Recente literatuur laat zien dat in combinatie met een opioïd veel lagere concentraties van (levo)bupivacaïne of ropivacaïne epiduraal toegediend kunnen worden dan tot nu toe gebruikelijk is (Sultan, 2013; Wang, 2017). Daardoor kunnen nadelige effecten van epidurale pijnstilling zoals motorblok, mogelijk leidend tot minder ambulantie en meer kunstverlossingen, vermeden worden.

PICO 1 (Levo)bupivacaïne (laag) versus (Levo)bupivacaïne (hoog)

PICO 2 Ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog)

PICO 3 (Levo)bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag)

PICO 4 (Levo)bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog)

(levo)bupivacaïne dosering laag versus hoog

Beschrijving studies

In totaal werden drie RCT’s (n=285 zwangeren) geïncludeerd die het effect van bupicavaïne of levobupivacaïne (laag) versus levobupivacaïne of bupivacaïne (hoog) bij zwangere vrouwen met baringspijn en met verzoek tot behandelen van de baringspijn vergeleken (Kumar, 2009; Narayanan, 2009; Tixier, 2010). De toedieningsroute van de epidurale analgesie verschilde tussen de studies, waarbij de studie van Kumar gecombineerde spinale en epidurale anesthesie toediende, Naraynan (2009) een enkele bolus en Tixie (2010) PCEA gaf. De dosering van de lage dosering (levo)bupivacaïne was in de studies 0,0625% en de dosering van de hoge dosering (levo)bupivacaïne was 0,125%. In twee studies werd het lokaal anestheticum gecombineerd met sufentanil: 0,45 μg/mL of 2 μg/mL (Narayanan, 2009; Tixier, 2010). In de studie van Kumar (2009) werd dit gecombineerd met 2 μg/mL fentanyl.

Tabel 1 Overzicht studiekarakteristieken (levo)bupivacaïne lage versus hoge doseringen

Resultaten

Pijnintensiteit

Eén studie rapporteerde het effect van levobupivacaïne (laag) versus levobupivacaïne (hoog) op pijnintensiteit bij zwangere vrouwen (n=124) (Tixier, 2010). Het aantal zwangeren met een VAS-score > 3 op 30 minuten na de start van epidurale analgesie werd gerapporteerd. Er werd een significant verschil waargenomen tussen de lage en hoge dosering levobupivacaïne waarbij een VAS-score > 3 op 30 minuten vaker voorkwam in de lage dosering versus hoge dosering levobupivacaïne (RR 2,61; 95% BI 1,27 tot 5,38; P=0,009). Echter, op 60 minuten na start analgesie werd er geen significant verschil meer tussen de groepen waargenomen (RR 1,62; 95% BI 0,73 tot 3,58; P=0,24).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijnintensiteit is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Tevredenheid ten aanzien van pijnstilling

Twee studies rapporteerden over tevredenheid ten aanzien van pijnstilling (Kumar, 2009; Narayanan, 2009). Beide studies rapporteerden dat er geen significant verschil in tevredenheid was tussen zwangeren die bupivacaïne (laag) versus bupivacaïne (hoog) ontvingen (P>0.05). Op een schaal lopend van poor -– fair - good - excellent, rapporteerden alle zwangeren een excellente tevredenheid (n=60) in de studie Kumar (2009) en een goede of excellente tevredenheid (n=100) in de studie van Narayanan (2009). De exacte data kon niet worden geëxtraheerd uit de studie van Narayanan omdat dit alleen in een figuur werd getoond.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat tevredenheid ten aanzien van pijnstilling is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) in de studies en het mogelijke risico op bias in de studie van Kuma (2009). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

Cross-over naar andere/ aanvullende pijnbehandeling

Eén studie rapporteerde het effect van levobupivacaïne (laag) versus levobupivacaïne (hoog) op de cross-over naar andere/ aanvullende pijnbehandeling bij zwangere vrouwen (n=124) (Tixier, 2010). Deze studie rapporteerde het aantal toegediende ‘rescue’ bolussen van baseline tot aan 30 minuten na start analgesie. Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groep met een lage dosering levobupivacaïne vergeleken met de hoge dosering levobupivacaïne (RR: 5,54; 95% BI 0,69 tot 44,68; P>0,05).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cross-over naar andere/ aanvullende pijnbehandeling is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Vaginale kunstverlossing

Eén studie rapporteerde het effect van bupivacaïne (laag) versus bupivacaïne (hoog) op het vóórkomen van een kunstverlossing bij zwangere vrouwen (n=100) (Narayanan, 2009). Deze studie rapporteerde de uitkomstmaat als het aantal bevallingen dat middels forceps/ vacuümextractie werd uitgevoerd. Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR 0,17; 95% BI 0,02 tot 1,33; P=0,09).

De studie van Kumar (2009) rapporteerde geen verschil in het voorkomen van ‘spontane vaginale geboortes’ tussen zwangeren die lage en hoge dosering bupivacaïne ontvingen (n=27 versus n=26; P>0.05). Omdat het niet gespecificeerd was welke vormen van ‘niet spontane’ bevallingen er plaatsvonden, is de studie van Kumar (2009) niet opgenomen in de beoordeling van de bewijskracht voor deze uitkomstmaat.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat vaginale kunstverlossing is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Sectio caesarea

In totaal rapporteerden drie studies over het effect van (levo)bupivacaïne (laag) versus (levo)bupivacaïne (hoog) op het vóórkomen van een sectio caesarea bij zwangere vrouwen (Kumar, 2009; Narayanan, 2009; Tixier, 2010). De resultaten voor levobupi- en bupivacaïne worden hieronder apart beschreven. Twee studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (laag) versus bupivacaïne (hoog) op het vóórkomen van een sectio caesarea bij zwangere vrouwen (n=160) (Kumar, 2009; Narayanan, 2009). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen bupivacaïne (RR 0,71; 95% BI 0,14 tot 3,53; P=0,68) (zie figuur 1).

Figuur 1 Sectio caesarea

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat sectio caesarea is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie), en het mogelijke risico op bias in de studie van Kumar (2009). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

In de studie van Tixier (2010) werd levobupivacaïne (laag) versus levobupivacaïne vergeleken op het vóórkomen van een sectio caesarea bij zwangere vrouwen (n=125). Er werd geen significant verschil tussen de groepen waargenomen (RR 0,59; 95% BI 0,24 tot 1,42; P=0,24).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat sectio caesarea is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Duur van de ontsluiting

De RCT van Tixier (2010) (n=125) rapporteerde de duur van de ontsluiting en maakte hierbij onderscheid tussen een actieve en passieve fase. Er werd geen significant verschil waargenomen in de duur van de ontsluiting tussen de lage dosering levobupivacaïne (passieve fase: mediaan 195 min; range 20 tot 480 min; actieve fase: mediaan 60 min; range 15 tot 300 min) en hoge dosering levobupivacaïne (passieve fase: mediaan 180 min; range 30 tot 480 min; actieve fase: mediaan 60 min; range 15 tot 200 min). De studie van Kumar (2009) (n=60) rapporteerde de bevallingsduur, waarbij het vermoedelijk de totale bevallingsduur betrof (dit was niet nader gespecificeerd). Er werd geen significant verschil waargenomen in totale bevallingsduur tussen de lage dosering bupivacaïne (gemiddeld 5,38 ± 1,59 uur) en hoge dosering bupivacaïne (gemiddeld 5,46 ± 1,52 uur). Omdat deze studie geen onderscheid maakt tussen de duur van de ontsluitingsfase en de uitdrijvingsfase van de bevalling is de studie niet opgenomen in de beoordeling van de bewijskracht voor deze uitkomstmaat.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de ontsluiting is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Duur van de uitdrijving

De RCT van Tixier (2010) (n=125) rapporteerde de duur van de uitdrijving, waarbij geen significant verschil werd waargenomen tussen de lage dosering levobupivacaïne (mediaan 69 min; range 5 tot 265 min) en hoge dosering levobupivacaïne (mediaan 83 min; range 7 tot 300 min).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de uitdrijving is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Motorisch blok

Twee RCT’s rapporteerden het effect van (levo)bupivacaïne (laag) versus (levo)bupivacaïne (hoog) op het vóórkomen van motorisch blok bij zwangere vrouwen (n=225) (Narayanan, 2009; Tixier, 2010). Beide studies gebruikten een gemodificeerde Bromage schaal. De resultaten voor levobupi- en bupivacaïne worden hieronder apart beschreven.

Narayanan (2009) (n=100) rapporteerde het aantal patiënten dat op 30 minuten, één uur en twee uur na analgesie slechts gering motorisch blok toonde en nog in staat was heupen, knieën en enkels te bewegen (Graad-5 gemodificeerde Bromage schaal). De definitie van de overige categorieën in de gemodificeerde Bromage schaal werd niet beschreven. Op alle tijdspunten kwam een gering motorisch blok van Graad-5 vaker voor in de groep met lage dosering bupivacaïne in vergelijking tot hoge dosering bupivacaïne (30 min= RR 0,07; 95% BI 0,01 tot 0,49; P=0,0008; 60 min= RR 0,06; 95% BI 0,01 tot 0,45; P=0,006; 120 min= RR 0,11; 95% BI 0,03 tot 0,43; P=0,002). Een grotere mate van motorisch blok kwam dus vaker voor bij hoge doseringen bupivacaïne.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat motorisch blok is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en studies, 1 RCT (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Tixier (2010) (n=125) rapporteerde het aantal zwangeren dat tenminste eenmaal enige mate van motorisch blok rapporteerde een score < 3 (schaal omgekeerd gerapporteerd). Hierbij werd een gemodificeerde Bromage schaal toegepast (1 = complete motor blokkade; 2 = bijna complete motor blokkade, de patiënt kan alleen zijn voeten bewegen; 3 = gedeeltelijke motor blokkade, de patiënt is in staat knieën te bewegen; 4 = waarneembare zwakte van heup-flexie, de patiënt is in staat een been op te tillen maar niet in staat deze omhoog te houden; 5 = geen waarneembare zwakte van heup-flexie, de patiënt is in staat een been omhoog te houden voor tenminste 10 sec; 6 = geen zwakte, de patiënt is in staat in liggende houding beide knieën te buigen). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de hoge en lage doseringen levobupivacaïne (RR: 0,37; 95% BI 0,07 tot 1,83; P=0,22).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat motorisch blok is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en studies, 1 RCT (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Jeuk

Kumar (2009) rapporteerde dat er geen significant verschil was in het voorkomen van jeuk tussen zwangeren die lage en hoge dosering bupivacaïne ontvingen (RR 1,16; 95% BI 0,40 tot 3,35; P=0,79).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat jeuk is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en studies (1 RCT) (imprecisie) en het mogelijke risico op bias. Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

Urineretentie

Kumar (2009) rapporteerde dat er geen significant verschil was in het voorkomen van urineretentie tussen zwangeren die lage en hoge doseringen bupivacaïne ontvingen (13,3% versus 6.7%; P> 0.05).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat urineretentie is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en studies (1 RCT) (imprecisie) en het mogelijke risico op bias. Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

Apgarscore

Kumar (2009) en Narayanan, (2009) rapporteerden geen events van een Apgarscore < 7 bij 5 minuten. Tixier (2010) rapporteerde deze uitkomstmaat niet.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Apgarscore is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en ontbreken van events (imprecisie) en hoge risk of bias in de studie van Kumar, 2009. Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

De volgende uitkomstmaten werden niet gerapporteerd in de geïncludeerde studies die het effect van bupivacaïne (laag) versus bupivacaïne (hoog) bij zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn rapporteerden: maternale en neonatale sterfte, borstvoeding, eclamptisch insult, pH. a. umbilicalis, fluxus postpartum, post spinale punctiehoofdpijn, ademhalingsdepressie, misselijkheid/ braken, epiduraal abces, opname NICU, FHR afwijkingen, temperatuur, pH. a umbilicalis, lange termijn negatieve uitkomstmaten kind en kosten.

Ropivacaïne dosering laag versus hoog

Beschrijving studies

In totaal werden twee RCT’s (n=210 zwangeren) geïncludeerd die het effect van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) bij zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn vergeleken (Atienzar, 2004; Boselli, 2003). De toedieningsroute van de epidurale analgesie verschilde tussen de studies, waarbij de studie van Atienzar (2004) epidurale analgesie middels continue infusie gaf en Boselli (2003) PCEA gaf. De dosering van de lage dosering ropivcaïne was in beide studies 0,1% en de dosering van de hoge dosering ropivacaïne was 0,15 tot 0,2%. In alle studies werd het lokaal anestheticum gecombineerd met een opioïd sufentanil met een dosering van 0,5 μg/mL of 2 μg /mL.

Tabel 2 Overzicht studiekarakteristieken ropivacaïne lage versus hoge doseringen

Resultaten

Pijnintensiteit

Twee studies rapporteerden het effect van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) op pijnintensiteit bij zwangere vrouwen (Boselli, 2003; Atienzar, 2004). Echter, de studie van Boselli (2003) rapporteerde de resultaten in figuren, waardoor het niet mogelijk was de data te extraheren. De RCT van Atienzar (2004) (n=80) rapporteerde de mediane VAS-score, gemeten volgens een 0 tot 10 schaal op 30 minuten en 1 uur na de start van analgesie. Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de lage versus hoge dosering ropivacaïne in zowel de pijnintensiteit op 30 minuten (mediaan 0,37; 95% BI 0,02 tot 0,72 versus mediaan 0,36; 95% BI 0,10 tot 0,62) als 60 minuten (mediaan 0,42; 95% BI 0,08 tot 0,76 versus mediaan 0,41; 95% BI 0,12 tot 0,70).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijnintensiteit is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Tevredenheid ten aanzien van pijnstilling

Twee studies rapporteerden het effect van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) op tevredenheid ten aanzien van de pijnstilling bij zwangere vrouwen (n=207) (Boselli, 2003; Atienzar, 2004). De tevredenheid werd door Atienzar, 2004 gemeten volgens een satisfactieschaal (0 tot 10 schaal) en door Boselli (2003) gemeten volgens een VAS (0 tot 10cm schaal). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de ropivacaïne (laag) en ropivacaïne (hoog) groep (RR -0,09; 95% BI -0,60 tot 0,42; P=0,73).

Figuur 2 Tevredenheid ten aanzien van pijnstilling (0 tot 10 schaal)

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat tevredenheid ten aanzien van pijnstilling is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Cross-over naar andere/ aanvullende pijnbehandeling

Twee studies rapporteerden het effect van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) op het aantal cross-overs naar andere/ aanvullende pijnbehandeling bij zwangere vrouwen (n=207) (Boselli, 2003; Atienzar, 2004). Atienzar (2004) rapporteerde het aantal zwangeren dat een ‘rescue bolus’ nodig had. Boselli (2003) rapporteerde het aantal zwangeren dat ≥ 2 aanvullende doseringen nodig had. In beide studies werd geen significant verschil waargenomen tussen de lage en hoge dosering ropivacaïne in het aantal zwangeren dat aanvullende pijnbehandeling nodig had (Boselli, 2003= RR 0,15; 95% BI 0,01 tot 2,88; P=0,21; Atienzar, 2004= RR 0,96; 95% BI 0,56 tot 1,66; P=0,89).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cross-over naar andere/ aanvullende pijnbehandeling is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Vaginale kunstverlossing

Twee studies rapporteerden het effect van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) op het aantal vaginale kunstverlossingen bij zwangere vrouwen (n=207) (Boselli, 2003; Atienzar, 2004). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR 0,92; 95% BI 0,61 tot 1,39; P=0,69).

Figuur 3 Vaginale kunstverlossing

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat vaginale kunstverlossing is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Sectio caesarea

Twee studies rapporteerden het effect van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) op het aantal sectio caesarea bij zwangere vrouwen (n=207) (Boselli, 2003; Atienzar, 2004). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR 0,79; 95% BI 0,24 tot 2,62; P=0,70).

Figuur 4 Sectio caesarea

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat sectio caesarea is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Duur van de ontsluiting

Eén studie (n=130) rapporteerde de duur van de ontsluiting in de vergelijking van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) (Boselli, 2003). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (ropivacaïne, laag= 186 min; 95% BI 156 tot 216 min; ropivacaïne, hoog= 186 min; 95% BI 168 tot 210 min).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de ontsluiting met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Duur van de uitdrijving

Eén studie (n=130) rapporteerde de duur van de uitdrijving in de vergelijking van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) (Boselli, 2003). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (ropivacaïne, laag= 48 min; 95% BI 36 tot 54 min; ropivacaïne, hoog= 60 min; 95% BI 48 tot 72 min).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de uitdrijving is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Motorisch blok

Twee studies rapporteerden het effect van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) op het aantal zwangeren dat enige mate van motorisch blok had (gemodificeerde Bromage score > 0) (n=207) (Boselli, 2003; Atienzar, 2004). Motorisch blok werd in beide studies gemeten volgens een gemodificeerde Bromage score. Boselli, 2003 definieerde de Bromage schaal als volgt: 0= aanhoudend rechtstrekken van beide benen; 1=onmogelijk om been recht te strekken; 2=alleen mogelijk knieën te buigen; 3=alleen beweging van de voet mogelijk. Atienzar, 2004 definieerde de Bromage schaal als volgt: 0= geen motor block; 1= onvermogen om uitgestoken been te heffen; 2= onvermogen om uitgestoken been te heffen en bewegen van de knie, maar wel mogelijk om voet te bewegen; 3= compleet motorisch blok van het onderbeen. Het aantal zwangeren met een Bromage score > 0 werd in beide studies gerapporteerd en verschilde niet tussen de groepen (RR 0,74; 95% BI 0,51 tot 1,08; P=0,12).

Figuur 5 Motorisch blok

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat motorisch blok is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Apgarscore

Twee studies rapporteerden het effect van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) op de Apgarscore (< 7 bij 5 min) bij neonaten van zwangere vrouwen (n=207) (Boselli, 2003; Atienzar, 2004). Een Apgar score < 7 bij 5 minuten kwam in de studie van Atienzar (2004) niet voor. In de studie van Boselli, 2003 werd in beide groepen één geval van een Apgarscore < 7 bij 5 minuten gerapporteerd. Er was geen sprake van een significant verschil tussen de groepen (P=0,97).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Apgarscore blok is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en events (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Ademhalingsdepressie

Eén studie rapporteerde het effect van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) op ademhalingsdepressie (n=130) (Boselli, 2003). Deze uitkomstmaat kwam in beide groepen niet voor.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ademhalingsdepressie is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en events (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Hypotensie

Twee studies rapporteerden het effect van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) op hypotensie (n=207) (Boselli, 2003; Atienzar, 2004). Boselli (2003) definieerde hypotensie als een systolische druk < 100 mmHg of een verlaging > 25% vanaf baseline. Atienzar (2004) definieerde hypotensie als een systolische druk < 90 mmHg of een verlaging > 20% vanaf baseline. Boselli (2003) rapporteerde geen events van hypotensie in een van de groepen. In de studie van Atienzar (2004) kwam hypotensie in zeven gevallen voor, waarbij geen significant verschil tussen de groepen werd waargenomen (RR 6,16; 95% BI 0,78 tot 48,77; P=0,09).

Figuur 6 Hypotensie

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat hypotensie is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en events (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Misselijkheid

Twee studies rapporteerden het effect van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) op misselijkheid (n=207) (Boselli, 2003; Atienzar, 2004). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR 0,74; 95% BI 0,30 tot 1,85; P=0,52).

Figuur 7 Misselijkheid

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat misselijkheid is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Jeuk

Twee studies rapporteerden het effect van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) op jeuk (n=207) (Boselli, 2003; Atienzar, 2004). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR1,17; 95% BI 0,47 tot 2,92; P=0,34).

Figuur 8 Jeuk

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat jeuk is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

De volgende uitkomstmaten werden niet gerapporteerd in de geïncludeerde studies die het effect van ropivacaïne (laag) versus ropivacaïne (hoog) bij zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn rapporteerden: maternale en neonatale sterfte, borstvoeding, eclamptisch insult, pH. a. umbilicalis, fluxus postpartum, post spinale punctiehoofdpijn, urineretentie, epiduraal abces, opname NICU, foetale hartslag afwijkingen, temperatuur, pH. a umbilicalis, lange termijn negatieve uitkomstmaten kind en kosten.

(Levo)bupivacaïne versus ropivacaïne (lage doseringen)

Beschrijving studies

In totaal werden vier RCT’s (n=404 zwangeren) geïncludeerd die het effect van levobupicavaïne of bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) bij zwangeren met verzoek tot behandelen van de baringspijn vergeleken (Beilin, 2007; Bolukbasi, 2005; Fernandez-Guisasola, 2001; Pirbudak, 2002). De studie van Beilin (2007) includeerde naast een bupivacaïne groep, ook een groep die behandeld werd met levobupivacaïne. Deze behandelarmen zijn individueel beschreven. Alle studies boden epidurale continue infusie (10 tot 15 ml/h) en de dosering (levo)bupivacaïne was in alle studies 0,0625%, behalve in de studie van Pirbudak (2002) (0,05%). De dosering ropivacaïne varieerde tussen de studies van 0,1% (Fernandez-Guisasola, 2001) tot 0,0625% (Bolukbasi, 2005; Beilin, 2007; Pirbudak, 2002). In alle studies werd het lokaal anestheticum gecombineerd met het opioïd fentanyl in een dosering van 0,0002%.

Tabel 3 Overzicht studiekarakteristieken (levo)bupivacaïne versus ropivacaïne (lage doseringen)

Resultaten

Pijnintensiteit

In totaal werden drie RCT’s geïncludeerd die het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op pijnintensiteit bij zwangerenrapporteerden (Bolukbasi, 2005; Fernandez-Guisasola, 2001; Pirbudak, 2002). Omdat in alle studies de pijnscore op een verschillend moment werd gerapporteerd, worden de data alleen beschrijvend gepresenteerd.

De studie van Beilin (2007) rapporteerde deze uitkomstmaat niet.

Bolukbasi (2005) (n=40) rapporteerde de gemiddelde VAS-score (0 tot 100, geen - ergste pijn) gedurende de bevalling. Er was geen specifiek tijdstip aangemerkt. Er werd geen verschil gerapporteerd tussen de groepen (RR -0,45; 95%BI -1,07 tot 0,18; P=0,16).

Fernandez-Guisasola (2001) (n=98) rapporteerde de gemiddelde VPS-score (0 tot 10, geen - ergste pijn) na toediening van de analgesie. Dit betrof de gemiddelde pijnintensiteit op basis van de volgende metingen: 5, 10, 20, 30, 60 en 120 minuten na start van de behandeling en elke 90 minuten daarna tot het einde van de studie. Er werd geen verschil gerapporteerd tussen de groepen (RR 0,06; 95%BI -0,33 tot 0,46; P=0,75).

Pirbudak (2002) rapporteerde de gemiddelde VAS -score (0 tot 10, geen - ergste pijn) op 5 minuten en 20 minuten na toediening van de analgesie. Er werd geen verschil geobserveerd tussen de groepen op 5 minuten (RR 0,50; 95% BI -0,13 tot 1,13; P=0,12). Bij 20 minuten was de pijnscore in beide groepen 0.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijnintensiteit is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het mogelijke risico op bias in de studie van Pirbudak (2002). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Tevredenheid ten aanzien van pijnstilling

Twee studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op de tevredenheid ten aanzien van de pijnstilling bij zwangere vrouwen (Bolukbasi, 2005; Fernandez-Guisasola, 2001). Beilin, 2007 rapporteerde deze uitkomstmaat niet. Zowel de studie van Bolukbasi, 2005 als Fernandez-Guisasola, 2001 rapporteerden de tevredenheid volgens een 4-punts schaal (categorieën ‘excellent’ tot ‘slecht’). Echter, Bolukbasi (2005) rapporteerde deze resultaten in een figuur, waardoor het niet mogelijk was resultaten te extraheren. De studie rapporteerde geen verschil tussen bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op de tevredenheid ten aanzien van pijnstilling.

Fernandez-Guisasola (2001) rapporteerde het aantal zwangeren dat de pijnbehandeling als ‘excellent’ aanduidde. In totaal rapporteerde 47% (24/51) in de bupivacaïne groep en 79% (37/47) in de ropivacaïne groep een ‘excellente’ pijnbehandeling. Deze aantallen waren niet significant verschillend van elkaar (P=0,13).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijnintensiteit is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Cross-over naar andere/ aanvullende pijnbehandeling

Twee studies rapporteerden het effect van levobupivacaïne of bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op cross-over naar andere/ aanvullende pijnbehandeling bij zwangeren(n=264) met verzoek tot behandelen van de baringspijn (Beilin, 2007; Bolukbasi, 2005). Fernandez-Guisasola (2001) rapporteerde deze uitkomstmaat niet.

Beilin (2007) rapporteerde het aantal top-up bolussen per uur, waarbij er geen verschil werd waargenomen tussen levobupivacaïne (mediaan 0,33; 95% BI 0 tot 1) of bupivacaïne (mediaan 0,29; 95% BI 0 tot 0,77) en ropivacaïne (mediaan 0,33; 95% BI 0 tot 1).

Bolukbasi (2005) rapporteerde het aantal zwangeren dat 1 of 2 aanvullende doseringen ontving, waarbij geen significant verschil tussen bupivacaïne en ropivacaïne werd waargenomen (RR 1,06; 95% BI 0,88 tot 1,26).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cross-over naar andere/ aanvullende pijnbehandeling is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Vaginale kunstverlossing

Vier studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op het vóórkomen van een kunstverlossing bij zwangere vrouwen (n=366) met verzoek tot behandelen van de baringspijn (Beilin, 2007; Bolukbasi, 2005; Fernandez-Guisasola, 2001; Pirbudak, 2002). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de bupivaicaïne (laag) en ropivacaïne (laag) groepen in het aantal kunstverlossingen (RR 1,44; 95% BI 0,76 tot 2,72, P=0,27).

De studie van Beilin (2007) beschreef ook de vergelijking tussen zwangeren die levobupivacaïne (n=34) gebruikten en zwangeren die ropivacaïne (n=90) gebruikten. Deze vergelijking is niet opgenomen in de gepoolde resultaten omdat deze slechts door één studie werd gerapporteerd. Het gepoolde relatief risico (RR) was 0,66 (95% BI 0,15 tot 2,96). Dit verschil was niet statistisch significant (P=0,59).

Figuur 9 Vaginale kunstverlossing

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat vaginale kunstverlossing is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie) en het mogelijke risico op bias in de studie van Pirbudak (2002). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Sectio caesarea

Vier studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op het vóórkomen van een sectio caesarea bij zwangere vrouwen (n=366) met verzoek tot behandelen van de baringspijn (Beilin, 2007; Bolukbasi, 2005; Fernandez-Guisasola, 2001; Pirbudak, 2002). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de bupivacaïne (laag) en ropivacaïne (laag) groepen (RR 1,08; 95% BI 0,71 tot 1,62, P=0,73).

De studie van Beilin (2007) beschreef ook de vergelijking tussen zwangeren die levobupivacaïne (n=34) gebruikten en zwangeren die ropivacaïne (n=90) gebruikten. Deze vergelijking is niet opgenomen in de gepoolde resultaten omdat deze slechts door één studie werd gerapporteerd. Het gepoolde relatief risico (RR) was 0,88 (95% BI 0,46 tot 1,68). Dit verschil was niet statistisch significant (P=0,70).

Figuur 10 Sectio caesarea

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat sectio caesarea is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie) en het mogelijke risico op bias in de studie van Pirbudak (2002). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Duur van de ontsluiting

Vier studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op de duur van de ontsluiting bij zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn(Beilin, 2007; Bolukbasi, 2005; Fernandez-Guisasola, 2001; Pirbudak, 2002). Doordat de studie van Beilin (2007) de mediane duur rapporteerde was het niet mogelijke deze data op te nemen in de meta-analyse. Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (gemiddeld verschil -3,97 minuten; 95% BI -26,64 tot 18,70 minuten, P=0,73, n=178).

Figuur 11 Bevallingsduur - ontsluitingsfase (minuten)

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bevallingsduur ontsluitingsfase is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie), inconsistentie in de resultaten en het mogelijke risico op bias in de studie van Pirbudak (2002). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

Duur van de uitdrijving

Vier studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op de bevallingsduur in de duur van de uitdrijving bij zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn(Beilin, 2007; Bolukbasi, 2005; Fernandez-Guisasola, 2001; Pirbudak, 2002). Doordat de studie van Beilin (2007) de mediane duur rapporteerde was het niet mogelijke deze data op te nemen in de meta-analyse. Er werd een significant verschil waargenomen tussen de groepen (gemiddeld verschil 8,55 minuten; 95% BI 2,83 tot 14,28 minuten, P=0,003, n=178).

Figuur 12 Bevallingsduur - uitdrijvingsfase (minuten)

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de uitdrijving is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en het mogelijke risico op bias in de studie van Pirbudak, 2002. Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

Motorisch blok

Vier studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op het motorisch blok bij zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn (Beilin, 2007; Bolukbasi, 2005; Fernandez-Guisasola, 2001; Pirbudak, 2002).

In de studie van Beilin (2007) (n=222) werd gerapporteerd dat het aantal zwangeren met een motorisch blok het grootst was in de bupivacaïne-groep, gevolgd door de ropivacaïne-groep en de levobupivacaïne groep. Echter, de resultaten werden enkel in een figuur getoond waardoor het niet mogelijk was de exacte data te extraheren.

Bolukbasi (2005) (n=40) rapporteerde het aantal zwangeren met enige mate van motorisch blok. Dit werd gedefinieerd als een score van > 0 op de Modified Bromage schaal (range 0 tot 3), waarbij 0 punten geen motorisch blok betekende, 1 punt het onvermogen om de heup te buigen, 2 punten het onvermogen de knie te buigen en 3 punten het onvermogen om enkel of voet te bewegen. Ook in deze studie werd geen significant verschil in het risico op motorisch blok waargenomen (RR 5,00; 95%BI 0,26 tot 98,00, P=0,29).

Fernandez-Guisasola (2001) (n=98) rapporteerde dat er geen verschil was in de mate van motorisch blok in de bupivacaïne-groep vergeleken met de ropivacaïne-groep. Beide groepen hadden een gemiddelde score van 4 op de Modified Bromage schaal (range 0 tot 4), waarbij in dit geval 0 punten een compleet motorisch blok betekende en 4 punten geen waar te nemen motorisch blok betekende.

Pirbudak (2002) (n=40) rapporteerde dat er bij 10% van de patiënten in de bupivacaïne (laag) groep een niet-significant motor blok werd geobserveerd (Bromage score 1). Er werd geen motor blok in de ropivacaïne-groep geobserveerd.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat motorisch blok is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en de variatie meetmethode en resultaten (heterogeniteit/ indirectheid). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

Apgar score < 7 bij 5 minuten

Vier studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op het vóórkomen van een Apgar score ≤ 7 bij 5 minuten bij neonaten (n=400) (Beilin, 2007; Bolukbasi, 2005; Fernandez-Guisasola, 2001; Pirbudak, 2002). In alle vier de studies kwam geen Apgar score ≤ 7 bij 5 minuten voor in de bupivacaïne-groep, noch in de ropivacaïne-groep (Beilin, 2007; Bolukbasi, 2005; Fernandez-Guisasola, 2001; Pirbudak, 2002). Hierbij moet opgemerkt worden dat in de studies van Bolukbasi (2005) en Pirbudak (2002) er geen enkele score van < 7 werd gerapporteerd, wat niet uitsluit dat er wel baby’s met een score van 7 punten exact waren.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Apgar score is met twee niveaus verlaagd gezien het ontbreken van events (imprecisie) en het mogelijke risico op bias in de studie van Pirbudak (2002). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Ademhalingsdepressie

Eén studie (Bolukbasi, 2005) (n=40) rapporteerde over het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op het vóórkomen van een ademhalingsdepressie, waarbij er geen events van ademhalingsdepressie (niet nader gedefinieerd) waren in beide groepen. De uitkomstmaat ademhalingsdepressie werd niet gerapporteerd door Beilin (2007) en Fernandez-Guisasola (2001).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ademhalingsdepressie is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en ontbreken van events (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Hypotensie

Eén studie rapporteerde over het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op het vóórkomen van hypotensie bij zwangere vrouwen (n=40) met verzoek tot behandelen van de baringspijn(Bolukbasi, 2005). De studies van Beilin (2007) en Fernandez-Guisasola (2001) rapporteerden deze uitkomstmaat niet. Bolukbasi (2005) rapporteerde dat hypotensie (niet nader gedefinieerd) niet voorkwam in beide groepen.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat hypotensie is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en ontbreken van events (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Urineretentie

Eén studie rapporteerde over het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op het vóórkomen van urineretentie bij zwangere vrouwen (n=40) met verzoek tot behandelen van de baringspijn(Bolukbasi, 2005). De studies van Beilin (2007) en Fernandez-Guisasola (2001) rapporteerden deze uitkomstmaat niet. Bolukbasi (2005) rapporteerde dat urineretentie (niet nader gedefinieerd) niet voorkwam in beide groepen.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat urineretentie is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en ontbreken van events (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Misselijkheid

Drie studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op het vóórkomen van misselijkheid bij zwangere vrouwen (n=178) met verzoek tot behandelen van de baringspijn(Bolukbasi, 2005; Fernandez-Guisasola, 2001; Pirbudak, 2002). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR 0,80; 95% BI 0,23 tot 2,76; P=0,72).

Figuur 13 Misselijkheid

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat misselijkheid is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie) en het mogelijke risico op bias in de studie van Pirbudak (2002). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

Jeuk

Drie studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op het vóórkomen van jeuk bij zwangere vrouwen (n=178) met verzoek tot behandelen van de baringspijn(Bolukbasi, 2005; Fernandez-Guisasola, 2001; Pirdubak, 2002). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR 0,98; 95% BI 0,51 tot 1,86, P=0,95).

Figuur 14 Jeuk

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat jeuk is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie) en het mogelijke risico op bias in de studie van Pirbudak (2002). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

Foetale hartslagafwijkingen

Eén studie rapporteerde over het vóórkomen van foetale bradycardie (≤ 100 beat min-1) die < 60 seconden duurt gedurende de eerste 30 minuten na geboorte (Pirdubak, 2002). Er was geen sprake van een significant verschil tussen de groepen (RR 8,20; 95% BI: 0,10 tot 169,90; P=0,17). Alle events losten spontaan op zonder interventie.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat foetale hartslagafwijkingen is met drie niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie) en het mogelijke risico op bias. Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘zeer laag’.

pH a. umbilicalis

Twee studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) op de pH a. umbilicalis van neonaten (n=138) (Bolukbasi, 2005; Fernandez-Guisasola, 2001). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR 0,01; 95% BI -0,01 tot 0,03, P=0,41).

Figuur 15 pH a. umbilicalis

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pH a. umbilicalis is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

De volgende uitkomstmaten werden niet gerapporteerd in de geïncludeerde studies die het effect van bupivacaïne (laag) versus ropivacaïne (laag) bij zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijnrapporteerden: maternale en neonatale sterfte, borstvoeding, eclamptisch insult, fluxus postpartum, post spinale punctiehoofdpijn, epiduraal abces, opname NICU, temperatuur, lange termijn negatieve uitkomstmaten kind en kosten.

(Levo)bupivacaïne versus ropivacaïne (hoge doseringen)

Beschrijving studies

In totaal werden zeven RCT’s (n=818 zwangeren) geïncludeerd die het effect van bupivacaïne (hoog) verus ropivacaïne (hoog) bij zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn vergeleken (Clement 2002; Gautier, 1999; Girard, 2006; Gogarten, 2004; Hofmann-Kiefer, 2002; Meister, 2000; Paddalwar, 2013). Er werden geen studies gevonden die aan de PICO voldeden welke levobupivacaïne beschreven. De studie van Gogarten (2004) includeerde naast een bupivacaïne-groep, twee groepen met ropivacaïne (0,125% en 0,175%). Deze behandelarmen zijn gepoold beschreven en vergeleken met de bupivacaïne-groep. Studies varieerden in de toediening van epidurale infusie. Eén studie bood continue infusie, drie studies patiënt gecontroleerde epidurale analgesie (PCEA), twee studies een enkele bolus van epidurale mix en één studie een combinatie van een oplaad bolus en continue infusie. De dosering bupivacaïne was in zes studies 0,125% en in één studie 0,10%. De dosering ropivacaïne was in vijf studies 0,125%, in één studie 0,15% en in één studie 0,175%.. In alle studies werd het lokaal anestheticum gecombineerd met een opioïd fentanyl (1 tot 2 μg/mL) of sufentanil (0,5 tot 0,75 μg/mL).

Tabel 4 Overzicht studiekarakteristieken (levo)bupivacaïne versus ropivacaïne (hoge doseringen)

Resultaten

Pijnintensiteit

Zeven studies vergeleken de pijnintensiteit tussen behandeling met bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) bij zwangere vrouwen met baringspijn en een pijnstillingsverzoek. In vijf studies (Clement, 2002; Gautier, 1999; Girard, 2006; Hofmann-Kiefer, 2002; Paddalwar, 2013) werden de resultaten enkel in figuren weergegeven waardoor het niet mogelijk was de data te extraheren. In de studies van Gogarten (2004) en Meister (2000) werd de pijnintensiteit gemeten middels de VAS 0 tot 100mm schaal of NRS-schaal op één uur na start analgesie. De RCT van Gogarten (2004) (n=305) rapporteerde een mediane VAS-pijnscore van 5mm (range: 0 tot 47mm) in de bupivacaïne-groep versus 8mm (range: 0 tot 43mm) in de 0,125% ropivacaïne-groep en 6mm (range: 0 tot 38mm) in de 0,175% ropivacaïne. Hierbij werd geen significant verschil tussen de groepen waargenomen.

Meister (2000) (n=50) rapporteerde een gemiddelde ± SD pijnintensiteit NRS-score van 0,4 ± 1,0 in de bupivacaïne-groep versus 0,3 ± 1,0 in de ropivacaïne-groep. Ook hier werd geen significant verschil tussen de groepen waargenomen.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijnintensiteit is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Tevredenheid ten aanzien van. pijnstilling

Twee RCT’s (Clement, 2002; Meister, 2000) rapporteerden de tevredenheid ten aanzien van de pijnstilling. Tevredenheid werd niet gerapporteerd door Hofmann-Kiefer (2002) en Gogarten (2004). Paddalwar (2013) rapporteerde dat de tevredenheid wel gemeten werd, maar beschreef de resultaten niet.

In de RCT van Clement (2002) (n=135)werd tevredenheid ten aanzien van de pijnstilling gemeten middels een 100mm VAS-schaal, waarbij geen significant verschil tussen de bupivacaïne (gemiddelde score ± SD: 92,8 ± 11,9) en ropivacaïne (gemiddelde score ± SD: 91,9 ± 16,8) groepen werd waargenomen.

Meister (2000) (n=50) beschreef het aantal zwangeren dat de pijnstilling als ‘excellent’ ervaarde, waarbij ook geen significant verschil werd waargenomen tussen de bupivacaïne (20/25) en ropivacaïne (18/25) groepen (RR 1,06; 95% BI 0,66 tot 1,72, P=0,81).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat tevredenheid ten aanzien van pijnstilling is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Cross-over naar andere/ aanvullende pijnbehandeling

Twee studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) op cross-over naar andere/ aanvullende pijnbehandeling bij zwangere vrouwen (n=150) met verzoek tot behandelen van de baringspijn (Hofmann-Kiefer, 2002; Meister, 2000). Beide studies rapporteerden het aantal zwangeren dat additionele analgesie (rescue bolus) nodig had. Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR 0,97; 95% BI 0,50 tot 1,91, P=0,94).

Figuur 16 Cross- over naar andere/ aanvullende pijnbehandeling

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cross-over naar andere/ aanvullende pijnbehandeling is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Vaginale kunstverlossing

Zeven studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) op het vóórkomen van een kunstverlossing bij zwangere vrouwen (n=800) met verzoek tot behandelen van de baringspijn(Clement, 2002; Gautier, 1999; Girard, 2006; Gogarten, 2004; Hofmann-Kiefer, 2002; Meister, 2000; Paddalwar, 2013). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de bupivaicaïne (hoog) en ropivacaïne (hoog) groepen in het aantal kunstverlossingen (RR 0,89; 95% BI 0,63 tot 1,26, P=0,51).

Figuur 17 Vaginale kunstverlossing

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat vaginale kunstverlossing is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Sectio caesarea

Zeven studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) op het vóórkomen van een sectio caesarea bij zwangere vrouwen (n=800) met verzoek tot behandelen van de baringspijn(Clement, 2002; Gautier, 1999; Girard, 2006; Gogarten, 2004; Hofmann-Kiefer, 2002; Meister, 2000; Paddalwar, 2013). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de bupivaicaïne (hoog) en ropivacaïne (hoog) groepen in het aantal sectio caesarea (RR 1,36; 95% BI 0,86 tot 2,15, P=0,19).

Figuur 18 Sectio caesarea

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat sectio caesarea is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Duur van de ontsluiting

Twee studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) op de duur van de ontsluiting bij zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn(Gogarten, 2004; Paddalwar, 2013). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (gemiddeld verschil -1,51 minuten; 95% BI -20,42 tot 17,41 minuten, P=0,16, n=365).

Figuur 19 Duur van de ontsluiting

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bevallingsduur ontsluitingsfase is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Duur van de uitdrijving

Drie studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) op de duur van de uitdrijving bij zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn(Gogarten, 2004; Paddalwar, 2013; Hofmann-Kiefer, 2013). Er werd een borderline significant verschil waargenomen tussen de groepen (gemiddeld verschil -5,73 minuten; 95% BI -11,58 tot 0,12 minuten, P=0,05, n=465). Echter, dit verschil lijkt niet klinisch relevant.

Figuur 20 Duur van de uitdrijving

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de uitdrijving is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Bevallingsduur - totale bevalling

Vier studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) op de totale bevallingsduur bij zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn(Clement, 2002; Paddalwar, 2013; Hofmann-Kiefer, 2013; Gautier, 1999). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (gemiddeld verschil -6,29 minuten; 95% BI -24,84 tot 12,27 minuten, P=0,51, n=385).

Figuur 21 Bevallingsduur - totale bevalling

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat totale bevallingsduur is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Motorisch blok

Vijf studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) op het motorisch blok bij zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn (Clement, 2002; Girard, 2006; Hofmann-Kiefer, 2002; Meister, 2000; Paddalwar, 2013). De studie van Gautier (1999) rapporteerde de resultaten in figuren, waardoor het niet mogelijk was de data te extraheren. De data van de studie van Gogarten (2004) werden niet geëxtraheerd vanwege onduidelijkheid over de meeteenheid.

Alle studies hanteerden een gemodificeerde Bromage-score om motorisch blok te meten. In alle studies werd het aantal zwangeren gerapporteerd waarbij sprake was van enige mate van motorisch blok. Er werd geen significant verschil waargenomen in de mate van motorisch blok tussen de groepen (RR 1,33; 95% BI 0,72 tot 2,45, P=0,36).

Figuur 22 Motorisch blok

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat motorisch blok is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie) en heterogeniteit in het gekozen afkappunt op de Bromage schaal. Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Apgarscore

Drie studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) op het vóórkomen van een Apgarscore < 7 bij 5 minuten bij neonaten (n=210) (Girard, 2006; Hofmann-Kiefer, 2002; Meister, 2000). Girard, 2006 rapporteerde dat er geen verschil was in de mediane Apgarscore op 5 minuten voor bupivacaïne hoog (10, range 8 tot 10) en ropivacaïne (hoog) (10, range 7 tot 10). Doordat Girard (2006) alleen mediane data rapporteerde en geen events konden deze niet worden meegenomen in de meta-analyse. Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR 1,13; 95% BI 0,46 tot 2,73, P=0,79).

Figuur 23 Apgarscore < 7 bij 5 minuten

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Apgarscore is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Ademhalingsdepressie

Eén studie (Meister, 2000) (n=50) rapporteerde over het effect van bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) op het vóórkomen van een ademhalingsdepressie, waarbij er geen events van ademhalingsdepressie (niet nader gedefinieerd) waren in beide groepen.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ademhalingsdepressie is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en ontbreken van events (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Hypotensie

Vier studies (Gogarten, 2004; Hofmann-Kieder, 2002; Meister, 2000; Paddalwar, 2013) (n=515) rapporteerden over het effect van bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) op het vóórkomen van hypotensie. Gogarten (2004) definieerde hypotensie als een systolische bloedruk < 100 mmHg of een verlaging van 30% vanaf baseline. Hofmann-Kiefer (2002) definieerde hypotensie als een systolische bloeddruk < 100 mmHg. Meister (2000) definieerde hypotensie als een systolische bloedruk < 100 mmHg of een verlaging van 20% vanaf baseline. Paddalwar (2013) beschreef de definitie voor hypotensie niet. Er werd geen significant verschil waargenomen in het risico op hypertensie tussen de groepen (RR 0,95; 95% BI 0,45 tot 1,98, P=0,88).

Figuur 24 Hypotensie

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat hypotensie is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Misselijkheid/ braken

Vijf studies (n=605 zwangeren) rapporteerden de uitkomstmaat misselijkheid of braken voor de vergelijking bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) bij zwangere vrouwen (Gogarten, 2004; Hofmann-Kiefer, 2002; Meister, 2000; Gautier, 1999; Paddalwar, 2013). Er werd geen significant verschil in misselijkheid of braken waargenomen tussen de groepen (RR 0,65; 95% BI 0,40 tot 1,05, P=0,08).

Figuur 25 Misselijkheid/ braken

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat misselijkheid/braken is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Jeuk

Vier studies rapporteerden het effect van bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) op het vóórkomen van jeuk bij zwangere vrouwen (n=505) met verzoek tot behandelen van de baringspijn(Gautier, 1999; Gogarten, 2004; Meister, 2000; Paddalwar, 2013). Er werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen (RR 0,97; 95% BI 0,77 tot 1,23; P=0,22).

Figuur 26 Jeuk

Z: p-waarde van gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat jeuk is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

pH a. Umbilicalis

Eén studie rapporteerde de gemiddelde pH-waarde van het bloed van de a. umbilicalis (Girard, 2006). Er was geen verschil in de pH-waarde tussen neonaten van zwangeren die bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) kregen (gemiddeld verschil 0,01 95% BI -0,02 tot 0,04; P=0,55).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat pH a. umbilicalis is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

Opname NICU

Enkel de studie van Paddalwar (2013) (n=60) rapporteerde het aantal opnames van neonaten op de NICU, waarbij er geen verschil tussen de bupivacaïne (1/30) en ropivacaïne (1/30) groep werd waargenomen.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat opname NICU is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van bewijskracht wordt gegradeerd als ‘laag’.

De volgende uitkomstmaten werden niet gerapporteerd in de geïncludeerde studies die het effect van bupivacaïne (hoog) versus ropivacaïne (hoog) bij zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn rapporteerden: maternale en neonatale sterfte, borstvoeding, eclamptisch insult, fluxus postpartum, post spinale punctiehoofdpijn, epiduraal abces, opname NICU, foetale hartslag afwijkingen, temperatuur, lange termijn negatieve uitkomstmaten kind en kosten.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van lokaal anestheticum (levo)bupivacaïne versus ropivacaïne en welke concentratie van lokaal anestheticum is optimaal voor epidurale analgesie?

Om deze vraag te beantwoorden zijn vier subvergelijkingen opgesteld. De indeling tussen lage en hoge concentraties is vastgesteld op ≤ / > 0.0625% (levo)bupivacaïne en ≤/ > 0.1% ropivacaïne. Deze doseringen zijn equipotent, hetgeen belangrijk is om zowel de effectiviteit van de pijnstilling als de bijwerkingen te kunnen beoordelen.

1. (levo)bupivacaïne dosering laag versus hoog:

P: zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn;

I: (levo)bupi ≤ 0.0625%;

C: (levo)bupi > 0.0625% (max 0,125%);

O: zie uitkomstmatenlijst.

2. Ropivacaïne dosering laag versus hoog:

P: zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn;

I: ropi ≤ 0.1%;

C: ropi > 0.1% ;

O: zie uitkomstmatenlijst.

3. (Levo)bupivacaïne versus ropivacaïne (lage doseringen):

P: zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn;

I: (levo)bupi ≤ 0.0625%;

C: Ropi ≤ 0.1%;

O: zie uitkomstmatenlijst.

4. (Levo)bupivacaïne versus ropivacaïne (hoge doseringen):

P: zwangere vrouwen met verzoek tot behandelen van de baringspijn;

I: (levo)bupi > 0.0625% (max 0,125%);

C: Ropi > 0.1% (max 0,2%);

O: zie uitkomstmatenlijst.

Uitkomstmatenlijst:

• Pijnintensiteit (VAS/ NRS-schaal of een ander gevalideerd instrument).
• Cross-over naar andere/ aanvullende pijnmedicatie.
• Tevredenheid ten aanzien van pijnstilling (rapportcijfer/ VAS/ NRS-schaal of een ander gevalideerd instrument).
• Borstvoeding.
• Modus partus (vaginale kunstverlossing, sectio caesarea).
• Borstvoeding.
• Maternale complicaties: convulsie/ eclamptisch insult, fluxus postpartum, ademhalingsdepressie, bevallingsduur, hypotensie, temperatuur, urineretentie, misselijkheid/braken, jeuk, mate van motorisch blok, post spinale punctie hoofdpijn, epiduraal abces/ hematoom.
• Neonatale complicaties: opname NICU, Apgarscore < 7 bij 5 min, foetale hartslag afwijkingen, temperatuur, pH a. umbilicalis, mortaliteit, negatieve uitkomsten voor de baby op lange termijn.
• Kosten.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte pijnintensiteit, tevredenheid, modus partus en maternale/ neonatale sterfte voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en motorisch blok en Apgarscore < 7 bij 5 minuten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: pijnintensiteit (VAS schaal 3 tot 5 tot 10/ NRS schaal 100) en tevredenheid (rapportcijfer) gemeten volgens gevalideerde instrumenten, waarbij scores door de patiënt zelf gedurende of direct na de bevalling gerapporteerd werden. Voor neonatale Apgarscore wordt de definitiescore van < 7 bij 5 minuten aangehouden. Voor de overige uitkomstmaten werden niet a priori gedefinieerd, maar de werkgroep hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Naast significantie wordt de klinische besluitvorming vooral bepaald door de klinische relevantie van de waargenomen verschillen tussen behandelopties. Voor dichotome uitkomstmaten definieerde de werkgroep een minimaal klinisch (patiënt) relevant verschil volgens de grenzen van de GRADE-working group, namelijk een verschil in relatief risico van 25%. Voor de continue kritieke uitkomstmaten definieerde de werkgroep een verschil van 10% op pijnintensiteit of tevredenheid als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 04 december 2017 met relevante zoektermen gezocht naar randomized controlled trials (RCT’s) of systematische reviews van RCT’s. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 729 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

• Studiedesign RCT of systematische review van RCT’s.
• Voldoet aan de PICO.
• Epiduraal bevat een combinatie van lokaal anestheticum met opioïd.
• Beschrijven van minimaal één van de bovengenoemde uitkomstmaten.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 75 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 62 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 13 studies definitief geselecteerd. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence- tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.