Uitgangsvraag

Psychologische behandeling bij patiënten met pijn bij kanker.

Aanbeveling

Relaxatie al dan niet in combinatie met geleide verbeelding en gespecialiseerde psychosociale ondersteuning kunnen worden overwogen als aanvulling op andere behandelingen van pijn bij patiënten met kanker.

Inleiding

Bij de multidimensionale behandeling van pijn bij patiënten met kanker is er een plaats voor psychologische behandeling. Dit kan dienen om de mate van stress te verminderen, attitudes van de patiënt en zijn omgeving te veranderen of het gevoel van controle van de patiënt over zijn ziekte te vergroten. Als secundair effect kan het de effectiviteit van andere interventies versterken. Psychologische interventies kunnen ook tot doel hebben om pijn en pijnbeleving direct te verminderen.

 

Als psychologische behandelingen zijn in dit overzicht opgenomen: ontspanningsoefeningen, hypnotherapie en gespecialiseerde psychosociale ondersteuning. Psychosociale basiszorg door artsen en verpleegkundigen is niet als interventie opgenomen in deze richtlijn. Hierover is geen literatuur voorhanden; pijn blijkt in geen van de onderzoeken gedefinieerd te zijn als primaire uitkomstmaat. Aan psycho-educatie wordt elders in deze richtlijn aandacht besteedt (zie de module voorlichting en educatie).

 

Gespecialiseerde psychosociale ondersteuning

Ongeveer 25% van de patiënten heeft behoefte aan gespecialiseerde psychosociale ondersteuning door psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkenden of geestelijk verzorgers (Schrameijer, 1992). Deze kunnen ondersteuning bieden op psychisch, sociaal levensbeschouwelijk en/of existentieel gebied.

Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat ontspanningsoefeningen (relaxatie al dan niet in combinatie met geleide verbeelding) kunnen leiden tot vermindering van pijn bij patiënten met kanker. Het effect ervan is beperkt en is niet in alle onderzoeken aantoonbaar.

 

B: Anderson, 2006; Bordelau, 2003; Devine, 2003; Newell, 2002; Wallace, 1997

C: Kwekkeboom, 2003; Luebbert, 2001

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat hypnotherapie kan leiden tot een vermindering van pijn bij patiënten met kanker.

 

C: Ali, 1990; Rajasekaran, 2005; Spiegel, 1983

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat ondersteunende groepstherapie pijn bij patiënten met kanker kan verminderen.

 

C: Luborsky, 2004

 

Niveau 4

De werkgroep is van mening dat gespecialiseerde psychosociale ondersteuning kan bijdragen aan het effect van de behandeling van pijn bij patiënten met kanker.

 

D: Werkgroep

Samenvatting literatuur

In de literatuur zijn diverse meta-analyses en systematische reviews verschenen over de effecten van psychologische behandeling ten aanzien van diverse eindpunten, waaronder pijn (Devine, 2003; Luborsky, 2004; Luebbert, 2001; Newell, 2002; Rajasekaran, 2005; Tatrow, 2006; Wallace, 1997). De hierin beschreven onderzoeken hadden in het algemeen een matige tot redelijke kwaliteit. Vrijwel geen enkele meta-analyse bevatte RCTs van goede kwaliteit. Daarnaast omvatten de meta-analyses vaak diverse behandelingen die onder één noemer werden gerangschikt. Bovendien werden behandelingen gecombineerd toegepast. Het was ook mogelijk dat patiënten reeds eerder waren behandeld met de onderzochte interventies; dit werd meestal niet apart vermeld. Controlegroepen bestonden meestal uit ‘usual care’, waarbij vaak niet werd gedefinieerd wat dat inhield. De setting van de interventies varieerde van ziekenhuis tot hospice. Sommige behandelingen werden door een hulpverlener thuis gegeven; andere bestonden uit audiocassettes die aan de patiënt werden meegegeven. Behandelingen konden gericht zijn op de pijn van een procedure, op de kankerpijn zelf of op de bijwerkingen van behandelingen. Er werd een grote diversiteit van uitkomstmaten gebruikt. Naast de VAS-score werden zelf-ontwikkelde pijnscores gebruikt of werd pijnintensiteit als subscore van een gecombineerde uitkomstmaat beschreven. Vaak werd het behandeleffect uitgedrukt in standaarddeviaties. Bij de beschrijving van de meta-analyses zijn de onderzoeken zo nodig apart geanalyseerd en onderverdeeld naar gebruikte techniek. Het doen van kwantitatieve uitspraken is niet altijd mogelijk. Er kan worden gesteld dat de kwaliteit van de onderzoeken vaak te wensen overlaat en dat de behandeleffecten in het algemeen klein zijn.

 

Ontspanningsoefeningen (relaxatie en geleide verbeelding)

Een meta-analyse uit 1997 (Wallace, 1997) analyseerde het effect van diverse relaxatie- en geleide-verbeeldingstechnieken op pijn bij patiënten met kanker. Van de acht onderzoeken hadden er twee geen controlegroep. Van de zes vergelijkende onderzoeken geven er drie een vermindering van pijn te zien als gevolg van relaxatie (al dan niet in combinatie met geleide verbeelding); de overige onderzoeken vonden geen effect. De auteurs concludeerden dat de kwaliteit van de onderzoeken sterk te wensen overlaat en dat er slechts geringe aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van relaxatietechnieken voor pijn bij patiënten met kanker. In een andere meta-analyse werden alleen RCTs met een redelijk of goed design geïncludeerd (Newell, 2002). Van de zeven onderzoeken die pijn als uitkomstmaat hadden, werden vier onderzoeken met relaxatietechnieken besproken die nog niet elders waren geanalyseerd. Het ging hierbij om kleine groepen. In drie onderzoeken was er een effect van de interventie op de pijn. In één onderzoek was de controlegroep beter af bij toepassing van relaxatieoefeningen rond een operatie. De auteurs van de meta-analyse konden door de kwaliteit van de onderzoeken alleen voorzichtige conclusies trekken. Zij vonden dat van alle onderzochte interventies relaxatie en geleide verbeelding het meeste effect op de onderzochte uitkomstmaten (inclusief pijn) leken te hebben. Een latere meta-analyse analyseerde onderzoeken waarin ook relaxatie en geleide verbeelding werden toegepast (Devine, 2003). Twee onderzoeken over geleide verbeelding werden hier voor het eerst besproken. Beide lieten een effect zien van ongeveer 0,3 SD (standaarddeviatie) afname van pijnintensiteit. In een ander onderzoek uit deze meta-analyse trad een toename van pijn op na beenmergtransplantatie, maar minder in de interventie- dan in de controlegroep. De auteurs concludeerden ook hier dat interventies gebaseerd op ontspanning effectief waren om pijn te verminderen op korte termijn, maar dat de methodologische kwaliteit van de onderzoeken matig was. In de meta-analyse van Tatrow (2006) werd nog één later onderzoek genoemd dat ontspanningstechnieken gebruikte bij patiënten met borstkanker (Bordelau, 2003). Dit onderzoek liet geen effect van ontspanning op de intensiteit van de pijn zien. Luebbert verrichtte een meta-analyse naar ontspanningsoefeningen, al dan niet in combinatie met geleide verbeelding (Luebbert, 2001). Er werd alleen gekeken naar behandelingsgerelateerde symptomen. Er werd een positief, maar klein, effect van deze interventies gevonden op pijn met variabele intensiteit. In deze publicatie vond geen kwalitatieve beoordeling van de 15 opgenomen onderzoeken plaats. Naast deze meta-analyses werden nog enkele onderzoeken gevonden. Kwekkeboom analyseerde voorspellers voor succes van geleide verbeelding bij 67 patiënten met diverse tumoren en een pijnscore van ten minste 3 (Kwekkeboom, 2003). Een afname van de pijnscore met meer dan 2 punten direct na de interventie trad op bij 90% van de proefpersonen. Bij 10% van de patiënten trad geen pijnreductie op. Er was geen controlegroep. Haase vergeleek geleide verbeelding met ontspanning en geen interventie bij colorectale chirurgie. Er werden geen verschillen in pijnscores en opioïdconsumptie tussen de drie groepen gevonden (Haase, 2005).

 

Een onderzoek waarin vier groepen (afleiding, stemmingsbeïnvloeding, relaxatie, controle) werden vergeleken, toonde wel een korte termijn-, maar geen langetermijneffect van de verschillende interventies op pijn (na acht tot negen weken). In dit onderzoek was slechts ongeveer 10% van de mogelijk te includeren patiënten geïncludeerd (Anderson, 2006).

 

Hypnotherapie

In een meta-analyse naar het effect van hypnotherapie op symptomen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase werden 27 onderzoeken opgenomen (Rajasekeran, 2005). In 18 onderzoeken (één retrospectief observationeel onderzoek en 17 casusseries) was er vermindering van pijn na hypnotherapie. De auteurs concludeerden dat de matige kwaliteit van de artikelen een duidelijke aanbeveling verhinderde. Eén onderzoek in de meta-analyse van Devine (Ali, 1990) had als onderwerp hypnose. Volgens dit onderzoek had hypnose een positief effect op pijn, gemeten via de McGill Pain Questionnaire (MPQ).

 

Ook in de meta-analyse van Tatrow (2006) komt één onderzoek voor dat een gering (0,04 SD) behandeleffect van hypnose vindt op pijn (Spiegel, 1983).

 

Gespecialiseerde psychosociale ondersteuning

De werkgroep acht het echter aannemelijk dat een dergelijke benadering kan helpen bij de behandeling van pijn, vooral ten aanzien van de affectieve en cognitieve dimensie daarvan. Soms wordt bij psychotherapie gebruikgemaakt van specifieke psychotherapeutische interventies, zoals cognitieve gedragstherapie of groepstherapie, maar veel vaker gaat het om een op het individu toegesneden interventie die niet in een bepaalde categorie van psychotherapie onder te brengen is. Een review over psychotherapie, waarin dit begrip niet nader werd omschreven, maar waarin het met name ging om ondersteunende groepstherapie, toonde een vermindering van pijn in vier onderzoeken bij oncologische patiënten (Luborsky, 2004). Over de kwaliteit van de onderzoeken in deze review kon geen uitspraak worden gedaan.

 

Hoewel een review is gepubliceerd over cognitieve gedragstherapie bij patiënten met borstkanker (Tatrow, 2006), is deze hier niet opgenomen omdat bij de onderzoeken waarin pijn een uitkomstmaat was, de cognitieve gedragstherapie in alle gevallen werd gecombineerd met relaxatie of geleide verbeelding.

Zoeken en selecteren

Gespecialiseerde psychosociale ondersteuning

Er is geen systematisch onderzoek verricht naar het effect van gespecialiseerde psychosociale ondersteuning in het algemeen op pijn bij patiënten met kanker.

Referenties

  1. Ali FF. The effect of individual hypnosis on stress, anxiety, and intractable pain experienced by Lebanese cancer patients. [Unpublished doctoral dissertation.] San Diego, CA: United States International University, 1990.
  2. Anderson KO, Cohen MZ, Mendoza TR, et al. Brief cognitive-behavioral audiotape interventions for cancer-related pain: Immediate but not long-term effectiveness. Cancer 2006;107:207.
  3. Bordeleau L, Szalai JP, Ennis M, et al. Quality of life in a randomized trial of group psychosocial support in metastatic breast cancer: overall effects of the intervention and an exploration of missing data. J Clin Oncol 2003;21:1944-51.
  4. Devine EC. Meta-analysis of the effect of psychoeducational interventions on pain in adults with cancer. Oncol Nurs Forum 2003;30:75.
  5. Ernst E, Fialka V. Ice freezes pain? A review of the clinical effectiveness of analgesic cold therapy. J Pain Symptom Manage 1994;9:56-9.
  6. Fellowes D, Barnes K, Wilkinson S. Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD002287.
  7. French SD, Cameron M, Walker BF, et al. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004750.
  8. Geytenbeek J. Evidence for effective hydrotherapy. Physiotherapy 2002;88:514-29.
  9. Haase O, Schwenk W, Hermann C, et al. Guided imagery and relaxation in conventional colorectal resections: a randomized, controlled, partially blinded trial. Dis Colon Rectum 2005;48:1955.
  10. Hamza MA, White PF, Ahmed HE, et al. Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation on the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile. Anesthesiology 1999;91:1232-8.
  11. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, et al. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999;32:103-10.
  12. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Lymfeoedeem. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2002.
  13. Kwekkeboom KL, Kneip J, Pearson L. A pilot study to predict success with guided imagery for cancer pain. Pain Manage Nurs 2003;4:112.
  14. Luborsky L, German RE, Diguer L, et al. Is psychotherapy good for your health? Am J Psychotherapy 2004;58:386-405.
  15. Luebbert K, Dahme B, Hasenbring M. The effectiveness of relaxation training in reducing treatment-related symptoms and improving emotional adjustment in acute non-surgical cancer treatment: a meta-analytical review. Psychooncology 2001;10:490-502.
  16. Mondry TE, Riffenburgh RH, Johnstone PA. Prospective trial of complete decongestive therapy for upper extremity lymphedema after breast cancer therapy. Cancer J 2004;10:42-8.
  17. Newell SA, Sanson-Fischer RW. Systematic review of psychological therapies for cancer patients: overview and recommendations for future research. J Natl Cancer Inst 2002;94:558-84.
  18. Peet EH van der. Effectevaluatie Herstel en Balans 1997-2002. [Eindexamenscriptie Gezondheidswetenschappen.] Maastricht: Universiteit Maastricht, 2004.
  19. Post-White J, Kinney ME, Savik K, et al. Therapeutic massage and healing touch improve symptoms in cancer. Integr Cancer Ther 2003;2:332-44.
  20. Rajasekaran M, Edmonds PM, Higginson IL. Systematic review of hypnotherapy for treating symptoms in termi-nally ill adult cancer patients. Palliat Med 2005;19:418-26.
  21. Robb KA, Williams JE, Duvivier V, et al. A pain management program for chronic cancer-treatment-related pain: a preliminary study. J Pain 2006;7:82-90.
  22. Schrameijer F, Brunenberg W. Psychosociale zorg bij kanker: patiënten en hulpverleners over problemen en hulp-aanbod. Utrecht: Nederlands Centrum voor Geestelijke Volksgezondheid, 1992.
  23. Smith MC, Kemp J, Hemphill L, et al. Outcomes of therapeutic massage for hospitalized cancer patients. J Nurs Scholarsh 2002;34:257-62.
  24. Soden K, Vincent K, Craske S, et al. A randomized controlled trial of aromatherapy massage in a hospice setting. Palliat Med 2004;18:87-92.
  25. Spiegel D, Moore R. Imagery and hypnosis in the treatment of cancer patients. Oncology (Williston Park) 1997;11:1179.
  26. Takamura Y, Miyauchi A, Tomoda C, et al. Stretching exercises to reduce symptoms of postoperative neck discom-fort after thyroid surgery: prospective randomized study. World J Surg 2005;29:775-9.
  27. Tatrow K, Montgomery GH. Cognitive behavioral therapy techniques for distress and pain in breast cancer patients: a meta-analysis. J Behav Med 2006;29:17.
  28. Taylor AG, Galper DI, Taylor P, et al. Effects of adjunctive Swedish massage and vibration therapy on short-term postoperative outcomes: a randomized, controlled trial. J Altern Complement Med 2003;9:77-89.
  29. Wallace KG. Analysis of recent literature concernong relaxation and imagery interventions for cancer pain. Cancer Nurs 1997;20:79-88.
  30. Weert E van, Hoekstra-Weebers J, Grol B, et al. A multidimensional cancer rehabilitation program for cancer survivors; effectiveness on health-related quality of life. J Psychosom Res 2005;58:485-96.
  31. Weide M van der, Vielvoye-Kerkmeer APE, Verkerk N. Mastectomie Pijn Syndroom (PMPS), een vroege behande-ling voor een betere kwaliteit van leven. NTPP 2003;22(14):20-3.
  32. Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, et al. A randomized controlled crossover study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer-related lymphoedema. Eur J Cancer Care (Engl ) 2002;11:254-61.

Overwegingen

De in de meta-analyses beschreven effecten van psychologische behandeling op pijn blijken, voor zover onderzocht, gering te zijn. Het effect van deze interventies is daarnaast vooral op de korte termijn onderzocht. Slechts in een enkel onderzoek werden de langetermijneffecten bestudeerd, maar deze konden niet worden aangetoond.

 

Diverse onderzoeken hebben interventies bestudeerd bij patiënten met een enkele vorm van kanker. De werkgroep acht het aannemelijk dat deze resultaten extrapoleerbaar zijn naar andere vormen van kanker en doet dan ook geen aanbevelingen voor specifieke vormen van kanker.

 

De overige effecten van de genoemde interventies op de kwaliteit van leven zijn niet in deze analyse meegenomen, maar spelen wel een rol bij de indicatiestelling voor een individuele patiënt. Evenmin is beoordeeld wat de effecten zijn op de sociale context van een patiënt met kanker. Het is aannemelijk dat de effecten van psychologische interventies zich ook naar deze gebieden uitstrekken.

 

Met betrekking tot de relaxatie (al dan niet in combinatie met geleide verbeelding) geldt dat deze interventie een rol kan spelen als aanvulling op andere behandelingen, zeker als er sprake is van angst en spanning.

 

De werkgroep acht de bewijsvoering voor de waarde van hypnotherapie onvoldoende om deze interventie aan te bevelen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2016

Laatst geautoriseerd : 01-07-2016

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Specifieke doelen van deze evidence based richtlijn voor pijn bij patiënten met kanker zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en een betere begeleiding van patiënten met pijn bij kanker vanuit de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Hiervoor zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Daarnaast zal worden ingegaan op de signalering en diagnostiek van pijn bij patiënten met kanker, waarbij een gestandaardiseerde pijnanamnese centraal staat, mede omdat patiënten vaak terughoudend zijn in het rapporteren van hun pijn en hiervoor medicatie of beter pijnstillers) of specifieke behandeling aan te vragen (Ward, 1993). Deze richtlijn draagt tevens bij aan een verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars. De richtlijn beperkt zich tot pijn bij patiënten met kanker en is zowel van toepassing op de curatieve fase als op de palliatieve fase. Preventie van pijn bij patiënten met kanker wordt in deze richtlijn niet besproken, omdat hierover onvoldoende gegevens beschikbaar zijn in de literatuur.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker: huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, ziekenhuisapothekers, psychosociale hulpverleners, (gespecialiseerde) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en consulenten, consulenten palliatieve zorg en fysiotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • ­Prof. dr. K.C.P. Vissers, hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen
  • ­Dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. D. Dijkstra, apotheker, Utrecht
  • ­Dr. M.J.M.M. Giezeman, anesthesioloog, Isala klinieken, Zwolle
  • ­Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • ­Dr. F.G.A. Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, Groningen
  • ­Dr. Y. M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • ­Dr. W.H. Oldenmenger, verplegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. M.J. Oortman, huisarts, Kloetinge
  • ­Dr. A.K.L Reyners, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • ­Drs. C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens, klinisch geriater, consulent palliatieve zorg, Orbis Medisch Centrum, Sittard

 

Klankbordgroep:

  • ­Dr. K.B. Gombert-Handoko, Ziekenhuisapotheker, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • ­Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP Geneesmiddelinformatie Centrum, Den Haag
  • ­Drs. W.H. Hugenholtz – Wamsteker, Fysiotherapeut, Gorinchem
  • Drs. A.M. Mathot, huisarts en hospitiumarts, Utrecht
  • ­Dr. J.M.A. Sitsen, vertegenwoordiger Leven met Kanker beweging
  • ­Prof. dr. J.A.M.C.F. Verbunt, hoogleraar revalidatie geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. T. van Voorthuizen, internist-oncoloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • ­Drs. S. Verhage, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch
  • ­Drs. R.P.C. Westerink, specialist ouderengeneeskunde, Revalidatiecentrum IJsselheem, Kampen
  • ­Dr. M.P. van den Berg, cardioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Met ondersteuning van:

  • ­Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juni 2015)
  • ­P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • ­Dr. I.M. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten kunt u vinden onder 'aanverwant'. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE II

Deze herziene versie van de richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bij de bestaande richtlijnmodules werd de kwaliteit van deze artikelen door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren.

 

De hieronder beschreven methodiek voor richtlijnontwikkeling heeft betrekking op de herziene richtlijnmodules. De volgende thema`s zijn in de herziene versie van deze richtlijn uitgewerkt: pijnschalen, doorbraakpijn, chronische pijn, bijzondere patiëntengroepen, voorlichting en educatie, zelfstandigheid van de patiënt, therapietrouw, multidimensionele benadering, adjuvante analgetica, toxiciteit, geneesmiddelen interacties en taakverdeling en verantwoordelijkheid. De overige hoofdstukken werden zonder herziening overgenomen uit de richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker uit 2008.

  

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  

Belangenverklaring

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in de bijlage bij deze richtlijn.

  

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de zorgverzekeraars CZ en VGZ. Een verslag hiervan kunt u vinden in bijlage bij de richtlijn.

  

Patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten is als bijlage bij de richtlijn gevoegd. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

  

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de kerngroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de kerngroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De kerngroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de kerngroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

  

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De kerngroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in een bijlage bij de richtijn.

  

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

  

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Matig

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

­     de conclusie is zeer onzeker;

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

De aanbevelingen zijn voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbeveling weer te geven (zie onderstaande tabel). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

Gradering van aanbevelingen

Kwaliteit van de evidence

Letter

Hoog

A

Matig

B

Laag

C

Zeer laag

D

Sterkte van de aanbeveling

Cijfer

Sterke aanbeveling

1

Zwakke aanbeveling

2

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van pijn bij kanker. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren. Vanwege de beschikbaarheid van relevante indicatoren op het gebied van pijn bij kanker werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren. Deze zijn opgenomen in een bijlage bij de richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De volgende verenigingen hebben ingestemd/de richtlijn geautoriseerd: NVA, KNGF, KNMP, NIV, NVvR NVZA, NVKG, NVN, NVPO, NVRO, V&VN, NHG, NPCF en Levenmetkanker-beweging.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.