Uitgangsvraag

Op welke wijze dienen geneesmiddeleninteracties te worden gemonitord en gemanaged bij de behandeling met opioïden van patiënten met kanker en pijn?

Aanbeveling

Wees extra alert op geneesmiddeleninteracties met opioïden bij patiënten met polyfarmacie en/of patiënten ouder dan 70 jaar.

1A

 

Voor apotheker: Overleg bij een klinisch relevante interactie met opioïden met de voorschrijvend arts.

1D

 

Voor voorschrijvend arts: Overleg bij een klinisch relevante interactie met opioïden met de apotheker.

1D

Inleiding

Geneesmiddelen die gelijktijdig worden gebruikt door patiënten met kanker kunnen interacties geven (Bernnard, 2002; Kong, 2009, Lussier, 2004). Deze interacties kunnen leiden tot een verminderd of versterkt effect of een toename van bijwerkingen van het analgeticum en/of het daarmee interacterende middel.

 

Geneesmiddelen die vaak worden gebruikt door patiënten met kanker en interacties kunnen vertonen zijn oncologische middelen, immunosuppressiva, analgetica, anti-epileptica, antidepressiva, anxiolytica en antipsychotica (Bernard, 2000). Geneesmiddelen uit andere groepen geven in het algemeen minder kans op interacties,. Omdat pijn bij kanker vroeg of laat meestal wordt behandeld met opioïden zal specifiek worden ingegaan op geneesmiddeleninteracties met opioïden, die kunnen leiden tot een verminderd of versterkt analgetisch effect of tot bijwerkingen.

 

Interacties kunnen worden geclassificeerd als farmacokinetisch of farmacodynamisch. Farmacokinetische interacties treden op bij beïnvloeding van absorptie, distributie, metabolisme of eliminatie van de betrokken geneesmiddelen, waardoor de hoeveelheid en de duur van de beschikbaarheid van het geneesmiddel bij de receptor verandert. Veel farmacokinetische interacties worden gemedieerd door het cytochroom P450 (CYP450) enzymsysteem in de lever, dat verantwoordelijk is voor het metabolisme van diverse geneesmiddelen, waaronder analgetica, antidepressiva, anti-epileptica, steroïden, anticoagulantia, oncolytica en andere. Binnen het CYP450 systeem kunnen geneesmiddelen worden geclassificeerd als substraten, inductoren, of remmers. Substraten zijn middelen die worden gemetaboliseerd door het enzym, terwijl inductoren en remmers het metabolisme van substraten voor dit enzym stimuleren of remmen. Daarbij kan genetisch polymorfisme van met name CYP2D6 belangrijke interindividuele verschillen geven in de omzettingssnelheid van geneesmiddelen.

 

Er is sprake van farmacodynamische interacties als het farmacologische effect van de betreffende geneesmiddelen wordt beïnvloed. Een voorbeeld hiervan is een combinatie van middelen die beide depressie van het centraal zenuwstelsel geven, waardoor additieve sedatie kan optreden zonder veranderingen in plasmaconcentraties.

Conclusies

Geen beoordeling

Geneesmiddeleninteracties met opioïden zijn klinisch relevant.

 

Bernard, 2000; Gaertner, 2012; Jansman, 2008; Maurer, 1993; van Oijk, 2012; Weschules, 2008;  Farmacotherapeutisch Kompas

 

Geen beoordeling

Van alle opioïden zijn voor methadon de meeste geneesmiddeleninteracties beschreven.

 

Bernard, 2000; Clemens, 2012; Gaertner, 2012; Jansman, 2008; Kotlinska-Lemieszek, 2012; Maurer, 1993; Metzke, 2012; van Oijk, 2012; Weschules, 2008; Farmacotherapeutisch Kompas

 

Geen beoordeling

Polyfarmacie en hogere leeftijd zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van een geneesmiddeleninteractie met opioïden.

 

Metzke, 2012; Weschules, 2008

 

Geen beoordeling

Genetisch polymorfismen van enzymen die opioïden afbreken kunnen belangrijke interindividuele verschillen geven in de omzettingssnelheid en daarmee van de effectiviteit en toxiciteit van opioïden.

 

Metzke, 2012; Weschules, 2008

 

Geen beoordeling

Evaluaties door een apotheker, die onderdeel uitmaakt van een multidisciplinair team, is een mogelijkheid om geneesmiddeleninteracties bij patiënten met kanker (waaronder met opioïden) op te sporen en terug te dringen.

 

Mancini, 2012

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Voor de beschrijving van geneesmiddeleninteracties bij opioïden werd de review gebruikt van Jansman (2008), alsmede het Farmacotherapeutisch Kompas geraadpleegd.

 

Tevens werden er drie systematische reviews (Weschules, 2008; Fredheim, 2008; Leppert, 2009) geïncludeerd die geneesmiddeleninteracties met methadon in het bijzonder vergeleken. Deze reviews vatten literatuur vanaf 1966 tot 2008 samen: trials, observationele studies en case-reports en tevens in-vitro studies waarin geneesmiddeleninteracties met methadon werden beschreven.

 

Daarnaast werd de review van Olkkola (2009) geïncludeerd, welke een beschrijving geeft over de recente wetenschappelijke literatuur betreffende oxycodon.

 

Er werden twee observationele studies geïncludeerd die geneesmiddeleninteracties beschreven in patiënten. Gaertner (2012) beschreef in een retrospectieve studie het geneesmiddelgebruik van 200 opeenvolgende patiënten opgenomen op de afdeling “Palliative Medicine” tussen 2007 en 2008. Alle potentiele geneesmiddeleninteracties in de medicatielijsten werden geïdentificeerd en beschreven.

 

Mancini (2012) beschrijft het protocol van een multidisciplinaire ondersteunende oncologische polikliniek van een gespecialiseerd oncologisch ziekenhuis in de Verenigde Staten. Dit team bestaat uit een verpleegkundige, een apotheker, een diëtist en een sociaal-maatschappelijk werker. De resultaten van de werkzaamheden van dit team in het eerste jaar (75 patiënten gezien) worden beschreven in dit artikel.

 

Resultaten

1.         Wat voor geneesmiddeleninteracties van opioïden en andere geneesmiddelen worden er beschreven in de literatuur en wat is de incidentie hiervan?

Tabel 1 geeft een overzicht van veelvoorkomende interacties van opioïden met andere geneesmiddelen en het mechanisme en effect hiervan. Deze tabel is overgenomen uit het review door Jansman (2008) en aangevuld met gegevens uit het reviews van Olkkola (2009), Leppert (2009) Weschules (2008) en Fredheim (2008) en uit het Farmacotherapeutisch Kompas.


Tabel 1

Opioïd*

Interacterend

Effect

Alle opioiden

Alcohol

Versterking sedatie

 

Centraal depressieve stoffen

Versterking sedatie

 

MAO-remmer

Serotonerg syndroom

 

 

Verhoging opioïdconcentratie à toxiciteit opioïd

 

Naltrexon / naloxone

Antagonisme opioïd à onttrekkingsverschijnselen

Methadon

Abacavir#

Inductie CYP3A4 à Onttrekkingsverschijnselen

 

Amiodaron

Matige remming CYP3A4 à matige toxiciteit methadon

 

Antimycotica

Verlenging QT-interval

 

Antipsychotica

Verlenging QT-interval

 

Barbituraten

Inductie CYP3A4/CYP2D6 à Onttrekkingsverschijnselen

 

Cannabinoïden

Toename concentratie methadon à toxiciteit methadon

 

Carbamazepine

Inductie CYP3A4/CYP2D6 à Onttrekkingsverschijnselen

 

Chinolonen

Verlenging QT-interval

 

Ciclosporine

Remming CYP3A4 à toxiciteit methadon

 

Cimetidine

Versterking sedatie

 

Ciprofloxacine#

Toename concentratie methadon à toxiciteit methadon

 

Claritromycine

Matige remming CYP3A4 à matige toxiciteit methadon of juist Toename concentratie methadon à toxiciteit methadon

 

Dexomethason#

Inductie CYP3A4 à Onttrekkingsverschijnselen

 

Didanosine

Vertraging resorptie en stimulatie first pass effect didanosine à afname effect didanosine

 

Diltiazem#

Remming CYP3A4 à toxiciteit methadon

 

Disopyramide

Verlenging QT-interval

 

Efavirenz

Inductie CYP3A4/CYP2D6 à Onttrekkingsverschijnselen

 

Erytromycine

Toename concentratie methadon à toxiciteit methadon

 

Fenobarbital#

Inductie CYP3A4/CYP2D6 à Onttrekkingsverschijnselen

 

Fenytoine

Inductie CYP3A4/CYP2D6 à Onttrekkingsverschijnselen

 

Fluconazol

Toename concentratie methadon à toxiciteit methadon

 

Fusidinezuur#

Inductie CYP3A4 à Onttrekkingsverschijnselen

 

Grapefruitsap

Toename concentratie methadon à toxiciteit methadon

 

Isoniazide#

Toename concentratie methadon à toxiciteit methadon

 

Itroconazol

Toename concentratie methadon à toxiciteit methadon

 

Ketoconazol

Matige remming CYP3A4 à matige toxiciteit methadon

 

Kinidine

Remming CYP3A4 à toxiciteit methadon, verlenging QT-interval

 

Macrolide antibiotica

Verlenging QT-interval

 

Nevirapine#

Inductie CYP3A4/CYP2D6 à Onttrekkingsverschijnselen

 

NSAIDs

Versterkt effect pijnstilling

 

Omeprazol#

Toename concentratie methadon à toxiciteit methadon

 

Rifabutine#

Inductie CYP3A4 à Onttrekkingsverschijnselen

 

Rifampicine

Inductie CYP3A4/CYP2D6 à Onttrekkingsverschijnselen

 

Ritonavir icm lopinavir of sanquinavir

Daling methadonspiegel à onthoudingsverschijnselen

 

Sint Janskruid

Inductie CYP3A4/CYP2D6 à Onttrekkingsverschijnselen of juist Toename concentratie methadon à toxiciteit methadon

 

Sotalol

Verlenging QT-interval

 

Spironolacton#

Toename concentratie methadon à toxiciteit methadon

 

SSRI’s

Toename concentratie methadon à toxiciteit methadon

 

Stavudine

Vertraging resorptie en stimulatie first pass effect stavudine à afname effect stavudine

 

Tricyclische antidepressiva

Verlenging QT-interval

 

Verapamil

Remming CYP3A4 à toxiciteit methadon

 

Zidovudine

Verhoging plasmaspiegels zidovudine

Fentanyl

Aprepitant

Matige remming CYP3A4 à matige toxiciteit fentanyl

 

Claritromycine

Remming CYP3A4 à Toxiciteit fentanyl

 

Ditiazem

Matige remming CYP3A4 à matige toxiciteit fentanyl

 

Erytromycine

Remming CYP3A4 à Toxiciteit fentanyl

 

Fenelzyne#

Toename SSRI concentratie à toxiciteit SSRI

 

Fluconazol

Matige remming CYP3A4 à matige toxiciteit fentanyl

 

Fosamprenavir

Matige remming CYP3A4 à matige toxiciteit fentanyl

 

Grapefruitsap

Matige remming CYP3A4 à matige toxiciteit fentanyl

 

Indinavir

Remming CYP3A4 à toxiciteit fentanyl

 

Itraconazol

Remming CYP3A4 à Toxiciteit fentanyl

 

Ketoconazol

Remming CYP3A4 à Toxiciteit fentanyl

 

Lopinavir#

Remming CYP3A4 à toxiciteit fentanyl

 

Nasale decongestiva

Bij fentanyl neusspray: afname plasmaspiegel fentanyl à afzwakking effect

 

Ritonavir

Remming CYP3A4 à toxiciteit fentanyl

 

SSRI’s#

Toename SSRI concentratie à toxiciteit SSRI

 

Tranylcypromine#

Toename SSRI concentratie à toxiciteit SSRI

 

Verapamil

Matige remming CYP3A4 à matige toxiciteit fentanyl

Buprenorfine

Atazanavir#

Toename concentratie à toxiciteit buprenorfine

 

Cimetidine

Versterking sedatie

 

Efavirenz#

Afname concentratie à afzwakking effect

 

Indinavir#

Toename concentratie à toxiciteit buprenorfine

 

Ketoconazol#

Remming CYP3A4 à Toxiciteit buprenorfine

 

Lopinavir#

Afname concentratie à afzwakking effect

 

Opioiden (anderen dan buprenorfine)

Versterking werking opioiden

 

Ritonavir#

Toename concentratie à toxiciteit buprenorfine

Oxycodon

Azolen (oa voriconazole)

Remming CYP3A4 à toxiciteit oxycodon

 

Carbamazepine

Remming CYP2D6 à afzwakking effect

 

Fenytoine

Remming CYP2D6 à afzwakking effect

 

Grapefruitsap

Remming CYP3A4 à toxiciteit oxycodon

 

Kinidine

Remming CYP2D6 à remming oxymorfon productie, effect oxycodon onveranderd

 

Macrolide antibiotica

Remming CYP3A4 à toxiciteit oxycodon

 

Paroxetine

Remming CYP3A4 à toxiciteit oxycodon

 

Proteaseremmers

Remming CYP3A4 à toxiciteit oxycodon

 

Rifampicine

Toename N-demethylatie à toename eliminatie oxycodon à afzwakking effect

 

Sint Janskruid

Remming CYP2D6 à afzwakking effect

 

SSRI’s#

Toename serotonine spiegels

Morfine

Ritonavir#

Afname concentratie à afzwakking effect morfine

*morfine, oxycodon, hydromorfon, methadon, fentanyl, buprenorfine

#wordt niet genoemd in het Farmacotherapeutisch Kompas

SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor

 

Gaertner (2012) beschrijft in een retrospectieve observationele studie in 200 patiënten opgenomen op een palliatieve afdeling dat er bij 151 (75%) patiënten geneesmiddeleninteracties werden geïdentificeerd. Vier (0,6%) van de interacties betroffen opioïd agonisten met partiële opioïd-agonisten leidend tot een afname van het effect van opioïden. Achttien (2,9%) interacties betroffen opioïden met enzyminductoren (onder andere carbamazepine) leidend tot een afname van de effect van opioïden. Methadon werd geclassificeerd als een geneesmiddel met een hoog potentieel voor interacties. Morfine en fentanyl werden geclassificeerd als geneesmiddelen met een laag potentieel voor geneesmiddeleninteracties.

 

2.         Wat zijn de risicofactoren van patiënten voor het ontwikkelen van adverse events door deze geneesmiddeleninteracties?

Weschules (2008) beschrijft in een systematische review de potentiele geneesmiddeleninteracties met methadon. De belangrijkste zijn farmacokinetische, i.e. metabolisme geassocieerde, interacties via invloed op P450 enzymen. Hierbij zijn een genetisch polymorfisme in P450 enzym concentratie en een hogere leeftijd met een daaraan gerelateerde verminderde P450 enzymconcentratie, additionele risicofactoren voor het optreden van interacties.

 

3.         Worden er in de literatuur interventies beschreven voor:

a.         Het selecteren van risicogroepen patiënten

b.         De preventie van adverse events door geneesmiddeleninteracties

c.         Management van adverse events bij geneesmiddeleninteracties

 

In de studie van Mancini (2012) werden bij 47% van de patiënten dubbel voorgeschreven geneesmiddelen geïdentificeerd, bij 44% geneesmiddeleninteracties, bij 75% bijwerkingen, bij 95% ineffectieve geneesmiddelen en bij 73% onbehandelde aandoeningen.

 

4.         Is er evidence over de effectiviteit van interventies voor de preventie van geneesmiddeleninteracties bij opioïden?

Er werden geen studies gevonden die een interventie om geneesmiddeleninteracties te voorkomen vergeleken met geen interventie met als uitkomstmaat incidentie van geneesmiddeleninteracties met opioïden.

Zoeken en selecteren

Om deze vraag adequaat te beantwoorden aan de hand van de beschikbare literatuur is deze in een viertal deelvragen opgesplitst:

  1. Wat voor geneesmiddeleninteracties van opioïden en andere geneesmiddel en worden er beschreven in de literatuur en wat is de incidentie hiervan?
  2. Wat zijn de risicofactoren van patiënten voor het ontwikkelen van adverse events door deze geneesmiddeleninteracties?
  3. Worden er in de literatuur interventies beschreven voor:
    a) het selecteren van risicogroepen patiënten;
    b) de preventie van adverse events door geneesmiddeleninteracties;
    c) management van adverse events bij geneesmiddeleninteracties.
  4. Is er evidence over de effectiviteit van interventies voor de preventie van geneesmiddeleninteracties bij opioïden?

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials en ander vergelijkend onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage. De literatuurzoekactie leverde 323 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • De studie diende een origineel artikel of systematische review te zijn;
  • De studie diende relevant te zijn voor het beantwoorden van één van de deeluitgangsvragen;
  • De patiënt populatie bestond uit patiënten met kanker; en
  • De studie gaf informatie over risicofactoren voor het ontwikkelen geneesmiddeleninteracties en/of incidentie van geneesmiddeleninteracties en/of over interventies die geneesmiddeleninteracties eventueel konden voorkomen.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 32 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 25 studies geëxcludeerd en zeven studies definitief geselecteerd.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de klinische relevantie van een geneesmiddeleninteractie met opioïden een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat en risicofactoren voor het optreden van een geneesmiddeleninteractie met opioïden een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte uitkomstmaten.

 

Per uitkomstmaat: de werkgroep definieerde het optreden van bijwerkingen of het minder of sterker werkzaam worden door een geneesmiddeleninteractie met opioïden als een klinisch relevant verschil.


Resultaten

Zeven onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in bijlage vinden.

Referenties

  1. Bernard SA, Bruera E. Drug interactions in palliative care. J Clin Oncol 2000;18:1780-99.
  2. Bernard SA. The interaction of medications used in palliative care. Hematol Oncol Clin North Am 2002;16:641–655.
  3. Clemens KE, Faust M. Drug interactions in palliative care patients with intractable cancer pain and polypharmacy: Focus on hydromorphone. Palliative Med 2012;26(4):564-5.
  4. Gaertner J, Ruberg K, Schlesiger G, et al. Drug interactions in palliative care–it’s more than cytochrome P450. Palliative medicine 2012;26(6):813-25.
  5. Jansman FGA. www.oncotherapie.nl/opinie/1281. 19 februari 2008.
  6. Kong VK, Irwin MG. Adjuvant analgesics in neuropathic pain. Eur J Anaesthesiol 2009;26:96-100.
  7. Kotlinska-Lemieszek A, Deskur-Smielecka E, Zaporowska-Stachowiak I. Polytherapy in patients with advanced cancer-the importance of pharmacokinetic interactions. Palliative Med 2012;26(4):579-80.
  8. Lussier D, Huskey AG, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in cancer pain management. Oncologist 2004;9:571-91.
  9. Mancini R. Implementing a Standardized Pharmacist Assessment and Evaluating the Role of a Pharmacist in a Multidisciplinary Supportive Oncology Clinic. J Supportive Oncol 2012;10(3):99-106.
  10. Maurer PM, Bartkowski RR. Drug interactions of clinical significance with opioid analgesics. Drug Safety 1993;8(1):30-48.
  11. Metzke B, Hug MJ, Fink G, et al. Drug-drug interactions in the hematology and oncology department: A real-life assessment of frequency and severity. Blood 2012;120(21).
  12. Van Ojik AL, Jansen PA, Brouwers JR, et al. Treatment of chronic pain in older people. Drugs & aging 1;29(8):615-25.
  13. Weschules DJ, Bain KT, Richeimer S. Actual and potential drug interactions associated with methadone. Pain Medicine 2008;9(3):315-44.

Evidence tabellen

Geneesmiddeleninteracties met opioïden bij pijn bij kanker

 

Studies die zijn geëxcludeerd op basis van full tekst

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Biancofore 2006

Voldoet niet aan selectiecriteria

Brennan 2005

Voldoet niet aan selectiecriteria

Craig 2005

Voldoet niet aan selectiecriteria

Darwish 2007

Voldoet niet aan selectiecriteria

Davis 2005

Voldoet niet aan selectiecriteria

Ehret 2007

Voldoet niet aan selectiecriteria

Estfan 2005

Voldoet niet aan selectiecriteria

Friedman 2011

Congres abstract

Gudin 2012

Voldoet niet aan selectiecriteria

Kiely 2012

Congres abstract

Kotlinksa-Lemieszek 2009

Congres abstract

Kotlinksa-Lemieszek 2012

Congres abstract

Lai 2011

Voldoet niet aan selectiecriteria

Leppert 2009

Artikel in het Pools

Leppert 2011

Voldoet niet aan selectiecriteria

Leppert 2011

Voldoet niet aan selectiecriteria

Mandala 2006

Voldoet niet aan selectiecriteria

Matsumoto 2007

Voldoet niet aan selectiecriteria

Mystakidou 2006

Voldoet niet aan selectiecriteria

Olkkola 2009

Artikel niet te vinden

Pergozolli 2011

Voldoet niet aan selectiecriteria

Prommer 2005

Artikel niet te vinden

Prommer 2006

Voldoet niet aan selectiecriteria

Sutton 2006

Artikel niet te vinden

Toombs 2005

Voldoet niet aan selectiecriteria

Overwegingen

Klinisch relevante interacties met diverse sterk werkende opioïden (morfine, oxycodon, hydromorfon, methadon, fentanyl en buprenorfine) kunnen zich manifesteren als een verminderd of versterkt analgetisch effect of een toename van bijwerkingen van het opioïd of het daarmee interacterende middel. Voor alle opioïden zijn interacties met alcohol (leidend tot versterking sedatie), MAO-remmers (leidend tot serotonerg syndroom en verhoging toxiciteit opioïd), naltrexon (leidend tot onttrekkingsverschijnselen) en centraal depressieve stoffen (leidend tot versterking sedatie) belangrijk. Daarnaast geldt voor methadon, fentanyl, buprenorfine en oxycodon, dat interacties door enzyminductie en/of –remming kunnen plaatsvinden.

 

Gelet op de kwetsbare patiëntengroep met pijn bij kanker en het veelal meervoudig geneesmiddelengebruik (polyfarmacie) moet aandacht worden gegeven aan mogelijke interacties met opioïden. Zorgverleners dienen kennis te nemen van deze interacties om hierop te kunnen anticiperen en om desgewenst de dosering aan te passen of een alternatief geneesmiddel te kunnen kiezen.

In de Nederlandse medisch-farmaceutische praktijk wordt voor de geautomatiseerde interactie afhandeling onder andere gebruik gemaakt van de zogenoemde Geneesmiddelen- of G-Standaard medicatiebewakingsbestanden van de KNMP. Apotheker en arts treffen hierin per interactie een beschrijving en adviezen voor de afhandeling aan. Bovendien is deze informatie opgenomen in voorschrijf- en apotheeksystemen en wordt voortdurende aktualiseerd op basis van nieuwe wetenschappelijke gegevens.

Voor een sluitende medicatiebewaking door apotheker en arts zijn beschikbaarheid en toegankelijkheid van een actueel medicatieoverzicht van een patiënt noodzakelijk. Dit wordt in de praktijk echter bemoeilijkt door het bestaan van verschillende automatiseringssystemen in de 1e en 2e lijn, die de informatieoverdracht beperken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2016

Laatst geautoriseerd : 01-07-2016

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Specifieke doelen van deze evidence based richtlijn voor pijn bij patiënten met kanker zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en een betere begeleiding van patiënten met pijn bij kanker vanuit de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Hiervoor zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Daarnaast zal worden ingegaan op de signalering en diagnostiek van pijn bij patiënten met kanker, waarbij een gestandaardiseerde pijnanamnese centraal staat, mede omdat patiënten vaak terughoudend zijn in het rapporteren van hun pijn en hiervoor medicatie of beter pijnstillers) of specifieke behandeling aan te vragen (Ward, 1993). Deze richtlijn draagt tevens bij aan een verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars. De richtlijn beperkt zich tot pijn bij patiënten met kanker en is zowel van toepassing op de curatieve fase als op de palliatieve fase. Preventie van pijn bij patiënten met kanker wordt in deze richtlijn niet besproken, omdat hierover onvoldoende gegevens beschikbaar zijn in de literatuur.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker: huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, ziekenhuisapothekers, psychosociale hulpverleners, (gespecialiseerde) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en consulenten, consulenten palliatieve zorg en fysiotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • ­Prof. dr. K.C.P. Vissers, hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen
  • ­Dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. D. Dijkstra, apotheker, Utrecht
  • ­Dr. M.J.M.M. Giezeman, anesthesioloog, Isala klinieken, Zwolle
  • ­Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • ­Dr. F.G.A. Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, Groningen
  • ­Dr. Y. M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • ­Dr. W.H. Oldenmenger, verplegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. M.J. Oortman, huisarts, Kloetinge
  • ­Dr. A.K.L Reyners, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • ­Drs. C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens, klinisch geriater, consulent palliatieve zorg, Orbis Medisch Centrum, Sittard

 

Klankbordgroep:

  • ­Dr. K.B. Gombert-Handoko, Ziekenhuisapotheker, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • ­Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP Geneesmiddelinformatie Centrum, Den Haag
  • ­Drs. W.H. Hugenholtz – Wamsteker, Fysiotherapeut, Gorinchem
  • Drs. A.M. Mathot, huisarts en hospitiumarts, Utrecht
  • ­Dr. J.M.A. Sitsen, vertegenwoordiger Leven met Kanker beweging
  • ­Prof. dr. J.A.M.C.F. Verbunt, hoogleraar revalidatie geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. T. van Voorthuizen, internist-oncoloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • ­Drs. S. Verhage, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch
  • ­Drs. R.P.C. Westerink, specialist ouderengeneeskunde, Revalidatiecentrum IJsselheem, Kampen
  • ­Dr. M.P. van den Berg, cardioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Met ondersteuning van:

  • ­Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juni 2015)
  • ­P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • ­Dr. I.M. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten kunt u vinden onder 'aanverwant'. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE II

Deze herziene versie van de richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bij de bestaande richtlijnmodules werd de kwaliteit van deze artikelen door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren.

 

De hieronder beschreven methodiek voor richtlijnontwikkeling heeft betrekking op de herziene richtlijnmodules. De volgende thema`s zijn in de herziene versie van deze richtlijn uitgewerkt: pijnschalen, doorbraakpijn, chronische pijn, bijzondere patiëntengroepen, voorlichting en educatie, zelfstandigheid van de patiënt, therapietrouw, multidimensionele benadering, adjuvante analgetica, toxiciteit, geneesmiddelen interacties en taakverdeling en verantwoordelijkheid. De overige hoofdstukken werden zonder herziening overgenomen uit de richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker uit 2008.

  

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  

Belangenverklaring

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in de bijlage bij deze richtlijn.

  

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de zorgverzekeraars CZ en VGZ. Een verslag hiervan kunt u vinden in bijlage bij de richtlijn.

  

Patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten is als bijlage bij de richtlijn gevoegd. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

  

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de kerngroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de kerngroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De kerngroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de kerngroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

  

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De kerngroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in een bijlage bij de richtijn.

  

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

  

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Matig

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

­     de conclusie is zeer onzeker;

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

De aanbevelingen zijn voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbeveling weer te geven (zie onderstaande tabel). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

Gradering van aanbevelingen

Kwaliteit van de evidence

Letter

Hoog

A

Matig

B

Laag

C

Zeer laag

D

Sterkte van de aanbeveling

Cijfer

Sterke aanbeveling

1

Zwakke aanbeveling

2

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van pijn bij kanker. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren. Vanwege de beschikbaarheid van relevante indicatoren op het gebied van pijn bij kanker werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren. Deze zijn opgenomen in een bijlage bij de richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De volgende verenigingen hebben ingestemd/de richtlijn geautoriseerd: NVA, KNGF, KNMP, NIV, NVvR NVZA, NVKG, NVN, NVPO, NVRO, V&VN, NHG, NPCF en Levenmetkanker-beweging.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.