Uitgangsvraag

Niet-opioïden bij patiënten met pijn bij kanker.

Aanbeveling

Bij de behandeling van matig ernstige pijn bij patiënten met kanker kan monotherapie met paracetamol als eerste stap worden toegepast.

 

Indien behandeling met paracetamol onvoldoende effect heeft, kan behandeling met een opioïd worden gestart.

 

Indien een patiënt met pijn bij kanker start met opioïden, moet worden overwogen (in overleg met de patiënt) om paracetamol te continueren of toe te voegen. Na enkele dagen moet het door de patiënt ervaren pijnstillend effect van paracetamol worden afgewogen tegen de nadelen van inname van (extra) medicatie.

 

Het gebruik van niet-selectieve NSAIDs, al dan niet in combinatie met paracetamol en/of opioïden, moet worden overwogen bij de behandeling van matig ernstige pijn bij patiënten met kanker indien er sprake is van onvoldoende effect bij optimale dosering van paracetamol of opioïden. Hierbij moeten de risico’s (vooral maagschade) voor de individuele patiënt zorgvuldig worden afgewogen tegen de mogelijke baten.

Inleiding

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)-pijnladder is in 1986 ontstaan om wereldwijd een handvat te bieden voor de aanpak van pijn bij patiënten met kanker. Deze pijnladder propageert een stapsgewijze behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Als eerste stap wordt hierbij het gebruik van paracetamol of acetylsalicylzuur aanbevolen, al dan niet in combinatie met een niet-steroïdaal anti-inflammatoir middel (NSAID). Als tweede stap wordt een zwak werkend opioïd (bijvoorbeeld codeïne) toegevoegd en als derde stap wordt gestart met een sterk werkend opioïd.

 

Met betrekking tot het gebruik van niet-opioïden wordt in deze module aandacht besteed aan paracetamol, NSAIDs en cannabinoïden. Het gebruik van acetylsalicylzuur blijft buiten beschouwing omdat dit middel geen meerwaarde heeft ten opzichte van paracetamol terwijl de kans op bijwerkingen (maagschade; invloed op de trombocytenfunctie) groter is. Verder wordt aandacht besteed aan de vraag of paracetamol moet worden gecontinueerd als wordt gestart met een sterk werkend opioïd.

Conclusies

Niveau 4

De werkgroep is van mening dat paracetamol effectief is als eerste stap bij de behandeling van matig ernstige pijn bij patiënten met kanker.

 

D: Werkgroep

 

Geen beoordeling

Er kan geen uitspraak worden gedaan over het effect van het continueren of toevoegen van paracetamol aan een behandeling met een stabiele dosering van een opioïd bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker.

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat eenmalige toediening van niet-selectieve NSAIDs effectiever is dan eenmalige toediening van placebo bij de behandeling van patiënten met pijn bij kanker.

 

B: Bergmann, 1994; Bosek, 1996; Carlson, 1990; Fuccella, 1975; Jones, 2000; Martino, 1976; Moertel, 1971; Moertel, 1974; Pellegrini, 1983; Puglisi, 1989; Stambaugh, 1981; Stambaugh, 1988-1; Staquet, 1989; Ventafridda, 1975

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat er geen consistente verschillen zijn in effectiviteit of bijwerkingen tussen niet-selectieve NSAIDs bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker.

 

B: Corli, 1993; Galluci, 1992; Martino, 1978; Minotti, 1998; Panutti, 1999; Rodriguez, 2003; Sacchetti, 1984; Saxena, 1994; Toscani, 1993; Toscani, 1994; Turnbull, 1986; Ventafridda, 1990-1; Ventafridda, 1990-2; Wool, 1991; Yalçn, 1997; Yalçn, 1998

 

Geen beoordeling

Er kan geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit en bijwerkingen van NSAIDs in vergelijking met die van opioïden bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker.

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de combinatie van een niet-selectief NSAID en een opioïd bij kortdurende toediening (<10 dagen) leidt tot een betere pijnbestrijding, een lagere dosis opioïden en/of minder bijwerkingen dan behandeling met een NSAID alleen of een opioïd alleen bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker.

 

B: Bjorkman, 1993; Carlson, 1990; Chary, 1994; Ferrer-Brechner, 1984; Legeby, 2005; Lomen, 1986; Mercadante, 2002; Moertel, 1974; Stambaugh, 1988-2; Strobel, 1992; Tuncer, 2003; Weingart, 1985

 

 

Samenvatting literatuur

Paracetamol

Het eerste onderzoek vergeleek het effect binnen zes uur van achtereenvolgende eenmalige toedieningen van placebo, 650 mg paracetamol, 4 mg butorfanol (een opioïd) of de combinatie van beide (in gerandomiseerde volgorde) bij 20 patiënten met gemetastaseerde maligniteiten met matig tot ernstige chronische kanker gerelateerde pijn in een dubbelblinde opzet (Stambaugh, 1982). Er was een niet-significante trend voor een beter effect van paracetamol ten opzichte van placebo. De werkgroep is van mening dat het effect van paracetamol bij matig ernstige pijn in de klinische praktijk is aangetoond, ook als stap 1 van de WHO-ladder. Het is aannemelijk dat het ontbreken van een significant effect van paracetamol ten opzichte van placebo in het onderzoek van Stambaugh wordt veroorzaakt door een te lage ‘power’ van het onderzoek om een verschil aan te tonen. In twee onderzoeken werd het effect bestudeerd van toevoeging van paracetamol (4-5x 1000 mg/24 uur) gedurende één week (Axelsson, 2003) of 48 uur (Stockler, 2004) aan behandeling met stabiele doseringen morfine, respectievelijk morfine of hydromorfon bij patiënten met kanker en persisterende, maar stabiele pijn in een dubbelblinde, placebogecontroleerde opzet met ‘cross-over’. In beide onderzoeken werden 30 patiënten opgenomen. Het eerste onderzoek liet geen verschillen zien in pijn of kwaliteit van leven (Axelsson, 2003). Bij het tweede onderzoek was er sprake van betere pijnstilling en meer welbevinden bij behandeling met de combinatie; meer patiënten spraken een voorkeur uit voor opioïd + paracetamol dan voor opioïd + placebo (Stockler, 2004). Er is geen evidente verklaring voor de discrepantie in de bevindingen van deze twee onderzoeken.

 

Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAIDs)

Bij de verrichte onderzoeken zijn uitsluitend niet-selectieve NSAIDs gebruikt. Slechts een deel (acetylsalicylzuur, naproxen, diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, piroxicam, difflunisal en sulindac) van de gebruikte NSAIDs is in 2006 geregistreerd in Nederland. Een groot deel onderzoekt het effect van een eenmalige dosering (Bergmann, 1994; Bosek, 1996; Carlson, 1990; Fuccella, 1975; Jones, 2000; Martino, 1976; Martino, 1978; Minotti, 1989; Minotti, 1998; Sacchetti, 1984; Moertel, 1971; Moertel, 1974; Pellegrini, 1983; Puglisi, 1989; Stambaugh, 1981; Stambaugh, 1988-1; Staquet, 1989; Staquet, 1993; Sunshine, 1988; Ventafridda, 1975; Wool, 1991). De duur van de andere onderzoeken varieert van 24 uur tot maximaal 14 dagen. Alle onderzoeken laten een betere pijnstilling zien na eenmalige toediening van een NSAID in vergelijking met placebo.

 

Wanneer verschillende NSAIDs met elkaar worden vergeleken (Corli, 1993; Galluci, 1992; Martino, 1978; Minotti, 1998; Panutti, 1999; Rodriguez, 2003; Sacchetti, 1984; Saxena, 1994; Toscani, 1993; Toscani, 1994; Turnbull, 1986; Ventafridda, 1990-1; Ventafridda, 1990-2; Wool, 1991; Yalçn, 1997; Yalçn, 1998) laten vier onderzoeken verschil in effectiviteit zien (ketoprofen >acetylsalicylzuur (Sacchetti, 1984), ketorolac >diclofenac (Wool, 1991), diflunisal >dipyron (Yalçn, 1998), ketorolac >dipyron (Yalçn, 1997)) en vier andere onderzoeken verschil in bijwerkingen (nimesulide minder bijwerkingen dan diclofenac (Corli, 1993), piroxicam <acetylsalicylzuur (Saxena, 1994), ketorolac <diclofenac (Toscani, 1994), ibuprofen <7 andere NSAIDs (Ventafridda, 1990-1 en 1990-2)). In de overige onderzoeken werden geen verschillen in effectiviteit of bijwerkingen aangetoond.

 

Ook bij onderzoek bij niet-oncologische pijn zijn er geen consistente verschillen in effectiviteit of bijwerkingen tussen de verschillende niet-selectieve NSAIDs aangetoond (Richtlijn NSAID-gebruik, 2003).

 

Wanneer de effectiviteit van NSAIDs wordt vergeleken met die van opioïden, laten vier van de 12 onderzoeken een meerwaarde zien van NSAIDs (Dellemijn, 1994; Moertel, 1971; Sunshine, 1988; Tonachella, 1985). Zeven onderzoeken tonen minder bijwerkingen bij gebruik van NSAIDs (Bosek, 1994; Dellemijn, 1994; Estape, 1990; Jameel, 1995; Martino, 1976; Rodriguez, 1994; Tonachella, 1985). Hierbij moet worden opgemerkt dat de onderzoeksduur van de meeste onderzoeken korter dan een week was en er gebruik werd gemaakt van gefixeerde (niet-opklimmende en daardoor waarschijnlijk niet optimaal effectieve) doseringen van de opioïden. Hierdoor is het niet goed mogelijk een uitspraak te doen over de effectiviteit en bijwerkingen van NSAIDs in vergelijking met die van opioïden.

 

Wanneer de combinatie van een NSAID en een opioïd wordt vergeleken met een NSAID alleen (Carlson, 1990; Minotti, 1989; Minotti, 1998; Moertel, 1974; Stambaugh, 1988-1; Staquet, 1993; Strobel, 1992) of een opioïd alleen (Bjorkman, 1993; Chary, 1994; Ferrer-Brechner, 1984; Johnson, 1994; Legeby, 2005; Lomen, 1986; Mercadante, 2002; Stambaugh, 1988-2; Tuncer, 2003; Weingart 1985), laten 12 onderzoeken (Bjorkman, 1993; Carlson, 1990; Chary, 1994; Ferrer-Brechner, 1984; Legeby, 2005; Lomen, 1986; Mercadante, 2002; Moertel, 1974; Stambaugh, 1988-2; Strobel, 1992; Tuncer, 2003; Weingart, 1985) een (beperkte) meerwaarde zien van de combinatie in de zin van een betere pijnbestrijding, een lagere benodigde dosering van het opioïd en/of minder bijwerkingen. De duur van deze onderzoeken varieerde van een eenmalige toediening tot maximaal tien dagen.

Zoeken en selecteren

Paracetamol

Het literatuuronderzoek leverde drie vergelijkende onderzoeken op (Stambaugh, 1982; Axelsson, 2003; Stockler, 2004).

 

Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAIDs)

Het literatuuronderzoek leverde één Cochrane-analyse (McNicol, 2005), twee systematische reviews (Eisenberg, 1994; Jenkins, 1999) en 53 gerandomiseerde onderzoeken op. Omdat niet alle gerandomiseerde onderzoeken zijn opgenomen in de Cochrane-analyse en de systematische reviews, worden de onderzoeken afzonderlijk benoemd. In deze onderzoeken werden de volgende middelen vergeleken:

  • NSAID versus placebo: 14 onderzoeken (Bergmann, 1994; Bosek, 1996; Carlson, 1990; Fuccella, 1975; Jones, 2000; Martino, 1976; Moertel, 1971; Moertel, 1974; Pellegrini, 1983; Puglisi, 1989; Stambaugh, 1981; Stambaugh, 1988-1; Staquet, 1989; Ventafridda, 1975);
  • NSAID versus NSAID: 16 onderzoeken (Corli, 1993; Galluci, 1992, Martino, 1978; Minotti, 1998; Panutti, 1999; Rodriguez, 2003; Sacchetti, 1984; Saxena, 1994; Toscani, 1993; Toscani, 1994; Turnbull, 1986; Ventafridda, 1990-1; Ventafridda, 1990-2; Wool, 1991; Yalçn, 1997; Yalçn, 1998);
  • NSAID versus opioïd: 12 onderzoeken (Bosek, 1994; Dellemijn, 1994; Estape, 1990; Jameel, 1995; Luo, 2003; Martino, 1976; Moertel, 1971; Rodriguez, 1994; Staquet, 1993; Sunshine, 1988; Tonachella, 1985; Wallenstein, 1980);
  • NSAID + opioïd versus NSAID: zeven onderzoeken (Carlson, 1990; Minotti, 1989; Minotti, 1998; Moertel, 1974; Stambaugh, 1988-1; Staquet, 1993; Strobel, 1992);
  • NSAID + opioïd versus opioïd: 10 onderzoeken (Bjorkman, 1993; Chary, 1994; Ferrer-Brechner, 1984; Johnson, 1994; Legeby, 2005; Lomen, 1986; Mercadante, 2002; Stambaugh, 1988-2; Tuncer, 2003; Weingart, 1985).

 

Er zijn geen onderzoeken verricht die de combinatie van paracetamol en een NSAID vergelijken met paracetamol alleen.

Referenties

  1. Axelsson B, Christensen SB. Is there an additive analgesic effect of paracetamol at • step 3? A double-blind randomised controlled study. Palliative Medicine 2003;17:724-5.
  2. Bergmann JF, Chassany O, Gandiol J, et al. A randomised clinical trial of the effect of informed consent on the analgesic activity of placebo and naproxen in cancer pain. Clin Trials Metaanal 1994;29:41-7.
  3. Bjorkman R, Ullman A, Hedner J. Morphine-sparing effect of diclofenac in cancer pain. Eur J Clin Pharmacol 1993;44:1-5.
  4. Bosek V, Cox CE. Comparison of analgesic effect of locally and systemically administered ketorolac in mastectomy patients. Ann Surg Oncol 1996;3:62-6.
  5. Bosek V, Miguel R. Comparison of morphine and ketorolac for intravenous patient-controlled analgesia in postoperative cancer patients. Clin J Pain 1994;10:314-8.
  6. Carlson RW, Borrison RA, Sher HB, et al. A multiinstitutional evaluation of the analgesic efficacy and safety of ketorolac tromethamine, acetaminophen plus codeine and placebo in cancer pain. Pharmacotherapy 1990;10:211-6.
  7. Chary S, Goughnour BR, Moulin DE, et al. The dose-response relationship of controlled release codeine (Codeine Contin) in chronic cancer pain. J Pain Symptom Manage 1994;9:363-71.
  8. Corli O, Cozzolino A, Scaricabarozzi I. Nimesulide and diclofenac in the control of cancer-related pain. Comparison between oral and rectal administration. Drugs 1993;46(Suppl 1):152-5.
  9. Dellemijn PLI, Verbiest HBC, Vliet JJ van, et al. Medical therapy of malignant nerve pain. A randomised doubleblind explanatory trial with naproxen versus slow-release morphine. Eur J Cancer 1994;30A:1244-50.
  10. Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, et al. Efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory • drugs for cancer pain: a meta-analysis. J Clin Oncol 1994;12:2756-65.
  11. Estape J, Vinolas N, Gonzales B, et al. Ketorolac, a new non-opioid analgesic: a double-blind trial versus pentazocine in cancer pain. J Int Med Res 1990;18:298-304.
  12. Ferrer-Brechner T, Ganz P. Combination therapy with ibuprofen and methadone for chronic cancer pain. Am J Med 1984;77:78-83.
  13. Fuccella LM, Conti F, Corvi G, et al. Double-blind study of the analgesic effect of indoprofen (K 4277). Clin Pharmacol Ther 1975;17:277-83.
  14. Galluci M, Toscani F, Mapelli A, et al. Nimesulide in the treatment of advanced cancer pain. Double-blind comparison with naproxen. Arzneimittelforschung 1992;42:1028-30.
  15. Jameel A, Stein RC, Rawson NSB, et al. Comparative study of intramuscular ketorolac tromethamine and morphine in patients experiencing cancer pain. Int J Oncol 1995;6:1307-11.
  16. Jenkins CA, Bruera E. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs as adjuvant analgesics in cancer patients. Palliat Med 1999;13:183-6.
  17. Johnson JR, Miller AJ. The efficay of choline magnesium trisalicylate (CMT) in the management of metastatic bone pain: a pilot study. Palliat Med 1994;8:129-35.
  18. Jones RD, Miles W, Prankerd R, et al. Tenoxicam i.v. in major gynaecological surgery – pharmacokinetic, pain relief and haematological effects. Anaesth Intensive Care 2000;28:491-500.
  19. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade, 2003.
  20. Legeby M, Sandelin K, Wickman M, et al. Analgesic efficacy of diclofenac in combination with morphine and paracetamol after mastectomy and immediate breast reconstruction. Acta Anaesthesiol Scan 2005;49:1360-6.
  21. Lomen PL, Samal BA, Lamborn KR, et al. Am J Med 1986;80(3A):83-7.
  22. Luo J, Wang H, Wang H, et al. Treatment of moderate and severe cancer pain by lornoxicam: 32 cases report. Chin J Clin Rehab 2003;7:656-7.
  23. Martino G, Emanueli A, Mandelli V, et al. A controlled study of the analgesic effect of two non-steroidal antiinflammatory drugs in cancer pain. Arzneimittelforschung 1978;28:1657-9.
  24. Martino G, Ventafridda V, Parini J, et al. A controlled study of the analgesic activity of indoprofen in patients with cancer pain. In: Bonica JJ , Albe-Fessard D (eds). Pharmacological agents in chronic pain, Vol 1, Advances in pain research and therapy. New York: Raven Press, 1976:573-8.
  25. McNicol E, Strassels S, Goudas L, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs or paracetamol, alone or combined with opioids for cancer pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005(2), CD005180.
  26. McQuay HJ, Edwards JE. Meta-analysis of single dose tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain. Eur J Anaesthesiol Suppl 2003;28:19-22.
  27. Mercadante S, Casuccio A, Agnello A, et al. Analgesic effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in cancer pain due to somatic or visceral mechanisms. J Pain Symptom Manage 1999;17:351-6.
  28. Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. A randomised controlled study on the use of anti-inflammatory drugs in patients with cancer pain on morphine therapy: effects on dose-escalation and a pharmacoeconomic analysis. Eur J Cancer 2002;38:1358-63.
  29. Minotti V, Angelis V de, Righetti E, et al. Double-blind evaluation of analgesic efficacy of orally administered diclofenac, diclofenac plus codeine and diclofenac plus imipramine in chronic cancer pain. Pain 1998;74:133-7.
  30. Minotti V, Betti M, Ciccarese G, et al. A double-blind study comparing two single dose regimens of ketorolac with diclofenac in pain due to cancer. Pharmacotherapy 1998;18:504-8.
  31. Minotti V, Patoia L, Roila F, et al. Double-blind evaluation of analgesic efficacy of orally administered diclofenac, nefopam, and acetylsalicylic acid (ASA) plus codeine in chronic cancer pain. Pain 1989;36:177-83.
  32. Moertel CG, Ahmann DL, Taylor WF, et al. Aspirin and pancreatic cancer pain. Gastroenterology 1971;60:552-3.
  33. Moertel CG, Ahmann DL, Taylor WF, et al. Relief of pain by oral medications. A controlled evaluation of analgesic combinations. JAMA 1974;229:55-9.
  34. Panutti F, Della Cuna GR, Ventafridda V, et al. A double-blind evaluation of the analgesic efficacy and toxicity or oral ketorolac and diclofenac in cancer pain. Tumori 1999;85:96-100.
  35. Pellegrini A, Massidda B, Pellegrini B, et al. Effect of i.v. indoprofen on cancer pain and serum prolactin and growth hormone levels – a controlled pharmacological study vs i.m. morphine and placebo. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1983;21:483-6.
  36. Puglisi G, Garaguiola U. Pirprofen and pentazocine in the treatment of cancer pain. A double-blind, placebocontrolled study. Curr Ther Res Clin Exp 1989;45:333-8.
  37. Remy C, Marret E, Bonnet F. Effects of acetaminophen on morphine side-effects and consumption after major surgery: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Anesthesia 2005;94:505-13.
  38. Rodriguez M, Barutell C, Rull M, et al. Efficacy and tolerance of oral dipyrone versus oral morphine for cancer pain. Eur J Cancer 1994;30A:584-7.
  39. Rodriguez MJ, Contreras D, Galvez R, et al. Double-blind evaluation of short-term analgesic efficacy of orally administered dexketoprofen trometamol and ketorolac in bone cancer pain. Pain 2003;104:103-10.
  40. Sacchetti G, Camera P, Rossi AP, et al. Injectable ketoprofen vs acetylsalicylic acid for the relief of severe cancer pain: a double-blind crossover trial. Drug Intell Clin Pharm 1984;18:403-6.
  41. Saxena A, Andley M, Gnanasekaran N. Comparison of piroxicam and acetylsalicylic acid for pain in head and neck cancers: a double-blind study. Palliat Med 1994;8:223-9.
  42. Stambaugh J, Drew J. A double-blind parallel evaluation of the efficacy and safety of a single dose of ketoprofen in cancer pain. J Clin Pharmacol 1988;28(Suppl 12):S34-9.
  43. Stambaugh JE, Additive analgesia of oral butorfanol/acetaminophen in patients with pain due to metastatic carcinoma. Curr Ther Res Clin Exp 1982;31:386-92.
  44. Stambaugh JE, Drew J. The combination of ibuprofen and oxycodone/acetaminophen in the management of chronic cancer pain. Clin Pharmacol Ther 1988;44:665-9.
  45. Stambaugh JE, Sarajian C. Analgesic effect of zomepirac sodium in patients with pain due to cancer. J Clin Pharmacol 1981;21:501-7.
  46. Staquet M, Renaud A. Double-blind, randomized trial of piroxicam and codeine in cancer pain. Curr Ther Res 1993;53:435-40.
  47. Staquet MJ, A double-blind study with placebo control of intramuscular ketorolac tromethamine in the treatment of cancer pain. J Clin Pharmacol 1989;29:1031-6.
  48. Stockler M, Vardy J, Pillai A, et al. Acetaminophen (paracetamol) improves pain and well-being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen: a randomised, double-blind, placebo-controlled crossover trial. J Clin Oncol 2004;16:3389-94.
  49. Strobel E. Drug therapy in severe tumor pain. Comparative study of a new combination preparation versus diclofenac- Na. Fortschr Med 1992;110:411-4.
  50. Sunshine A, Olson NZ. Analgesic efficacy of ketoprofen in postpartum, general surgery, and chronic cancer pain. J Clin Pharmacol 1988;28(Suppl 12):S47-50.
  51. Tonachella R, Curcio CG, Grossi E. Diclofenac sodium in cancer pain: a double-blind within-patients comparison with pentazocine. Curr Ther Res Clin Exp 1985;37:1130-3.
  52. Toscani F, Galucci M, Scaricabarozzi I. Nimesulide in the treatment of advanced cancer pain. Double-blind comparison with naproxen. Drugs 1993;46(Suppl 1):156-8.
  53. Toscani F, Piva L, Galluci M, et al. Ketorolac versus diclofenac sodium in cancer pain. Arzneimittelforschung 1994;44:550-4.
  54. Tuncer S, Pirbudak L, Balat O, et al. Adding ketoprofen to intravenous patient-controlled analgesia with tramadol after major gynaecological cancer surgery: a double-blinded, randomised, placebo-controlled clinical trial. Eur J Gynaecol Oncol 2003;24:181-4.
  55. Turnbull R, Hills LJ. Naproxen versus aspirin as analgesics in advanced malignant disease. J Palliat Care 1986;1:25-8.
  56. Ventafridda V, Conno F de, Panerai AE, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs as the first • step in cancer pain therapy: double-blind within-patient study comparing nine drugs. J Int Med Res 1990;18:21-9.
  57. Ventafridda V, Martino G, Mandeli V, et al. Indoprofen, a new analgesic and anti-inflammatory drug in cancer pain. Clin Pharmacol Ther 1975;17:284-9.
  58. Ventafridda V, Toscani F, Tamburini M, et al. Sodium naproxen versus sodium diclofenac in cancer pain control. Arzneimittelforschung 1990;40:1132-4.
  59. Wallenstein SL, Rogers A, Kaiko RF, et al. Relative analgesic potency of oral zomepirac and intramuscular morphine in cancer patients with postoperative pain. J Clin Pharmacol 1980;20:250-8.
  60. Weingart WA, Sorkness CA, Earhart RH. Analgesia with oral narcotics and added ibuprofen in cancer patients. Clin Pharm 1985;4:53-8.
  61. Wool C, Prandoni P, Polistena P, et al. Ketorolac suppositories in the treatment of neoplastic pain: a randomized clinical trial versus diclofenac. Curr Ther Res Clin Exp 1991;49:854-61.
  62. Yalçn S, Güllü IH, Tekuzman G, et al. A comparison of two nonsteroidal antiinflammatory drugs (diflunisal versus dipyrone) in the treatment of moderate to severe cancer pain: a randomized crossover study. Am J Clin Oncol 1998;21:185-8.
  63. Yalçn S, Güllü IH, Tekuzman G, et al. Ketorolac tromethamine in cancer pain. Acta Oncol 1997;36:232.

Overwegingen

Paracetamol

Het combineren van paracetamol en opioïden kan tot doel hebben een betere pijnstilling en/of een opioïdsparend effect. Bij postoperatieve pijn is dit aangetoond (McQuay, 2003; Remy, 2005). Hoewel het effect ervan bij patiënten met kanker niet bewezen is, acht de werkgroep de argumenten om paracetamol te continueren of toe te voegen valide. Na enkele dagen kunnen de voordelen (betere pijnstilling en/of opioïdsparend effect) worden afgewogen tegen de nadelen (vooral de inname van de tabletten).

 

Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAIDs)

Hoewel de methodologie van de onderzoeken niet optimaal is, is de werkgroep van mening dat er, mede gezien de klinische ervaring, een plaats is voor NSAIDs bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker. De vaak gehoorde bewering dat NSAIDs met name werkzaam zouden zijn bij bepaalde typen pijn (bijvoorbeeld botpijn of andere ‘inflammatoire pijn’) wordt niet gesteund door gegevens uit de literatuur (Eisenberg, 1994; Jenkins, 1999; Mercadante, 1999).

 

Gezien het ontbreken van onderzoeken over de effectiviteit van COX-2-selectieve NSAIDs bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker en het (vaker) optreden van cardiovasculaire cardiovasculaire complicaties bij deze middelen is er geen onderbouwing voor het gebruik hiervan bij deze doelgroep.

 

De werkgroep ziet geen aanleiding (mede op grond van de ervaring met NSAIDs bij ‘benigne’ pijn (Richtlijn NSAID-gebruik 2003) om een voorkeur uit te spreken voor specifieke niet-selectieve NSAIDs op grond van aangetoonde verschillen in effectiviteit of kans op bijwerkingen.

 

Bij de besluitvorming moeten de risico’s van het gebruik van NSAIDs (vooral maagschade, nierfunctiestoornissen en verlenging van de bloedingstijd) (Jenkins, 1999) bij de individuele patiënt worden afgewogen tegen de mogelijke baten. Indien de indicatie wordt gesteld en er sprake is van risicofactoren, moeten maatregelen ter preventie van maagschade worden genomen (Richtlijn NSAID-gebruik, 2003).

 

De werkgroep ziet vooral een plaats voor NSAIDs bij de behandeling van patiënten met matig ernstige pijn wanneer met paracetamol of opioïden onvoldoende pijnstilling wordt bereikt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2016

Laatst geautoriseerd : 01-07-2016

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Specifieke doelen van deze evidence based richtlijn voor pijn bij patiënten met kanker zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en een betere begeleiding van patiënten met pijn bij kanker vanuit de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Hiervoor zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Daarnaast zal worden ingegaan op de signalering en diagnostiek van pijn bij patiënten met kanker, waarbij een gestandaardiseerde pijnanamnese centraal staat, mede omdat patiënten vaak terughoudend zijn in het rapporteren van hun pijn en hiervoor medicatie of beter pijnstillers) of specifieke behandeling aan te vragen (Ward, 1993). Deze richtlijn draagt tevens bij aan een verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars. De richtlijn beperkt zich tot pijn bij patiënten met kanker en is zowel van toepassing op de curatieve fase als op de palliatieve fase. Preventie van pijn bij patiënten met kanker wordt in deze richtlijn niet besproken, omdat hierover onvoldoende gegevens beschikbaar zijn in de literatuur.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker: huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, ziekenhuisapothekers, psychosociale hulpverleners, (gespecialiseerde) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en consulenten, consulenten palliatieve zorg en fysiotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • ­Prof. dr. K.C.P. Vissers, hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen
  • ­Dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. D. Dijkstra, apotheker, Utrecht
  • ­Dr. M.J.M.M. Giezeman, anesthesioloog, Isala klinieken, Zwolle
  • ­Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • ­Dr. F.G.A. Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, Groningen
  • ­Dr. Y. M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • ­Dr. W.H. Oldenmenger, verplegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. M.J. Oortman, huisarts, Kloetinge
  • ­Dr. A.K.L Reyners, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • ­Drs. C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens, klinisch geriater, consulent palliatieve zorg, Orbis Medisch Centrum, Sittard

 

Klankbordgroep:

  • ­Dr. K.B. Gombert-Handoko, Ziekenhuisapotheker, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • ­Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP Geneesmiddelinformatie Centrum, Den Haag
  • ­Drs. W.H. Hugenholtz – Wamsteker, Fysiotherapeut, Gorinchem
  • Drs. A.M. Mathot, huisarts en hospitiumarts, Utrecht
  • ­Dr. J.M.A. Sitsen, vertegenwoordiger Leven met Kanker beweging
  • ­Prof. dr. J.A.M.C.F. Verbunt, hoogleraar revalidatie geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. T. van Voorthuizen, internist-oncoloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • ­Drs. S. Verhage, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch
  • ­Drs. R.P.C. Westerink, specialist ouderengeneeskunde, Revalidatiecentrum IJsselheem, Kampen
  • ­Dr. M.P. van den Berg, cardioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Met ondersteuning van:

  • ­Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juni 2015)
  • ­P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • ­Dr. I.M. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten kunt u vinden onder 'aanverwant'. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE II

Deze herziene versie van de richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bij de bestaande richtlijnmodules werd de kwaliteit van deze artikelen door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren.

 

De hieronder beschreven methodiek voor richtlijnontwikkeling heeft betrekking op de herziene richtlijnmodules. De volgende thema`s zijn in de herziene versie van deze richtlijn uitgewerkt: pijnschalen, doorbraakpijn, chronische pijn, bijzondere patiëntengroepen, voorlichting en educatie, zelfstandigheid van de patiënt, therapietrouw, multidimensionele benadering, adjuvante analgetica, toxiciteit, geneesmiddelen interacties en taakverdeling en verantwoordelijkheid. De overige hoofdstukken werden zonder herziening overgenomen uit de richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker uit 2008.

  

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  

Belangenverklaring

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in de bijlage bij deze richtlijn.

  

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de zorgverzekeraars CZ en VGZ. Een verslag hiervan kunt u vinden in bijlage bij de richtlijn.

  

Patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten is als bijlage bij de richtlijn gevoegd. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

  

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de kerngroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de kerngroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De kerngroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de kerngroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

  

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De kerngroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in een bijlage bij de richtijn.

  

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

  

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Matig

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

­     de conclusie is zeer onzeker;

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

De aanbevelingen zijn voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbeveling weer te geven (zie onderstaande tabel). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

Gradering van aanbevelingen

Kwaliteit van de evidence

Letter

Hoog

A

Matig

B

Laag

C

Zeer laag

D

Sterkte van de aanbeveling

Cijfer

Sterke aanbeveling

1

Zwakke aanbeveling

2

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van pijn bij kanker. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren. Vanwege de beschikbaarheid van relevante indicatoren op het gebied van pijn bij kanker werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren. Deze zijn opgenomen in een bijlage bij de richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De volgende verenigingen hebben ingestemd/de richtlijn geautoriseerd: NVA, KNGF, KNMP, NIV, NVvR NVZA, NVKG, NVN, NVPO, NVRO, V&VN, NHG, NPCF en Levenmetkanker-beweging.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.