Pijnbehandeling bij pijnlijke procedures

Laatst beoordeeld: 17-09-2007

Uitgangsvraag

Pijnbehandeling bij pijnlijke procedures.

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat voor beademde pasgeborenen die de eerste levensdagen veel pijnlijke invasieve ingrepen zullen ondergaan het geven van continue morfine is te overwegen.

 

De werkgroep is van mening dat bij kinderen geboren na een vacuumextractie het geven van een eenmalige rectale gift van paracetamol is te overwegen.

 

De werkgroep is van mening dat bij een aantal kleinere procedures bij kinderen met kanker zoals venapunctie, lumbaalpunctie en het aanleggen van een infuus EMLA voldoet, maar dat in geval van o.a. een beenmergpunctie of het inbrengen van een port-a-cath algehele anesthesie geïndiceerd is. In het licht hiervan verdient het de voorkeur om de pijnlijke procedures zoveel mogelijk te bundelen.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Conclusies

Niveau 1

Er is geen overtuigend bewijs dat de pijnrespons bij procedures bij beademde pasgeborenen wordt verminderd door het toedienen van morfine.

 

A2      Scott 1999, Simons 2003, Anand 2004

 

Niveau 3

Het is aannemelijk dat voor pasgeborenen geboren door middel van een vacuumextractie een eenmalige dosis paracetamol verbetering van de klinische conditie geeft zonder objectiveerbare verandering in de pijnscores.

 

A2      van Lingen 2000

Samenvatting literatuur

Pijnlijke procedures bij pasgeborenen:

Bij de meeste kinderen in een ziekenhuis worden met grote regelmaat invasieve en dus pijnlijke procedures verricht, waarbij vaak geldt dat naarmate de kinderen zieker zijn zij ook meer ingrepen te verduren krijgen. Bij pasgeborenen op een neonatale intensive care is dit aantal in de eerste 2 levensweken 14/dag, met de meeste op de eerste levensdag1.

Scott 1999 beveelt aan om kinderen die veelvuldig invasieve procedures ondergaan continue morfine te geven. In een RCT bij 48 neonaten verminderde de pijnrespons op een hielprik tijdens de periode dat morfine gegeven werd, in vergelijking met de periode voor starten en de periode na het staken van de morfine2. Er zijn weliswaar 2 grotere studies naar het effect van morfine op pijnlijke procedures (uitzuigen van de tube), maar die komen niet tot een eensluidende conclusie3,4 (zie ook de module 'Pijnbestrijding met systemische analgetica').

 

Van Lingen onderzocht paracetamol na een vacuümextractie bij 122 aterme pasgeborenen die werden gerandomiseerd voor 4 x 20 mg/kg paracetamol of 4 x placebo en werden gescoord met een gevalideerde pijnscore en met een klinische score. Paracetamol eenmalig geeft wel verbetering van de klinische conditie van de pasgeborene maar had geen invloed op de pijn, meerdere giften hadden geen effect5. In twee andere gerandomiseerde controlled trials werd geen effect op pijn bij een procedure gezien. Howard gaf placebo of paracetamol in een dosering van 15 mg/kg per keer 2 uur voor circumcisie en vervolgens elke 6 uur gedurende een dag aan 44 aterme neonaten en vond geen verschil in pijnscores Shah gaf aan 38 aterme neonaten 20 mg/kg paracetamol en vergeleek dit met placebo bij 37 neonaten die een hielprik ondergingen; zij vond geen verschil in pijnscore gemeten met gezichtsuitdrukkingen van de NFACS schaal6,7.

 

Pijnlijke procedures bij kinderen met kanker:

Procedures bij kinderen met kanker worden regelmatig verricht en bestaan veelal uit venepunctie, aanprikken van een centrale lijn, lumbaal en beenmergpunctie en het aanleggen van een infuus. Naast de pijn bestaat er ook veel angst en stress die toenemen met het aantal ingrepen en de duur van de behandeling8.

 

Over het gebruik van EMLA bij deze procedures verwijzen wij naar de module over lokale analgetica.

 

De overige gebruikte medicatie die is beschreven in de literatuur betrof fentanyl, midazolam (geen analgeticum) en NO bij ingrepen als LP en beenmergpunctie/aspiratie9,10.

(Schechter 1995 A2 Fentanyl citraat bij veel kinderen gebruikt, in Nederland nog niet verkrijgbaar) Er zijn geen RCT’s over dit onderwerp gevonden.

 

Aangezien de meerderheid van de oncologische kinderen met grote regelmaat een lumbaal punctie moet ondergaan, hebben de Nederlandse kinderoncologen ervoor gekozen bij de meeste kinderen voor een lumbaal punctie ook een sedativum voor te schrijven in de vorm van midazolam.

Zoeken en selecteren

Wanneer:

maart t/m december 2004

 

Waar:

Databases:

Medline/Pubmed (via internet),

Embase, Cinahl, Psychinfo (via Silver Platter van het CBO)

 

Selectie tijdens het zoeken:

Artikelen in tijdschriften (dus geen dissertaties, boeken of hoofdstukken uit boeken), alleen gezocht op de kinderleeftijd (0-18 jr)

 

Gebruikte

zoektermen:

Pain, acute, chronic, measurement, NSAID, non steroidal anti inflammatory drug, acetaminophen, morfine, opioid, lidocain, aspirin, placebo, abdominal, tension headache, muscle contraction headache, fracture, posttraumatic, inflammatory, oncologic, tumor related, paliative, therapy related, rheumatic, neuropathic, burns, dressings, wound dressing, immunization, immunisation, insertion, heelstick, venapuncture, puncture, lumbar puncture, bone marrow, drain, intubation, procedural,

Volgorde:

In eerste instantie is gezocht op het hoogste niveau van bewijs, te weten bij de meta-analyses, de (systematic) reviews en de (systematic) overviews. Na deze selecties is verder gezocht naar literatuur op het niveau van de randomized controlled trials, de clinical controlled trials en de clinical trials.

 

Wijze van

selecteren:

De literatuur werd per niveau van bewijs opgezocht in de verschillende databases, daarvan werden titel en abstract aangeboden aan de mensen van de deelwerkgroep. Deze hebben op grond van de titel en of het abstract een selectie gemaakt welke literatuur eventueel relevant was voor de richtlijn. Vervolgens werden deze artikelen opgevraagd en volledig beoordeeld. Van de verkregen literatuur zijn ook nog met de hand de referenties gecontroleerd In het geval van een RCT werd de Jadad-score toegepast. Na beoordeling van de desbetreffende artikelen werd opnieuw geselecteerd en ontstond de uiteindelijke selectie die gebruikt is in de richtlijn.

Taalrestricties

Artikelen in het Nederlands, Engels, Frans en Duits zijn gescreened en eventueel gebruikt in de richtlijn.

Referenties

  1. 1 - Simons SHP, van Dijk M, Anand KJS, Roofthooft D, van Lingen RA, Tibboel D. Why do we still hurt newborn babies? Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1058-64.
  2. 2 - Scott CS, Riggs W, Ling EW, Fitzgerald CE, Hill ML, Grunau RVE, Solimano A, Craig KD. Morphine pharmacokinetics and pain assessment in premature newborns. J Pediatr 1999;135;423-9.
  3. 3 - Simons SHP, van Dijk M, van Lingen RA, Roofthooft D, Duivenvoorden HJ, Jongeneel N, Bunkers C, Smink E, Anand KJS, van den Anker JN, Tibboel D. Lack of analgesic effect of routine morphine infusion in ventilated preterm newborns: A blinded randomized placebo controlled trial. JAMA 2003;290:2419-27.
  4. 4 - Anand KJS, Hall RW, Desai N, Shephard B, Bergqvist L, Young TE, Boyle EM, Carbajal R, Bhutani VK, Moore MB, Kronsberg SS, Barton BA. Effects of morphine analgesia in ventilated preterm neo-nates: primary outcomes from the NEOPAIN randomised trial. Lancet 2004;363:1673-82.
  5. 5 - Van Lingen RA, Quak CM, Deinum HT, van de Logt F, van Eyck J, Okken A, Tibboel D. Effects of rectally administered paracetamol on infants delivered by vacuum extraction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;94:73-8.
  6. 6 - Howard CR, Howard FM, Weitzman ML. Acetaminophen analgesia in neonatal circumcision: The effect on pain. Pediatr 1994;93:641-6.
  7. 7 - Shah V, Taddio A, Ohlsson A. Randomised controlled trial of paracetamol for heel prick pain in neo-nates. Arch Dis Child Fet Neon Ed 1998;79:F209-11.
  8. 8 - O’Brien L, Kemp S, Dupuis L, Taddio A. Pharmacologic management of painful oncology procedures in pediatrics. Am J Cancer 2003;2:403-26.
  9. 9 - Schechter NL, Weisman SJ, Rosenblum M, Bernstein B, Conard PL. The use of oral transmucosal fentanyl citrate for painful procedures in children. Pediatrics 1995;95:335-9.
  10. 10 - Gimenez
  11. 11 - Lewis 1988

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-09-2007

Laatst geautoriseerd : 17-09-2007

Uiterlijk in 2010 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde als eerst verantwoordelijke voor de inhoud van deze richtlijn of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding tot een herzieningstraject geven.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma “Evidence-based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)”

 

Aanleiding

In de laatste decennia is in de literatuur steeds meer aandacht ontstaan voor pijnmanagement bij kinderen van alle leeftijden. Anand verrichtte baanbrekend onderzoek om aandacht en inzicht te krijgen in de pijnperceptie en lange termijn gevolgen van de premature neonaat1-2.

Ook in Nederland wordt gedegen onderzoek naar pijn bij kinderen gedaan en opgezet. Niet alleen in de literatuur zijn inmiddels vele onderzoeken gepubliceerd, maar ook wetenschappelijke verenigingen erkennen het belang van deze patiëntengroep, zoals blijkt uit het opstellen van richtlijnen, waaronder deze richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde3-12.

Ondanks meer kennis omtrent pijn bij kinderen, heeft dit nog onvoldoende geleid tot een verbetering van het pijnbeleid bij kinderen in de dagelijkse praktijk.

Implementatie van pijnmeetinstrumenten voor alle leeftijden, maar ook geschikte instrumenten voor het non-verbale kind worden nog niet als standaard toegepast.

De vraag wat de juiste dosering van analgetica moet zijn, heeft gezien de grote variabiliteit op de kinderleeftijd, veel aandacht gekregen; vele andere vragen zijn evenwel nog onbeantwoord gebleven. Hierdoor wordt nog onnodig pijn geleden11.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt het gebruik van gevalideerde pijnmeetinstrumenten, het geprotocolleerd voorschrijven van analgetica en het toepassen van non-farmacologische pijnbestrijding bij kinderen in de dagelijkse praktijk te bevorderen.

 

Doelgroep

De richtlijn richt zich op kinderartsen, kinderanesthesiologen, kinderverpleegkundigen, psychologen, (ortho-) pedagogen en allen die zich met de zorg voor het kind met pijn in de tweede lijn bezig houden.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, CBO
  • Mw. Dr. T. Boelen – van der Loo, orthopedagoog
  • J. Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog. Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen en Erasmus MC
  • Rotterdam
  • W. Brussel, kinderarts-kinderneuroloog Ziekenhuis Rijnstate Arnhem
  • Mw. Dr. M. Van Dijk, psycholoog, ErasmusMC Rotterdam
  • M. Eling, assistent-kinderarts ErasmusMC Rotterdam, thans kinderarts Slingeland
  • Ziekenhuis Doetinchem
  • Prof dr. J. Hamers, verplegingswetenschapper, Universiteit Maastricht
  • Dr. R.A. Van Lingen, kinderarts-neonatoog Isala Klinieken Zwolle, voorzitter werkgroep
  • Prof. dr. J. Passchier, medisch psycholoog ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, arts-senioradviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts-intensivist ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCUtrecht

 

Klankbordgroep

  • Mw. H. Blokland-Loggers, kinderarts Mesos Medisch Centrum Oudenrijn Utrecht,
  • vertegenwoordiger sectie kindergeneeskunde algemene ziekenhuizen van de NVK
  • Dr. J.A. Borgstein, kno-arts ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. Prof. dr. H. Evenhuis, AVG-arts ErasmusMC Rotterdam
  • Mw. Drs. J. Groeneveld, kwaliteitsfunctionaris en verpleegkundige Maxima Medisch
  • Centrum Veldhoven
  • Mw. Z. Hannink, neonatologie-verpleegkundige, LPN
  • Mw. I. Harms, kinderarts, Zorgverzekeraars Nederland
  • Prof. dr. H. Heij, kinderchirurg AMC Amsterdam
  • Mw. Dr. C. Knibbe, ziekenhuisapotheker St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en lid
  • vakgroep farmacologie Universiteit Leiden
  • Mw. Dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog Albert Schweizer Ziekenhuis Locatie Dordwijk
  • Prof. dr. H. Koot, kinderpsycholoog VU medisch centrum Amsterdam
  • Mw. Drs. M. de Kuiper, verplegingswetenschapper Hogeschool Utrecht
  • S. McKintosh, ex-voorzitter VOC, ervaringsdeskundige
  • Mw. Dr. L. Den Ouden, kinderarts-neonatoloog n.p., senior inspecteur IGZ
  • W. Van Rijswoud, verpleegkundige, Vereniging van Kinderverpleegkundigen, ter
  • vervanging van Corry den Hoed
  • Mw. H.M.J. van Schrojenstijn Lantman- de Valk, arts verstandelijk gehandicapten, Limbricht.
  • Dr. W. Tissing, kinderarts-hematoloog/oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen
  • K. De Waal, kinderarts Isala Klinieken Zwolle
  • Mw. Dr. C. Wirtz-Terstegen, orthopedagoog, vervangster B. van Beek van de BOSK
  • Prof. dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog VU medisch centrum Amsterdam

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben zo onafhankelijk mogelijk gehandeld ten opzichte van externe commerciële invloeden betreffende het onderwerp van de richtlijn. Details van hun belangenverklaring zijn op verzoek verkrijgbaar bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Er is contact gelegd met de Vereniging Kind en Ziekenhuis, BOSK (Vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders) en de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevordering van de wetenschappelijke onderbouwing van het medisch handelen en van de zorgverlening neemt al geruime tijd een prominente plaats in op de agenda van de medisch specialistische en beroepsverenigingen, maar ook van de overheid. De minister van VWS concludeerde in 1997 dat de uitkomsten van ‘medical technology assessment (MTA of HTA = het onderbouwen van het medisch handelen en de zorgverlening met wetenschappelijk bewijs) toenemend worden vastgelegd in richtlijnen voor het professioneel medisch (specialistisch) handelen, maar dat zij in een te traag tempo of in te geringe mate de kwaliteit van zorg in de dagelijkse praktijk lijken te beïnvloeden23.

Daaropvolgend heeft een commissie op verzoek van de minister de elementen besproken die belangrijk zijn voor verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. Deze commissie concludeerde dat verbetering van kwaliteit van zorg eigenlijk alleen mogelijk is door bevorderen en het ter beschikking komen van vakkennis, epidemiologische gegevens, patiëntgegevens en organisatorische aspecten in een geïntegreerd verbeteringssysteem24. Het uitbrengen van goede multidisciplinaire richtlijnen en een daaraan gekoppeld implementatieplan is een voorbeeld van geïntegreerde verbetering.

Het is aangetoond dat diverse omstandigheden en maatregelen de implementatie van richtlijnen kunnen bevorderen. Een inhoudelijk goede kwaliteit van de richtlijn is een zeer belangrijke voorwaarde, echter het is in het algemeen:

  • niet goed mogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van een richtlijn;
  • niet mogelijk om een één-op-één relatie aan te geven tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën in de praktijk;
  • wel belangrijk om voor implementatie aandacht te besteden aan bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie (per doelgroep en/of setting)25.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 3½ jaar, vanaf januari 2003 tot juni 2006 in 15 vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De uitgangsvragen waarop in deze richtlijnen antwoord wordt gegeven, zijn voorgelegd aan een breed samengestelde klankbordgroep. Per deelonderwerp werden subgroepen geformeerd; de resultaten werden plenair besproken.

Voor de meeste uitgangsvragen is de werkwijze de volgende geweest. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een submodule of module voor de conceptrichtlijn, op basis van de beoordeelde literatuur en van consultatie van experts.

Voor enkele onderwerpen is een andere aanpak gekozen. Wat het onderwerp migraine betreft is met name gebruik gemaakt van een literatuurreview dat in de tweede helft van 2004 is verricht door dr. L. Damen, drs. J.K.J. Bruijn, dr. A. Verhagen en prof. dr. J. Passchiera en waarvan de resultaten inmiddels gepubliceerd zijn19. Er is voor gekozen om alleen de medicamenteuze interventies te bespreken. Daarnaast is gebruik gemaakt van de “Practice Parameter”20 die tevens de officiële richtlijn is voor de behandeling van migraine bij kinderen van de American Academy of Pediatrics (AAP).

Er is in de fase van uiteindelijke totstandkoming van dit onderdeel van de richtlijn samengewerkt met kinderneuroloog dr. R.H.J.M. Gooskensb die in dezelfde periode eveneens bezig was om namens de Nederlandse Vereniging van Neurologen de in 1997 tot stand gekomen richtlijn voor behandeling van migraine bij kinderen, aan te passen aan de nieuwste literatuurgegevens. De eindconclusies in beide richtlijnen zijn na overleg tot stand gekomen en zo veel mogelijk op elkaar afgestemd. In verband hiermee heeft de modules over migraine een van de andere modules en submodules afwijkende indeling.

Voor de modules over chronische buikpijn is gebruik gemaakt uit de AAP-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van chronische buikpijn bij kinderen, opgesteld door de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition21. Meer in het bijzonder is hierbij gebruikt gemaakt van de wetenschappelijke evidentie uit de AAP-richtlijn. De conclusies, overige overwegingen en de aanbevelingen zijn voor rekening van de werkgroep.

 

De modules over chronische spanningshoofdpijn is begin 2006 geschreven door dr. S. van Dooren en prof. dr. J. Passchier, verbonden aan de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, en gebaseerd op een literatuurreview22, verricht in de tweede helft van 2004. Dit gebeurde in het kader van een richtlijn over chronische spanningshoofdpijn als gevolg waarvan de opbouw van deze modules afwijkt van overige modules en submodules.

 

Voor de tekst met betrekking tot reumatische pijn heeft de commissie een beroep gedaan op een externe expert, prof. dr. W. Kuis, kinderarts reumatische ziekten, verbonden aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis / Universitair Medisch Centrum Utrecht.

 

Tijdens vergaderingen lichtten werkgroepleden de teksten toe. Ook hebben alle werkgroep­leden meegedacht en gediscussieerd over de andere (sub)modules.

 

De uiteindelijke teksten vormen een conceptrichtlijn die ter verkrijging van draagvlak in augustus 2006 aan de klankbordgroep is voorgelegd in een schriftelijke consultatieronde. Op basis van de conceptrichtlijnen en de in januari en februari 2007 door de NVK gehouden commentaarronde is de definitieve richtlijn op 17 september 2007 geaccordeerd door het bestuur van de NVK.

 

Opbouw van de richtlijn

De meeste modules in de richtlijn zijn volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlandstalige, Duitstalige, Engelstalige en Franstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline, Cinahl, Psychinfo en Embase. Bij de zoekacties in elke module staat vermeld met welke trefwoorden is gezocht. Tenzij anders staat vermeld, is gezocht van 1966 tot en met december 2004. Recent verschenen artikelen zijn zo veel mogelijk meegenomen. Ook de selectiecriteria per zoekactie staan vermeld in de betreffende modules. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. Voor enkele onderwerpen is een andere werkwijze gevolgd; deze is aldaar aangegeven.

 

Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht: interventiestudies

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse

1

Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten.

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Literatuur

Elke module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.

 

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Het vermijden van niet zinvolle diagnostiek speelt daarbij een belangrijke rol. Op verschillende plaatsen in deze richtlijn zal aan dit onderwerp aandacht worden geschonken.

 

 

a Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kindergeneeskunde, Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen/Schiedam en afdeling kinderneurologie Sophia Kinderziekenhuis Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Verhagen, onderzoekster, voorzitter projectgroep hoofdpijn bij kinderen, en Damen, onderzoekster, zijn beiden verbonden aan de afdeling huisartsengeneeskunde van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Passchier, psycholoog, is hoofd van de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.

b Gooskens, kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kinderneurologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU Utrecht.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.