Counseling: Samen beslissen

Beoordeeld: 03-07-2020

Uitgangsvraag

Op welke wijze dienen zwangere vrouwen gecounseld te worden over de behandeling van pijn tijdens de bevalling?

Aanbeveling

Licht zwangere vrouwen bij voorkeur voor 34 weken zwangerschap in over de verschillende vormen van comfortverhoging en pijnbehandeling tijdens de bevalling, de bijbehorende voor- en nadelen en de plaats van de verschillende pijnbehandelingsopties en leg afspraken vast in het bevalplan.

Bied langwerkende opioïden alleen aan als mogelijke optie indien de bevalling nog niet gestart is en er een wens tot sedatie is.

Bespreek op welk moment de verschillende opties ter behandeling van de pijn of comfortverhoging tijdens de bevalling ingezet kunnen worden en maak hierbij eventueel gebruik van het stroomschema.

Overwegingen

Counseling van de zwangere vrouw

Het maken van een keuze tussen verschillende opties voor pijnbehandeling of comfortverhoging tijdens de bevalling betreft een preferentiegevoelige keuze van de zwangere vrouw. Daarom is tijdige mondelinge voorlichting over de werking en het nut van pijn en mogelijke voor-en nadelen voor moeder en kind van de verschillende opties ter behandeling van de pijn nodig. Bij het maken van de keuze zijn de beleving, wensen en verwachtingen van de zwangere vrouw leidend. Voor zwangere vrouwen is het belangrijk om ruim voor de bevalling geïnformeerd te zijn over welke mogelijke opties er zijn, welke opties in welke fase van de bevalling ingezet kunnen worden, welke opties zich lenen voor de gewenste locatie van de bevalling en in geval van een gewenste ziekenhuisbevalling in welk ziekenhuis de opties van hun voorkeur beschikbaar zijn. Voor zwangere vrouwen zijn de meest bepalende factoren die een rol spelen bij het maken van een keuze: eerdere ervaringen met bevallen en het advies van de verloskundige/gynaecoloog (PFN, 2018). De voorkeuren dienen te worden vastgelegd in een bevalplan als onderdeel van een individueel geboortezorgplan (ZIG, 2016; cliëntversie van de zorgstandaard, 2017).

Tijdens de bevalling vormen de afspraken zoals vastgelegd in het bevalplan het uitgangspunt. Echter wensen kunnen veranderen evenals omstandigheden. Daarom dient de zwangere ook tijdens de bevalling counseling te krijgen over welke vorm van (medicamenteuze) pijnbehandeling wordt ingezet. Dit wordt altijd door de barende vrouw in goed overleg met de betrokken zorgverlener(s) en volgens de principes van gezamenlijke besluitvorming bepaald. In geval van medicamenteuze pijnbehandeling wordt de vrouw goed geïnformeerd over de voor- en nadelen van de diverse methoden (epidurale analgesie, opioïden, lachgas) en wordt zij geïnformeerd over de potentiele bijwerkingen en/ of complicaties. Deze informatie is ook al tijdens de zwangerschap verstrekt (CPZ, 2016).

In het besluitvormingsproces zijn vier fases te onderscheiden (CPZ, 2016) (1) De zorgverlener introduceert het idee dat er een keuze is en alternatieve opties ook mogelijk zijn. (2) De zorgverlener bespreekt alle mogelijke opties en bijbehorende voor-en-nadelen met de vrouw. (3) De persoonlijke situatie en voorkeuren van de vrouw ten aanzien van de besproken opties worden in kaart gebracht. (4) In gezamenlijkheid wordt een beslissing genomen. De uiteindelijke beslissingsbevoegdheid ligt bij de vrouw zelf. Uit de algemene achterbanraadpleging van de Patiëntenfederatie over samen beslissen blijkt dat 94% van de vrouwen zelf een beslissing wil nemen (PFN, 2017).

Plaatsbepaling van de opties

De zwangere vrouw heeft grofweg de keuze tussen drie type mogelijkheden, zoals beschreven in de modules 1 tot 13: sedatie, medicamenteuze pijnbehandeling en comfortverhogende interventies. Daarnaast is de effectiviteit beschreven van 1-op-1 begeleiding tijdens de baring. De werkgroep is van mening dat altijd gestreefd moet worden naar de mogelijkheid van één-op-één begeleiding voor de zwangere vrouw als comfortverhogende interventie en waarbij medicatie bewaakt kan worden gedurende de bevalling (zie de module ‘Epidurale analgesie: Opioïden‘).

Sedatie wordt bewerkstelligd door toediening van langwerkende opioïden, zoals pethidine, tramal en morfine. Het doel van deze medicamenten is sedatie en het heeft een beperkte effectiviteit ten aanzien van de behandeling van pijn tijdens de bevalling. Vanwege de lange werking is de plaats ervan vooral aan het begin van de bevalling (opstartfase).

Medicamenteuze comfortverhogende interventies kunnen beide opties bevatten voor de behandeling van pijn of het draaglijk maken van de pijn.

In het stroomschema wordt een overzicht gegeven van de plaats van de medicamenteuze en comfortverhogende opties voor pijnbehandeling tijdens de bevalling en de belangrijkste voor-en nadelen. Dit stroomschema kan dienen als hulpmiddel ter bespreking van de verschillende opties met de zwangere vrouw. Tevens kan worden toegelicht dat sommige opties in bepaalde fasen van de bevalling mogelijk niet meer kunnen worden ingezet.

Aanbeveling-1

Rationale/ balans tussen voor- en nadelen van de interventie

Het kiezen van een vorm van pijnbehandeling of comfortverhoging tijdens de bevalling betreft een preferentiegevoelige keuze. De werkgroep onderstreept het belang van gezamenlijke besluitvorming met tijdige voorlichting over mogelijke voor-en nadelen van de verschillende opties.

Aanbeveling-2

Rationale/ balans tussen voor- en nadelen van de interventie

Bij het counselen van de zwangere vrouw ten aanzien van de verschillende pijnbehandelingsopties tijdens de bevalling kan onderscheid gemaakt worden tussen comfortverhogende interventies, sedatie en medicamenteuze pijnbehandeling. Langwerkende opioïden hebben een beperkte effectiviteit ten aanzien van pijnbehandeling en zijn met name geschikt in geval van de wens tot sedatie. Eén-op-één begeleiding wordt naast alle opties aanbevolen. Voor de overige opties wordt aanbevolen de plaats en bijbehorende opties te bespreken zoals in het stroomschema weergegeven.

Onderbouwing

Achtergrond

De voorgaande modules van deze richtlijn beschrijven de effectiviteit van de verschillende medicamenteuze en comfortverhogende opties voor pijnbehandeling of sedatie tijdens de bevalling. De keuze tussen de verschillende opties betreft een preferentiegevoelige keuze, waarvoor de uiteindelijke beslissingsbevoegdheid bij de zwangere vrouw ligt (CPZ, 2016). Dit gezamenlijke besluitvormingsproces wordt nog onvoldoende ten uitvoer gebracht in de praktijk en onvoldoende vastgelegd in een bevalplan als onderdeel van het geboortezorgplan.

Deze laatste module beoogt een overzicht te geven van de plaats van de verschillende opties als hulpmiddel tijdens de bespreking van deze opties met de zwangere vrouw. Daarnaast worden handvaten geboden ten aanzien van de counseling van de zwangere vrouw.

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de bevindingen uit de individuele modules van deze richtlijn, de expertise van de werkgroep en de meldactie Pijnbestrijding bij de bevalling van de Patiëntenfederatie.

Referenties

Van der Weijden T e.a. Shared decision making in the Netherlands, is the time ripe for nationwide, structural implementation? Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2012;105(4):283-288.
Patientenfederatie Nederland. Samen beslissen met de zorgverlener. Utrecht; Augustus 2017. https://www.patientenfederatie.nl/images/Rapport_meldactie_Samen_Beslissen.pdf.
College Perinatale Zorg (CPZ). Zorgstandaard integrale geboortezorg. Diemen, Juni 2016.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-07-2020

Laatst geautoriseerd : 03-07-2020

Geplande herbeoordeling : 01-01-2025

Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijnmodule deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijnmodule delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module^[1]	Regiehouder(s)^[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn^[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit^[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit^[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling^[6]
Shared decision making	NVA	2019	2024	5-jaarklijks	NVA	Nieuwe inzichten

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Patiëntenfederatie Nederland

De ontwikkeling van de richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.

Samenstelling werkgroep

Dr. W.L.M.C.M. Schellekens, extern voorzitter
Drs. I.C.M. Beenakkers, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVA
Drs. F.A. Klerk, anesthesioloog, werkzaam in het Diakonessenhuis Utrecht, NVA
Drs. C.E. Kam-Endtz, anesthesioloog, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum, NVA
Dr. F.T.H. Lim, gynaecoloog, werkzaam in het IJssellandziekenhuis, NVOG
Dr. L.M. Freeman, gynaecoloog, werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, NVOG
Dr. J.M. Middeldorp, gynaecoloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, NVOG
Drs. A.G. Kaspers, kinderarts, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente, NVK
Drs. L.A.M. Moll, klinisch verloskundige, werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, KNOV
Dr. J. de Boer, beleidsmedewerker bij KNOV
Drs. S. Ratsma-Wesselius, Obstetrisch verpleegkundige, werkzaam bij het Amsterdam UMC, Locatie AMC, V&VN
Dr. J.E. Nagtegaal, Ziekenhuisapotheker, werkzaam in het Meander Medisch Centrum, NVZA
Dr. A.M.D.E. Timmerman, Klinisch Fysicus, werkzaam in het UMC Utrecht, NVKF
Drs. J.C. Mooij, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland.

Met ondersteuning van

Dr. E.M.E. den Breejen, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. W.J. Harmsen, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Gemelde belangen*	*Ondernomen actie*
*Schellekens*	gepensioneerd, ZZP: strategisch adviseur	Lid RvT Diakonessenhuis, Utrecht Lid RvT Ipse de Bruggen, Zoetermeer trainer Zorgvisie/Nijenrode trainer Academie voor Medisch Specialisten.	Geen	Geen
*Klerk*	Staf Anesthesiologie Diakonessenhuis Utrecht. Lid Bestuur Sectie Obstetrische Anesthesiologie. Luitenant-Kolonel Arts (reservist)	bestuurslid Obst. Anesth. onbetaald	Geen	Geen
*Ratsma Wesselius*	Senior verpleegkundige Verloscentrum AMC	Gastdocent VU Amstel Academie verpleegkundige vervolgopleidingen Obstetrie, betaald	Geen	Geen
*Beenakkers*	Anesthesioloog WKZ/UMCU	Voorzitter sectie obstetrische anesthesie van de NVA. Onbetaald	Echtgenoot werkzaam bij GSK	Geen
*Nagtegaal*	Ziekenhuisapotheker Meander Medisch Centrum	Beroepenveldcommissie Farmakunde Hogeschool Utrecht, onbetaald	Geen	Geen
*Timmerman*	Staffunctionaris Klinische Fysica & Patiëntveiligheid	Lid NIVEL expertgroep infuustechnologie - advies maken kennistoets voor verpleegkundigen – onbetaald Lid ondernemingsraad UMC Utrecht - onbetaald	EMRP Researcher Grant Metrology for Drug Delivery HLT07- REG1 €120,422.88 Output concentration modelling and measurement in multi-infusion medication schedules for neonatology (2012-2016) EMRP Researcher Grant Metrology for Drug Delivery HLT07- REG3 €90,317.16 Procedures and Protocols for the Safe Use of Infusion Technology (2012-2016) EMPIR Support for Impact Grant EGA15 SIP03 € 42,087.50 "Standards and e-learning course to maximise the uptake of infusion and calibration best practices" (2016-2019) USPTO Applicaton #: #20160106909 Apparatus for simultaneous multiple medicament administration	Geen
*Kam-Endtz*	Anesthesioloog Haaglanden MC	Geen	Geen	Geen
*Middeldorp*	Gynaecoloog-perinatoloog	Geen	Geen	Geen
*Moll*	Klinisch verloskundige/research verloskundige in het St. Antoniusziekenhuis in Nieuwegein	Geen	Geen	Geen
*Freeman*	Gynaecoloog	voorzitter multidiciplinaire werkgroep obstetrische anesthesie	Mijn promotieonderzoek naar epidurale analgesie en remifentanil is gesubsidieerd door ZonMw. Dit onderzoek is afgerond maar de resultaten zullen gebruikt worden in deze richtlijn	Geen
*Mooij*	Beleidsmedewerker Patiëntenvereniging Nederland	Vrijwilligerswerk (onbetaald) patiëntenorganisatie CCUVN	Geen	Geen
*Kaspers*	Kinderarts-neonatoloog, MST Enschede	Geen	Geen	Geen
*De Boer*	Beleidsmedewerker richtlijnontwikkeling	Geen nevenwerkzaamheden	Geen	Geen
*Lim*	gynaecoloog IJsselland Ziekenhuis te Capelle aan den IJssel	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patientenfederatie Nederland in de werkgroep te laten deelnemen. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland. Daarnaast is door de Patiëntenfederatie Nederland een achterbanraadpleging verricht, waarvan de uitkomsten zo veel mogelijk meegenomen zijn in de overwegingen van de modules.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze modules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, (2010)), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVA bleek dat er een noodzaak was voor revisie van deze richtlijnmodules. Tevens zijn tijdens een fysieke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvraag en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad ‘Zoekverantwoording’ voor verdere details.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de modules is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.

Indicatorontwikkeling

Indicatoren over zwangerschap en geboorte zijn reeds onderdeel van de vervaardigde indicatoren bij de zorgstandaard integrale geboortezorg. Derhalve zijn er bij deze modules geen indicatoren ontwikkeld.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze modules is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze module het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de Kennislacunes. Deze zijn te vinden onder de aanverwante producten.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werden de conceptmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve modules werden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en de Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via secretariaat@kennisinstituut.nl

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Pijnbehandeling tijdens de bevalling