Uitgangsvraag

Overige fysiotherapie bij patiënten met pijn bij kanker.

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat toepassen van oefentherapie kan worden overwogen bij de behandeling van patiënten met pijn bij kanker.

 

De werkgroep is van mening dat hydrotherapie, TENS, warmte- en koudetherapie kunnen worden overwogen bij de behandeling van patiënten met pijn bij kanker.

Inleiding

Bewegingstherapie

Bewegingstherapie bestaat uit verschillende vormen van passief, geleid-actief en actief bewegen (oefentherapie), al dan niet direct uitgevoerd of ondersteund door een fysiotherapeut. Bewegingstherapie kan worden toegepast om pijn te verminderen, functiestoornissen te verminderen en/of verbetering van houding en beweging te bewerkstelligen. Verbetering van houding en beweging kan worden bereikt door voorlichting betreffende houding en beweging gevolgd door het trainen van houding en beweging. Bij het trainen kunnen middelen worden gebruikt zoals verschillende vormen van oefenmateriaal, of hulpmiddelen zoals een rollator of een rolstoel.

 

Toepassen van warmte

Warmte kan worden toegepast bij oppervlakkige pijn en bij patiënten die aangeven dat warmte verlichting van pijn geeft. Verschillende typen warmtepakkingen (in gelvorm, paraffine of fango (een combinatie tussen modder en paraffine)) of warmtebaden staan daartoe ter beschikking. Er bestaat een matig bewijs dat oppervlakkige toepassing van warmte gedurende korte tijd pijnvermindering bewerkstelligt bij rugpijn die korter dan drie maanden bestaat (French, 2006).

 

Toepassen van koude

Koude kan worden toegepast bij pijn in combinatie met een ontsteking, gewrichtspijn, met name bij patiënten die aangeven dat koude een verlichting van de pijn geeft (Ernst 1994). Koudepakkingen of het direct aanbrengen van ijs op de pijnlijke plaats worden daartoe gebruikt.

Conclusies

 

Geen beoordeling

Er zijn geen gegevens over het effect van bewegingstherapie bij de

behandeling van patiënten met pijn bij kanker.

 

Geen beoordeling

Er kan geen uitspraak worden gedaan over de waarde van hydrotherapie, TENS, warmte- en koudetherapie bij de behandeling van patiënten met pijn bij kanker.

Samenvatting literatuur

Bewegingstherapie

Wel werden in een onderzoek van matige kwaliteit beperkte aanwijzingen gevonden dat eenvoudige zelf hulp-rekoefeningen een pijnmedicatie sparend effect hebben bij patiënten die geopereerd zijn vanwege schildklierkanker (Takamura 2005).

 

Hydrotherapie

Het effect van hydrotherapie is met name onderzocht bij ouderen en patiënten met reumatoïde artritis. Een systematische review (Geytenbeek, 2002) geeft aan dat er een gemiddelde tot hoge mate van bewijs bestaat voor het effect van hydrotherapie op pijn; daarnaast heeft hydrotherapie effect op de beweeglijkheid van de gewrichten, kracht en balans.

 

Transcutane elektrische neurostimulatie (TENS)

In de RCT van Hamza (Hamza, 1999) werden 100 vrouwen die een hysterectomie of myomectomie ondergingen ‘at random’ toebedeeld aan sham-TENS, laagfrequente TENS (2 Hz), hoogfrequente TENS (100 Hz) of ‘mixed’ TENS (2/100 Hz) in gelijke groepen van 25 patiënten. Ten opzicht van de shamgroep werden significante verschillen gevonden in het voordeel van de overige drie interventiegroepen op alle meettijdstippen voor PCA (Patient Controlled Analgesia)-gebruik in de eerste 24 uur, PCA-dosering in de eerste 24 uur, PCA-morfinedosering in de totale periode en duur van PCA-behandeling. De mixed-TENS-groep scoorde beter ten opzichte van de laag- en hoogfrequente groep voor de totale PCA-dosering in de eerste 24 uur en de totale PCA-morfinedosering in de eerste 24 uur. Er werden geen significante verschillen tussen de groepen gevonden voor de VAS-pijn na 24 en 48 uur.

 

In een evaluatief onderzoek van matige kwaliteit (Van der Weide, 2003) bij 54 patiënten met het post-mastectomie-pijnsyndroom (PMPS) werd na behandeling met TENS een goed resultaat gevonden bij 18 patiënten, een matig resultaat bij 23 patiënten en een slecht resultaat bij 13 patiënten.

Zoeken en selecteren

Er zijn geen onderzoeken gevonden waarin het effect van bewegingstherapie, hydrotherapie,

het toepassen van warmte  of het toepassen van koude bij pijn bij patiënten met kanker zijn bestudeerd.

Referenties

  1. Ali FF. The effect of individual hypnosis on stress, anxiety, and intractable pain experienced by Lebanese cancer patients. [Unpublished doctoral dissertation.] San Diego, CA: United States International University, 1990.
  2. Anderson KO, Cohen MZ, Mendoza TR, et al. Brief cognitive-behavioral audiotape interventions for cancer-related pain: Immediate but not long-term effectiveness. Cancer 2006;107:207.
  3. Bordeleau L, Szalai JP, Ennis M, et al. Quality of life in a randomized trial of group psychosocial support in metastatic breast cancer: overall effects of the intervention and an exploration of missing data. J Clin Oncol 2003;21:1944-51.
  4. Devine EC. Meta-analysis of the effect of psychoeducational interventions on pain in adults with cancer. Oncol Nurs Forum 2003;30:75.
  5. Ernst E, Fialka V. Ice freezes pain? A review of the clinical effectiveness of analgesic cold therapy. J Pain Symptom Manage 1994;9:56-9.
  6. Fellowes D, Barnes K, Wilkinson S. Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD002287.
  7. French SD, Cameron M, Walker BF, et al. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004750.
  8. Geytenbeek J. Evidence for effective hydrotherapy. Physiotherapy 2002;88:514-29.
  9. Haase O, Schwenk W, Hermann C, et al. Guided imagery and relaxation in conventional colorectal resections: a randomized, controlled, partially blinded trial. Dis Colon Rectum 2005;48:1955.
  10. Hamza MA, White PF, Ahmed HE, et al. Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation on the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile. Anesthesiology 1999;91:1232-8.
  11. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, et al. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999;32:103-10.
  12. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Lymfeoedeem. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2002.
  13. Kwekkeboom KL, Kneip J, Pearson L. A pilot study to predict success with guided imagery for cancer pain. Pain Manage Nurs 2003;4:112.
  14. Luborsky L, German RE, Diguer L, et al. Is psychotherapy good for your health? Am J Psychotherapy 2004;58:386-405.
  15. Luebbert K, Dahme B, Hasenbring M. The effectiveness of relaxation training in reducing treatment-related symptoms and improving emotional adjustment in acute non-surgical cancer treatment: a meta-analytical review. Psychooncology 2001;10:490-502.
  16. Mondry TE, Riffenburgh RH, Johnstone PA. Prospective trial of complete decongestive therapy for upper extremity lymphedema after breast cancer therapy. Cancer J 2004;10:42-8.
  17. Newell SA, Sanson-Fischer RW. Systematic review of psychological therapies for cancer patients: overview and recommendations for future research. J Natl Cancer Inst 2002;94:558-84.
  18. Peet EH van der. Effectevaluatie Herstel en Balans 1997-2002. [Eindexamenscriptie Gezondheidswetenschappen.] Maastricht: Universiteit Maastricht, 2004.
  19. Post-White J, Kinney ME, Savik K, et al. Therapeutic massage and healing touch improve symptoms in cancer. Integr Cancer Ther 2003;2:332-44.
  20. Rajasekaran M, Edmonds PM, Higginson IL. Systematic review of hypnotherapy for treating symptoms in termi-nally ill adult cancer patients. Palliat Med 2005;19:418-26.
  21. Robb KA, Williams JE, Duvivier V, et al. A pain management program for chronic cancer-treatment-related pain: a preliminary study. J Pain 2006;7:82-90.
  22. Schrameijer F, Brunenberg W. Psychosociale zorg bij kanker: patiënten en hulpverleners over problemen en hulp-aanbod. Utrecht: Nederlands Centrum voor Geestelijke Volksgezondheid, 1992.
  23. Smith MC, Kemp J, Hemphill L, et al. Outcomes of therapeutic massage for hospitalized cancer patients. J Nurs Scholarsh 2002;34:257-62.
  24. Soden K, Vincent K, Craske S, et al. A randomized controlled trial of aromatherapy massage in a hospice setting. Palliat Med 2004;18:87-92.
  25. Spiegel D, Moore R. Imagery and hypnosis in the treatment of cancer patients. Oncology (Williston Park) 1997;11:1179.
  26. Takamura Y, Miyauchi A, Tomoda C, et al. Stretching exercises to reduce symptoms of postoperative neck discom-fort after thyroid surgery: prospective randomized study. World J Surg 2005;29:775-9.
  27. Tatrow K, Montgomery GH. Cognitive behavioral therapy techniques for distress and pain in breast cancer patients: a meta-analysis. J Behav Med 2006;29:17.
  28. Taylor AG, Galper DI, Taylor P, et al. Effects of adjunctive Swedish massage and vibration therapy on short-term postoperative outcomes: a randomized, controlled trial. J Altern Complement Med 2003;9:77-89.
  29. Wallace KG. Analysis of recent literature concernong relaxation and imagery interventions for cancer pain. Cancer Nurs 1997;20:79-88.
  30. Weert E van, Hoekstra-Weebers J, Grol B, et al. A multidimensional cancer rehabilitation program for cancer survivors; effectiveness on health-related quality of life. J Psychosom Res 2005;58:485-96.
  31. Weide M van der, Vielvoye-Kerkmeer APE, Verkerk N. Mastectomie Pijn Syndroom (PMPS), een vroege behande-ling voor een betere kwaliteit van leven. NTPP 2003;22(14):20-3.
  32. Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, et al. A randomized controlled crossover study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer-related lymphoedema. Eur J Cancer Care (Engl ) 2002;11:254-61.

Overwegingen

Bewegingstherapie

Hoewel wetenschappelijk bewijs ontbreekt, is de werkgroep van mening dat oefentherapie (als onderdeel van bewegingstherapie) kan bijdragen aan herstel (waaronder pijnvermindering) na operatie of bestraling. Tevens kan oefentherapie bijdragen aan het in stand houden en verbeteren van het fysiek functioneren en de algehele belastbaarheid van de patiënt, en bijdragen aan het fysiek welbevinden van de patiënt. Bij oefenen bij incidentiepijn is het te overwegen vooraf de pijnmedicatie aan te passen. Over de aard van de toe te passen oefentherapie kan geen uitspraak worden gedaan.

 

Toepassen van koude

In de praktijk blijken patiënten met pijn bij kanker baat te ondervinden van hydrotherapie, TENS, warmte- en koudetherapie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2016

Laatst geautoriseerd : 01-07-2016

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Specifieke doelen van deze evidence based richtlijn voor pijn bij patiënten met kanker zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en een betere begeleiding van patiënten met pijn bij kanker vanuit de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Hiervoor zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Daarnaast zal worden ingegaan op de signalering en diagnostiek van pijn bij patiënten met kanker, waarbij een gestandaardiseerde pijnanamnese centraal staat, mede omdat patiënten vaak terughoudend zijn in het rapporteren van hun pijn en hiervoor medicatie of beter pijnstillers) of specifieke behandeling aan te vragen (Ward, 1993). Deze richtlijn draagt tevens bij aan een verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars. De richtlijn beperkt zich tot pijn bij patiënten met kanker en is zowel van toepassing op de curatieve fase als op de palliatieve fase. Preventie van pijn bij patiënten met kanker wordt in deze richtlijn niet besproken, omdat hierover onvoldoende gegevens beschikbaar zijn in de literatuur.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker: huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, ziekenhuisapothekers, psychosociale hulpverleners, (gespecialiseerde) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en consulenten, consulenten palliatieve zorg en fysiotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • ­Prof. dr. K.C.P. Vissers, hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen
  • ­Dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. D. Dijkstra, apotheker, Utrecht
  • ­Dr. M.J.M.M. Giezeman, anesthesioloog, Isala klinieken, Zwolle
  • ­Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • ­Dr. F.G.A. Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, Groningen
  • ­Dr. Y. M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • ­Dr. W.H. Oldenmenger, verplegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. M.J. Oortman, huisarts, Kloetinge
  • ­Dr. A.K.L Reyners, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • ­Drs. C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens, klinisch geriater, consulent palliatieve zorg, Orbis Medisch Centrum, Sittard

 

Klankbordgroep:

  • ­Dr. K.B. Gombert-Handoko, Ziekenhuisapotheker, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • ­Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP Geneesmiddelinformatie Centrum, Den Haag
  • ­Drs. W.H. Hugenholtz – Wamsteker, Fysiotherapeut, Gorinchem
  • Drs. A.M. Mathot, huisarts en hospitiumarts, Utrecht
  • ­Dr. J.M.A. Sitsen, vertegenwoordiger Leven met Kanker beweging
  • ­Prof. dr. J.A.M.C.F. Verbunt, hoogleraar revalidatie geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. T. van Voorthuizen, internist-oncoloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • ­Drs. S. Verhage, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch
  • ­Drs. R.P.C. Westerink, specialist ouderengeneeskunde, Revalidatiecentrum IJsselheem, Kampen
  • ­Dr. M.P. van den Berg, cardioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Met ondersteuning van:

  • ­Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juni 2015)
  • ­P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • ­Dr. I.M. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten kunt u vinden onder 'aanverwant'. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE II

Deze herziene versie van de richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bij de bestaande richtlijnmodules werd de kwaliteit van deze artikelen door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren.

 

De hieronder beschreven methodiek voor richtlijnontwikkeling heeft betrekking op de herziene richtlijnmodules. De volgende thema`s zijn in de herziene versie van deze richtlijn uitgewerkt: pijnschalen, doorbraakpijn, chronische pijn, bijzondere patiëntengroepen, voorlichting en educatie, zelfstandigheid van de patiënt, therapietrouw, multidimensionele benadering, adjuvante analgetica, toxiciteit, geneesmiddelen interacties en taakverdeling en verantwoordelijkheid. De overige hoofdstukken werden zonder herziening overgenomen uit de richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker uit 2008.

  

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  

Belangenverklaring

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in de bijlage bij deze richtlijn.

  

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de zorgverzekeraars CZ en VGZ. Een verslag hiervan kunt u vinden in bijlage bij de richtlijn.

  

Patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten is als bijlage bij de richtlijn gevoegd. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

  

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de kerngroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de kerngroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De kerngroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de kerngroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

  

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De kerngroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in een bijlage bij de richtijn.

  

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

  

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Matig

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

­     de conclusie is zeer onzeker;

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

De aanbevelingen zijn voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbeveling weer te geven (zie onderstaande tabel). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

Gradering van aanbevelingen

Kwaliteit van de evidence

Letter

Hoog

A

Matig

B

Laag

C

Zeer laag

D

Sterkte van de aanbeveling

Cijfer

Sterke aanbeveling

1

Zwakke aanbeveling

2

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van pijn bij kanker. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren. Vanwege de beschikbaarheid van relevante indicatoren op het gebied van pijn bij kanker werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren. Deze zijn opgenomen in een bijlage bij de richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De volgende verenigingen hebben ingestemd/de richtlijn geautoriseerd: NVA, KNGF, KNMP, NIV, NVvR NVZA, NVKG, NVN, NVPO, NVRO, V&VN, NHG, NPCF en Levenmetkanker-beweging.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.