Optoppen epiduraal

Laatst beoordeeld: 03-07-2020

Uitgangsvraag

Wat is de beste strategie voor optoppen van een zittende epiduraal om een adequaat chirurgisch blok voor een sectio te verkrijgen met de minste kans op complicaties/ bijwerkingen?

Aanbeveling

Aanbeveling-1

Rationale/ balans tussen voor- en nadelen van de interventie

Zwangere vrouwen die lidocaïne + adrenaline ontvangen als oplossing om de epiduraal op te toppen hebben mogelijk een kortere tijd tot chirurgisch blok ten opzichte van ropivacaïne en bupivacaïne, dit terwijl er geen verschillen in beschreven bijwerkingen of complicaties worden waargenomen.

Een epidurale oplossing met fentanyl geeft mogelijk sneller chirurgisch blok vergeleken met oplossingen zonder fentanyl, dit terwijl er geen verschillen in bijwerkingen of complicaties worden waargenomen. De toevoeging van een opiaat aan de epidurale oplossing voor het optoppen van epiduralen is dan ook te adviseren. In de Nederlandse setting wordt met zowel fentanyl als met sufentanil gewerkt (zie ook de module ‘Epidurale analgesie: Opioïden’). Meerdere additieven zijn onderzocht met allen een effect op de snelheid en duur van het blok. Het voorheen toegevoegde bicarbonaat is niet meer gebruikelijk, vanwege risico’s op fouten bij mixen van medicatie en onvoldoende effect op snelheid van inwerken bij alkaliniseren van lokaal anesthetica voor epiduraal gebruik .

 

Overweeg bij een secundaire sectio met hoge urgentie, waarbij de barende al een epiduraal in situ heeft een top-up van lidocaïne + adrenaline (met of zonder additief) vanwege het sneller bereiken van chirurgische diepte van het blok ten opzichte van ropivacaïne of bupivacaïne.

 

Aanbeveling-2

Rationale/ balans tussen voor- en nadelen van de interventie

In Sanders en Sng lijkt er een trend naar beter chirurgisch blok door ropivacaïne te bestaan dan bij bupivacaïne. Dit uit zich in een hogere kans op suppletie door middel van iv opioïden, epidurale top-up of lachgas bij bupivacaïne. Sanders geeft als mogelijke verklaring dat de hogere concentratie van ropivacaïne daar wellicht een rol bij speelt.

 

Overweeg in geval van een sectio ropivacaïne in plaats van bupivacaïne wanneer de urgentie nog niet te hoog is.

 

Aanbeveling-3

Rationale/ balans tussen voor- en nadelen van de interventie

Bij elke sectio is het streven om geen algehele anesthesie te geven. Wanneer er een epiduraal in situ is, zal dit de eerste keus zijn om een chirurgische blok te bewerkstelligen. Echter, wanneer een epiduraal niet goed heeft gezeten op de afdeling (geen of halfzijdig blok, meerdere interventies/top-ups door zorgverleners op de afdeling of ondanks recente extra bolus nog klachten van pijn bij parturiënt bij aankomst op OK) is de kans groot dat het bereiken van een chirurgisch blok door middel van het optoppen van de epiduraal niet of niet voldoende lukt (Mankowitz, 2016). De beste strategie is dan om primair voor een SSS (Single Shot Spinal) of CSE te kiezen. Als er recent (binnen 30 min) nog een bolus via de epiduraal gegeven is het raadzaam de spinale dosis lokaal anestheticum met 20-30% te reduceren (Depuydt, 2013). Dit is ook afhankelijk van gebruikelijke dosering spinaal, gebruik van additiva en lichaamshabitus van de vrouw. Als de laatste bolus via de epiduraal langer dan 30 minuten geleden is of er is geen aantoonbaar blok volstaat een normale spinale dosering (Dahl,2009). In alle gevallen dient natuurlijk rekening gehouden te worden met een spoed intubatie vanwege te hoog spinaal blok of total spinal.

 

Overweeg spinale anesthesie bij een niet goed zittende epiduraal wanneer er een sectio verricht moet worden.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen gelden in principe voor de gehele patiëntenpopulatie zoals geformuleerd in de uitgangsvraag.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

In bovenstaande onderzoeken worden veel verschillende regimes qua optoppen van epiduralen voor sectio’s beschreven. In de vergelijking bupivacaïne/ropivacaïne versus lidocaïne + adrenaline incl. fentanyl wordt een significant verschil ten faveure van lidocaïne + adrenaline (eventueel met fentanyl) waargenomen in tijd tot chirurgisch blok namelijk 3,13 minuten. Dit kan op ongeveer 10 minuten tot chirurgisch blok als klinisch relevant worden beschouwd vanwege de mogelijkheid sneller te kunnen starten met opereren en daarmee een grotere kans op goede uitkomst voor het kind. Daarnaast geeft dit ook geringe kans op onvoldoende pijnstilling bij de zwangere (Visser, 2009).

Bij de zwangeren die lidocaïne + adrenaline kregen als oplossing om de epiduraal op te toppen duurde de tijd tot chirurgisch blok gemiddeld 1.66 minuten korter (95% BI -2,40 tot -0,91 minuten) vergeleken met (levo)bupivacaïne of ropivacaïne. Ook dit reflecteert een mogelijk klinisch relevant verschil. Er werd heterogeniteit waargenomen tussen de RCT’s in de effectgrootte, welke voornamelijk toe te schrijven was aan de RCT van Sng (2008). Indien de RCT van Sng (2008) geëxcludeerd wordt uit de meta-analyse, dan reduceerde dit de tijd tot chirurgisch blok met gemiddeld 4,51 minuten (95% BI -5,89 tot -3,31 minuten).

 

Daarnaast werd een significant kortere tijd tot chirurgisch blok waargenomen bij zwangeren die een oplossing met fentanyl ontvingen dan zwangeren die een oplossing zonder fentanyl ontvingen. Dit resulteerde in een gemiddeld 2,02 minuten kortere tijd tot chirurgisch blok (95% BI -3,31 tot -0,73 minuten) vergeleken met oplossingen zonder fentanyl. Dit is een mogelijk klinisch relevant verschil.

 

De overige uitkomstmaten, zoals maternale en neonatale complicaties laten geen klinische relevante verschillen zien tussen de groepen. Door de opzet van deze richtlijn is ook bij deze uitgangsvraag het motorisch blok als uitkomstmaat meegenomen. Aangezien het hier om het verkrijgen van een chirurgisch blok gaat met daarbij automatisch een motorisch blok, is deze uitkomstmaat hier van geen waarde. De overall bewijskracht van de uitkomstmaten varieerde van zeer laag tot laag.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Een goed werkende epiduraal kan vaak opgetopt worden. Mocht de epiduraal niet goed werken, dan zal overgegaan worden op spinale anesthesie of algehele anesthesie. Het is van belang dit van te voren met de zwangere te bespreken.

 

Kosten (middelenbeslag)

Het niet doen van een extra handeling en het gebruik van extra materialen bij een spinaal of algehele anesthesie kan kostenbesparend zijn. kostenbesparend werken.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Voor de gynaecoloog is een snel zittend blok soms een voorwaarde voor goede zorg, met name in een spoedsituatie waarbij het kind zo snel mogelijk geboren moet worden. Dan kan wachten op het inwerken van de verdoving te lang duren. Het toevoegen van additieven (bijvoorbeeld adrenaline, bicarbonaat, opioïden, clonidine en dexmedetomidine) kan dan extra zinvol zijn. Voor voorbeelden van doseringen van adrenaline bij lidocaïne en fentanyl zie de module ‘Epidurale analgesie: doseringsstrategieën’.

 

Haalbaarheid en implementatie

Bij een goedzittende epiduraal kan er, wanneer de tijd toereikend is, opgetopt worden. In gevallen van extreme spoed zal men eerder overgaan op spinale anesthesie of algehele anesthesie.

Inleiding

Bij zwangeren die epidurale pijnbehandeling tijdens de baring hebben en alsnog een sectio caesarea moeten ondergaan kan, indien de epiduraal goed gewerkt heeft, deze ‘opgetopt’ worden. De resultaten hiervan wat betreft chirurgisch blok zijn wisselend (Bauer, 2012). Er is een gerede kans dat het blok onvoldoende werkt en extra pijnbehandeling via het infuus nodig is, een spinaal bijgezet moet worden of overgegaan moet worden op algehele anesthesie. De vraag is met welke combinatie van een lokaal anestheticum en additief een goed en snel anesthetisch blok bereikt wordt met de minste kans op complicaties of bijwerkingen.

Conclusies

Tijd tot chirurgisch blok

Vergelijking lokaal anesthetica

Laag

GRADE

De tijd tot chirurgisch blok lijkt significant korter na optoppen van de epiduraal met lidocaïne + adrenaline (eventueel plus fentanyl) vergeleken met (levo)bupivacaïne/ ropivacaïne.

 

Bronnen: (Balaji, 2009; Goring-Morris, 2006; Lucas, 1999; Sng, 2008)

 

Vergelijking additieven

Laag

GRADE

Tijd tot chirurgisch blok lijkt significant korter na het optoppen van een epiduraal met lidocaïne/ levobupivacaïne met additief versus zonder additief (fentanyl).

 

Bronnen: (Hong, 2010; Malhotra, 2007)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in tijd tot chirurgisch blok na het optoppen van een epiduraal met lidocaïne + adrenaline versus lidocaïne + dexmedetomidine.

 

Bronnen: (Hasanein, 2016)

 

Blokhoogte

Vergelijking lokaal anesthetica

Laag

GRADE

Er lijkt geen klinisch relevant verschil in blokhoogte na het optoppen van een epiduraal met bupivacaïne versus lidocaïne plus adrenaline.

 

Bronnen: (Lucas, 1999)

 

Vergelijking additieven

Laag

GRADE

Er lijkt geen klinisch relevant verschil in blokhoogte na het optoppen van een epiduraal met lidocaïne met additief versus zonder additief (fentanyl).

 

Bronnen: (Hong, 2010)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen klinisch relevant verschil in blokhoogte na het optoppen van een epiduraal met lidocaïne + adrenaline versus lidocaïne + dexmedetomidine.

 

Bronnen: (Hasanein, 2016)

 

Pijnintensiteit

Vergelijking lokaal anesthetica

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in pijnintensiteit na het optoppen van een epiduraal met (levo)bupivacaïne versus lidocaïne + adrenaline (eventueel met fentanyl).

 

Bronnen: (Allam, 2008; Lucas, 1999; Balaji, 2009; Goring-Morris, 2007; Sng, 2008)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in pijnintensiteit na het optoppen van een epiduraal met levobupivacaïne versus ropivacaïne.

 

Bronnen: (Sng, 2008)

 

Vergelijking additieven

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in pijnscore na het optoppen van een epiduraal met levobupivacaïne met of zonder additief fentanyl.

 

Bronnen: (Malhotra, 2007)

 

Cross-over naar andere pijnmedicatie/ aanvullende pijnmedicatie

Vergelijking lokaal anesthetica

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in aanvullende pijnmedicatie of algehele anesthesie na het optoppen van een epiduraal met (levo)bupivacaïne versus lidocaïne + adrenaline (eventueel met fentanyl).

 

Bronnen: (Allam, 2008; Lucas, 1999; Balaji, 2009; Goring-Morris, 2007; Sng, 2008)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in aanvullende pijnmedicatie of algehele anesthesie na het optoppen van een epiduraal met levobupivacaïne versus ropivacaïne.

 

Bronnen: (Sng, 2008; Sanders, 2004)

 

Vergelijking additieven

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in aanvullende pijnmedicatie of algehele anesthesie na het optoppen van een epiduraal met lidocaïne met versus zonder additief fentanyl.

 

Bronnen: (Hong, 2010, Malhotra, 2007)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in aanvullende pijnmedicatie na het optoppen van een epiduraal met lidocaïne + adrenaline versus lidocaïne + dexmedetomidine.

 

Bronnen: (Hasanein, 2016))

 

Hypotensie

Vergelijking lokaal anesthetica

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in het risico op hypotensie na het optoppen van een epiduraal met (levo)bupivacaïne versus lidocaïne + adrenaline (evt. met fentanyl).

 

Bronnen: (Sng, 2008; Goring-Morris, 2006)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in het risico op hypotensie na het optoppen van een epiduraal met (levo)bupivacaïne versus ropivacaïne.

 

Bronnen: (Sng, 2008)

 

Vergelijking additieven

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in het risico op hypotensie na het optoppen van een epiduraal met lidocaïne + adrenaline versus lidocaïne + dexmedetomidine.

 

Bronnen: (Hasanein, 2016)

 

Motorisch blok

Vergelijking lokaal anesthetica

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in de mate van motorisch blok na het optoppen van een epiduraal met (levo)bupivacaïne versus lidocaïne + adrenaline (met fentanyl).

 

Bronnen: (Sng, 2008)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in de mate van motorisch blok na het optoppen van een epiduraal met (levo)bupivacaïne versus ropivacaïne.

 

Bronnen: (Sng, 2008)

 

Vergelijking additieven

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in de mate van motorisch blok na het optoppen van een epiduraal met levobupivacaïne met of zonder additief fentanyl.

 

Bronnen: (Malhotra, 2007)

 

Misselijkheid/ braken

Vergelijking lokaal anesthetica

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in de mate van misselijkheid/braken na het optoppen van een epiduraal met (levo)bupivacaïne versus lidocaïne + adrenaline (eventueel met fentanyl).

 

Bronnen: (Allam, 2008; Balaji, 2008; Goring-Morris, 2006; Sng, 2008)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in de mate van misselijkheid/braken na het optoppen van een epiduraal met (levo)bupivacaïne versus ropivacaïne.

 

Bronnen: (Sng, 2008)

 

Vergelijking additieven

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in de mate van misselijkheid/braken na het optoppen van een epiduraal met lidocaïne/ levobupivacaïne met of zonder additief fentanyl.

 

Bronnen: (Hong, 2010; Malhotra, 2007)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in het risico op misselijkheid na het optoppen van een epiduraal met lidocaïne + adrenaline versus lidocaïne + dexmedetomidine.

 

Bronnen: (Hasanein, 2016)

 

Jeuk

Vergelijking lokaal anesthetica

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in jeuk na het optoppen van een epiduraal met (levo)bupivacaïne versus lidocaïne + adrenaline (zonder fentanyl).

 

Bronnen: (Sng, 2008)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in jeuk na het optoppen van een epiduraal met (levo)bupivacaïne versus ropivacaïne.

 

Bronnen: (Sng, 2008)

 

Vergelijking additieven

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in jeuk na het optoppen van een epiduraal met lidocaïne/ levobupivacaïne met of zonder additief fentanyl.

 

Bronnen: (Sng, 2008

 

pH a. umbilicalis

Vergelijking lokaal anesthetica

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in pH a. umbilicalis na het optoppen van een epiduraal met (levo)bupivacaïne versus lidocaïne + adrenaline (zonder fentanyl).

 

Bronnen: (Allam, 2008

 

Apgarscore

Vergelijking additieven

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in het risico op Apgarscores < 7 bij 5 minuten bij neonaten na het optoppen van een epiduraal met lidocaïne + adrenaline versus lidocaïne + dexmedetomidine.

 

Bronnen: (Hasanein, 2016)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De meta-analyse van Hillyard (2011) is geïncludeerd en als uitgangspunt genomen. Hillyard (2011) includeerde 11 RCT’s met zwangere vrouwen die epidurale pijnbehandeling tijdens de baring kregen en alsnog een sectio caesarea moesten ondergaan. Twee van deze studies zijn alleen gepubliceerd als conference abstract en worden buiten beschouwing gelaten in deze literatuursamenvatting. Daarnaast vergeleek 1 studie epidurale pijnbehandeling met en zonder bicarbonaat (HCO3).

 

De 8 overige RCT’s includeerden totaal 615 zwangere vrouwen. De zwangeren kregen verschillende oplossingen van een lokaal anestheticum eventueel met additief om de epiduraal ‘op te toppen’ voor een sectio caesarea. De oplossingen werden door Hillyard (2011) in 3 groepen onderverdeeld: (1) 0,5% bupivacaïne of levobupivacaïne; (2) 1 of 2% lidocaïne en adrenaline, met of zonder fentanyl en (3) 0,75% ropivacaïne.

 

Aanvullend is de RCT van Hasanein (2016) geïncludeerd. Hasanein (2016) vergeleek lidocaïne/ adrenaline versus lidocaïne/ dexmedetomidine bij 60 zwangere vrouwen die epidurale pijnbehandeling tijdens de baring kregen en alsnog een sectio caesarea moesten ondergaan.

 

Tabel 1 Top-up oplossingen epidurale analgesie per geïncludeerde studie

Auteur, jaartal

Top-up groep 1

Top-up groep 2

Top-up groep 3

Sanders 2004

0,5% bupivacaïne (20 ml)

 

0.75% ropivacaïne (20 ml)

Sng 2008

0,5% levobupivacaïne (15 ml)

2% lidocaïne/ adrenaline (1:200.000) and 50 µg fentanyl (total: 15 ml)

0.75% ropivacaïne (15 ml)

Balaji 2009

0,5% levobupivacaïne (20 ml)

2% lidocaïne/ 100 μg adrenaline and

100 µg fentanyl (total: 22,1 ml)

 

Goring-Morris 2006

0,5% bupivacaïne (20 ml)

2% lidocaïne (20 ml)/ 100 μg adrenaline and

100 µg fentanyl (total: 22,1 ml)

 

Lucas 1999

0,5% bupivacaïne

2% lidocaïne/ adrenaline (1:200.000)

0.5% bupivacaïne and 2% lidocaïne/ adrenaline (1:200.000)

Allam 2008

0,5% levobupivacaïne (20 ml)

1.8% lidocaïne (20 ml)/ 0,1 ml adrenaline (1:1000) and

8,4% HCO3 (2 ml)

 

Hong 2010

 

2% lidocaïne (20 ml)/ adrenaline (1:200.000)

2% lidocaïne (20 ml)/ adrenaline (1:200:000) and

100 µg fentanyl (2 ml)

Malhotra 2007

0,5% levobupivacaïne (20 ml)

0.5% levobupivacaïne (20 ml) + 75 µg fentanyl (1,5 ml)

 

Hasanein 2016

2% lidocaïne (19 ml)/ adrenaline 5 μg (1 ml) (1:200.000)

2% lidocaïne (19 ml)/ dexmedetomidine 1 μg/kg (1 ml)

 

Nb. Lidocaïne 1,8% komt door de verdunning van 18cc lidocaïne2% met 2 cc HCO3 erbij. Officieel zou 19 cc lidocaïne2% met 1 cc adrenaline dan ook 20 cc 0,19% zijn. Deze concentratie verschillen zijn te verwaarlozen

 

Op basis van de geïncludeerde studies worden de volgende vergelijkingen in een literatuuranalyse uitgewerkt:

 

Vergelijking lokaal anesthetica

  • (Levo)bupivacaïne versus lidocaïne plus adrenaline (evt. plus fentanyl).
  • (Levo)bupivacaïne versus ropivacaïne.

 

Vergelijking additieven

  • Lidocaïne/ levobupivacaïne plus fentanyl versus lidocaïne/ levobupivacaïne zonder fentanyl
  • Lidocaïne plus adrenaline versus lidocaïne plus dexmedetomidine

 

Resultaten

Tijd tot chirurgisch blok

Negen studies rapporteerden de tijd tot chirurgisch blok, welke op verschillende manieren werd gedefinieerd: Sanders 2004; Sng, 2008; Lucas, 1999; Allam, 2008; Hong, 2010; Malhotra, 2007; rapporteerden de tijd vanaf het eind van de top-up tot koude blok T4. Balaji (2009) rapporteerde de tijd vanaf het eind van de top-up tot diepe tastzin T7 en Goring-Morris (2006) rapporteerde de tijd vanaf het starten van de top-up tot diepe tastzin T7. Hasanein (2016) rapporteerde de tijd vanaf het eind van de top-up tot koude blok T4 aan beide kanten gemeten.

 

Vergelijking lokaal anesthetica

Lidocaïne plus adrenaline (eventueel plus fentanyl) versus (levo)bupivacaïne/ ropivacaïne

De meta-analyse van Hillyard includeerde 5 studies (de studie van Sng twee maal vanwege het feit dat twee van de drie armen voldoenaan deze vergelijking) die lidocaïne plus adrenaline (eventueel plus fentanyl) (n= 170) vergeleken met (levo)bupivacaïne of ropivacaïne (n= 176). Bij de zwangeren die lidocaïne + adrenaline kregen als oplossing om de epiduraal op te toppen duurde de tijd tot chirurgisch blok gemiddeld 1.66 minuten korter (95% BI -2,40 tot -0,91) vergeleken met (levo)bupivacaïne of ropivacaïne. Dit is een klinisch relevant verschil. Er was sprake van grote mate van heterogeniteit (I2 83%).

 

Figuur 1 Tijd tot chirurgisch blok (minuten) vergelijking lidocaïne plus adrenaline (eventueel plus fentanyl) versus (levo)bupivacaïne/ ropivacaïne

F1

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval. Bron: Hillyard (2011)

 

Vergelijking additieven

Lidocaïne/ levobupivacaïne met fentanyl versus lidocaïne/ levobupivacaïne zonder fentanyl Twee studies vergeleken oplossingen met fentanyl (n= 82) met oplossingen zonder fentanyl (n= 84). Bij de zwangeren die een oplossing met fentanyl kregen was tijd tot chirurgisch blok gemiddeld 2,02 minuten korter (95% BI -3,31 tot -0,73) vergeleken met oplossingen zonder fentanyl. Dit is een klinisch relevant verschil. Er was geen sprake van heterogeniteit (I2 11%).

 

Figuur 2 Tijd tot chirurgisch blok (minuten) vergelijking oplossing met en zonder fentanyl

F2

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval. Bron: Hillyard (2011)

 

Lidocaïne plus adrenaline versus lidocaïne plus dexmedetomidine

Hasanein (2016) rapporteerde de tijd vanaf het eind van de top-up tot verlies van koud sensatie T4 aan beide kanten bij 30 zwangeren per behandelarm. Dit was in beide groepen 10 minuten (SD=1 in de lidocaïne/ adrenaline versus SD=0 in de lidocaïne/ dexmedetomidine groep).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat tijd tot chirurgisch blok is met twee niveaus verlaagd gezien heterogeniteit tussen de studies, zoals het gebruik van verschillende oplossingen van lokaal anestheticum/additieven (indirectheid) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

 

Blokhoogte

Drie studies rapporteerden de blokhoogte bij 181 zwangeren.

 

Vergelijking lokaal anesthetica

(Levo)bupivacaïne versus lidocaïne plus adrenaline

Lucas (1999) vond een mediane blokhoogte van T3 in beide groepen, de interkwartielrange (IQR) varieerde van IQR T3 tot T4 bij 30 zwangeren die een 0,5% bupivacaïne oplossing kregen versus IQR T2 tot T4 bij 30 zwangeren die 2% lidocaïne/ adrenaline oplossing kregen.

 

Vergelijking additieven

Lidocaïne met fentanyl versus lidocaïne zonder fentanyl

Hong (2010) rapporteerde een mediane blokhoogte van T1 (range C8 tot T3) bij 31 zwangeren die een lidocaïne plus adrenaline oplossing met fentanyl kregen versus een mediaan van T3 (range T2 tot T4) in de groep met 30 zwangeren die deze oplossing zonder fentanyl kreeg.

 

lidocaïneplus adrenaline versus lidocaïneplus dexmedetomidine

Hasanein (2016) rapporteerde de blokhoogte. In de lidocaïne plus adrenaline-groep (n=30) was het mediane niveau/dermatoom T3 (range T1 tot T4) versus T3 (range T2 tot T4) in de groep (n=30) die lidocaïne plus dexmedetomidine kregen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat niveau/ blokhoogte is met twee niveaus verlaagd gezien heterogeniteit tussen de studies, zoals het gebruik van verschillende oplossingen van lokaal anestheticum/additieven (indirectheid) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

 

Pijnintensiteit

De pijnintensiteit (VAS) tijdens de sectio caesarea werd in 8 studies bij 539 zwangeren gerapporteerd. De meeste studies rapporteerden de mediane VAS-score met interkwartielrange (IQR) waardoor de data niet gepoold is.

 

Vergelijking lokaal anesthetica

(Levo)bupivacaïne versus lidocaïne plus adrenaline (eventueel met fentanyl)

Twee studies (Allam, 2008; Lucas, 1999) rapporteerden de VAS pijnscores. Allam (2008) vergeleek levobupivacaïne versus lidocaïne plus epineprine (n= 46) en rapporteerde een mediane VAS-score van 1 in beide groepen (IQR 1-1 versus 1-1,3). Lucas (1999) rapporteerde een VAS-score voor kwaliteit van het blok, waarbij 0= ernstige pijn en 10 = geen pijn. De mediane VAS-score van 9,2 (IQR 2-10) in de groep met 0,5% bupivacaïne oplossing versus 8,9 (IQR 8,1-10) in de groep met 2% lidocaïne plus adrenaline (n= 60).

 

Drie studies (Balaji, 2009; Goring-Morris, 2007; Sng, 2008) rapporteerden de VAS-score bij zwangeren die (levo)bupivacaïne kregen versus zwangeren die een oplossing van lidocaïne plus adrenaline en fentanyl kregen. Sng (2008) rapporteerden een mediane VAS-score van 3,5 (IQR 3 tot 4) versus 3 (IQR 3 tot 4) en de studie van Goring-Morris (2007) rapporteerde een VAS-score van 0 (IQR 0 tot 0,25) versus 0 (IQR 0 tot 0,023). De studie van Balaji (2009) rapporteerde een gemiddelde VAS-score van 0,28 (SD 0,89) in de groep met (levo)bupivacaïne versus 0,11 (SD 0,44) in de groep met lidocaïne plus adrenaline en fentanyl. De waargenomen verschillen zijn niet significant of klinisch relevant.

 

Levobupivacaïne versus ropivacaïne

Sng (2008) rapporteerde een mediane VAS-score van 3 (IQR 3 tot 4) in de groep met levobupivacaïne versus 3,5 (IQR 3 tot 4) in de groep met ropivacaïne. Dit is geen klinisch relevant verschil.

 

Vergelijking additieven

Levobupivacaïne met fentanyl versus levobupivacaïne zonder fentanyl

Malhotra (2007) rapporteerde de pijnintensiteit bij 105 zwangeren behandeld met levobupivacaïne met versus zonder fentanyl. De mediane VAS-score was 0 (IQR 0 tot 1) in de groep met fentanyl versus 0 (IQR 0 tot 0) in de groep zonder fentanyl. Dit is geen klinisch relevant verschil.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijnintensiteit is met twee niveaus verlaagd gezien heterogeniteit tussen de studies, zoals het gebruik van verschillende oplossingen van lokaal anestheticum/additieven (indirectheid) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

 

Cross-over naar andere pijnmedicatie/ aanvullende pijnmedicatie

Negen studies rapporteerden intra-operatieve bloksuppletie bij 599 zwangeren.

 

Vergelijking lokaal anesthetica

(Levo)bupivacaïne versus lidocaïne plus adrenaline (eventueel met fentanyl)

Vijf studies (n= 299) vergeleken (levo)bupivacaïne versus lidocaïne + adrenaline (met/ zonder fentanyl) en rapporteerden het aantal zwangeren waarbij intra-operatieve bloksuppletie nodig was. Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR 1,58 (95% BI 0,91 tot 2,76)). Er was geen sprake van heterogeniteit (I2 0%).

 

Figuur 3 Intra-operatieve bloksuppletie (Levo)bupivacaïne versus Lidocaïne/ adrenaline (met en zonder fentanyl)

F3

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Daarnaast hadden 3 (1,9%) zwangeren behandeld met (levo)bupivacaïne algehele anesthesie nodig versus 4 (2,8%) zwangeren met lidocaïne + adrenaline, waarbij geen significant verschil tussen de groepen (risico verschil -0,01 (95% BI -0,05 tot 0,04)). Er was sprake van enige heterogeniteit (I2 33%).

 

Figuur 4 Algehele anesthesie (Levo)bupivacaïne versus lidocaïne/ adrenaline (met en zonder fentanyl)

F4

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

(Levo)bupivacaïne versus ropivacaïne

Twee studies vergeleken (levo)bupivacaïne met ropivacaïne en rapporteerden intra-operatieve bloksuppletie. Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR 3,01 (95% BI 0,95 tot 9,53)). Er was geen sprake van heterogeniteit (I2 10%).

 

Daarnaast had één zwangere in de (levo)bupivacaïne groep algehele anesthesie nodig (risico verschil 0,01 (95% BI -0,05 tot 0,07)).

 

Figuur 5 Intra-operatieve bloksuppletie (levo)bupivacaïne versus ropivacaïne

F5

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Vergelijking additieven

Lidocaïne of levobupivacaïne met fentanyl versus lidocaïne of levobupivacaïne zonder fentanyl

Twee studies rapporteerden het aantal zwangeren dat aanvullende pijnmedicatie kreeg wanneer lidocaïne/ levobupivacaïne + fentanyl versus zonder fentanyl gegeven werd. Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR 0,56 (95% BI 0,04 tot 0,73)). Er was sprake van grote mate van heterogeniteit (I2 85%).

 

Figuur 6 Aanvullende pijnmedicatie met fentanyl versus zonder fentanyl

F6

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Daarnaast hadden 2 zwangeren (2,4%) in de fentanyl groep versus 3 (3,6%) zwangeren in de groep zonder fentanyl algehele anesthesie nodig (RD -0,01 (95% BI -0,07 tot 0,04). Er was geen sprake van heterogeniteit (I2 0%).

 

Figuur 7 Algehele anesthesie met fentany versus zonder fentanyl

F7

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Lidocaïne plus adrenaline versus lidocaïne plus dexmedetomidine

Hasanein (2016) rapporteerde hoeveel zwangeren aanvullend intraveneus fentanyl nodig hadden. In de lidocaïne/ adrenaline groep hadden 11 (33,3%) van de 30 zwangeren aanvullend fentanyl nodig versus 4 (13,3%) van de 30 zwangeren in de lidocaïne plus dexmedetomidine groep (RR 2,50 (95% BI 0,88 tot 7,10)). Hasanein (2016) rapporteerde niet over algehele anesthesie.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cross-over naar andere pijnmedicatie/ aanvullende pijnmedicatie is met twee niveaus verlaagd gezien de geringe studiepopulatie, het zeer geringe aantal events en/of brede betrouwbaarheidsintervallen (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

 

Maternale complicaties

Hypotensie

Vier studies rapporteerden hypotensie bij 272 zwangeren.

 

Vergelijking lokaal anesthetica

(Levo)bupivacaïne versus lidocaïne plus adrenaline (eventueel met fentanyl)

Sng (2008) rapporteerde geen significant verschil in hypotensie tussen de levobupivacaïne versus de lidocaïne + adrenaline groep (RR 0,78 (95% BI 0,33, 1,82)). Ook de studie van Goring-Morris (2006) rapporteerde geen significant verschil in systolisch druk (<100 mmHg) tussen de bupivacaïne groep versus de lidocaïne + adrenaline-groep (RR 0,91 (95% BI 0,60 tot 1,40)).

 

(Levo)bupivacaïne versus ropivacaïne

Sng (2008) rapporteerde geen significant verschil in hypotensie tussen de levobupivacaïne versus de ropivacaïne groep (RR 0,88 (95% BI 0,36 tot 2,11)).

 

Vergelijking additieven

Lidocaïne met fentanyl versus lidocaïne zonder fentanyl

Hong (2010) rapporteerde geen significant verschil in hypotensie tussen de groep met fentanyl versus de groep zonder fentanyl (RR 0,24 (95% BI 0,06 tot 1,05)).

 

Lidocaïne plus adrenaline versus lidocaïne plus dexmedetomidine

Hasanein (2016) rapporteerde geen significant verschil in hypotensie tussen de lidocaïne + adrenaline groep versus de lidocaïne + dexmedetomidine groep (RR 0,60 (95% BI 0,16 tot 2,29)).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat hypotensie is met twee niveaus verlaagd gezien het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

 

Motorisch blok

Twee studies rapporteerden de Bromage score bij 202 zwangeren.

 

Vergelijking lokaal anesthetica

(Levo)bupivacaïne versus lidocaïne plus adrenaline (met fentanyl)

Sng (2008) rapporteerde geen verschil in Bromage score, met een mediane score van 2 (alleen de voet kunnen bewegen) met een interkwartielrange (IQR) van 1-2 (in staat om knie en voet te bewegen) in beide groepen.

 

(Levo)bupivacaïne versus ropivacaïne

Sng (2008) rapporteerde een mediane Bromage score van 2 (alleen de enkel kunnen bewegen) met een interkwartielrange van 1 tot 2 (in staat om knie en enkel op te heffen) in de levobupivacaïne groep versus een mediane Bromage score van 1 (IQR 1 tot 2) in de ropivacaïne-groep.

 

Vergelijking additieven

Levobupivacaïne met fentanyl versus levobupivacaïne zonder fentanyl

Malhotra (2007) rapporteerde dezelfde mediane Bromage score en interkwartielafstand in de groep zwangeren met en zonder fentanyl (1 (IQR 1 tot 2)) bij totaal 105 zwangeren.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat motorisch blok is met twee niveaus verlaagd gezien het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

 

Misselijkheid/ braken

Vijf studies namen misselijkheid en/of braken mee als uitkomstmaat bij totaal 412 zwangeren.

 

Vergelijking lokaal anesthetica

(Levo)bupivacaïne versus lidocaïne plus adrenaline (eventueel met fentanyl)

In de (levo)bupivacaïne had 26,3% van de zwangeren last van misselijkheid/ braken versus 24,4% van de in de lidocaïne/ adrenaline groep, waarbij geen significant verschil tussen de groepen (RR 1,06 (95% BI 0,69 tot 1,62)). Er was geen sprake van heterogeniteit (I2 0%).

 

Figuur 8 Misselijkheid (levo)bupivacaïne versus lidocaïne/ adrenaline (met en zonder fentanyl)

F8

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

(Levo)bupivacaïne versus ropivacaïne

Sng (2008) rapporteerde misselijkheid/ braken bij 23,3% van de zwangeren in de levobupivacaïne versus 20% van de zwangeren in de ropivacaïne groep, waarbij geen significant verschil tussen de groepen (RR 1,17 (95% BI 0,44 tot 3,06)).

 

Vergelijking additieven

Lidocaïne of levobupivacaïne met fentanyl versus lidocaïne of levobupivacaïne zonder fentanyl

Twee studies die oplossingen met en zonder fentanyl vergeleken rapporteerden misselijkheid/ braken. In de fentanyl-groep had 34,1% van de zwangeren last van misselijkheid/ braken versus 21,4% in de groep zonder fentanyl, waarbij geen significant verschil tussen de groepen (RR 0,91 (95% BI 0,08 tot 10,62)). Er was sprake van een grote mate van heterogeniteit (I2 90%).

 

Figuur 9 Misselijkheid (met versus zonder fentanyl)

F9

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Lidocaïne plus adrenaline versus lidocaïne plus dexmedetomidine

Hasanein (2016) rapporteerde bij 10% van de zwangeren misselijkheid of braken in de lidocaïne + adrenaline-groep versus 13,3% in de lidocaïne + dexmedetomidine-groep, waarbij geen significant verschil tussen de groepen (RR 0,75 (95% BI 0,18 tot 3,07)).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat misselijkheid/ braken is met twee niveaus verlaagd gezien het zeer geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

 

Jeuk

Vier studies namen jeuk mee als uitkomstmaat bij totaal 356 zwangeren.

 

Vergelijking lokaal anesthetica

(Levo)bupivacaïne versus lidocaïne plus adrenaline (zonder fentanyl)

Geen van de zwangeren binnen de studie van Sng (2008) (n= 60) rapporteerden jeuk. In de studie van Balaji (2009) (n=100) werd geen significant verschil in jeuk waargenomen tussen de levobupivacaïne groep versus de lidocaïne + adrenaline-groep (RR 0,40 (95% BI 0,13 tot 1,19)) of postoperatieve jeuk (RR 0,31 (95% BI 0,11 tot 0,88)).

 

(Levo)bupivacaïne versus ropivacaïne

Geen van de zwangeren binnen de studie van Sng (2008) n= 60) rapporteerden jeuk.

 

Vergelijking additieven

Lidocaïne of levobupivacaïne met fentanyl versus lidocaïne of levobupivacaïne zonder fentanyl

Er werden geen significante verschillen waargenomen in jeuk tussen de fentanyl-groep versus de groep zonder fentanyl (RR 0,95 (95% BI 0,35 tot 10,91)). Er was geen sprake van heterogeniteit (I2 0%).

 

Figuur 10 Jeuk (met versus zonder fentanyl)

F10

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat jeuk is met twee niveaus verlaagd gezien het zeer geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

 

Neonatale complicaties

pH a. umbilicalis

Eén studie rapporteerde de pH a. umbilicalis bij totaal 46 neonaten.

 

Vergelijking lokaal anesthetica

(Levo)bupivacaïne versus lidocaïne plus adrenaline (zonder fentanyl)

Allam (2008) rapporteerde een pH a. umbilicalis gemiddelde van 7,3 (SD 0,1) in beide groepen met totaal 35 zwangeren.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pH a. umbilicalis is met twee niveaus verlaagd gezien het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

 

Apgarscore

Eén studie rapporteerde het aantal neonaten met een Apgarscore < 7 bij 5 minuten (n=60).

 

Vergelijking additieven

Lidocaïne plus adrenaline versus lidocaïne plus dexmedetomidine

Geen van de zwangeren binnen de studie van Hasanein (2016) (30 zwangeren per arm) rapporteerden neonaten met een Apgarscore < 7.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Apgarscore < 7 bij 5 minuten is met twee niveaus verlaagd het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

 

Geen van de studies naar combinaties van lokaal anestheticum en additief rapporteerden de uitkomstmaten: tevredenheid ten aanzien van pijnstilling, borstvoeding, maternale complicaties: convulsie/ eclamptisch insult, fluxus post-partum, postspinale punctie hoofdpijn, urineretentie, epiduraal abces/ hematoom, neonatale complicaties: opname NICU, foetale hartslag afwijkingen, temperatuur, mortaliteit, negatieve uitkomsten voor de baby op lange termijn en kosten.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Middels welke combinatie van lokaal anestheticum (lidocaïne of ropivacaïne of (levo)bupivacaïne) evt. met additief (adrenaline of clonidine of dexmedetomidine of bicarbonaat of sufentanil of fentanyl) wordt snel en voldoende anesthetisch blok bereikt met de minste kans op complicaties of bijwerkingen?

 

P: zwangere vrouwen met een epiduraal in situ waarvoor optoppen noodzakelijk is vanwege conversie naar een sectio-caesarea;

I: De volgende combinaties van lokaal anestheticum (LA) evt. met additief worden onderling vergeleken (bij comparison staan dus dezelfde middelen genoteerd):

  • Lokaal anestheticum (lidocaïne of ropivacaïne of (levo)bupivacaïne) zonder additief.
  • Lokaal anestheticum (lidocaïne of ropivacaïne of (levo)bupivacaïne) met additief (adrenaline of clonidine of dexmedetomidine of bicarbonaat of sufentanil of fentanyl)*.

C:

  • Lokaal anestheticum (lidocaïne of ropivacaïne of (levo)bupivacaïne) zonder additief.
  • Lokaal anestheticum (lidocaine of ropivacaïne of (levo)bupivacaïne) met additief (adrenaline of clonidine of dexmedetomidine of bicarbonaat of sufentanil of fentanyl)*.

*NB: uitzondering is de combinatie ropivacaïne met epineprine, wordt niet gezamenlijk toegediend.

O: zie onderstaand:

  • Tijd tot chirurgisch blok.
  • ­oogte van het blok.
  • Pijnintensiteit (VAS/ NRS-schaal of een ander gevalideerd instrument).
  • Cross-over naar andere pijnmedicatie/aanvullende pijnmedicatie.
  • Tevredenheid ten aanzien van pijnstilling (rapportcijfer/ VAS/ NRS-schaal of een ander gevalideerd instrument).
  • Borstvoeding.
  • Maternale complicaties: convulsie/ eclamptisch insult, fluxus postpartum, ademhalingsdepressie, bevallingsduur, hypotensie, temperatuur, urineretentie, misselijkheid/braken, jeuk, mate van motorisch blok, postspinale punctie hoofdpijn, epiduraal abces/ hematoom.
  • Neonatale complicaties: opname NICU, Apgarscore < 7 bij 5 min, foetale hartslag afwijkingen, temperatuur, pH a. umbilicalis, negatieve uitkomsten voor de baby op lange termijn.
  • Maternale/ neonatale sterfte.
  • Kosten.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde pijnintensiteit, tevredenheid ten aanzien van pijnstilling en maternale/ neonatale sterfte als kritieke uitkomstmaten voor de besluitvorming. De uitkomstmaat tijd tot chirurgisch blok is voor de besluitvorming een belangrijke uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: pijnintensiteit (VAS-schaal 3 tot 5-10/ NRS schaal 100) en tevredenheid (rapportcijfer 1 tot 10) gemeten volgens gevalideerde instrumenten, waarbij scores door de patiënt zelf gedurende of direct na de bevalling gerapporteerd (vragenlijsten achteraf werden geëxcludeerd). De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde overige uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Naast significantie wordt de klinische besluitvorming vooral bepaald door de klinische relevantie van de waargenomen verschillen tussen behandelopties. Minuten verschil in tijd tot chirurgisch blok kunnen het verschil tussen leven en dood betekenen voor de neonaat tijdens een spoed sectio. Hiernaast zal het verschil voor de parturïent op dat moment betekenen dat ze wel of geen pijn bij incisie heeft. Voor dichotome uitkomstmaten definieerde de werkgroep een minimaal klinisch (patiënt) relevant verschil volgens de grenzen van de GRADE-working group, namelijk een verschil in relatief risico van 25%. Voor de continue uitkomstmaten definieerde de werkgroep een verschil van 10% op pijnintensiteit of tevredenheid als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 30 april 2018 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s), gecontroleerde klinische studie (CCTs) en vergelijkend observationeel onderzoek studies gepubliceerd vanaf 1946 die een combinatie van lokaal anestheticum (lidocaïne of ropivacaïne of (levo)bupivacaine) en additief (adrenaline of clonidine of dexmedetomidine of bicarbonaat of sufentanil of fentanyl) onderzochten voor het bereiken van een anesthetisch blok wanneer zwangeren epidurale pijnbehandeling tijdens de baring hebben en alsnog een sectio caesarea moeten ondergaan. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 84 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Studiedesign RCT.
  • Voldoet aan de PICO.
  • Beschrijven van minimaal één van de bovengenoemde uitkomstmaten.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 23 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 21 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 1 systematisch review en 1 RCT definitief geselecteerd. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Bauer ME, Kountanis JA, Tsen LC, Greenfield ML, Mhyre JM. Risk factors for failed conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia: a systematic review and meta-analysis of observational trials. Int J Obstet Anesth. 2012 Oct;21(4):294-309. doi: 10.1016/j.ijoa.2012.05.007. Epub 2012 Aug 20. Review. PubMed PMID: 22918030.
  2. Visser, WA, Dijkstra, A, Albayrak M, Gielen MJ, Boersma E, Vonsée HJ. Spinal anesthesia for intrapartum Cesarean delivery following epidural labor analgesia: a retrospective cohort study. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, 2009, 56.8: 577-583.
  3. Depuydt E, Van de Velde M. Unplanned cesarean section in parturients with an epidural catheter in-situ: how to obtain surgical anesthesia. Acta Anaesthesiol Belg, 2013, 64.2: 61-74.
  4. Dahl V, Spreng UJ. Anaesthesia for urgent (grade 1) caesarean section. Current Opinion in Anesthesiology, 2009, 22.3: 352-356.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Research question: Middels welke combinatie van lokaal anestheticum (lidocaïne of ropivacaïne of (levo)bupivacaïne) en additief (adrenaline of clonidine of dexmedetomidine of bicarbonaat of sufentanil of fentanyl) wordt snel en voldoende anesthethisch blok bereikt?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Hillyard,2011

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

 

 

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to September 2010.

 

A: Sanders 2004

B: Sng 2008

C: Balaji 2009

D: Goring-Morris 2006

E: Lucas 1999

F: Allam 2008

G: Hong 2010

H: Malhotra 2007

 

Study design: RCT (parallel)

 

Setting and Country: Perth, Australia

 

Source of funding:

The authors received no funding for the meta-analysis

 

Inclusion criteria SR:

Randomized controlled trials

comparing differing epidural top-up solutions, to extend labour analgesia achieved using a low-dose mixture of LA and opioid, for an emergency caesarean section.

 

Exclusion criteria SR: -

 

8 studies included.*

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N patients

A: 47

B: 90

C: 100

D: 68

E: 90

F: 46

G: 62

H: 112

 

Details of labour analgesia

A: Midwife top-up: 10 ml of 0.1%

bupivacaine and 2 µg ml-1 fentanyl

B: CSE : 2 mg ropivacaine+15 µg

fentanyl IT, then infusion: 0.1%

ropivacaine and 2 µg ml-1 fentanyl

C: Intermittent top-up: 0.1% bupivacaine and 2 µg ml-1 fentanyl

D: Intermittent top-up: 0.1%

bupivacaine and 2 µg ml-1 fentanyl

E: Midwife top-up: 10 ml of 0.1%

bupivacaine and 2 µg ml-1 fentanyl (max every 30 min)

F: PCEA: 5 ml (15 min lockout)+3

ml background. 0.1%

bupivacaine and 2 µg ml-1 fentanyl

G: Infusion: 0.1% ropivacaine and 2 µg ml-1 fentanyl

H: Midwife top-up: 10–15 ml of

0.1% bupivacaine and 2 µg ml-1 fentanyl (max every 30min)

 

Administration details of epidural top-up

A: Total volume over 3 min

B: Total volume over

3 min

C: 3 ml test dose

over 90–120 s,

the rest over 1–2

min

D: 3 ml test dose

over 2 min, the

rest over 1 min

E: Total volume over

3 min

F: Total volume over

3 min

G: Total volume over 5 min

H: Total volume over

3 min

 

Groups comparable at baseline? Unclear, not described in SR.

Describe intervention:

 

A: 0.5% bupivacaine (20 ml)

B:

I1: 0.5% levobupivacaine

(15 ml)

I2: 2% lidocaine, adrenaline 1:200 000 and 50 mg fentanyl (15 ml)

C: 0.5% levobupivacaine

(20 ml)

D: 0.5% bupivacaine (20 ml)

E:

I1: 0.5% bupivacaine (20 ml)

I2: 2% lidocaine,

Adrenaline 1:200 000 (20 ml)

F: 0.5% levobupivacaine

(20 ml)

G: 2% lidocaine, Adrenaline 1:200 000 and 100 µg fentanyl (16.2 ml)

H: 0.5% levobupivacaine

and 75 µg fentanyl (21.5 ml)

 

Describe control:

 

A: 0.75% ropivacaine (20 ml)

B: 0.75% ropivacaine (15 ml)

C: 2% lidocaine,

Adrenaline 1:200 000 and 100 µg fentanyl (22.1 ml)

D: 2% lidocaine,

Adrenaline 1:200 000 and 100 µg fentanyl (22.1 ml)

E: 50:50, 0.5% bupivacaine and 2% lidocaine and

adrenaline 1:200 000 (20 ml)

F: 1.8% lidocaine, Adrenaline 1:200 000 and

HCO3 (20.1)

G: 2% lidocaine and

Adrenaline 1:200 000 (22 ml)

H: 0.5% levobupivacaine

(21.5 ml)

 

End-point of follow-up:

After delivery

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: 2/ 1

B: 0/ 0

C: 0/ 0

D: 1/ 2

E: 4/ 2/ 1

F: 1/ 4

G: 0/ 1

H: 5/ 2

 

 

 

‘Top-up’ boluses were classified into three groups: 0.5% bupivacaine or levobupivacaine

(Bup/Levo); lidocaine and adrenaline, with or without fentanyl (LE+F); and 0.75%

ropivacaine (Ropi).

 

Outcome measure-1 Onset of surgical block

Effect measure: median time (IQR (range))/ mean (SD):

 

Defined as loss of ‘cold’ to T4

A:

I: 11 (7.3–19.5 (5.0–45.0))

C: 11 (8.5–15.5 (4.0–20.0))

B:

I1: 10.0 (7.0–15.0 (5.0–20.0))

I2: 9.5 (7.0–13.3 (5.0–19.0))

C: 10.0 (7.0–15.0 (4.0–20.0))

E:

I1: 14 (11.0–19.3 (6.0–25.0)) I2: 10 (9.0–18.5 (6.0–36.0))

C: 10 (8.8–17.0 (6.0–36.0))

F:

I: 11 (9.0–14.0 (6.0–30.0))

C: 7 (5.0–8.0 (4.0–17.0))

G:

I: 15.0 (12.5–17.5 (7.5–20.0))

C: 12.5 (10.0–17.5 (5.0–17.5))

H:

I: 11 (7.0–16.0 (3.0–48.0))

C: 10 (5.0–14.0 (5.0–29.0))

 

Defined as ‘touch’ to T5

F:

I: 14 (10.0–17.0 (9.0–31.0))

C: 7 (6.0–9.0 (5.0–17.0))

H:

I: 12 (9.0–19.0 (3.0–85.0))

C: 11 (7.0–16.0 (5.0–29.0))

 

Defined as ‘touch’ to T7

C:

I: 15 (10.0–20.0 (5.0–40.0))

C: 10 (8.0–13.0 (5.0–25.0))

P<0.001

D:

I: 17.5 (12.5–25.0 (7.5–40.0))

C: 13.8 (10.0–26.9 (2.5–32.5))

 

Defined as loss of ‘sharp’ sensation T4

G:

I: 17.5 (15.0–20.0 (12.5–25.0))

C: 15.0 (15.0–17.5 (7.5–17.5))

 

Defined as loss of ‘sharp’ sensation T7

D:

I: 10.0 (5.0–10.0 (2.5–30.0))

C: 10.0 (6.3–11.3 (2.5–25.0))

 

 

Outcome measure-3 Block level, median (IQR (range))

A: NR

B: NR

C: NR

D: NR

E: T3 (T3–T4 (T2–T4))/ T3 (T2–T4 (C5–T4))/ T3 (T2–T4 (T2–T5))

F: NR

G: T1 (C8-T3)/ T3 (T2-T5) (cold)

H: NR

 

Outcome measure-3 additional/ cross-over anaesthesia

 

Intraoperative block supplementation (I/C)

A: 9 of the 21/ 2 of the 23

B: I1: 3 of the 30/ I2: 2 of the 30/ C: 2 of the 30

C: 9 of the 45/ 4 of the 44

D: 5 of the 34/ 2 of the 27

E: I1: 6 of the 26/ I2: 6 of the 28/ C: 10 of the 29

F: 6 of the 19/ 3 of the 16

G: 2/ 11

H 9 of the 51/ 6 of the 54

 

General anaesthesia required

A: 1/ 0

B: 0/ 0/ 0

C: 0/ 0

D: 0/ 1

E: 0/ 3/ 0

F: 3/ 0

G: 0/ 1

H: 2/ 2

 

 

Outcome measure-4 Pain during surgery, VAS, median (IQR (range))

A: NR

B: 3 (3-4)/ 3.5 (3-4)/ 3.5 (3-4)

C: mean (SD) 0.28 (0.89)/ 0.11 (0.44)

D: 0 (0-0.25)/ 0 (0-0.023)

E: I1: 9.2 (2-10 (4.2-10))/ I2: 8.9 (8.1-10 (0-10))/ C: 9.4 (8.2-9.8 (4.2-10))

F: 1 (1-1 (1-2))/ 1 (1-1.3 (1-3))

G: NR

H: 0 (0–1 (0–5))/ 0 (0–0 (0–7))

 

 

Outcome measure-5 Duration of surgery; min, median (IQR (range)) or mean (SD)

A: 79 (63–89 (22–180)) / 65 (60–93 (40–275), NS

B: 45 (40-50)/ 40 (40-50)/ 50 (44-51)

C: 40 (32, 50)/ 40 (33, 47)

D: 37 (30.3, 57.3) (n=34), 42 (36, 54) (n=27)

E: I1: 52 (21)/ I2: 46 (12)/ C: 50 (17)

F: NR

G: 56.9 (8.1)/ 57.7 (5.6)

H: NR

 

Outcome measure-6 Maternal complications

 

Defined as vomiting

A: NR

B: I1: 23.3%/ I2: 20%/ C: 20%

C: intraoperative: 9 of the 45/ 8 of the 44, postoperative 0/ 11

D: 11/ 6

E: NR

F: 5 of the 19/ 6 of the 16 (intraoperative)

G: 3/ 5

H: see nausea

 

Defined as nausea

A: NR

B: NR

C: intraoperative: 12/ 12, postoperative: 0/12

D: 11/ 6

E: NR

F: NR

G: 2/ 8 (intraoperative)

H: 27/ 10 (nausea/ vomiting)

 

Defined as intraoperative shivering

A: NR

B: I1: 60%/ I2: 53%/ C: 53%

C: 9 / 10

D: NR

E: NR

F: NR

G: 4/ 3

H: NR

 

Defined as pruritus

A: NR

B: I1: 0%/ I2: 0%/ C: 0%

C: intraoperative: 4/ 10, postoperative: 4/ 13

E: NR

F: NR

G: 3/ 1

H: 1/ 1

 

Defined as hypotension, median (IQR)

A: NR

B: 7 (23.3%)/ 9 (30%)/ 10 (33.3%)

C: NR

D: systolic pressure (<100 mmHg) 17/ 14

E: NR

F: Lowest intra-operative systolic blood pressure: 94 (9)/ 89 (12)

G: 2/ 8

H: Lowest intra-operative systolic blood pressure: 95 (83-115 (70-132))/ 97 (72-93 (45-117))

 

Defined as Bromage score, median (IQR (range))

A: NR

B: 2 (1-2)/ 2 (1-2)/ 1 (1-2) (0=able to straight

leg raise, 1=able to raise knee and ankle, 2=able to

flex ankle only, 3=unable to move legs).

C: NR

D: NR

E: NR

F: NR

G: NR

H: 1 (1–2 (0–3))/ 1 (1–2 (0–3))

 

Defined as urinary retention

A: NR

B: NR

C: 0/ 0, however not clear when measured so outcome excluded from analysis.

D: NR

E: NR

F: NR

G: NR

H: NR

 

 

Outcome measure-7 Neonatal complications

 

Defined as Apgarscore <7 at 5 min.

A: NR

B: 0/ 0/ 0

C: median (IQR) 9 (8, 9)/ 9 (8, 9)

D:median (IQR) 9 (9, 9)/ 9 (9, 9)

E: 0/ 0/ 0

F: 0/ 0

G: 0/ 0

H: 0/ 0

 

Defines as pH a. umbilicalis

A: NR

B: NR

C: NR

D: NR

E: NR

F: 7.3 (0.1)/ 7.3 (0.1)

G: NR

H: NR

Brief description of author’s conclusion

This meta-analysis highlights the need for a multicentre,

double-blinded, randomized controlled trial to address the

question of the optimal solution for emergency caesarean section. Such a trial

would need to be powered adequately for the incidence of intraoperative supplementation and onset time of block and should use a method of block assessment that is widely supported and clinically applicable. Until further information is available, if a rapid onset block is required, such as for a category 1 emergency caesarean section, using lidocaine 2% with adrenaline, and probably fentanyl, is recommended. Clinical trials also suggest that adding bicarbonate is beneficial in these circumstances, but there were insufficient such trials to

perform meta-analysis and drug preparation time must be

considered. When there is less time pressure, ropivacaine

0.75% appears optimal because it is associated with a

reduced need for intraoperative supplementation.

 

Personal remarks on study

This meta-analysis reported on the outcomes onset of surgical block and intraoperative block supplementation. Only overall scores of nausea, vomiting, cardiovascular outcomes, Apgarscores and umbilical artery blood gas measurements were reported. Other outcomes, individual study results and number of participants with no complete outcome data available were extracted from individual studies.

 

Level of evidence

GRADE not reported in SR

 

*Results of 2 conference abstracts were included in the meta-analysis, but excluded in our analysis. In addition 1 study was excluded in our analysis because it compared analgesia with and without HCO3..

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Hillyard, 2011

Yes

Yes

Included: yes, excluded: no

No*

Not applicable

Yes

Yes

Yes

SR: yes, included studies: unclear

*Patient characteristics are not described

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy - otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Research question: Middels welke combinatie van lokaal anestheticum (lidocaïne of ropivacaïne of (levo)bupivacaïne) en additief (adrenaline of clonidine of dexmedetomidine of bicarbonaat of sufentanil of fentanyl) wordt snel en voldoende anesthethisch blok bereikt?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Hasanein, 2016

Type of study: RCT

 

Setting: Saad Specialist Hospital, Alkhobar,

Saudi Arabia

 

Country: Saudi Arabia

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Emergency cesarean section in the absence of maternal or fetal compromise (category 2, 3), well-functioning epidural catheter (required 2 or

less intra-partum supplementation with bupivacaine 0.125%), and uncomplicated pregnancy with singleton pregnancy

P36 weeks of gestation.

 

Exclusion criteria:

Emergency caesarean section with maternal or fetal compromise (category 1), a poorly functioning epidural catheter during the labor, if

narcotics or alpha 2 agonists rather than our regimen was given within the previous 4 h, last intrapartum supplementation of epidural catheter less than 2 h and if the parturient had preeclampsia

or eclampsia, bleeding, liver impairment, renal

impairment, diabetes mellitus or cardiac disease.

 

N total at baseline:

Intervention: 30

Control: 30

 

Important prognostic factors2:

Age, mean (SD):

I: 28 (3)

C: 28 (1)

 

Gestational age (weeks):

I: 39 (2)

C: 39 (2)

 

Pre-existing VAS

I: 2.5 (2-3)

C: 2 (2-3)

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

The routine method used for epidural labor analgesia was the administration of a bolus of 10 ml 0.125% bupivacaine with 50 µg fentanyl followed by a continuous infusion

at a constant rate (10–12 ml/h) of 0.125% bupivacaine with 2 µg/ml fentanyl. An additional bolus of 5 ml 0.125% bupivacaine was supplemented when required aiming to have adequate analgesia for labor up to T10 level.

 

Lidocaine adrenaline

19 ml of lidocaine 2% and 1 ml containing 5 µg (1:200.000) adrenaline (Daihan Pharm Co., Seoul, Korea)

 

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

The routine method used for epidural labor analgesia was the administration of a bolus of 10 ml 0.125% bupivacaine with 50 µg fentanyl followed by a continuous infusion

at a constant rate (10–12 ml/h) of 0.125% bupivacaine with 2 µg/ml fentanyl. An additional bolus of 5 ml 0.125% bupivacaine

was supplemented when required aiming to have adequate analgesia for labor up to T10 level.

 

Lidocaine dexmedetomidine

19 ml of lidocaine

and 1 ml containing 1 µg/kg dexmedetomidine (Precedex, Hospira, Lake Forest, IL, USA)

Length of follow-up: after deliveru

 

 

Loss-to-follow-up:

0

 

Incomplete outcome data:

0

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Degree of sedation

Fully awake (I/C): 19 (63.3%)/ 2 (6.7%)

Calm: 8 (26.7)/ 5 (16.7%)

Awake on verbal commands: 3 (10%)/ 9 (30%)

Awake on gentle tactile stimulation: 0/ 14 (46.6%)

P<0.001

 

Max block height, median (range)

I: T3 (T1-T4)

C: T3 (T2-T4)

NS

 

Time to maximum block (min), mean (SD)

I: 12 (1)

C: 12 (1)

NS

 

Time to loss of cold sensation to T4 on both sides (min), mean (SD)

I: 10 (1)

C: 10 (0)

NS

 

Patients requiring fentanyl

supplementation (n)

I: 11 (33.3%)

C:4 (13.3%)

P<0.05

 

Mean total fentanyl used (µg)

I: 34 (13)

C: 25 (0)

P<0.001

 

Time to delivery (min), mean (SD)

I: 16 (1)

C: 15 (1)

NS

 

Maternal complications

Hypotension (I/C):

3 (10%)/ 5 (16.6%)

NS

 

Bradycardia (I/C):

0/ 9 (30%)

P<0.001

 

Nausea, vomiting (I/C):

3 (10%)/ 4 (13.3%)

NS

 

Dizziness (I/C):

0/ 0

 

Respiratory depression (I/C):

0/ 0

 

Neonatal outcomes

Apgarscore < 7 (I/C):

0/ 0

Author’s conclusion:

Epidural dexmedetomidine is comparable to adrenaline as an adjuvant to epidural

lidocaine in fastening the onset of surgical anesthesia and resulted in better intraoperative analgesia

and in longer duration of sensory and motor block in the settings of converting labor epidural analgesia for emergency caesarean section.

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question: Middels welke combinatie van lokaal anestheticum (lidocaine of ropivacaine of (levo)bupivacaïne) en additief (adrenaline of clonidine of dexmedetomidine of bicarbonaat of sufentanil of fentanyl) wordt snel en voldoende anesthethisch blok bereikt?

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Hasanein, 2016

Patients were randomly assigned by computer-generated

random numbers using sealed envelopes to one of two groups.

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Anonymous, Obstetric Anaesthetists' Association 2012

Conference abstracts

Eley 2015

Vergelijking voldoet niet aan de PICO (failure rate extending labour BMI>40 versus BMI<40)

Ismail 2015

Voldoet niet aan PICO (gaat over risicofactoren voor slagen conversie, CS rate of assisted delibery rate bij epiduraal)

Varón 2015

Voldoet niet aan PICO (gaat over voorspellende factoren falen epiduraal)

Hong 2010

Geïncludeerd in meta-analyse Hillyard 2011

Balaji 2009

Geïncludeerd in meta-analyse Hillyard 2011

Allam 2008

Geïncludeerd in meta-analyse Hillyard 2011

Regan 2008

Beschrijvende survey studie

Sng 2008

Geïncludeerd in meta-analyse Hillyard 2011

Allam 2007

Conference abstract

Balaji 2007

Conference abstract

Malhotra 2007

Geïncludeerd in meta-analyse Hillyard 2011

Goring-Morris 2006

Geïncludeerd in meta-analyse Hillyard 2011

Bolad 2005

Conference abstract

Rho 2005

Artikel in Koreaans

Sanders 2004

Geïncludeerd in meta-analyse Hillyard 2011

Sanders 2004

Conference abstract

Lam 2001

Geïncludeerd in meta-analyse Hillyard 2011

Lucas 1999

Geïncludeerd in meta-analyse Hillyard 2011

Lucas 1999

Conference abstract

Gaiser 1998

Geïncludeerd in meta-analyse Hillyard 2011

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-07-2020

Laatst geautoriseerd : 03-07-2020

Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De andere aan deze richtlijnmodule deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijnmodule delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Optoppen epiduralen

NVA

2019

2024

5-jaarlijks

NVA

Nieuwe evidence/inzichten


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Patiëntenfederatie Nederland

 

De ontwikkeling van de richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. W.L.M.C.M. Schellekens, extern voorzitter
  • Drs. I.C.M. Beenakkers, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVA
  • Drs. F.A. Klerk, anesthesioloog, werkzaam in het Diakonessenhuis Utrecht, NVA
  • Drs. C.E. Kam-Endtz, anesthesioloog, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum, NVA
  • Dr. F.T.H. Lim, gynaecoloog, werkzaam in het IJssellandziekenhuis, NVOG
  • Dr. L.M. Freeman, gynaecoloog, werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVOG
  • Dr. J.M. Middeldorp, gynaecoloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, NVOG
  • Drs. A.G. Kaspers, kinderarts, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente, NVK
  • Drs. L.A.M. Moll, klinisch verloskundige, werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, KNOV
  • Dr. J. de Boer, beleidsmedewerker bij KNOV
  • Drs. S. Ratsma-Wesselius, Obstetrisch verpleegkundige, werkzaam bij het Amsterdam UMC, Locatie AMC, V&VN
  • Dr. J.E. Nagtegaal, Ziekenhuisapotheker, werkzaam in het Meander Medisch Centrum, NVZA
  • Dr. A.M.D.E. Timmerman, Klinisch Fysicus, werkzaam in het UMC Utrecht, NVKF
  • Drs. J.C. Mooij, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland.

 

Met ondersteuning van

  • Dr. E.M.E. den Breejen, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. W.J. Harmsen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Schellekens

gepensioneerd, ZZP: strategisch adviseur

Lid RvT Diakonessenhuis, Utrecht
Lid RvT Ipse de Bruggen, Zoetermeer
trainer Zorgvisie/Nijenrode
trainer Academie voor Medisch Specialisten.

Geen

Geen

Klerk

Staf Anesthesiologie Diakonessenhuis Utrecht.
Lid Bestuur Sectie Obstetrische Anesthesiologie.
Luitenant-Kolonel Arts (reservist)

bestuurslid Obst. Anesth. onbetaald

Geen

Geen

Ratsma Wesselius

Senior verpleegkundige Verloscentrum AMC

Gastdocent VU Amstel Academie verpleegkundige vervolgopleidingen Obstetrie, betaald

Geen

Geen

Beenakkers

Anesthesioloog WKZ/UMCU

Voorzitter sectie obstetrische anesthesie van de NVA. Onbetaald

Echtgenoot werkzaam bij GSK

Geen

Nagtegaal

Ziekenhuisapotheker Meander Medisch Centrum

Beroepenveldcommissie Farmakunde Hogeschool Utrecht, onbetaald

Geen

Geen

Timmerman

Staffunctionaris Klinische Fysica & Patiëntveiligheid

Lid NIVEL expertgroep infuustechnologie - advies maken kennistoets voor verpleegkundigen – onbetaald

Lid ondernemingsraad UMC Utrecht - onbetaald

EMRP Researcher Grant Metrology for Drug Delivery HLT07- REG1 €120,422.88
Output concentration modelling and measurement in multi-infusion medication schedules for neonatology (2012-2016)
EMRP Researcher Grant Metrology for Drug Delivery HLT07- REG3 €90,317.16
Procedures and Protocols for the Safe Use of Infusion Technology (2012-2016)
EMPIR Support for Impact Grant EGA15 SIP03 € 42,087.50 "Standards and e-learning course to maximise the uptake of infusion and calibration best practices" (2016-2019)

USPTO Applicaton #: #20160106909 Apparatus for simultaneous multiple medicament administration

Geen

Kam-Endtz

Anesthesioloog Haaglanden MC

Geen

Geen

Geen

Middeldorp

Gynaecoloog-perinatoloog

Geen

Geen

Geen

Moll

Klinisch verloskundige/research verloskundige in het St. Antoniusziekenhuis in Nieuwegein

Geen

Geen

Geen

Freeman

Gynaecoloog

voorzitter multidiciplinaire werkgroep obstetrische anesthesie

 

Mijn promotieonderzoek naar epidurale analgesie en remifentanil is gesubsidieerd door ZonMw. Dit onderzoek is afgerond maar de resultaten zullen gebruikt worden in deze richtlijn

Geen

Mooij

Beleidsmedewerker Patiëntenvereniging Nederland

Vrijwilligerswerk (onbetaald) patiëntenorganisatie CCUVN

Geen

Geen

Kaspers

Kinderarts-neonatoloog, MST Enschede

Geen

Geen

Geen

De Boer

Beleidsmedewerker richtlijnontwikkeling

Geen nevenwerkzaamheden

Geen

Geen

Lim

gynaecoloog
IJsselland Ziekenhuis te Capelle aan den IJssel

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patientenfederatie Nederland in de werkgroep te laten deelnemen. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland. Daarnaast is door de Patiëntenfederatie Nederland een achterbanraadpleging verricht, waarvan de uitkomsten zo veel mogelijk meegenomen zijn in de overwegingen van de modules.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze modules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, (2010)), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVA bleek dat er een noodzaak was voor revisie van deze richtlijnmodules. Tevens zijn tijdens een fysieke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvraag en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad ‘Zoekverantwoording’ voor verdere details.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de modules is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.

 

Indicatorontwikkeling

Indicatoren over zwangerschap en geboorte zijn reeds onderdeel van de vervaardigde indicatoren bij de zorgstandaard integrale geboortezorg. Derhalve zijn er bij deze modules geen indicatoren ontwikkeld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze modules is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze module het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de Kennislacunes. Deze zijn te vinden onder de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werden de conceptmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve modules werden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via secretariaat@kennisinstituut.nl

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.