Pijnmeting en behandeling bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 59

Definitie van pijn bij kinderen

Uitgangsvraag

Wat zijn mechanismen van pijn bij kinderen?

Aanbeveling

  • Maak bij de evaluatie van pijn onderscheid tussen acute pijn en chronische pijn.
  • Houd bij de behandeling van pijn rekening met de pathofysiologische mechanismen (nociceptief, neuropathisch, visceraal).
  • Besef dat nociceptie/pijnperceptie neuroplastische leerprocessen in het brein activeert en daarmee de basis vormt voor chronificatie van pijn.
  • Houd in de behandeling van pijn rekening met het feit dat pijnperceptie naast fysiologische processen ook onder invloed van intrinsieke en extrinsieke cognitieve factoren staat.

Overwegingen

Pijn is door de International Association for the Study of Pain (IASP) gedefinieerd als een subjectieve onaangename sensorische en emotionele ervaring die gerelateerd is aan feitelijke of dreigende weefselschade (Raja, 2020). In dezelfde definitie wordt gesteld dat het onvermogen tot spreken niet uitsluit dat iemand pijn zou kunnen ervaren. Dit betekent dat een pijnlijke ervaring per definitie subjectief is; dat wat een patiënt aangeeft als pijnlijk te ervaren moet dus als zodanig worden erkend en naar gehandeld worden.

 

De oorzaak van pijn is multifactorieel en dynamisch. Grof gezegd zijn het perifere weefsel (spieren, organen, botten, huid etc.), het zenuwstelsel (perifere zenuwen, ruggenmerg) en het brein de belangrijkste te onderscheiden actoren in relatie tot pijn en pijnperceptie (Meßlinger, 1997; Garland, 2012).

In de meeste gevallen leidt weefselschade tot activatie van nociceptoren. Deze nociceptoren kunnen reageren op schade door moleculen (chemische receptoren), temperatuur (thermische receptoren) of druk-, snij-, scheureffecten etc. (mechanische receptoren).

 

De nociceptoren zitten in de uiteinden van Aδ- en C-vezels en brengen bij voldoende activatie deze zenuwuitlopers tot depolarisatie (Nikolenko, 2022). De zenuwvezels komen uit in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Hier schakelt het signaal over op 2e order neuronen. Deze treden uit de dorsale hoorn, steken de midline over naar de contralaterale zijde van het ruggenmerg en gaan omhoog naar de thalamus in het brein. Dit pad wordt de tractus spinothalamicus genoemd (Willis, 1997). Een deel van de zenuwen verlaat de tractus spinothalamicus voor het bereiken van de thalamus om af te takken naar het peri-aquaductaal grijs (PAG) en vormt zo de tractus spinomesencephalica. Deze aftakking speelt een belangrijke rol bij het inhiberen van pijnperceptie (figuur 1).

 

Figuur 1 schematische weergave van het verloop van nociceptie in het centraal zenuwstelsel. Bron: Wikipedia

 

Vanuit de thalamus projecteren verschillende tracti naar verschillende gebieden in het brein (Guo, 2022):

  • Pre Frontale Cortex (PFC)
  • Anterieure Cingulaire Cortex (ACC)
  • Amygdala
  • Somato-Sensorische Cortices I & II (SI, SII)
  • Insulaire Cortex (IC)

Dit samenhangend verband van gebieden wordt ook wel de “pijnmatrix” genoemd (Ingvar, 1999). In de pijnmatrix is nog een onderverdeling te maken tussen het mediale deel en het laterale deel van de matrix.

Het laterale deel is meer betrokken bij de localisatie en inschatting van de intensiteit/duur van de pijn. Dit vindt plaats in SI, SII en het posterieure deel van de IC.

Het mediale deel evalueert het emotionele aspect van de pijnperceptie. Dit vindt plaats in de mediale nucleus van de thalamus, het anterieure deel van de IC, de ACC, de amygdala en de PFC.

 

Het is met name het mediale deel van de pijnmatrix dat interactie heeft met verschillende andere cognitieve processen in het brein; herinnering, angst, anticipatie, persoonskarakter, mate van ontspanning, etc.

 

Naast nociceptieve informatie die naar het brein opstijgt, vindt ook inhiberende activiteit plaats vanaf het moment dat de nociceptie in het zenuwstelsel verwerkt wordt (Garland, 2012). De eerdergenoemde tractus spinomesencephalica speelt hierin een belangrijke rol.

In principe vormt deze tractus een negatieve feedback lus terug naar het ruggenmergsegment waar het nociceptieve signaal binnentreedt. De descenderende neuronen van het PAG (en de Rostro Ventrale Medulla, RVM) schakelen op interneuronen in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Deze interneuronen zorgen voor hyperpolarisatie van de 2e order neuronen in de dorsale hoorn van ruggenmerg die de nociceptieve signalen van de perifere zenuwuitlopers ontvangen (Eippert, 2009; Ossipov, 2014; Ohasi, 2019). De hyperpolarisatie zorgt ervoor dat het binnenkomende nociceptieve signaal minder tot propagatie in het ruggenmerg leidt, effectief het nociceptief signaal inhiberend. Een geïnhibeerd nociceptief signaal leidt daarmee tot minder pijnperceptie.

Vanuit onder andere de amygdala, thalamus en ACC (het mediale deel van de pijnmatrix) projecteren zenuwbanen naar het PAG en de RVM. De mate waarin het PAG de uit de tractus spinomesencephalica binnenkomende zenuwactiviteit omzet in descenderende inhiberende activiteit wordt door die gebieden in belangrijke mate gemoduleerd (figuur 2).

 

Figuur 2 descenderend inhiberend systeem in groen. Bron: Physio-pedia

 

Vanwege de invloed van emotionele (affectieve) cognitieve processen op het mediale deel van de pijnmatrix, staat de mate waarin het PAG de ascenderende nociceptie descenderend inhibeert ook onder invloed van cognitieve processen (Zelena, 2018).

In dit fenomeen ligt deels de sleutel voor de grote mate van subjectiviteit van pijnperceptie. De complexiteit en het samenspel van verschillende persoons-unieke cognities maakt dat ieder individu een eigen pijnperceptie ervaart, die afhankelijk van context en in de loop van de tijd kan veranderen.

Bij een verlaagd bewustzijn blijft de nociceptie in principe onveranderd aanwezig; het vermogen tot pijnperceptie is afhankelijk van de mate van verlaging van het bewustzijn. Voor verdere uitwerking van pijnmeting en behandeling bij een verlaagd bewustzijn, zie de richtlijn Palliatieve zorg voor kinderen.

 

Adequate evaluatie van pijn dient dan ook niet alleen rekening te houden met de anatomische oorzaak van de pijn, het type weefselschade en de ernst van de schade, maar ook met het samenspel van cognitieve factoren (Linton, 2011).

Cognitieve factoren kunnen worden onderscheiden in intrinsieke factoren en extrinsieke factoren.

Voorbeelden van intrinsieke factoren zijn:

  • Karaktereigenschappen (bijv. rumineren, magnificeren, catastropheren)
  • Herinneringen
  • Angst
  • Neerslachtigheid

Voorbeelden van extrinsieke factoren zijn:

  • Sociale situatie (steunsysteem)
  • Gevoel begrepen te worden
  • Socio-economische situatie

Adequate behandeling van pijn dient congruent aan de evaluatie multimodaal te zijn (Dale, 2016), met inachtneming van zowel de anatomische oorzaak of onderhoudende factoren, de neurofysiologische verwerking, alsook de intrinsieke en extrinsieke cognitieve factoren.

 

In de context van pijnmeting en pijnbehandeling bij kinderen spelen er nog extra dimensies mee; de ontwikkelingsfase van het kind, en het ouder-kindsysteem (Harrison, 2020; Chen, 2021). De ontwikkelingsfase betreft niet alleen de fysieke groei van het lichaam en de anatomische aspecten van het groeiende brein, maar ook de neurocognitieve verwerkingscapaciteit die gekoppeld zit aan de rijping van het brein.

 

Het ouder-kindsysteem is in feite een complexe mengvorm van zowel intrinsieke als extrinsieke cognitieve factoren. Dit manifesteert zich als een functionele symbiose, waarbij ouder en kind zich qua emotie en cognitieve behoeftes op elkaar afstemmen.

In de neonatale fase staat deze symbiose in dienst van de basale levensbehoeftes van het kind, en naarmate het kind zich ontwikkelt neemt de symbiotische functie andere vormen aan om in de emotionele en cognitieve behoeftes van het kind te voorzien.

Hoe vroeger het kind in de ontwikkeling is, hoe minder duidelijk het onderscheid is tussen de extrinsieke, en intrinsieke component van de cognitie in het ouder-kindsysteem.

Daarbij heeft onderzoek aangetoond dat bij kinderen de ouder-component (dus in principe extrinsiek vanuit perspectief van het kind) makkelijk internaliseert (Goubert, 2008) en daarmee bijdraagt aan de vorming van de opbouw van intrinsieke cognitieve factoren die een belangrijke relatie vormen met de pijnperceptie gedurende de rest van het leven via de neuro-cognitieve processen zoals eerder in dit hoofdstuk uiteengezet.

 

Er is een belangrijk onderscheid tussen acute pijn en chronische pijn.

Acute pijn ontstaat door schade of dreigende schade aan het lichaam. Voorbeelden van acute pijn zijn pijn na een operatie, een botbreuk, een ontstoken nagelriem of de gegeneraliseerde ischemische pijn bij een sikkelcel crise. Afhankelijk van het soort (dreigende) weefselschade activeren specifieke nociceptoren en worden de eerder beschreven neurologische processen opgestart. Bij excessieve weefselvervorming zoals bijvoorbeeld knijpen zorgt de vervorming van drukreceptoren voor depolarisatie; deze depolarisatie wordt vervolgens gepropageerd via de Aδ- en C-vezels zoals eerder beschreven (Garland, 2012).

In veel gevallen leidt schade aan weefsel tot celschade; deze celschade maakt dat Ca+-ionen in het cytoplasma kunnen lekken. In de normale situatie houdt het lichaam de intracellulaire en extracellulaire Ca+-concentratie binnen zeer strakke grenzen ([Ca+]cytoplasma = 10-7M, [Ca+]extracellulair = 10-3M), het botweefsel dient daarbij als belangrijkste buffer en voorraad. Wanneer echter de Ca+-concentratie in het cytoplasma verhoogt, leidt dat tot activatie van het enzym fosfolipase A2. Fosfolipase A2 katalyseert de omzetting van fosfatidylcholine in arachidonzuur. Arachidonzuur is een vetzuur en wordt door de varianten van het enzym cyclo-oxygenase (bijv. COX-1, COX-2) omgezet in verschillende pro-inflammatoire signaalmoleculen (leukotriënen, prostaglandine, thromboxane etc.) (Tallima, 2021). Arachidonzuur en deze pro-inflammatoire signaalmoleculen zorgen voor de klassieke ontstekingsreactie – vasodilatatie, zwelling – en pijn, doordat deze pro-inflammatoire signaalmoleculen aangrijpen op nociceptoren op de vrije uitlopers van Aδ- en C-vezels.

Een belangrijk effect van de aanwezigheid van de pro-inflammatoire signaalmoleculen (inflammatory soup) is dat herstelmechanismen worden opgestart die ervoor zorgen dat de schade hersteld wordt. Als het herstel zover is dat de Ca+-concentratie normaliseert, en er geen verhoogde concentratie arachidonzuur is, zal de inflammatory soup verdwijnen en daarmee geen activatie van de vrije uitlopers van de Aδ- en C-vezels veroorzaken. De facto stopt hiermee de nociceptie en zal de pijnperceptie ophouden.

Dat betekent dat acute pijn gekoppeld zit aan de weefselschade en de duur van acute pijn daarmee aan de tijd die nodig is voor het lichaamsweefsel om te herstellen. Over het algemeen duurt het niet langer dan 3 weken voor het lichaamsweefsel om te herstellen, met als uitzondering pijn door zenuwschade. Het herstelproces van zenuwen duurt aanzienlijk langer en kan tot maanden na het letsel voortduren.

 

Chronische pijn is pijn die langer duurt dan de tijd die nodig is voor het lichaamsweefsel om te herstellen. Bij pijn die langer dan 3 maanden aanwezig is spreekt men van chronische pijn (Scholz, 2019). Een belangrijk onderscheid bij chronische pijn is of de oorzakelijke nociceptie nog wel of niet aanwezig is. Bijvoorbeeld bij botmetastasen bij kanker vindt voortdurend lytische activiteit plaats met de bijbehorende inflammatory soup. Van een normaal weefselherstel kan dan geen sprake zijn en de nociceptie en pijnperceptie zullen langdurig geactiveerd zijn.

 

In het geval dat de oorzakelijke nociceptie niet meer aanwezig is kan er wel degelijk nog een volwaardige pijnperceptie bestaan. Deze pijnperceptie kan binnen de setting van chronische pijn ook plotseling opkomen.

Een belangrijke functie van pijnperceptie is het alert maken van de eigenaar van het betreffende lichaam dat er schade is aan het lichaam. Die schade kan een klein prikje zijn, veroorzaakt door de doorn van een roos tijdens een romantisch diner. Tegelijkertijd kan de schade ook veroorzaakt zijn door de nagel van een leeuw die op het punt staat een einde te maken aan een anderszins succesvolle genetische lijn.

Waar het eerste geval een hinderlijke, kortdurende afleiding is van de poging die succesvolle genetische lijn voort te zetten, vraagt het tweede geval om onmiddellijke en onvoorwaardelijke actie. Het stress-respons systeem moet aangezet worden en alertheid, snelheid, kracht en het liefst een klimbare boom zijn nodig. Een romantisch diner kan herhaald worden tot succes bereikt is; die luxe heeft men bij een ontmoeting met een leeuw over het algemeen niet.

Totdat de oorzaak van de pijn door het brein (pijnmatrix) geëvalueerd is en de oorzaak als onschuldig of bedreigend bestempeld, krijgt een nieuw, nog onbekend nociceptief signaal van voldoende intensiteit altijd de hoogste prioriteit van het brein en de meeste cognitieve verwerkingscapaciteit zal naar de evaluatie van dit nociceptief signaal gaan. De pijnperceptie.

 

De basis van iedere cognitie is signaaloverdracht binnen netwerken van neuronen. (Miller, 2001) En daar waar neuronen intensief signalen uitwisselen vinden neuroplastische processen plaats, zoals Long Term Potentiation, en signaaldrempel verlaging waardoor depolarisatie-activiteit van het ene neuron makkelijker wordt doorgegeven aan het andere neuron (Lynch, 2004; Palacios-Filardo, 2019). Wanneer een netwerk van neuronen dat verantwoordelijk is voor de evaluatie van een nociceptief signaal via deze neuroplastische processen voldoende getraind is, kan de signaaldrempel binnen dat netwerk laag genoeg zijn om het netwerk actief te houden zonder verdere input van buitenaf. Dit fenomeen is de basis van de meeste leerprocessen in ons brein.

Net zoals het aanleren van een nieuwe vaardigheid zoals fietsen, of het herhalen van een rijtje woorden in een nieuwe taal voorbeelden zijn van leerprocessen – of memoriseren – in het brein, zo doorloopt pijnperceptie hetzelfde leerproces. Afhankelijk van de duur, intensiteit en individuele cognitieve factoren (de eerdergenoemde intrinsieke en extrinsieke factoren), zal het leerproces van de pijnperceptie meer of minder kans krijgen plaats te vinden, en spreekt men van chronische pijn.

Doordat chronische pijn onder invloed staat van veel verschillende factoren, kan de beleefde intensiteit van de pijn fluctueren: van nagenoeg afwezig tot fors op de voorgrond.
Wanneer het contrast groot is kan een opleving van al langer bestaande chronische pijn beleefd worden als acute pijn.

 

Naast het onderscheid acuut/chronisch is het nuttig onderscheid te maken welk deel van het lichaam de pijnperceptie aanzet. Kennis hiervan kan helpen bij het bepalen welke behandelstrategie het best toegepast kan worden.

 

Somatische-nociceptieve pijn

Voorbeelden hiervan zijn pijn die ontstaat door schade aan botten, spieren of huid. Tevens valt inflammatoire pijn in deze categorie. Somatisch-nociceptieve pijn wordt over het algemeen beschreven als scherp, stekend, scheurend of kloppend.

 

Neuropatische pijn

Als er schade aan de zenuwen zelf is dan wordt gesproken van neuropathische pijn. Neuropathische pijn kan soms lastig te beschrijven zijn, maar wordt meestal beschreven als brandend, schietend, prikkend, knellend.

 

Viscerale pijn

Om ieder orgaan zit een kapsel van bindweefsel en dat kapsel is rijk geïnnerveerd. Als dat kapsel op rek staat of scheurt dan ontstaat viscerale pijn. Een voorbeeld hiervan is flankpijn bij hepatitis. Deze pijn wordt beschreven als dof, stekend.

 

Gecentraliseerde pijn

Wanneer het cognitieve leerproces heeft plaats gevonden en de pijnperceptie als enige nog actief is, spreekt men van chronische pijn zonder somatisch substraat of gecentraliseerde pijn (Eller-Smith, 2018). Bij dit type pijn kan alle mogelijke verschillende pijn karakteriseringen gegeven worden. Een adequate pijnanamnese en pijngericht lichamelijk onderzoek kunnen richting geven in het bepalen van de behandelstrategie.

Onderbouwing

Deze module omvat de volgende onderwerpen:

  • Beschrijving van verschillende mechanismen van pijn, onderverdeeld in hoofdgroepen o.b.v. pathofysiologie (acuut, somatisch, neuropathisch, visceraal etc).
  • Biopsychosociaal model van pijn
  • Doel van behandeling is dat een kind zo comfortabel mogelijk is, binnen de context van pijn en pijn gerelateerde stress.
  1. 1 - Chen XX, Xu LP, Zeng CC, Zhang XY, Tao FB, Sun Y. Prolonged parent-child separation and pain in adolescence: The role of HPA-axis genetic variations. J Affect Disord. 2021 Sep 1;292:255-260. doi: 10.1016/j.jad.2021.05.092. Epub 2021 Jun 13. PMID: 34134023.
  2. 2 - Dale R, Stacey B. Multimodal Treatment of Chronic Pain. Med Clin North Am. 2016 Jan;100(1):55-64. doi: 10.1016/j.mcna.2015.08.012. Epub 2015 Oct 17. PMID: 26614719.
  3. 3 - Eippert F, Bingel U, Schoell ED, Yacubian J, Klinger R, Lorenz J, Büchel C. Activation of the opioidergic descending pain control system underlies placebo analgesia. Neuron. 2009 Aug 27;63(4):533-43. doi: 10.1016/j.neuron.2009.07.014. PMID: 19709634.
  4. 4 - Eller-Smith OC, Nicol AL, Christianson JA. Potential Mechanisms Underlying Centralized Pain and Emerging Therapeutic Interventions. Front Cell Neurosci. 2018 Feb 13;12:35. doi: 10.3389/fncel.2018.00035. PMID: 29487504; PMCID: PMC5816755.
  5. 5 - Garland EL. Pain processing in the human nervous system: a selective review of nociceptive and biobehavioral pathways. Prim Care. 2012 Sep;39(3):561-71. doi: 10.1016/j.pop.2012.06.013. Epub 2012 Jul 24. PMID: 22958566; PMCID: PMC3438523.
  6. 6 - Goubert L, Vervoort T, Sullivan MJ, Verhoeven K, Crombez G. Parental emotional responses to their child's pain: the role of dispositional empathy and catastrophizing about their child's pain. J Pain. 2008 Mar;9(3):272-9. doi: 10.1016/j.jpain.2007.11.006. Epub 2008 Feb 21. PMID: 18206424.
  7. 7 - Guo F, Du Y, Qu FH, Lin SD, Chen Z, Zhang SH. Dissecting the Neural Circuitry for Pain Modulation and Chronic Pain: Insights from Optogenetics. Neurosci Bull. 2022 Apr;38(4):440-452. doi: 10.1007/s12264-022-00835-8. Epub 2022 Mar 5. PMID: 35249185; PMCID: PMC9068856.
  8. 8 - Harrison LE, Timmers I, Heathcote LC, Fisher E, Tanna V, Duarte Silva Bans T, Simons LE. Parent Responses to Their Child's Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Measures. J Pediatr Psychol. 2020 Apr 1;45(3):281-298. doi: 10.1093/jpepsy/jsaa005. PMID: 32150254.
  9. 9 - Ingvar M. Pain and functional imaging. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1999 Jul 29;354(1387):1347-58. doi: 10.1098/rstb.1999.0483. PMID: 10466155; PMCID: PMC1692633.
  10. 10 - Leslie CC. Regulation of the specific release of arachidonic acid by cytosolic phospholipase A2. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2004 Apr;70(4):373-6. doi: 10.1016/j.plefa.2003.12.012. PMID: 15041029.
  11. 11 - Linton SJ, Shaw WS. Impact of psychological factors in the experience of pain. Phys Ther. 2011 May;91(5):700-11. doi: 10.2522/ptj.20100330. Epub 2011 Mar 30. PMID: 21451097.
  12. 12 - Lynch MA. Long-term potentiation and memory. Physiol Rev. 2004 Jan;84(1):87-136. doi: 10.1152/physrev.00014.2003. PMID: 14715912.
  13. 13 - Messlinger K. Was ist ein Nozizeptor? [What is a nociceptor?]. Anaesthesist. 1997 Feb;46(2):142-53. German. doi: 10.1007/s001010050384. PMID: 9133176.
  14. 14 - Miller EK, Cohen JD. An integrative theory of prefrontal cortex function. Annu Rev Neurosci. 2001;24:167-202. doi: 10.1146/annurev.neuro.24.1.167. PMID: 11283309.
  15. 15 - Nikolenko VN, Shelomentseva EM, Tsvetkova MM, Abdeeva EI, Giller DB, Babayeva JV, Achkasov EE, Gavryushova LV, Sinelnikov MY. Nociceptors: Their Role in Body's Defenses, Tissue Specific Variations and Anatomical Update. J Pain Res. 2022 Apr 1;15:867-877. doi: 10.2147/JPR.S348324. PMID: 35392632; PMCID: PMC8982820.
  16. 16 - Ohashi N, Ohashi M, Baba H. Action of Norepinephrine on Lamina X of the Spinal Cord. Neuroscience. 2019 Jun 1;408:214-225. doi: 10.1016/j.neuroscience.2019.04.004. Epub 2019 Apr 11. PMID: 30981866.
  17. 17 - Ossipov MH, Morimura K, Porreca F. Descending pain modulation and chronification of pain. Curr Opin Support Palliat Care. 2014 Jun;8(2):143-51. doi: 10.1097/SPC.0000000000000055. PMID: 24752199; PMCID: PMC4301419.
  18. 18 - Palacios-Filardo J, Mellor JR. Neuromodulation of hippocampal long-term synaptic plasticity. Curr Opin Neurobiol. 2019 Feb;54:37-43. doi: 10.1016/j.conb.2018.08.009. Epub 2018 Sep 10. PMID: 30212713; PMCID: PMC6367596.
  19. 19 - Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, Keefe FJ, Mogil JS, Ringkamp M, Sluka KA, Song XJ, Stevens B, Sullivan MD, Tutelman PR, Ushida T, Vader K. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020 Sep 1;161(9):1976-1982. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001939. PMID: 32694387; PMCID: PMC7680716.
  20. 20 - Scholz J, Finnerup NB, Attal N, Aziz Q, Baron R, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Cruccu G, Davis KD, Evers S, First M, Giamberardino MA, Hansson P, Kaasa S, Korwisi B, Kosek E, Lavand'homme P, Nicholas M, Nurmikko T, Perrot S, Raja SN, Rice ASC, Rowbotham MC, Schug S, Simpson DM, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JWS, Wang SJ, Barke A, Rief W, Treede RD; Classification Committee of the Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG). The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. Pain. 2019 Jan;160(1):53-59. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001365. PMID: 30586071; PMCID: PMC6310153.
  21. 21 - Tallima H. Clarification of Arachidonic Acid Metabolic Pathway Intricacies. ACS Omega. 2021 Jun 8;6(24):15559-15563. doi: 10.1021/acsomega.1c01952. PMID: 34179599; PMCID: PMC8223202.
  22. 22 - Willis WD, Westlund KN. Neuroanatomy of the pain system and of the pathways that modulate pain. J Clin Neurophysiol. 1997 Jan;14(1):2-31. doi: 10.1097/00004691-199701000-00002. PMID: 9013357; PMCID: PMC7859971.
  23. 23 - Zelena D, Menant O, Andersson F, Chaillou E. Periaqueductal gray and emotions: the complexity of the problem and the light at the end of the tunnel, the magnetic resonance imaging. Endocr Regul. 2018 Oct 1;52(4):222-238. doi: 10.2478/enr-2018-0027. PMID: 31517609.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-05-2023

Laatst geautoriseerd  : 10-05-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met pijn.

 

Kernwerkgroep

  • Drs. M.A. (Maarten) Mensink, kinderanesthesioloog en pijnarts, werkzaam in het Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie te Utrecht, NVA, voorzitter
  • Drs. J.F. (Joanne) Goorhuis, algemeen kinderarts, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente, NVK
  • Dr. F (Felix) Kreier, algemeen kinderarts, werkzaam in het OLVG te Amsterdam, NVK
  • Drs. M.S. (Sukru) Genco, algemeen kinderarts, werkzaam in het OLVG te Amsterdam, NVK
  • Dr. S.H. (Steven) Renes, anesthesioloog-pijnspecialist, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVA
  • Dr. P. (Petra) Honig-Mazer, psychotherapeut, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, PAZ/LVMP
  • Drs. M. (Marjorie) de Neef, kinder-IC verpleegkundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, V&VN
  • R. (Rowy) Uitzinger, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, tot 1 juni 2022
  • E.C. (Esen) Doganer, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, vanaf 1 juni 2022

 

Werkgroep

  • Drs. L.A.M. (Lonneke) Aarts, algemeen kinderarts, werkzaam in het RadboudUMC Amalia kinderziekenhuis te Nijmegen, NVK
  • Prof. dr. W.J.E. (Wim) Tissing, kinderoncoloog, werkzaam in het UMCG te Groningen en Prinses Máxima Centrum te Utrecht, NVK
  • Prof. dr. S.N. (Saskia) de Wildt, kinderintensivist, werkzaam in het RadboudUMC te Nijmegen, NVK
  • Prof. dr. N.M. (Nico) Wulffraat, kinderreumatoloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVK
  • Drs. A.M. (Arine) Vlieger, algemeen kinderarts, werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht, NVK
  • Dr. S.H.P. (Sinno) Simons, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVK
  • Drs. K. (Karina) Elangovan, kinderanesthesioloog, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVA
  • Dr. C.M.G. (Claudia) Keyzer – Dekker, kinderchirurg, werkzaam in het Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVvH
  • T. (Thirza) Schuerhoff, pedagogisch medewerker, werkzaam in het Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie te Utrecht, Vakgroep Medische Pedagogische zorg
  • A.P. (Annette) van der Kaa, kinderfysiotherapeut, werkzaam in het Erasumc MC Sophia te Rotterdam, KNGF en NVFK

 

Klankbordgroep

  • Drs. J. (Judig) Blaauw, kinderrevalidatiearts, VRA
  • Dr. H. (Hanneke) Bruijnzeel, AIOS, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVKNO
  • Dr. A.M.J.W. (Anne-Marie) Scheepers, ziekenhuisapotheker, werkzaam in het MUMC te Maastricht, NVZA
  • Dr. S.A. (Sylvia) Obermann-Borst, ervaringsdeskundige ouder & huisarts-epidemioloog, Care4Neo (voorheen Vereniging van Ouders van Couveusekinderen - VOC) 
  • Dr. I.H. (Ilse) Zaal-Schuller, arts voor verstandelijk gehandicapten/kaderarts palliatieve zorg i.o., werkzaam bij Prinsenstichting Purmerend/ AmsterdamUMC locatie AMC, NVAVG
  • C. (Charlotte) Langemeijer, CliniClowns Nederland
  • M. (Miep) van der Doelen, CliniClowns Nederland
  • Dr. E. (Eva) Schaffrath, anesthesioloog, werkzaam in het Maastricht UMC te Maastricht, PROSA Kenniscentrum
  • M. (Mirjam) Jansen op de Haar, HME-MO Vereniging Nederland

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst – Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. C. (Cécile) Overman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van (kern)werkgroepleden en klankbordgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Betrokkenen

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Werkgroep

Aarts

Algemeen kinderarts in het Amalia kinderziekenhuissinds november 2017

Interne functies onbetaald: 1. voorzitter Pijn werkgroep Amalia kinderziekenhuis. 2. Verbonden aan werkgroep procedurele sedatie bij kinderen. 3. Implementatie VR in Amalia.
Stage coördinator coschap kindergeneeskunde, tot 01-09-2020 betaalde functie intern. Onderzoek naar effect voor toepassing comfort talk technieken op de polikliniek Amalia. Onbetaald, vanuit betaalbaar beter project VGZ wel financiële ondersteuning gekregen, eenmalig.

Onderzoek naar effect comfort talk technieken; maar eenmalige subsidie gekregen voor uitvoer. Geen extern belang qua uitkomst.

Geen actie

Blaauw

Kinderrevalidatiearts

Geen

Geen

Geen actie

Bruijn, de (interim)
Neemt eenmalig deel 1e Kernwerkgroepverg. 6/7/2021

Kinderrevalidatiearts bij Revalidatie Friesland

Lid kwaliteitscommissie VRA (deels betaald, vacatiegeld)
Voorzitter landelijke werkgroep Chronische Pijn en vermoeidheid in de kinderrevalidatie, subwerkgroep van de kindersectie van de VRA (onbetaald)

Geen

Geen actie

Doelen

CliniClown bij stichting CliniClowns 28 uur per week
Onderzoeker bij stichting CliniClowns 8 uur per week, als onderzoeker van CliniClowns commissielid bij project Pijn bij Kinderen.

Bestuurslid theaterproducties Natuurtheater de Kersouwe in Heeswijk Dinther (onbetaald)

Hoofddoel van mijn bijdrage aan de werkgroep is de kennis en ervaring van CliniClowns in te zetten bij het geven van feedback op de gemaakte stukken.

Geen actie

Elangovan

Universitair medisch specialist Anesthesioloog-pijnspecialist; ErasmusMC

Geen

Geen

Geen actie

Genco

Kinderarts, OLVG, Amsterdam
Unitleider kindergeneeskunde

- Eigenaar Genco Med. Beheer B.V.
- GM BV is 100% aandeelhouder van de VATAN Kliniek B.V.
- dienstbetrekking GencoMed B.V. 0,1 fte, betaald
- voorzitter st. kindersedatie, onbetaald
- congres director PROSA procedurele sedatie en analgese congres, betaald.
- Voorzitter st. ontw. kindergeneeskunde OLVG, onbetaald

Directe belangen bij eigen B.V. maar geen relatie met de bezigheden  van de werkgroep.
Patenthouder van een medisch hulpmiddel voor het verrichten van circancisies, geen relatie met bezigheden van de werkgroep

Bijvangst van het project kan zijn: nieuwe kennis en ervaring om binnen onze organisatie te delen.

Geen actie

Goorhuis

Algemeen kinderarts - acute kindergeneeskunde
Medisch Spectrum Twente Enschede
100%

Geen

Geen

Geen actie

Haar, van der

Freelance consultant Moonshot

Bestuurslid HME-MO Vereniging Nederland

Geen

Geen actie

Kaa, van der

Kinderfysiotherapeut
Erasmus MC Sophia

-Docent Master Kinderfysiotherapie bij Breederode Hogeschool

- Universitair docent
Erasmus MC (2 uur per week)

-Kinderfysiotherapeut 1e lijn (Fysio van der Linden)

Geen

Geen actie

Keyzer-Dekker

Kinderchirurg Sophia Kinderziekenhuis ErasmusMC te Rotterdam

APLS instructeur SSHK Riel, dagvergoeding

Geen

Geen actie

Kreier

Kinderarts OLVG Amsterdam

Medeauteur en -oprichter “De hamster in je brein”
Faculty en lid wetenschappelijke bijraad PROSA

Geen

Geen actie

Mensink*

kinderanesthesioloog - pijnarts - Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie

Bestuurslid sectie Pijn&palliatieve geneeskunde NVA - onbetaalde functie
sectielid SKA-NVA - onbetaalde functie
voorzitter project Choosing Wisely Opioids NVA - onbetaalde functie
werkgroeplid Verstandig Gebruik Opioiden IVM/NVA/VWS - onbetaalde functie
commissielid programmacommissie Anesthesiologendagen - onbetaalde functie
Auteur richtlijnherziening Palliatieve zorg bij kinderen NVK/NVA - onbetaalde functie

Geen

Geen actie

Neef, de

Verpleegkundig onderzoeker, Kinder IC, Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen actie

Petra Honig-Mazer

Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis  Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie/psychologie Unit Psychosociale Zorg Psychotherapeut BIG                                  

Kleine eigen praktijk: Praktijk voor Psychotherapie Honig-Mazer, betaald

Geen

Geen actie

Renes

Anesthesioloog-pijnspecialist Radboudumc

Kwaliteitsvisitaties Nederlandse Vereniging Anesthesiologie, vacatiegeld
Tijd voor verbinding VMS, vacatiegeld

Geen

Geen actie

Schuerhoff

Medisch Pedagogisch Zorgverlener
Prinses Maxima Centrum

Geen

Geen

Geen actie

Simons

Kinderarts - neonatoloog - klinisch farmacoloog (Universitair Medische Specialist)
Erasmus MC- Sophia

Lid geneesmiddelencommissie Erasmus MC (onbetaald)
Voorzitter pharmacology section European Society Pediatric research (onbetaald)
Lid NKFK (Kinderformularium redactie) (onkostenvergoeding)
Voorzitter Neonatal Pain Special interest group (onbetaald)

Geen

Geen actie

Tissing

Kinderoncoloog, Hoogleraar supportive care in de kinderoncologie. 0.6 fte Prinses Maxima Centrum, 0,4 fte UMCG

PI van onderzoek naar app over invloed van laagdrempelig contact op pijn bij patiënten met kanker.

Geen

Geen actie

Uitzinger

Junior Project manager en beleidsmedewerker Stichting kind en ziekenhuis

Geen

Geen

Geen actie

Vlieger

1. Kinderarts St Antonius ziekenhuis Nieuwegein

1. Les geven via Cure en Care en via het Prinses MAxima Centrum op het gebiedvan hypnose bij kinderen. Dit is betaald.
2. Mede -eigenaar van een klein bedrijfje Skills4Comfort waarbij wij les geven in ziekenhuizen op het gebied van non-farmacologische technieken om het comfort van patienten te verbeteren, mn tijdens procedures. Dit is uiteraard een betaalde functie.
3. Voorzitter Stichting Hypnose bij Kinderen. Dit is onbetaald.
4. Tot een paar maanden geleden was ik ook bestuurslid en mede-oprichter van de stichting Procedureel comfort bij Kinderen (Prosa)

Aangezien ik les geef op het gebied van non-farmacologische methoden om pijn en angst te voorkomen cq te behandelen kan ik daar theoretisch voordeel van ondervinden als nog meer afdelingen hun personeel geschoold wilt hebben in non-farmacologische technieken. in de richtlijn komen uiteraard geen namen van bedrijven te staan, dus ik verwacht geen evident voordeel.

Mijn mede eigenaars van het skills4comfort bedrijf. Overigens loopt dit al heel goed. Iedereen is gelukkig al overtuigd van het belang van het aanleren van positief taalgebruik, afleiden, echt contact maken en een vertrouwensband opbouwen.

Uitsluiten van besluitvorming voor modules over non-farmacologische pijnbestrijding. Mag wel meelezen.

Wildt, de

Kinderarts-intensivist, hoogleraar klinische farmacologie, Radboudumc
Kinderarts-onderzoeker, Erasmus MC (0.1 fte)

Directeur stichting Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie Kinderen (detachering
vanuit Radboudumc, betaald door stichting)
Directeur Kinderformularium BV (detachering vanuit Radboudumc, betaald door stichting)
Voorzitter Medisch Wetenschappelijke Adviesraad Kiddygoodpills (onbetaald)
Bestuurslid NVKFB (onbetaald)
Redactielid NTvG (farmacotherapie sectie, onbetaald)
Directeur PEDMED-NL (kindertrialnetwerk Nederland)
KNAW Van Walraven Fonds, Ter Meulen Fonds commissielid (onbetaald)
FMS Richtlijn Delier (betaald aan Radboudumc, vacatiegelden)

Patent: Gebruik van PENK voor nierfunctiebepaling bij kinderen (aangevraagd).

Bill and Melinda Gates Foundation: model-informed dosing for pediatric dosing
guidelines
EU IMI2 Conect4children: EU wide pediatric clinical trial network Kinderformularium BV heeft als doel, zonder winstoogmerk, om de doseeradviezen
van het Nederlandse kinderformularium, ook beschikbaar te stellen aan
buitenlandse, non profit (!) partijen. Dit gebeurt nu voor Noorwegen, Duitsland en Oostenrijk (overheid/ kinderziekenhuizen) Dit is goedgekeurd door het Min van VWS, de financier van het kinderformularium. De neodose doseringen helpen mee het
kinderformularium beter te maken, en daarmee aantrekkelijk voor andere non-profit partijen om aan te sluiten.

Geen actie

Wulffraat

Hoogleraar kinderimmunologie/reumatologie. UMCU

Voorzitter (coordinator) ERN-RITA (european reference network (onbetaald).

Onze vakgroep heeft zeer veel extern gefinancierd onderzoek. Er is geen direct belang van de financier bij deze richtlijn. Onderzoekslijn chronische pijn bij jeugdreuma is puur academisch. Mensink (aangesteld in PMC) is hier de promovendus. Ik ben de promotor.

Geen actie

Klankbordgroep

Bruijnzeel

Arts-assistent Keel-, Neus- en Oorheelkunde, UMC Utrecht

Kerngroep Pediatrie (KNO vereniging) - onbetaald
- Commissie PrevENT (KNO vereniging) - onbetaald
- Junior ESPO bestuur - onbetaald

Geen

Geen actie

Scheepers

ziekenhuisapotheker, Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen actie

Obermann-Borst

Coördinator Wetenschap bij Care4Neo 10 u per week
Huisarts - zelfstandige 18 u per week
docent Radboud UMC 8 uur per week

Coördinator Wetenschap bij Care4Neo 75% betaald/25% vrijwillig verzorgen van bijdrage vanuit patientenperspectief aan wetenschap, richtlijnen en kwaliteit van zorg namens de patientenvereniging voor ouders van en voor kinderen die te vroeg, te klein en/of ziek geboren zijn.

Huisarts - zelfstandige 18 u per week betaald
docent Radboud UMC 8uur/week EBM onderwijs bij huisartsopleiding

Geen

Geen actie

Zaal Schuller

Arts voor verstandelijk gehandicapten
Werkgever:
Prinsenstichting (Purmerend): 29 uur per week
Amsterdam UMC loc AMC: 2 uur per week

Arts voor verstandelijk gehandicapten, betaald.

Geen

Geen actie

Schaffrath

Kinderanesthesioloog MUMC

Faculty member PROSA (tegen dagvergoeding)
Spreker op diverse congresses (zonder vergoeding)

Geen

Geen actie

* Voorzitter

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind en Ziekenhuis in de kernwerkgroep en Care4Neo, CliniClowns Nederland en HME-MO Vereniging Nederland in de klankbordgroep. Op verschillende momenten is input gevraagd tijdens een invitational conference en bij het opstellen van het raamwerk. Het verslag van de invitational conference [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Voorafgaand aan de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd over herkenning en behandeling van pijn binnen de kindzorg. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Daarnaast werd tijdens de voorbereidende fase van de richtlijn een schriftelijke knelpunteninventarisatie gehouden. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

COSMIN

The COSMIN Risk of Bias tool was used to assess the quality of single studies for each measurement property. Thereby, the worst-score-counts method was used to determine the risk of bias, this means that the lowest rating given in a box determines the final rating, i.e. the quality of the study. The result of each study on a measurement property (figure 1) were rated against the updated criteria for good measurement properties (Table 1). Each result was rated as either sufficient (+), insufficient (–), or indeterminate (?).

 

Table 1. Criteria for good measurement properties (Mokkink, 2018)

Measurement property

Rating[1]

Criteria

Structural validity

+

CTT:

CFA: CFI or TLI or comparable measure >0.95 OR RMSEA <0.06 OR SRMR <0.08[2]

IRT/Rasch:

No violation of unidimensionality[3]: CFI or TLI or comparable measure >0.95 OR RMSEA <0.06 OR SRMR <0.08

AND

no violation of local independence: residual correlations among the items after controlling for the dominant factor < 0.20 OR Q3's < 0.37

AND

no violation of monotonicity: adequate looking graphs OR item scalability >0.30

AND

adequate model fit:

IRT: χ2 >0.01

Rasch: infit and outfit mean squares ≥ 0.5 and ≤ 1.5 OR Z-standardized values > ‐2 and <2

?

CTT: Not all information for ‘+’ reported

IRT/Rasch: Model fit not reported

-

Criteria for ‘+’ not met

Internal consistency

+

At least low evidence[4] for sufficient structural validity[5] AND

Cronbach's alpha(s) ≥ 0.70 for each unidimensional scale or Subscale.[6]

?

Criteria for “At least low evidence for sufficient structural validity” not met

-

At least low evidence4 for sufficient structural validity5 AND

Cronbach’s alpha(s) < 0.70 for each unidimensional scale or Subscale.6

Reliability

+

ICC or weighted Kappa ≥ 0.70

?

ICC or weighted Kappa not reported

-

ICC or weighted Kappa < 0.70

Measurement error

+

SDC or LoA < MIC

?

MIC not defined

-

SDC or LoA > MIC

Hypotheses testing for

construct validity

+

The result is in accordance with the hypothesis[7]

?

No hypothesis defined (by the review team)

-

The result is not in accordance with the hypothesis

Cross‐cultural

validity\measurement

invariance

+

No important differences found between group factors (such as age, gender, language) in multiple group factor analysis OR no important DIF for group factors (McFadden's R2 < 0.02)

?

No multiple group factor analysis OR DIF analysis performed

-

Important differences between group factors OR DIF was found

Criterion validity

+

Correlation with gold standard ≥ 0.70 OR AUC ≥ 0.70

?

Not all information for ‘+’ reported

-

Correlation with gold standard < 0.70 OR AUC < 0.70

Responsiveness

+

The result is in accordance with the hypothesis OR AUC ≥ 0.70

?

No hypothesis defined (by the review team)

-

The result is not in accordance with the hypothesis OR AUC < 0.70

AUC: area under the curve, CFA: confirmatory factor analysis, CFI: comparative fit index, CTT: classical test theory, DIF: differential item functioning, ICC: intraclass correlation coefficient, IRT: item response theory, LoA: limits of agreement, MIC: minimal important change, RMSEA: Root Mean Square Error of Approximation, SEM: Standard Error of Measurement, SDC: smallest detectable change, SRMR: Standardized Root Mean Residuals, TLI = Tucker‐Lewis Index


[1] “+” = sufficient, ” –“ = insufficient, “?” = indeterminate

[2] To rate the quality of the summary score, the factor structures should be equal across studies

[3] unidimensionality refers to a factor analysis per subscale, while structural validity refers to a factor analysis of a (multidimensional) patient‐reported outcome measure

[4] As defined by grading the evidence according to the GRADE approach

[5] This evidence may come from different studies

[6] The criteria ‘Cronbach alpha < 0.95’ was deleted, as this is relevant in the development phase of a PROM and not when evaluating an existing PROM.

[7] The results of all studies should be taken together and it should then be decided if 75% of the results are in accordance with the hypotheses

 

Figure 1. The COSMIN taxonomy of measurement properties (www.cosmin.nl)

 

The level of evidence of the literature was evaluated as described in the COSMIN user manual for systematic reviews of patient-reported outcome measures (Mokkink, 2018). The following four factors were taken into account: (1) risk of bias (i.e. the methodological quality of the studies), (2) inconsistency (i.e. unexplained inconsistency of results across studies), (3) imprecision (i.e. total sample size of the available studies), and (4) indirectness (i.e. evidence from different populations than the population of interest in the review). The quality of evidence could be downgraded with one level (e.g. from high to moderate evidence) if there is serious risk of bias, with two levels (e.g. from high to low) if there is very serious risk of bias, or with three levels (i.e. from high to very low) if there is extremely risk of bias. The quality of the evidence could be downgraded with one or two levels for inconsistency, imprecision (-1 if total N=50-100; -2 if total N<50) and indirectness.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.  

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

 

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Volgende:
Prognostische factoren chronische pijn