Pijnbestrijding met lokale analgetica

Laatst beoordeeld: 17-09-2007

Uitgangsvraag

Leidt pijnbestrijding met lokale analgetica bij pasgeborenen of kinderen tot minder pijn?

Aanbeveling

Het verdient aanbeveling om EMLA® bij zowel pasgeborenen als bij kinderen te gebruiken bij lumbaal punctie, venapunctie, het inbrengen van een infuus en bij intramusculaire vaccinaties.

 

Ook bij arteriepunctie, centraal veneuze puncties, het aanprikken van een port-a-cath, subcutane vaccinaties en laserbehandeling van wijnvlekken kan het gebruik van EMLA worden overwogen

Overwegingen

Lidocaine iontophorese en tetracaine gel hebben evenals EMLA een gunstig effect op de pijn bij het plaatsen van een intraveneuze toegangsweg en zij hebben een kortere inwerkingsduur. Beide preparaten zijn in Nederland echter (nog) niet verkrijgbaar.

 

Alhoewel EMLA een reductie van de pijn geeft bij circumcisie bij neonaten is er geen vergelijking gemaakt met andere methoden van pijnbestrijding zoals het penisblok en caudaal block, welke veelal onder algehele anesthesie, worden toegepast. Dit valt buiten het bestek van dit rapport.

Inleiding

Het gebruik van lokale applicatie van EMLA® (eutectisch mengsel van de lokaal anesthetica lidocaine en prilocaine) wordt veelvuldig in de dagelijkse praktijk toegepast. EMLA® in een dosering van 1 tot 2,5 gramwerkt na applicatie op de huid na ongeveer 60 minuten. Bij pasgeborenen en kinderen met een deels kapotte huid (eczeem) werkt het al na 30-45 minuten. Over het gebruik van EMLA® is de laatste jaren veel onderzoek gepubliceerd, met name bij lokale ingrepen of procedures als het verrichten van een hielprik, venapunctie, plaatsen van een intraveneuze toegangsweg, arteriepunctie en lumbaalpunctie.

EMLA® zou bij te hoge doses aanleiding kunnen geven tot methemoglobinemie en bij een kapotte of verhoogd doorlaatbare huid (sommige vormen van constitutioneel eczeem, premature baby’s in de eerste levensdagen). Het is een zelden voorkomende bijwerking en een eenmalige dosis is niet geassocieerd met methemoglobinemie in vergelijking met placebo1-2. Als tijdelijke reactie kan zowel roodheid als bleekheid en verweking (blanching) optreden.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat het gebruik van EMLA® leidt tot een lagere pijnintensiteit met name bij circumcisie (neonaten), lumbaalpunctie, venapunctie, inbrengen van een infuus en intramusculaire vaccinaties.

 

A1         Taddio 1998 , 2002. A2 Kauer 2003.A2 Ginemez 1996. A2 Cassidy 2001 en Halparin BA 2002

 

Niveau 1

Er werd geen effectiviteit van EMLA® aangetoond bij de hielprik (neonaten).

 

A1       Taddio 1998

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat EMLA® effectief is bij arteriepunctie, centraal veneuze puncties, het aanprikken van een port-a-cath, laserbehandeling van wijnvlekken en subcutane vaccinaties.

 

A1       Taddio 1998, 2002. A2 Halparin SA2002

 

Niveau 2

Er werd geen effectiviteit aangetoond bij steroidinjecties in de knie bij kinderen met JCA.

 

A2       Uriel 2003

Samenvatting literatuur

Het gebruik van EMLA® voor lokale ingrepen en procedures is onderzocht in diverse studies en in diverse leeftijdscategorieën.

In een systematisch review van Taddio uit 1998 gebaseerd op 11 studies waren 9 RCT’s en 2 studies, die ook data van oudere kinderen omvatten. De grootte van de studiepopulatie varieerde van 13 tot 110 neonaten (van 26 weken tot à terme) waarbij een dosering van 0.5 tot 2 gram werd gebruikt bij een inwerkingsduur van 10 minuten tot 3 uur. Er werd gekeken naar hartfrequentie ten opzichte van baseline waarden en gedragsmatige pijnscores. Zij vond bij pasgeborenen een reductie van de pijn bij circumcisie en aanwijzingen voor pijnstillende werking bij venapunctie, arteriepunctie, plaatsing van een infuus en lumbaalpunctie, maar geen aanwijzingen voor werkzaamheid van EMLA® bij de hielprik2.

Kauer toonde in een dubbelblind gerandomiseerde studie bij 60 à terme neonaten op basis van hartfrequentie en gedragsscore een significant effect aan van EMLA® ten opzichte van placebo bij lumbaalpunctie3.

Gimenez onderzocht in een kleine groep van kinderen (11 kinderen, 31 puncties) in de leeftijd van 4-16 jaar het effect van EMLA® en placebo met behulp van de VAS op lumbaalpunctie en vond een significante reductie van pijn bij het gebruik van EMLA®, dit effect was echter verdwenen wanneer meer dan 1 punctie noodzakelijk was.4

In 2002 reviewde Taddio 8 studies waarvan 7 RCT’s bij 458 kinderen van 1-16 jaar waarin EMLA® (1-2.5 gram) werd vergeleken met tetracaine gel (in Nederland niet beschikbaar) in een dosis van 1 gram. In alle studies werd een pijnmeetinstrument gebruikt. Bij applicatie volgens de voorgeschreven tijd (resp. 60 en 30 minuten) waren EMLA® en tetracaine even effectief in geval van venapunctie, port-a-cath aanprikken en laserbehandeling van wijn­vlekken5.

Eerder werd een vergelijking van publicaties van EMLA® en tetracaine gerapporteerd en in relatie tot plaatsing van een infuus heeft tetracaine mogelijk een gunstiger effect op de analgesie met een snellere inwerking6.

O’Brien geeft in een review over pijnlijke oncologische procedure bij grotere kinderen (vanaf 3 jaar) een overzicht van vergelijkende studies naar het effect van EMLA op venapunctie, lumbaalpunctie en het prikken van een centraal veneuze toegangsweg, waarin ook enkele kleine studies zijn opgenomen7.

In een onderzoek naar het effect op de pijn met behulp van VAS en CHEOPS (observer) bij herhaalde venapuncties en het inbrengen van infusen bij 26 kinderen van 7 -16 jaar werd geen verschil gevonden tussen EMLA® en lidocaïne iontophorese (in Nederland niet beschikbaar).

Het voordeel van de lidocaine ionthoforese dat transdermaal wordt toegepast middels een elektrische stroom is dat het binnen 5-15 minuten werkt en dus geschikt zou zijn voor bijvoorbeeld toepassing op de spoedeisende hulp8.

Kim vergeleek in een studie van 47 kinderen vanaf 7 jaar het effect van lidocaine iontophorese met placebo en kwam tot de conclusie dat ionthoforese een significant betere pijnstilling gaf voor het plaatsen van een infuus met een inwerkingsduur van 10 minuten9.

Er was één studie naar het effect van EMLA® bij steroid injecties in de knie bij kinderen van 8-18 jaar met juveniele reumatoïde artritis welke geen effect aantoonde10.

Drie studies werden gevonden naar de werkzaamheid van EMLA® bij vaccinaties.

Halparin onderzocht het effect op de antilichaamrespons op 0,2,6 en 7 maanden van DTP-Hib en hepatitis B vaccinatie (intramusculair) met pijn als secundaire uitkomst bij 109 kinderen. Er werd geen nadelig effect op de immuunrespons vastgesteld en een positief effect op de reductie van pijn11.

In een gelijk opgezette studie bij 160 kinderen vanaf 12 maanden naar het effect op MMR immunisatie (subcutaan) werd eenzelfde resultaat gevonden12.

Cassidy onderzocht de pijnrespons bij 161 kinderen van 4-6 jaar voor DPTP vaccinatie en concludeerde dat EMLA® applicatie resulteerde in een reductie van de pijn13

Zoeken en selecteren

Wanneer:

maart t/m december 2004

 

Waar:

Databases:

Medline/Pubmed (via internet),

Embase, Cinahl, Psychinfo (via Silver Platter van het CBO)

 

Selectie tijdens het zoeken:

Artikelen in tijdschriften (dus geen dissertaties, boeken of hoofdstukken uit boeken), alleen gezocht op de kinderleeftijd (0-18 jr)

 

Gebruikte

zoektermen:

Pain, acute, chronic, measurement, NSAID, non steroidal anti inflammatory drug, acetaminophen, morfine, opioid, lidocain, aspirin, placebo, abdominal, tension headache, muscle contraction headache, fracture, posttraumatic, inflammatory, oncologic, tumor related, paliative, therapy related, rheumatic, neuropathic, burns, dressings, wound dressing, immunization, immunisation, insertion, heelstick, venapuncture, puncture, lumbar puncture, bone marrow, drain, intubation, procedural,

Volgorde:

In eerste instantie is gezocht op het hoogste niveau van bewijs, te weten bij de meta-analyses, de (systematic) reviews en de (systematic) overviews. Na deze selecties is verder gezocht naar literatuur op het niveau van de randomized controlled trials, de clinical controlled trials en de clinical trials.

 

Wijze van

selecteren:

De literatuur werd per niveau van bewijs opgezocht in de verschillende databases, daarvan werden titel en abstract aangeboden aan de mensen van de deelwerkgroep. Deze hebben op grond van de titel en of het abstract een selectie gemaakt welke literatuur eventueel relevant was voor de richtlijn. Vervolgens werden deze artikelen opgevraagd en volledig beoordeeld. Van de verkregen literatuur zijn ook nog met de hand de referenties gecontroleerd In het geval van een RCT werd de Jadad-score toegepast. Na beoordeling van de desbetreffende artikelen werd opnieuw geselecteerd en ontstond de uiteindelijke selectie die gebruikt is in de richtlijn.

Taalrestricties

Artikelen in het Nederlands, Engels, Frans en Duits zijn gescreened en eventueel gebruikt in de richtlijn.

Referenties

  1. 1 - Gourrier E, Leraillez J. Risk of methemoglobinemia after Emla application in premature infants. Arch Pediatr. 1995; 2:1021-2.
  2. 2 - Taddio A et al. A systematic review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA®) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics 1998; vol 101(2): 1-16.
  3. 3 - Kauer G et al. A randomized trial of eutectic mixture of local anesthetics during lumbar puncture in newborns. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 1065-1070.
  4. 4 - Gimenez JCJ et al. Anesthetic efficiacy of eutectic prilocaine-lidocaine cream in pediatric oncology patients undergoing lumbar puncture. The Annals of Pharmacotherapy 1996; 30: 1235-1237.
  5. 5 - Taddio A et al. Lidocaine-prilocaine cream versus tetracaine gel for procedural pain in children. Annals of pharmacotherapy 2002; 36(4): 687-692.
  6. 6 - van der Werff DBM. Richtlijn postoperatieve pijnbehandeling CBO-NVA 2002; 4.5.2:147-148.
  7. 7 - O’Brien L et al. Pharmacologic management of painful oncology procedures in pediatrics. Am J Cancer 2003; 2 (6): 403-426.
  8. 8 - Galankin JL et al. Lidocaine iontophoresis versus eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) for iv placement in children. Anesth Analg 2002; 94: 1484-1488.
  9. 9 - Kim et al. Dermal anesthesia by ionthoforese. Annals of emergency Medicine 1999; 33 (4): 396-399.
  10. 10 - Uziel J et al. Evaluation of eutectic lidocaine/prilocaine cream (EMLA) for steroid joint injection in children with juvenile rheumatoid arthritis: a double blind, randomized, placebo controlled trial. The Journal of Rheumatology 2003;30 (3):594-596.
  11. 11 - Halparin BA et al. Use of lidocaine-prilocaine patch to decrease intramuscular injection pain does not adversely affect the antibody response to diftheria-tetanus-acellular pertussie-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate and hepatitis B vaccines in infants from birth to six months of age. Pediatric Infect Dis J 2002; 21: 399-405.
  12. 12 - Halparin SA et al. Lidocaine-prilocaine patch decreases the pain associated with the subcutaneous administration of measles-mumps-rubella vaccine but does not adversely affect the antibody response. The journal of Pediatrics 2002; 136 (6): 789-794.
  13. 13 - Cassidy KL et al. A randomized double-blind, placebo-controlled trial of EMLA patch for the reduction of pain associated with intramuscular injection in four to six-year-old children. Acta Paediatr 2001; 90: 1329-1336.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-09-2007

Laatst geautoriseerd : 17-09-2007

Uiterlijk in 2010 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde als eerst verantwoordelijke voor de inhoud van deze richtlijn of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding tot een herzieningstraject geven.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma “Evidence-based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)”

 

Aanleiding

In de laatste decennia is in de literatuur steeds meer aandacht ontstaan voor pijnmanagement bij kinderen van alle leeftijden. Anand verrichtte baanbrekend onderzoek om aandacht en inzicht te krijgen in de pijnperceptie en lange termijn gevolgen van de premature neonaat1-2.

Ook in Nederland wordt gedegen onderzoek naar pijn bij kinderen gedaan en opgezet. Niet alleen in de literatuur zijn inmiddels vele onderzoeken gepubliceerd, maar ook wetenschappelijke verenigingen erkennen het belang van deze patiëntengroep, zoals blijkt uit het opstellen van richtlijnen, waaronder deze richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde3-12.

Ondanks meer kennis omtrent pijn bij kinderen, heeft dit nog onvoldoende geleid tot een verbetering van het pijnbeleid bij kinderen in de dagelijkse praktijk.

Implementatie van pijnmeetinstrumenten voor alle leeftijden, maar ook geschikte instrumenten voor het non-verbale kind worden nog niet als standaard toegepast.

De vraag wat de juiste dosering van analgetica moet zijn, heeft gezien de grote variabiliteit op de kinderleeftijd, veel aandacht gekregen; vele andere vragen zijn evenwel nog onbeantwoord gebleven. Hierdoor wordt nog onnodig pijn geleden11.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt het gebruik van gevalideerde pijnmeetinstrumenten, het geprotocolleerd voorschrijven van analgetica en het toepassen van non-farmacologische pijnbestrijding bij kinderen in de dagelijkse praktijk te bevorderen.

 

Doelgroep

De richtlijn richt zich op kinderartsen, kinderanesthesiologen, kinderverpleegkundigen, psychologen, (ortho-) pedagogen en allen die zich met de zorg voor het kind met pijn in de tweede lijn bezig houden.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, CBO
  • Mw. Dr. T. Boelen – van der Loo, orthopedagoog
  • J. Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog. Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen en Erasmus MC
  • Rotterdam
  • W. Brussel, kinderarts-kinderneuroloog Ziekenhuis Rijnstate Arnhem
  • Mw. Dr. M. Van Dijk, psycholoog, ErasmusMC Rotterdam
  • M. Eling, assistent-kinderarts ErasmusMC Rotterdam, thans kinderarts Slingeland
  • Ziekenhuis Doetinchem
  • Prof dr. J. Hamers, verplegingswetenschapper, Universiteit Maastricht
  • Dr. R.A. Van Lingen, kinderarts-neonatoog Isala Klinieken Zwolle, voorzitter werkgroep
  • Prof. dr. J. Passchier, medisch psycholoog ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, arts-senioradviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts-intensivist ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCUtrecht

 

Klankbordgroep

  • Mw. H. Blokland-Loggers, kinderarts Mesos Medisch Centrum Oudenrijn Utrecht,
  • vertegenwoordiger sectie kindergeneeskunde algemene ziekenhuizen van de NVK
  • Dr. J.A. Borgstein, kno-arts ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. Prof. dr. H. Evenhuis, AVG-arts ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. Drs. J. Groeneveld, kwaliteitsfunctionaris en verpleegkundige Maxima Medisch
  • Centrum Veldhoven
  • Mw. Z. Hannink, neonatologie-verpleegkundige, LPN
  • Mw. I. Harms, kinderarts, Zorgverzekeraars Nederland
  • Prof. dr. H. Heij, kinderchirurg AMC Amsterdam
  • Mw. Dr. C. Knibbe, ziekenhuisapotheker St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en lid
  • vakgroep farmacologie Universiteit Leiden
  • Mw. Dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog Albert Schweizer Ziekenhuis Locatie Dordwijk
  • Prof. dr. H. Koot, kinderpsycholoog VU medisch centrum Amsterdam
  • Mw. Drs. M. de Kuiper, verplegingswetenschapper Hogeschool Utrecht
  • S. McKintosh, ex-voorzitter VOC, ervaringsdeskundige
  • Mw. Dr. L. Den Ouden, kinderarts-neonatoloog n.p., senior inspecteur IGZ
  • W. Van Rijswoud, verpleegkundige, Vereniging van Kinderverpleegkundigen, ter
  • vervanging van Corry den Hoed
  • Mw. H.M.J. van Schrojenstijn Lantman- de Valk, arts verstandelijk gehandicapten, Limbricht.
  • Dr. W. Tissing, kinderarts-hematoloog/oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen
  • K. De Waal, kinderarts Isala Klinieken Zwolle
  • Mw. Dr. C. Wirtz-Terstegen, orthopedagoog, vervangster B. van Beek van de BOSK
  • Prof. dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog VU medisch centrum Amsterdam

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben zo onafhankelijk mogelijk gehandeld ten opzichte van externe commerciële invloeden betreffende het onderwerp van de richtlijn. Details van hun belangenverklaring zijn op verzoek verkrijgbaar bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Er is contact gelegd met de Vereniging Kind en Ziekenhuis, BOSK (Vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders) en de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevordering van de wetenschappelijke onderbouwing van het medisch handelen en van de zorgverlening neemt al geruime tijd een prominente plaats in op de agenda van de medisch specialistische en beroepsverenigingen, maar ook van de overheid. De minister van VWS concludeerde in 1997 dat de uitkomsten van ‘medical technology assessment (MTA of HTA = het onderbouwen van het medisch handelen en de zorgverlening met wetenschappelijk bewijs) toenemend worden vastgelegd in richtlijnen voor het professioneel medisch (specialistisch) handelen, maar dat zij in een te traag tempo of in te geringe mate de kwaliteit van zorg in de dagelijkse praktijk lijken te beïnvloeden23.

Daaropvolgend heeft een commissie op verzoek van de minister de elementen besproken die belangrijk zijn voor verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. Deze commissie concludeerde dat verbetering van kwaliteit van zorg eigenlijk alleen mogelijk is door bevorderen en het ter beschikking komen van vakkennis, epidemiologische gegevens, patiëntgegevens en organisatorische aspecten in een geïntegreerd verbeteringssysteem24. Het uitbrengen van goede multidisciplinaire richtlijnen en een daaraan gekoppeld implementatieplan is een voorbeeld van geïntegreerde verbetering.

Het is aangetoond dat diverse omstandigheden en maatregelen de implementatie van richtlijnen kunnen bevorderen. Een inhoudelijk goede kwaliteit van de richtlijn is een zeer belangrijke voorwaarde, echter het is in het algemeen:

  • niet goed mogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van een richtlijn;
  • niet mogelijk om een één-op-één relatie aan te geven tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën in de praktijk;
  • wel belangrijk om voor implementatie aandacht te besteden aan bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie (per doelgroep en/of setting)25.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 3½ jaar, vanaf januari 2003 tot juni 2006 in 15 vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De uitgangsvragen waarop in deze richtlijnen antwoord wordt gegeven, zijn voorgelegd aan een breed samengestelde klankbordgroep. Per deelonderwerp werden subgroepen geformeerd; de resultaten werden plenair besproken.

Voor de meeste uitgangsvragen is de werkwijze de volgende geweest. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een submodule of module voor de conceptrichtlijn, op basis van de beoordeelde literatuur en van consultatie van experts.

Voor enkele onderwerpen is een andere aanpak gekozen. Wat het onderwerp migraine betreft is met name gebruik gemaakt van een literatuurreview dat in de tweede helft van 2004 is verricht door dr. L. Damen, drs. J.K.J. Bruijn, dr. A. Verhagen en prof. dr. J. Passchiera en waarvan de resultaten inmiddels gepubliceerd zijn19. Er is voor gekozen om alleen de medicamenteuze interventies te bespreken. Daarnaast is gebruik gemaakt van de “Practice Parameter”20 die tevens de officiële richtlijn is voor de behandeling van migraine bij kinderen van de American Academy of Pediatrics (AAP).

Er is in de fase van uiteindelijke totstandkoming van dit onderdeel van de richtlijn samengewerkt met kinderneuroloog dr. R.H.J.M. Gooskensb die in dezelfde periode eveneens bezig was om namens de Nederlandse Vereniging van Neurologen de in 1997 tot stand gekomen richtlijn voor behandeling van migraine bij kinderen, aan te passen aan de nieuwste literatuurgegevens. De eindconclusies in beide richtlijnen zijn na overleg tot stand gekomen en zo veel mogelijk op elkaar afgestemd. In verband hiermee heeft de modules over migraine een van de andere modules en submodules afwijkende indeling.

Voor de modules over chronische buikpijn is gebruik gemaakt uit de AAP-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van chronische buikpijn bij kinderen, opgesteld door de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition21. Meer in het bijzonder is hierbij gebruikt gemaakt van de wetenschappelijke evidentie uit de AAP-richtlijn. De conclusies, overige overwegingen en de aanbevelingen zijn voor rekening van de werkgroep.

 

De modules over chronische spanningshoofdpijn is begin 2006 geschreven door dr. S. van Dooren en prof. dr. J. Passchier, verbonden aan de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, en gebaseerd op een literatuurreview22, verricht in de tweede helft van 2004. Dit gebeurde in het kader van een richtlijn over chronische spanningshoofdpijn als gevolg waarvan de opbouw van deze modules afwijkt van overige modules en submodules.

 

Voor de tekst met betrekking tot reumatische pijn heeft de commissie een beroep gedaan op een externe expert, prof. dr. W. Kuis, kinderarts reumatische ziekten, verbonden aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis / Universitair Medisch Centrum Utrecht.

 

Tijdens vergaderingen lichtten werkgroepleden de teksten toe. Ook hebben alle werkgroep­leden meegedacht en gediscussieerd over de andere (sub)modules.

 

De uiteindelijke teksten vormen een conceptrichtlijn die ter verkrijging van draagvlak in augustus 2006 aan de klankbordgroep is voorgelegd in een schriftelijke consultatieronde. Op basis van de conceptrichtlijnen en de in januari en februari 2007 door de NVK gehouden commentaarronde is de definitieve richtlijn op 17 september 2007 geaccordeerd door het bestuur van de NVK.

 

Opbouw van de richtlijn

De meeste modules in de richtlijn zijn volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlandstalige, Duitstalige, Engelstalige en Franstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline, Cinahl, Psychinfo en Embase. Bij de zoekacties in elke module staat vermeld met welke trefwoorden is gezocht. Tenzij anders staat vermeld, is gezocht van 1966 tot en met december 2004. Recent verschenen artikelen zijn zo veel mogelijk meegenomen. Ook de selectiecriteria per zoekactie staan vermeld in de betreffende modules. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. Voor enkele onderwerpen is een andere werkwijze gevolgd; deze is aldaar aangegeven.

 

Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht: interventiestudies

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse

1

Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Literatuur

Elke module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Het vermijden van niet zinvolle diagnostiek speelt daarbij een belangrijke rol. Op verschillende plaatsen in deze richtlijn zal aan dit onderwerp aandacht worden geschonken.

 

 

a Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kindergeneeskunde, Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen/Schiedam en afdeling kinderneurologie Sophia Kinderziekenhuis Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Verhagen, onderzoekster, voorzitter projectgroep hoofdpijn bij kinderen, en Damen, onderzoekster, zijn beiden verbonden aan de afdeling huisartsengeneeskunde van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Passchier, psycholoog, is hoofd van de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.

b Gooskens, kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kinderneurologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU Utrecht.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.