Behandeling van chronische spanningshoofdpijn

Beoordeeld: 17-09-2007

Uitgangsvraag

Leidt symptomatische pijnbestrijding bij kinderen met chronische spanningshoofdpijn tot minder pijn?

Aanbeveling

Vanuit de geselecteerde studies uit dit literatuuronderzoek is geen eenduidig bewijs aan te tonen voor een of meerdere behandelingen van spanningshoofdpijn bij kinderen. De meest onderzochte vorm van behandeling is ontspanningstraining. In vier van de acht studies waarin de effecten van deze behandeling werden onderzocht was er sprake van een significant verschil in klinische hoofdpijnverbetering ten gunste van de ontspanningstraining. De overige studies naar ontspanningstraining lieten geen significante verschillen zien.

In de studie van Kröner-Herwig et al. waren de berekende RR’s voor de biofeedbackgroep hoger dan die voor de ontspanningstraining en in de studie van Bussone et al. werd er weliswaar geen significant verschil met een placeboconditie gevonden, maar er werd wel meer dan 50% klinische hoofdpijnverbetering geconstateerd.

Voor overige behandelingsvormen die onderzocht werden, zoals cognitieve gedragstherapie of medicatie (flupirtine), werd geen overtuigend bewijs van effectiviteit gevonden.

Hoewel er dus enkele aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van ontspanningstraining en biofeedback is er duidelijk behoefte aan meer studies waarin deze behandelingsvormen worden onderzocht binnen randomized controlled trials van methodologisch hoge kwaliteit en die bestaan uit grotere groepen kinderen die met elkaar worden vergeleken.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Achtergrond

Spanningshoofdpijn is de meest voorkomende vorm van hoofdpijn bij zowel volwassenen als kinderen. Er worden door de International Headache Society vier subvormen van spanningshoofdpijn onderscheiden, elk met verschillende criteria¹. Deze criteria zijn opgenomen in de International Classification of Headache Disorders (ICHD) (2004) en worden weergegeven in het aanverwant ‘Diagnostische criteria migraine en spanningshoofdpijn’.

Spanningshoofdpijn bij kinderen kenmerkt zich door een drukkende of knellende, niet pulserende, tweezijdige pijn die als een band om het hoofd ervaren wordt. Er treedt geen verergering op door routinematige handelingen zoals traplopen. Er is (in tegenstelling tot bij migraine) geen sprake van braken, en minder van overgevoeligheid voor licht of geluid.

De meest voorkomende behandeling van spanningshoofdpijn bij kinderen bestaat uit ontspanningstraining. Ook komt medicatie voor, cognitieve gedragstherapie en biofeedback. Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de hypothese dat de manier waarop iemand denkt over pijn of stress of de manier waarop iemand omgaat met pijn of stress, van invloed is op de ernst van de klachten. Biofeedback is gericht op het zich bewust worden van de lichaamsfuncties, doordat deze door middel van elektronische apparatuur zichtbaar of hoorbaar worden gemaakt waardoor de patiënt deze functies duidelijk kan waarnemen en leren beheersen. Profylactische medicamenteuze behandeling komt weinig voor^2,3.

Epidemiologie

De prevalentie van spanningshoofdpijn verschilt internationaal gezien nogal. De meeste schattingen van prevalentie liggen tussen 3-15%, hoewel er ook prevalenties van 18% (Noorwegen), 20-25% (Turkije), 73% (Brazilië)^4-7.

Uit onderzoeken gedaan in Zweden en Finland komt naar voren dat jongens en meisjes tot een jaar of 12 ongeveer gelijk aan spanningshoofdpijn lijden, maar na die leeftijd lijkt de prevalentie bij het vrouwelijk geslacht te domineren^8,9.

Kinderen krijgen meestal gemiddeld op 7-jarige leeftijd hun eerste hoofdpijnepisodes, die dan gemiddeld zo’n twee keer per maand optreden. De duur van een aanval is ongeveer twee uur⁹. In twee populatiestudies onder schoolkinderen (leeftijd 5-17 jaar) worden percentages van 0.9 % (n = 2165)¹⁰en 1.5% (n = 5562)¹¹genoemd van kinderen die het chronische type van spanningshoofdpijn hadden.

In kliniekstudies worden percentages tussen 5 en 20.5% gerapporteerd^12-14.

Het onderwerp “Behandeling van chronische spanningshoofdpijn bij kinderen” wordt opgedeeld in de verschillende submodules:

Ontspanningstraining
Cognitieve gedragstherapie
Biofeedback
Flupirtine

Specifieke aanbevelingen en onderbouwing kunt u vinden in deze submodules.

Samenvatting literatuur

Ten behoeve van deze richtlijn werd het type studies dat werd geselecteerd beperkt tot randomized controlled trials en controlled clinical trials, die gingen over behandeling bij spanningshoofdpijn bij kinderen t/m 18 jaar. Een eis hierbij was dat de spanningshoofdpijn werd gedefinieerd op basis van enkel onderscheidende karakteristieken, zoals bilateraliteit, afwezigheid van braken, geen toename bij activiteit.

De literatuursearch leverde in totaal 1868 zoekresultaten op van studies over behandeling bij zowel volwassenen als kinderen. Er gingen 18 publicaties over de behandeling van spanningshoofdpijn bij kinderen, waarvan er 7 geëxcludeerd werden vanwege het feit dat er geen aparte analyses voor kinderen waren uitgevoerd. Dit betekent dat er elf studies geïncludeerd werden in de systematische review.

Er werd een totaal van 427 kinderen met spanningshoofdpijn geïncludeerd met leeftijden variërend van 7 tot 18 jaar. Het aantal meisjes was groter dan het aantal jongens en bedroeg 64%. Gerapporteerde uitvalspercentages variëren tussen 3% en 47%, in twee trials werd geen melding van het aantal drop-outs gemaakt. De methodologische kwaliteit werd bepaald aan de hand van de Delphi Lijst ¹⁷, waarin de kwaliteit op negen punten wordt beoordeeld. De mediaanscore op methodologische kwaliteit bedroeg 3 (range 1 – 4). Geen van de studies was van hoge kwaliteit.

In zes trials werd gebruik gemaakt van de classificatiecriteria van de International Headache Society en in twee trials van de classificatie van Valquist.

De elf geselecteerde studies zullen in deze richtlijn besproken worden, inclusief hun niveau van bewijs. Aangezien de meest onderzochte behandeling bij spanningshoofdpijn bij kinderen ontspanningstraining is zal deze methode uitvoerig besproken worden en zal een aanbeveling gedaan worden. De overige behandelingsvormen die onderzocht zijn in enkele trials zullen uiteraard ook besproken worden.

Zoeken en selecteren

Literatuuronderzoek dat werd verricht naar de effectiviteit van behandeling van spanningshoofdpijn bij kinderen bestond uit een systematische review van studies t/m het jaar 2003¹⁵. De zoekmachines waarin werd gezocht waren MEDLINE en EMBASE, vanaf aanvang t/m 2003, en de Cochrane Controlled Trials Register, Cochrane Library (issue 1, 2003). De zoektermen waarop werd gezocht waren de volgende: ‘tension-type headache’, ‘tension headache’, stress headache’, peadiatric headache’, muscle contraction headache’. Deze werden gecombineerd met de zoekcriteria voor het opsporen van randomized controlled trial zoals ontwikkeld door Robinson & Dickersin¹⁶. Tevens werden de referentielijsten behorende bij de gevonden studies onderzocht.

Referenties

1 - The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 24 Suppl 1:9-160, 2004
2 - Anttila P: Tension-type headache in childhood and adolescence. Lancet Neurol 5:268-74, 2006
3 - Verhagen AP, Damen L, Berger MY, et al: Conservative treatments of children with episodic tension-type headache. A systematic review. J Neurol 252:1147-54, 2005
4 - Anttila P: Tension-type headache in childhood and adolescence. Lancet Neurol 5:268-74, 2006
5 - Verhagen AP, Damen L, Berger MY, et al: Conservative treatments of children with episodic tension-type headache. A systematic review. J Neurol 252:1147-54, 2005
6 - Linet MS, Stewart WF, Celentano DD, et al: An epidemiologic study of headache among ado-lescents and young adults. Jama 261:2211-6, 1989
7 - Perquin CW, Hunfeld JA, Hazebroek-Kampschreur AA, et al: The natural course of chronic benign pain in childhood and adolescence: a two-year population-based follow-up study. Eur J Pain 7:551-9, 2003
8 - Laurell K, Larsson B, Eeg-Olofsson O: Prevalence of headache in Swedish schoolchildren, with a focus on tension-type headache. Cephalalgia 24:380-8, 2004
9 - Anttila P, Metsahonkala L, Aromaa M, et al: Determinants of tension-type headache in children. Cephalalgia 22:401-8, 2002
10 - Abu-Arefeh I, Russell G: Prevalence of headache and migraine in schoolchildren. Bmj 309:765-9, 1994
11 - Ozge A, Bugdayci R, Sasmaz T, et al: The sensitivity and specificity of the case definition criteria in diagnosis of headache: a school-based epidemiological study of 5562 children in Mersin. Cephalalgia 23:138-45, 2003
12 - Abu-Arafeh I: Chronic tension-type headache in children and adolescents. Cephalalgia 21:830-6, 2001
13 - Gallai V, Sarchielli P, Carboni F, et al: Applicability of the 1988 IHS criteria to headache pa-tients under the age of 18 years attending 21 Italian headache clinics. Juvenile Headache Col-laborative Study Group. Headache 35:146-53, 1995
14 - Wober-Bingol C, Wober C, Karwautz A, et al: Diagnosis of headache in childhood and adoles-cence: a study in 437 patients. Cephalalgia 15:13-21; discussion 4, 1995
15 - Verhagen AP, Damen L, Berger MY, et al: Conservative treatments of children with episodic tension-type headache. A systematic review. J Neurol 252:1147-54, 2005.
16 - Robinson KA, Dickersin K: Development of a highly sensitive search strategy for the retrieval of reports of controlled trials using PubMed. Int J Epidemiol 31:150-3, 2002.
17 - Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, et al: The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consen-sus. J Clin Epidemiol 51:1235-41, 1998.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-09-2007

Laatst geautoriseerd : 17-09-2007

Geplande herbeoordeling : 01-01-2011

Uiterlijk in 2010 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde als eerst verantwoordelijke voor de inhoud van deze richtlijn of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding tot een herzieningstraject geven.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma “Evidence-based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)”

Aanleiding

In de laatste decennia is in de literatuur steeds meer aandacht ontstaan voor pijnmanagement bij kinderen van alle leeftijden. Anand verrichtte baanbrekend onderzoek om aandacht en inzicht te krijgen in de pijnperceptie en lange termijn gevolgen van de premature neonaat^1-2.

Ook in Nederland wordt gedegen onderzoek naar pijn bij kinderen gedaan en opgezet. Niet alleen in de literatuur zijn inmiddels vele onderzoeken gepubliceerd, maar ook wetenschappelijke verenigingen erkennen het belang van deze patiëntengroep, zoals blijkt uit het opstellen van richtlijnen, waaronder deze richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde^3-12.

Ondanks meer kennis omtrent pijn bij kinderen, heeft dit nog onvoldoende geleid tot een verbetering van het pijnbeleid bij kinderen in de dagelijkse praktijk.

Implementatie van pijnmeetinstrumenten voor alle leeftijden, maar ook geschikte instrumenten voor het non-verbale kind worden nog niet als standaard toegepast.

De vraag wat de juiste dosering van analgetica moet zijn, heeft gezien de grote variabiliteit op de kinderleeftijd, veel aandacht gekregen; vele andere vragen zijn evenwel nog onbeantwoord gebleven. Hierdoor wordt nog onnodig pijn geleden¹¹.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt het gebruik van gevalideerde pijnmeetinstrumenten, het geprotocolleerd voorschrijven van analgetica en het toepassen van non-farmacologische pijnbestrijding bij kinderen in de dagelijkse praktijk te bevorderen.

Doelgroep

De richtlijn richt zich op kinderartsen, kinderanesthesiologen, kinderverpleegkundigen, psychologen, (ortho-) pedagogen en allen die zich met de zorg voor het kind met pijn in de tweede lijn bezig houden.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

Dr. ir. J.J.A. de Beer, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, CBO
Mw. Dr. T. Boelen – van der Loo, orthopedagoog
J. Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog. Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen en Erasmus MC
Rotterdam
W. Brussel, kinderarts-kinderneuroloog Ziekenhuis Rijnstate Arnhem
Mw. Dr. M. Van Dijk, psycholoog, ErasmusMC Rotterdam
M. Eling, assistent-kinderarts ErasmusMC Rotterdam, thans kinderarts Slingeland
Ziekenhuis Doetinchem
Prof dr. J. Hamers, verplegingswetenschapper, Universiteit Maastricht
Dr. R.A. Van Lingen, kinderarts-neonatoog Isala Klinieken Zwolle, voorzitter werkgroep
Prof. dr. J. Passchier, medisch psycholoog ErasmusMC Rotterdam
Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, arts-senioradviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts-intensivist ErasmusMC Rotterdam
Mw. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCUtrecht

Klankbordgroep

Mw. H. Blokland-Loggers, kinderarts Mesos Medisch Centrum Oudenrijn Utrecht,
vertegenwoordiger sectie kindergeneeskunde algemene ziekenhuizen van de NVK
Dr. J.A. Borgstein, kno-arts ErasmusMC Rotterdam
Mw. Prof. dr. H. Evenhuis, AVG-arts ErasmusMC Rotterdam
Mw. Drs. J. Groeneveld, kwaliteitsfunctionaris en verpleegkundige Maxima Medisch
Centrum Veldhoven
Mw. Z. Hannink, neonatologie-verpleegkundige, LPN
Mw. I. Harms, kinderarts, Zorgverzekeraars Nederland
Prof. dr. H. Heij, kinderchirurg AMC Amsterdam
Mw. Dr. C. Knibbe, ziekenhuisapotheker St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en lid
vakgroep farmacologie Universiteit Leiden
Mw. Dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog Albert Schweizer Ziekenhuis Locatie Dordwijk
Prof. dr. H. Koot, kinderpsycholoog VU medisch centrum Amsterdam
Mw. Drs. M. de Kuiper, verplegingswetenschapper Hogeschool Utrecht
S. McKintosh, ex-voorzitter VOC, ervaringsdeskundige
Mw. Dr. L. Den Ouden, kinderarts-neonatoloog n.p., senior inspecteur IGZ
W. Van Rijswoud, verpleegkundige, Vereniging van Kinderverpleegkundigen, ter
vervanging van Corry den Hoed
Mw. H.M.J. van Schrojenstijn Lantman- de Valk, arts verstandelijk gehandicapten, Limbricht.
Dr. W. Tissing, kinderarts-hematoloog/oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen
K. De Waal, kinderarts Isala Klinieken Zwolle
Mw. Dr. C. Wirtz-Terstegen, orthopedagoog, vervangster B. van Beek van de BOSK
Prof. dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog VU medisch centrum Amsterdam

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben zo onafhankelijk mogelijk gehandeld ten opzichte van externe commerciële invloeden betreffende het onderwerp van de richtlijn. Details van hun belangenverklaring zijn op verzoek verkrijgbaar bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Er is contact gelegd met de Vereniging Kind en Ziekenhuis, BOSK (Vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders) en de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevordering van de wetenschappelijke onderbouwing van het medisch handelen en van de zorgverlening neemt al geruime tijd een prominente plaats in op de agenda van de medisch specialistische en beroepsverenigingen, maar ook van de overheid. De minister van VWS concludeerde in 1997 dat de uitkomsten van ‘medical technology assessment (MTA of HTA = het onderbouwen van het medisch handelen en de zorgverlening met wetenschappelijk bewijs) toenemend worden vastgelegd in richtlijnen voor het professioneel medisch (specialistisch) handelen, maar dat zij in een te traag tempo of in te geringe mate de kwaliteit van zorg in de dagelijkse praktijk lijken te beïnvloeden²³.

Daaropvolgend heeft een commissie op verzoek van de minister de elementen besproken die belangrijk zijn voor verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. Deze commissie concludeerde dat verbetering van kwaliteit van zorg eigenlijk alleen mogelijk is door bevorderen en het ter beschikking komen van vakkennis, epidemiologische gegevens, patiëntgegevens en organisatorische aspecten in een geïntegreerd verbeteringssysteem²⁴. Het uitbrengen van goede multidisciplinaire richtlijnen en een daaraan gekoppeld implementatieplan is een voorbeeld van geïntegreerde verbetering.

Het is aangetoond dat diverse omstandigheden en maatregelen de implementatie van richtlijnen kunnen bevorderen. Een inhoudelijk goede kwaliteit van de richtlijn is een zeer belangrijke voorwaarde, echter het is in het algemeen:

niet goed mogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van een richtlijn;
niet mogelijk om een één-op-één relatie aan te geven tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën in de praktijk;
wel belangrijk om voor implementatie aandacht te besteden aan bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie (per doelgroep en/of setting)²⁵.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 3½ jaar, vanaf januari 2003 tot juni 2006 in 15 vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De uitgangsvragen waarop in deze richtlijnen antwoord wordt gegeven, zijn voorgelegd aan een breed samengestelde klankbordgroep. Per deelonderwerp werden subgroepen geformeerd; de resultaten werden plenair besproken.

Voor de meeste uitgangsvragen is de werkwijze de volgende geweest. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een submodule of module voor de conceptrichtlijn, op basis van de beoordeelde literatuur en van consultatie van experts.

Voor enkele onderwerpen is een andere aanpak gekozen. Wat het onderwerp migraine betreft is met name gebruik gemaakt van een literatuurreview dat in de tweede helft van 2004 is verricht door dr. L. Damen, drs. J.K.J. Bruijn, dr. A. Verhagen en prof. dr. J. Passchier^a en waarvan de resultaten inmiddels gepubliceerd zijn¹⁹. Er is voor gekozen om alleen de medicamenteuze interventies te bespreken. Daarnaast is gebruik gemaakt van de “Practice Parameter”²⁰ die tevens de officiële richtlijn is voor de behandeling van migraine bij kinderen van de American Academy of Pediatrics (AAP).

Er is in de fase van uiteindelijke totstandkoming van dit onderdeel van de richtlijn samengewerkt met kinderneuroloog dr. R.H.J.M. Gooskens^b die in dezelfde periode eveneens bezig was om namens de Nederlandse Vereniging van Neurologen de in 1997 tot stand gekomen richtlijn voor behandeling van migraine bij kinderen, aan te passen aan de nieuwste literatuurgegevens. De eindconclusies in beide richtlijnen zijn na overleg tot stand gekomen en zo veel mogelijk op elkaar afgestemd. In verband hiermee heeft de modules over migraine een van de andere modules en submodules afwijkende indeling.

Voor de modules over chronische buikpijn is gebruik gemaakt uit de AAP-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van chronische buikpijn bij kinderen, opgesteld door de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition²¹. Meer in het bijzonder is hierbij gebruikt gemaakt van de wetenschappelijke evidentie uit de AAP-richtlijn. De conclusies, overige overwegingen en de aanbevelingen zijn voor rekening van de werkgroep.

De modules over chronische spanningshoofdpijn is begin 2006 geschreven door dr. S. van Dooren en prof. dr. J. Passchier, verbonden aan de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, en gebaseerd op een literatuurreview²², verricht in de tweede helft van 2004. Dit gebeurde in het kader van een richtlijn over chronische spanningshoofdpijn als gevolg waarvan de opbouw van deze modules afwijkt van overige modules en submodules.

Voor de tekst met betrekking tot reumatische pijn heeft de commissie een beroep gedaan op een externe expert, prof. dr. W. Kuis, kinderarts reumatische ziekten, verbonden aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis / Universitair Medisch Centrum Utrecht.

Tijdens vergaderingen lichtten werkgroepleden de teksten toe. Ook hebben alle werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd over de andere (sub)modules.

De uiteindelijke teksten vormen een conceptrichtlijn die ter verkrijging van draagvlak in augustus 2006 aan de klankbordgroep is voorgelegd in een schriftelijke consultatieronde. Op basis van de conceptrichtlijnen en de in januari en februari 2007 door de NVK gehouden commentaarronde is de definitieve richtlijn op 17 september 2007 geaccordeerd door het bestuur van de NVK.

Opbouw van de richtlijn

De meeste modules in de richtlijn zijn volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

Wetenschappelijke onderbouwing

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlandstalige, Duitstalige, Engelstalige en Franstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline, Cinahl, Psychinfo en Embase. Bij de zoekacties in elke module staat vermeld met welke trefwoorden is gezocht. Tenzij anders staat vermeld, is gezocht van 1966 tot en met december 2004. Recent verschenen artikelen zijn zo veel mogelijk meegenomen. Ook de selectiecriteria per zoekactie staan vermeld in de betreffende modules. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. Voor enkele onderwerpen is een andere werkwijze gevolgd; deze is aldaar aangegeven.

Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht: interventiestudies
A1	Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn
A2	Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie
B	Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek)
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse
1	Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C
4	Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten.

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

Literatuur

Elke module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Het vermijden van niet zinvolle diagnostiek speelt daarbij een belangrijke rol. Op verschillende plaatsen in deze richtlijn zal aan dit onderwerp aandacht worden geschonken.

^a Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kindergeneeskunde, Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen/Schiedam en afdeling kinderneurologie Sophia Kinderziekenhuis Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Verhagen, onderzoekster, voorzitter projectgroep hoofdpijn bij kinderen, en Damen, onderzoekster, zijn beiden verbonden aan de afdeling huisartsengeneeskunde van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Passchier, psycholoog, is hoofd van de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.

^b Gooskens, kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kinderneurologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU Utrecht.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Pijnmeting en behandeling bij kinderen