Uitgangsvraag

Welke aspecten zijn randvoorwaardelijk voor het verlenen van zorg aan personen met (verdenking op) pijnlijke diabetische polyneuropathie?

 

Subuitgangsvragen

  1. Over welke kennis en vaardigheden dient een zorgverlener die betrokken is bij de diagnostiek en behandeling van volwassen personen met PDNP te beschikken?
  2. Wanneer en hoe dient een persoon met diabetes te worden voorgelicht over (het mogelijk optreden van) neuropathische pijn en PDNP?
  3. Welke informatie over PDNP dient te worden vastgelegd?
  4. Hoe dient de zorg rondom kwetsbare ouderen en andere kwetsbare groepen (in het bijzonder niet-Nederlandstaligen) met (verdenking op) PDNP te worden georganiseerd?

Aanbeveling

1. Over welke kennis en vaardigheden dient een zorgverlener die betrokken is bij de diagnostiek en behandeling van volwassen personen met PDNP te beschikken?

Met betrekking tot diagnostiek en behandeling van patiënten met (verdenking op) PDNP dient een zorgverlener:

  • goede voorlichting (mondeling en indien gewenst schriftelijk) te geven over wat PDNP is en over de voor- en nadelen van de diverse de behandelmogelijkheden voor de specifieke patiënt;
  • samen met de patiënt een behandeloptie te kiezen en behandeldoelen op te stellen rekening houdend met de behoefte en wensen van de patiënt;
  • in staat te zijn de DN4 uit te kunnen voeren en alarmsymptomen te herkennen;
  • kennis te hebben van neuropathische pijnmedicatie en voldoende ervaring met het voorschrijven hiervan;
  • in staat zijn de patiënt te vervolgen en effecten van behandeling gestructureerd in kaart te brengen.

 

2. Wanneer en hoe dient een persoon met diabetes te worden voorgelicht over (het mogelijk optreden van) PDNP?

Vraag personen met diabetes mellitus vroegtijdig naar klachten die kunnen wijzen op PDNP, bij voorkeur al bij het stellen van de diagnose diabetes mellitus en herhaal dit bij de jaarlijkse controles.

 

Raadpleeg bij verdenking op neuropathische pijn bij kinderen een kinderarts.

 

Geef voorlichting (zowel mondeling en indien mogelijk ook schriftelijk) over PDNP na het stellen van de diagnose of op verzoek van de patiënt.

 

3. Welke informatie over PDNP dient te worden vastgelegd?

Leg in het patiëntendossier tenminste de volgende informatie vast:

  • datum diagnose PDNP;
  • op gestructureerde wijze, de pijnscore en relevante pijn-gerelateerde klachten, (zie module Evaluatie behandeling PDNP);
  • medicamenteuze of niet-medicamenteuze behandelingen bij elk patiëntencontact.

 

4. Hoe dient de zorg rondom kwetsbare ouderen en andere kwetsbare groepen (in het bijzonder personen met een migratieachtergrond) met (verdenking op) PDNP te worden georganiseerd?

Screen alle patiënten met PDNP die ouder zijn dan 70 jaar op kwetsbaarheid, bij voorkeur met een gevalideerde screeningstool (drie screenende vragen uit het TRAZAG instrument, zie Module Screening op geriatrische syndromen, NIV 2017 richtlijn Diabetes bij ouderen).

 

Laat patiënten met PDNP die positief screenen op kwetsbaarheid beoordelen door een generalistisch specialist met competenties in de ouderengeneeskunde. Vraag hierbij speciale aandacht voor indicaties en contra-indicaties van medicamenten voor PDNP.

 

Beoordeel patiënten met een migratieachtergrond met (verdenking op) PDNP bij voorkeur met de DN4 in hun moedertaal, en indien niet beschikbaar in de vreemde taal die de patiënt het beste beheerst.

 

Nederlandse versie van DN4: www.neuropathie.nu/download/Vragenlijsten/DN4.pdf.

 

Engelse versie van DN4: www.cambsphn.nhs.uk/Libraries/Pain_Management_-_Scrng_Qstnrs/NeuropathicPainDiagnosticQuestionnaireDN4.sflb.ashx.

 

Overige versies van DN4: Zie https://eprovide.mapi-trust.org/instruments/neuropathic-pain-4-questions (gratis bij gebruik in medische praktijk; registratie vereist).

Inleiding

De zorg voor patiënten met een pijnlijke diabetische polyneuropathie vindt over het algemeen plaats binnen de eerste lijn door de huisarts en/of praktijkondersteuner of in de tweede lijn door een (algemeen) internist-endocrinoloog en/of een verpleegkundig specialist/diabetes verpleegkundige. De uitdaging is om hoogwaardige zorg te leveren zonder dat die teveel versnipperd raakt. Meer specifiek betreft dit de diagnostiek bij pijnlijke diabetische neuropathie (PDNP), farmacotherapie voor neuropathische pijn en het toepassen van zulke therapie bij kwetsbare ouderen.

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Over welke kennis en vaardigheden dient een zorgverlener die betrokken is bij de diagnostiek en behandeling van volwassen personen met PDNP te beschikken?
  2. Wanneer en hoe dient een persoon met diabetes te worden voorgelicht over (het mogelijk optreden van) PDNP?
  3. Welke informatie over PDNP dient te worden vastgelegd?
  4. Hoe dient de zorg rondom kwetsbare ouderen en andere kwetsbare groepen (in het bijzonder niet-Nederlandstaligen) met (verdenking op) PDNP te worden georganiseerd?

Samenvatting literatuur

1. Over welke kennis en vaardigheden dient een zorgverlener die betrokken is bij de diagnostiek en behandeling van volwassen personen met PDNP te beschikken?

 

Er is vrijwel geen onderzoek gedaan met de vraag uit welke elementen de zorg rondom patiënten met (verdenking op) pijnlijke diabetische polyneuropathie moet bestaan en hoe deze elementen onderling op elkaar afgestemd moeten worden. Omdat veel aspecten van de organisatie van zorg specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, is voor de uitgangsvraag (en deelvragen) geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd.

 

2. Wanneer en hoe dient een persoon met diabetes te worden voorgelicht over (het mogelijk optreden van) PDNP?

 

Er is vrijwel geen onderzoek gedaan met de vraag uit welke elementen de zorg rondom patiënten met (verdenking op) pijnlijke diabetische polyneuropathie moet bestaan en hoe deze elementen onderling op elkaar afgestemd moeten worden. Omdat veel aspecten van de organisatie van zorg specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, is voor de uitgangsvraag (en deelvragen) geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd.

 

3. Welke informatie over PDNP dient te worden vastgelegd?

 

Er is vrijwel geen onderzoek gedaan met de vraag uit welke elementen de zorg rondom patiënten met (verdenking op) pijnlijke diabetische polyneuropathie moet bestaan en hoe deze elementen onderling op elkaar afgestemd moeten worden. Omdat veel aspecten van de organisatie van zorg specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, is voor de uitgangsvraag (en deelvragen) geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd.

 

4. Hoe dient de zorg rondom kwetsbare ouderen en andere kwetsbare groepen (in het bijzonder personen met een migratieachtergrond) met (verdenking op) PDNP te worden georganiseerd?

 

Er is vrijwel geen onderzoek gedaan met de vraag uit welke elementen de zorg rondom patiënten met (verdenking op) pijnlijke diabetische polyneuropathie moet bestaan en hoe deze elementen onderling op elkaar afgestemd moeten worden. Omdat veel aspecten van de organisatie van zorg specifiek zijn voor de Nederlandse situatie, is voor de uitgangsvraag (en deelvragen) geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd.

Referenties

  1. Clegg A, Young J, Iliffe S, et al. Frailty in elderly people. Lancet. 2013 Mar 2;381(9868):752-62. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9. Epub 2013 Feb 8. Review. Erratum in: Lancet. 2013;382(9901):1328. PubMed PMID: 23395245.
  2. Mah JK, Pacaud D. Diabetic neuropathy in children. Handb Clin Neurol. 2014;126:123-43. doi: 10.1016/B978-0-444-53480-4.00010-2. Review. PubMed PMID: 25410219.
  3. Nederlandse Vereniging van Klinisch Geriaters. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Module CGA bij medebehandeling. 2014. Link: http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/comprehensive_geriatric_assessment_cga/het_cga_bij_medebehandeling.html [geraadpleegd augustus 2016].
  4. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008;70(18):1630-5. Epub 2007 Nov 14. PubMed PMID: 18003941.
  5. Van Campen (red.). Kwetsbare ouderen. Sociaal en Cultureel Planbureau. Den Haag. 2011. Link: https://www.scp.nl/Publicaties/Alle_publicaties/Publicaties_2011/Kwetsbare_ouderen [geraadpleegd augustus 2016].

Overwegingen

1. Over welke kennis en vaardigheden dient een zorgverlener die betrokken is bij de diagnostiek en behandeling van volwassen personen met PDNP te beschikken?

 

Allereerst dient een zorgverlener die betrokken is bij de diagnostiek en behandeling van PDNP in staat te zijn een betrouwbare diagnose neuropathische pijn te stellen. De International Association for the Study of Pain (IASP) heeft in 2008 neuropathische pijn gedefinieerd als: pijn die wordt veroorzaakt door een laesie of een ziekte van het somatosensibele systeem (Treede, 2008). Dat wil zeggen dat niet meer automatisch elke pijn die gepaard gaat met paresthesieën en overgevoeligheid als neuropathische pijn kan worden gekwalificeerd. Volgens deze definitie is in principe diepgaande kennis van de pathofysiologie van het perifere zenuwstelsel en beheersing van het neurologische onderzoek noodzakelijk. Aangezien het in de praktijk, gezien de grote aantallen, onmogelijk is om elke persoon met diabetes mellitus en PDNP naar een neuroloog te verwijzen zijn er klinische schalen ontwikkeld (zoals de DN4, PainDetect en LANSS; zie module Screening en diagnostiek) waarmee in principe elke zorgverlener een betrouwbare diagnose neuropathische pijn kan stellen. Neuropathische pijn bij een persoon met diabetes mellitus is PDNP. Daarbij dient wel opgemerkt te worden dat alarmsymptomen zoals een snel progressief beloop, zeer ernstige pijn, asymmetrie, (forse) motorische en/of autonome verschijnselen een reden zijn om patiënt naar een neuroloog te verwijzen, gezien de mogelijkheid dat er sprake is van een andere diagnose dan PDNP.

 

Ten tweede dient een zorgverlener die betrokken is bij de diagnostiek en behandeling van PDNP voldoende kennis te hebben van de medicatie die gebruikt wordt bij de behandeling van PDNP. Voor PDNP worden andere pijnstillers dan voor “gewone” of nociceptieve pijn voorgeschreven (zie module Medicamenteuze behandeling). Alhoewel die middelen specifieke farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen hebben is het niet onrealistisch te verwachten dat artsen uit de eerste en tweede lijn ervaring met die middelen opbouwen, gezien de hoge prevalentie van neuropathische pijn, die wordt geschat op 10% van de algehele bevolking.

 

Tenslotte dient een zorgverlener die betrokken is bij de diagnostiek en behandeling van PDNP in staat te zijn de patiënt te vervolgen en effecten van behandeling gestructureerd in kaart te brengen.

 

2. Wanneer en hoe dient een persoon met diabetes te worden voorgelicht over (het mogelijk optreden van) PDNP?

 

Alhoewel meer dan de helft van de mensen met diabetes mellitus nooit PDNP zal ontwikkelen, willen patiënten over het algemeen goed geïnformeerd zijn over hun ziekte. Door uit te leggen dat neuropathische pijn een veelvoorkomende complicatie is van diabetes mellitus zullen patiënten niet onnodig lang met klachten blijven rondlopen, maar een zorgverlener bezoeken zodra de ernst van de pijn daarom vraagt. Voor de zorgverlener staat daartoe een uitstekende website met informatie over PDNP ter beschikking: http://www.diep.info/Diabetes-educatie-Complicaties-Diabetische-neuropathie.

 

PDNP kan zich al ontwikkelen op de kinderleeftijd (Mah, 2014). Bij verdenking op neuropathische pijn bij kinderen moet een kinderarts worden geraadpleegd.

 

3. Welke informatie over PDNP dient te worden vastgelegd?

 

Omdat PDNP een veelvoorkomende complicatie van diabetes is, een langzaam progressief beloop kent en in principe behandelbaar is, ligt het voor de hand om alle mensen met diabetes voor te lichten over deze complicatie, om het tijdstip van de diagnose PDNP vast te leggen en om het beloop van de behandeling te vervolgen aan de hand van pijnscores (zie module Evaluatie behandeling PDNP). Hierbij dient rekening gehouden met de mogelijkheid dat PDNP zich uit als: Anesthesia dolorosa, een doof gevoel en pijn tegelijkertijd. Voorts dient te worden vastgelegd welke medicatie of niet-medicamenteuze behandeling zijn gebruikt voor de behandeling van de pijn.

 

 

4. Hoe dient de zorg rondom kwetsbare ouderen en andere kwetsbare groepen (in het bijzonder personen met een migratieachtergrond) met (verdenking op) PDNP te worden georganiseerd?

 

Aangezien het aantal personen met diabetes de laatste jaren sterk toeneemt, ligt het in de lijn der verwachting dat in de toekomst ook het aantal ouderen met diabetes toeneemt. Oudere patiënten hebben vaak meerdere aandoeningen tegelijkertijd wat ertoe leidt dat ze kwetsbaar zijn. Kwetsbaarheid wordt in het Engels uitgedrukt met de term frailty. Kwetsbaarheid stijgt met de leeftijd: 65 tot 69 jaar 4%; 70 tot 74 jaar 7%; 75 tot 79 jaar 9% 80 tot 84 jaar 16%; >85 jaar 26% (Clegg, 2013). In 2010 waren er in Nederland naar schatting 690.000 kwetsbare personen van 65 jaar en ouder (van Campen, 2011).

 

Bij (een verdenking op) een kwetsbare oudere dienen drie screenende vragen uit het TRAZAG instrument (TRAnsmuraal Zorg Assessment Geriatrie) te worden gesteld (zie module Screening op geriatrische syndromen, NIV 2017 richtlijn Diabetes bij ouderen):

  • Bent u vergeetachtiger dan voorheen?
  • Bent u somberder gestemd dan voorheen?
  • Bent u het afgelopen jaar onbedoeld gevallen?

 

Als op een of meerdere van de drie bovenstaande vragen ja wordt geantwoord is er een verhoogd risico bij het voorschrijven van medicamenteuze therapie, met name van TCA’s. Deze informatie zal meegenomen worden in de beslissing of er wel/niet gestart moet worden met medicamenteuze therapie en zo ja in welke dosering/met welk middel. Het verdient vervolgens aanbeveling om patiënten met een positieve screening op kwetsbaarheid door een generalistisch specialist met competenties in de ouderengeneeskunde te laten beoordelen met de vraag of er een contra-indicatie of een specifieke voorkeur is voor bepaalde medicamenten voor PDNP.

 

Een tweede groep kwetsbare patiënten zijn inwoners met een migratieachtergrond. Behalve een beperking ten aanzien van de taal speelt ook culturele achtergrond een rol bij de uiting van symptomen en ernst van neuropathische pijn. Bij het screenen op neuropathische pijn en stellen van de diagnose PDNP gaat de voorkeur dan ook uit naar een meetinstrument dat beschikbaar, en bij voorkeur gevalideerd, is in de moedertaal van de patiënt. Indien niet beschikbaar in de moedertaal, dan gaat de voorkeur uit naar een meetinstrument in de vreemde taal die de patiënt het beste beheerst. De DN4 is in meerdere talen beschikbaar is, onder andere in het Engels, Frans, Spaans, Portugees, Arabisch en Turks.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-11-2017

Laatst geautoriseerd : 28-11-2017

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Geldigheid/ frequentie herbeoordeling per module:

  • Module-1 (Screening): 2022/ eens in de vijf jaar
  • Module-2 (Medicamenteuze): 2019/ jaarlijks
  • Module-3 (Niet-medicamenteuze): 2020/ eens in de twee jaar
  • Module-4 (Evaluatie): 2020/ eens in de twee jaar
  • Module-5 (Organisatie): 2022/ eens in de vijf jaar

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlands Instituut van Psychologen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft als doelstelling zorgprofessionals handvatten te bieden voor de screening, diagnostiek, en behandeling van pijnlijke diabetische polyneuropathie (PDNP). Daarnaast beschrijft de richtlijn hoe de zorg voor een patiënt met PDNP het beste georganiseerd kan worden in Nederland.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen personen met diabetes en (risico op) PDNP. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit internisten, diabetes verpleegkundigen, huisartsen, praktijkondersteuners, neurologen, klinisch neurofysiologen, anesthesiologen, revalidatieartsen, (diabetes) podotherapeuten, medisch pedicures en klinisch psychologen.

Samenstelling werkgroep

De richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van Dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetes en (een risico op) PDNP.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. J.L.M. (Joost) Jongen, neuroloog, afd. Neurologie, Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter); Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. C. (Camiel) Verhamme, neuroloog en klinisch neurofysioloog, afd. Neurologie, AMC Amsterdam; Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr P.S. (Sytze) van Dam, internist-endocrinoloog en -vasculair geneeskundige, afd. Interne Geneeskunde, OLVG Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Prof. Dr. N.C. (Nicolaas) Schaper, internist-endocrinoloog, Maastricht UMC+; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr G. (Gerbrig) Versteegen, klinisch medisch psycholoog, UMC Groningen; Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. A.J.M. (Bart) van Wijck, anesthesioloog-pijnspecialist, UMC Utrecht; Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

 

Klankbordgroep

  • Dr A. (Anneloes) Kerssen, huisarts en kaderarts diabetes, Huisartsenpraktijk Kerssen & van der Wal, Den Haag; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. C.J. (Cees) Vos, huisarts en kaderarts diabetes, Huisartsenpraktijk C.J. Vos, Spijkenisse; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J.V.H. (Jan) Palmen, huisarts en kaderarts diabetes, Aarveld Medisch Centrum, Heerlen; op persoonlijke titel

 

Met ondersteuning van

  • Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. (Monique) Wessels, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • L. (Linda) Niesink (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S.K. (Sanne) Josso, senior projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan

  • E. (Eglantine) Barends, beleidsmedewerker, Diabetesvereniging Nederland

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ondernomen actie

Jongen

Neuroloog, ErasmusMC, Rotterdam

Lid richtlijn pijn bij kanker (onbetaald)

sporadische sprekersvergoeding, zie hieronder voor de afgelopen twee jaar:

Nederlandse Vereniging voor Oncologie (nascholing)

Two Hands Events; het pijnspreekuur (nascholing); Amgen (2x in 2016; vergoeding t.n.v. Erasmus MC, onderzoek, niet t.b.v. mijzelf)

sporadische sprekersvergoeding, zie hieronder voor de afgelopen twee jaar:
Nederlandse Vereniging voor Oncologie (nascholing)
Two Hands Events; het pijnspreekuur (nascholing),

Amgen (nascholing)

nvt

Wetenschappelijk onderzoek, medegefinancierd (geweest) door:
Erasmus MC,
Stichting Erasmus Fonds pijnbestrijding
KWF/Kankerbestrijding
NWO/STW

nvt

nvt

Geen

Kerssen

huisarts

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Palmen

huisarts

als kaderhuisarts DM: Adviseur zorggroep, Huisartsen OZL; Hoofddocent DM, SOBH, Utrecht;Docent Langerhans Stichting;DoCent DM, Univ. Maastricht, 3dejaars AIOS

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Schaper

Hoofd Endocrinologie, afd. Interne Geneeskunde Maastricht UMC

Hoofdredacteur Diabetes educatie website DIEP (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Van Dam

internist

geen

geen

geen

geen

in het verleden wetenschappelijke trial diabetische neuropathie met alfa-lipic acid. Thans deelname aan mlticentrer trial Grünenthal met cebranopadol

geen

geen

Geen

Van Wijck

anesthesioloog-pijnspecialist in UMC Utrecht

geen

Ik heb wel persoonlijke belangen gehad, maar geen persoonlijke relaties die hier van belang zijn. 2014 adviesraad Versaties van Grunenthal
2014 spreker op een door Grunenthal gesponsord symposium
2013 adviesraad Targinact van Mundipharma
2012 adviesraad Targinact van Mundipharma. Zie ook het transparantieregister

Ik heb wel persoonlijke belangen gehad, maar geen persoonlijke relaties die hier van belang zijn. 2014 adviesraad Versaties van Grunenthal
2014 spreker op een door Grunenthal gesponsord symposium
2013 adviesraad Targinact van Mundipharma
2012 adviesraad Targinact van Mundipharma. Zie ook het transparantieregister

vice voorzitter stafconvent UMC Utrecht

Ik ben betrokken (geweest) bij onderzoek gefinancierd door Astellas en SanofiPasteurMSD. Beide onderzoeken gingen over posttherpetisch neuralgie.

geen

geen

Geen

Verhamme

neuroloog/klinisch neurofysioloog 0,8 fte

geen

geen

geen

Onbetaald: spierziekten Nederland, werkgroep erfelijk polyneuropathieën, medisch adviseur. Interuniversitair steunpunt neuromusculair onderzoek (ISNO), symposium en website commissie

geen

geen

geen

Geen

Versteegen

klinisch psycholoog

docent/mentor PPO post doc. Opleiding voor GZ psycholoog en klinisch psycholoog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Geen

Vos

huisarts

geen

geen

geen

lid commissie Whiplash Nederland

geen

geen

geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV, 2014). Daarnaast zijn de conceptuitgangsvragen tijdens de knelpuntanalyse voorgelegd aan een viertal representatieve patiënten (zie Verslag patiënteninterviews). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zeven richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische neuropathie, diabetische voet, diabetische retinopathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap, diabetes en psychiatrie) door: de Nederlandse Internisten Vereniging, Diabetesvereniging Nederland, Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten, Optometristen Vereniging Nederland, Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland en Zorginstituut Nederland. Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor: Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig/ Redelijk

  • er is matige/ redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie).

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode (zie ook Mathieson 2015).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Er zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes (NDF 2015).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Diabetesvereniging Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (voorheen Nefarma), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, beroepsorganisatie voor diabetesverpleegkundigen en praktijkondersteuners, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Verenso, Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, ProVoet, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Diabetes Federatie, Stichting InEen, Nederlandse Vereniging voor de Gezondheidszorgpsychologie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Bijwerkingencentrum Lareb, en Koninklijk Nederlands Genoodschap voor Fysiotherapie. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Mathieson S, Maher CG, Terwee CB, et al. Neuropathic pain screening questionnaires have limited measurement properties. A systematic review. J Clin Epidemiol. 2015. pii: S0895-4356(15)00155-9. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.03.010. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 25895961.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. 2012. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

NDF. Zorgstandaard Diabetes. 2015. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Link xxx.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.