Uitgangsvraag

Plexus-hypogastricusblokkade bij patiënten met pijn bij kanker

Aanbeveling

Bij patiënten met viscerale pijn, veroorzaakt door tumoren in het bekken, kan uitvoering van een plexus-hypogastricusblokkade worden overwogen.

Inleiding

De plexus hypogastricus verzorgt de autonome innervatie van de organen in het bekken. Een onderbreking hiervan kan leiden tot pijnvermindering indien de pijn afkomstig is uit een orgaan dat gelegen is in het bekken. Door zijn ligging op de voorzijde van het wervellichaam L5 ter hoogte van het promotorium is de plexus hypogastricus voor percutane behandeling benaderbaar.

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een plexus-hypogastricusblokkade bij viscerale pijn uitgaande van het bekken een gunstig effect kan hebben zowel op de pijn als op het medicatiegebruik bij patiënten met kanker.

 

C: Cariati, 2002; De Leon Cassasola, 1993; Erdine, 2003; Mercadante, 2002; Plancarte, 1990; Plancarte, 1997

Samenvatting literatuur

Er is één vergelijkend onderzoek waarin de effecten van sympathicusblokkaden zijn vergeleken met medicamenteuze behandeling (De Oliveira, 2004). Dit onderzoek toont een gunstig resultaat van sympathicusblokkaden op zowel de pijn als de opioïdconsumptie, maar de effectiviteit van de plexus-hypogastricusblokkade is hieruit niet apart te destilleren.

 

Er zijn zes casusseries gevonden waarin in totaal 341 patiënten werden behandeld (Cariati, 2002; De Leon Casasola, 1993; Erdine, 2003; Mercadante, 2002; Plancarte, 1997). Zij haddden diverse tumoren, grotendeels gynaecologisch. In alle onderzoeken met meer dan tien patiënten had ten minste 60% een belangrijke pijnreductie na behandeling, waarbij tevens een vermindering van het medicatiegebruik kon worden bereikt. In drie onderzoeken werd tweemaal kort na elkaar een blokkade uitgevoerd als de eerste blokkade onvoldoende effect had. Binnen de follow-upperiode werd daarna in geen van de onderzoeken een herhaling van de behandeling uitgevoerd.

 

Geen van de casusseries vermeldde complicaties. Gezien de beperkte patiënten aantallen van de onderzoeken kunnen hieraan geen conclusies worden verbonden.

Zoeken en selecteren

Er werden slechts observationele onderzoeken gevonden in de vorm van casusseries of casusrapporten over de plexus-hypogastricusblokkade.

Referenties

  1. Abdalla EK, Schell SR. Paraplegia following intraoperative celiac plexus injection. J Gastrointest Surg 1999;3:668-71.
  2. Amano K, Kawamura H, Tanikawa T, et al. Bilateral versus unilateral percutaneous high cervical cordotomy as a surgical method of pain relief. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1991;52:143-5.
  3. Antila H, Kirvela O. Neurolytic thoracic paravertebral block in cancer pain. A clinical report. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:581-5.
  4. Arbit E, Galicich JH, Burt M, et al. Modified open thoracic rhizotomy for treatment of intractable chest wall pain of malignant etiology. Ann Thorac Surg 1989;48:820-3.
  5. Boersma FP, Kleef M van, Rohof OJJM, et al. Richtlijnen Anesthesiologische Pijnbestrijding: Sectie Pijnbestrijding N.V.A., 1996.
  6. Candido K, Stevens RA. Intrathecal neurolytic blocks for the relief of cancer pain. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17:407-28.
  7. Cariati M, Martini G de, Pretolesi F, et al. CT-guided superior hypogastric plexus block. J Comput Assist Tomogr 2002;26:428-31.
  8. Cooper MG, Keneally JP, Kinchington D. Continuous brachial plexus neural blockade in a child with intractable cancer pain. J Pain Symptom Manage 1994;9:277-81.
  9. Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998.
  10. Crul BJP, Blok LM, Egmond J van, et al. The present role of percutaneous cervical cordotomy for the treatment of cancer pain. J Headache Pain 2005;6:24-9.
  11. Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg 1995;80:290-5.
  12. Erdine S, Yucel A, Celik M, et al. Transdiscal approach for hypogastric plexus block. Reg Anesth Pain Med 2003;28:304-8.
  13. Ischia S, Ischia A, Polati E, et al. Three posterior percutaneous celiac plexus block techniques. A prospective, randomized study in 61 patients with pancreatic cancer pain. Anesthesiology 1992;76:534-40.
  14. Jackson MB, Pounder D, Price C, et al. Percutaneous cervical cordotomy for the control of pain in patients with pleural mesothelioma. Thorax 1999;54:238-41.
  15. Jones B, Finlay I, Ray A, et al. Is there still a role for open cordotomy in cancer pain management? J Pain Symptom Manage 2003;25:179-84.
  16. Kawamata M, Ishitani K, Ishikawa K, et al. Comparison between celiac plexus block and morphine treatment on quality of life in patients with pancreatic cancer pain. Pain 1996;64:597-602.
  17. Kottenberg-Assenmacher E, Peters J. [Mechanisms of tachyphylaxis in regional anesthesia of long duration]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1999;34:733-42.
  18. Kumar A, Tripathi SS, Dhar D, et al. A case of reversible paraparesis following celiac plexus block. Reg Anesth Pain Med 2001;26:75-8.
  19. Leon Casasola OA de, Kent E, Lema MJ. Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain asso-ciated with cancer. Pain 1993;54:145-51.
  20. Leon Casasola OA de. Cancer pain. Pharmacologic, interventional, and palliative approaches. 1st ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006.
  21. Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, et al. Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer. A prospective randomized trial. Ann Surg 1993;217:447-55.
  22. Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. Pain mechanisms involved and outcome in advanced cancer patients with possible indications for celiac plexus block and superior hypogastric plexus block. Tumori 2002;88:243-5.
  23. Nagaro T, Amakawa K, Yamauchi Y, et al. Percutaneous cervical cordotomy and subarachnoid phenol block using fluoroscopy in pain control of costopleural syndrome. Pain 1994;58:325-30.
  24. Niv D, Chayen MS. Reduction of localized cancer pain by percutaneous dorsal root ganglia lesions. Pain Clinic 1992;5:229-34.
  25. Okuyama M, Shibata T, Morita T, et al. A comparison of intraoperative celiac plexus block with pharmacological therapy as a treatment for pain of unresectable pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:372-5.
  26. Oliveira R de, Dos Reis MP, Prado WA. The effects of early or late neurolytic sympathetic plexus block on the management of abdominal or pelvic cancer pain. Pain 2004;110:400-8.
  27. Plancarte R, Amescua C, Patt RB, et al. Superior hypogastric plexus block for pelvic cancer pain. Anesthesiology 1990;73:236-9.
  28. Plancarte R, Leon Casasola OA de, El Helaly M, et al. Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain associated with cancer. Reg Anesth 1997;22:562-8.
  29. Polati E, Finco G, Gottin L, et al. Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 1998;85:199-201.
  30. Rodriguez-Bigas M, Petrelli NJ, Herrera L, et al. Intrathecal phenol rhizotomy for management of pain in recurrent unresectable carcinoma of the rectum. Surg Gynecol Obstet 1991;173:41-4.
  31. Sanders M, Zuurmond W. Safety of unilateral and bilateral percutaneous cervical cordotomy in 80 terminally ill cancer patients. J Clin Oncol 1995;13:1509-12.
  32. Schrottner O. Results of percutaneous cordotomy in lung and breast cancer. A comparative study with strong support for a multidimensional nature of pain. Pain Clinic 1991;4:217-22.
  33. Shulman M, Harris JE, Lubenow TR, et al. Comparison of epidural butamben to celiac plexus neurolytic block for the treatment of the pain of pancreatic cancer. Clin J Pain 2000;16:304-9.
  34. Slatkin NE, Rhiner M. Phenol saddle blocks for intractable pain at end of life: report of four cases and literature review. Am J Hosp Palliat Care 2003;20:62-6.
  35. Slavik E, Ivanovic S, Grujicic D, et al. Microsurgical spinothalamic chordotomy in the treatment of cancer pain. J B U On 2005;10:223-6.
  36. Stefaniak T, Basinski A, Vingerhoets A, et al. A comparison of two invasive techniques in the management of intractable pain due to inoperable pancreatic cancer: neurolytic celiac plexus block and videothoracoscopic splanchnicectomy. Eur J Surg Oncol 2005;31:768-73.
  37. Stuart G, Cramond T. Role of percutaneous cervical cordotomy for pain of malignant origin. Med J Aust 1993;158:667-70.
  38. Suleyman Ozyalcin N, Talu GK, Camlica H, et al. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.
  39. Vranken JH, Vegt MH van der, Ubags LH, et al. Continuous sacral nerve root block in the management of neuro-pathic cancer pain. Anesth Analg 2002;95:1724-5.
  40. Wong GY, Schroeder DR, Carns PE, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block on pain relief, quality of life, and survival in patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1092-9.
  41. Yan BM, Myers RP. Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2007;102:430-8.

Evidence tabellen

Plexus-hupogastricusblokkade

Onderzoek

Type onder­

zoek

Mate van

bewijs

Populatie

N

Follow-up

Interventie

Controle

Uitkomst

maat

Resultaten

Opmerkingen

 
 

Cariati

2003

Casusseries

C

Bekkentumo-

ren

10

8-160 dg

Hypogastri-

cusblokkade

alcohol

n.v.t.

vierpunts

effectschaal

Pijnvermin-

dering:

4 compleet

3 mild

2 matig

1 geen

Hervatten opi-

oïden bij 3 pat.

na resp. 8, 17 en

25 dg

 
 
 
 
 
 

De Leon

Cas- sasola

1993

Casusseries 

C

Bekkenpijn 

met onvol

doende

respons op

opioïden

26

Max. 6 mnd

Hypogastri-

cusblokkade

fenol Tweede

blok bij < 70%

pijnreductie­

n.v.t.

VAS

Opioïdge-

bruik

69% > 70%  ‘Failure’ is < 70%

pijnreductie

pijnreductie

(18 pat.; 3 na

2 x blok)

31% 30-70%

pijnreductie

67% reductie

bij succes,

45% reductie

bij ‘failure’

 

 

Erdine

2003

Casusseries 

C

Bekkentumo ren

20

n.s.

Hypogastri-

cusblokkade

fenol

n.v.t.

VAS

Pijnmedicatie

VAS voor 7,1

VAS na 4,7

(24 u); 2,8

(1 mnd)

Codeïne voor

180 mg/24 u;

na 68 mg/24 u

15 pat. tevreden

over resultaat

 
 
 
 
 
 
 

Mercadante

2002

Casusseries 

C

Bekkentumo ren

22

n.s.

?

 

 

Geen resulta-

ten gemeld

Alleen abstract

Hypogastricus-

blok is geen

panacee

 

Plancarte

1990

Casusseries 

C

Bekkentumo ren, onder

buikspijn

28

n.s.

Hypogastri-

cusblokkade

fenol

n.v.t.

n.s.

Pijnreductie

gemiddeld

70%

 

 

 

Plexus-hypogastricusblokkade( vervolg)

Onderzoek

Type onder­

zoek

Mate van

bewijs

Populatie

N

Follow-up

Interventie

Controle

Uitkomst

maat

Resultaten

Opmerkingen

Plancarte

1997

Casusseries

C

Bekkentumo-

ren, onder-

buikspijn

159

3 weken

Hypogastri-

cusblokkade

fenol

 

 

115 pat. >

70% pijnre-

ductie (16 na

2x blok; dit is

72% van 159,

maar 51%

van 227)

44 pat.

30-70% pijn-

reductie (28

resp. 20%)

227 pat. geëva-

lueerd; 159 pos.

blokkade

Overwegingen

Er zijn voor deze submodule geen overwegingen opgesteld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2016

Laatst geautoriseerd : 01-07-2016

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Specifieke doelen van deze evidence based richtlijn voor pijn bij patiënten met kanker zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en een betere begeleiding van patiënten met pijn bij kanker vanuit de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Hiervoor zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Daarnaast zal worden ingegaan op de signalering en diagnostiek van pijn bij patiënten met kanker, waarbij een gestandaardiseerde pijnanamnese centraal staat, mede omdat patiënten vaak terughoudend zijn in het rapporteren van hun pijn en hiervoor medicatie of beter pijnstillers) of specifieke behandeling aan te vragen (Ward, 1993). Deze richtlijn draagt tevens bij aan een verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars. De richtlijn beperkt zich tot pijn bij patiënten met kanker en is zowel van toepassing op de curatieve fase als op de palliatieve fase. Preventie van pijn bij patiënten met kanker wordt in deze richtlijn niet besproken, omdat hierover onvoldoende gegevens beschikbaar zijn in de literatuur.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker: huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, ziekenhuisapothekers, psychosociale hulpverleners, (gespecialiseerde) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en consulenten, consulenten palliatieve zorg en fysiotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • ­Prof. dr. K.C.P. Vissers, hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen
  • ­Dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. D. Dijkstra, apotheker, Utrecht
  • ­Dr. M.J.M.M. Giezeman, anesthesioloog, Isala klinieken, Zwolle
  • ­Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • ­Dr. F.G.A. Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, Groningen
  • ­Dr. Y. M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • ­Dr. W.H. Oldenmenger, verplegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. M.J. Oortman, huisarts, Kloetinge
  • ­Dr. A.K.L Reyners, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • ­Drs. C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens, klinisch geriater, consulent palliatieve zorg, Orbis Medisch Centrum, Sittard

 

Klankbordgroep:

  • ­Dr. K.B. Gombert-Handoko, Ziekenhuisapotheker, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • ­Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP Geneesmiddelinformatie Centrum, Den Haag
  • ­Drs. W.H. Hugenholtz – Wamsteker, Fysiotherapeut, Gorinchem
  • Drs. A.M. Mathot, huisarts en hospitiumarts, Utrecht
  • ­Dr. J.M.A. Sitsen, vertegenwoordiger Leven met Kanker beweging
  • ­Prof. dr. J.A.M.C.F. Verbunt, hoogleraar revalidatie geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. T. van Voorthuizen, internist-oncoloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • ­Drs. S. Verhage, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch
  • ­Drs. R.P.C. Westerink, specialist ouderengeneeskunde, Revalidatiecentrum IJsselheem, Kampen
  • ­Dr. M.P. van den Berg, cardioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Met ondersteuning van:

  • ­Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juni 2015)
  • ­P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • ­Dr. I.M. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten kunt u vinden onder 'aanverwant'. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE II

Deze herziene versie van de richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bij de bestaande richtlijnmodules werd de kwaliteit van deze artikelen door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren.

 

De hieronder beschreven methodiek voor richtlijnontwikkeling heeft betrekking op de herziene richtlijnmodules. De volgende thema`s zijn in de herziene versie van deze richtlijn uitgewerkt: pijnschalen, doorbraakpijn, chronische pijn, bijzondere patiëntengroepen, voorlichting en educatie, zelfstandigheid van de patiënt, therapietrouw, multidimensionele benadering, adjuvante analgetica, toxiciteit, geneesmiddelen interacties en taakverdeling en verantwoordelijkheid. De overige hoofdstukken werden zonder herziening overgenomen uit de richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker uit 2008.

  

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  

Belangenverklaring

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in de bijlage bij deze richtlijn.

  

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de zorgverzekeraars CZ en VGZ. Een verslag hiervan kunt u vinden in bijlage bij de richtlijn.

  

Patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten is als bijlage bij de richtlijn gevoegd. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

  

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de kerngroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de kerngroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De kerngroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de kerngroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

  

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De kerngroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in een bijlage bij de richtijn.

  

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

  

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Matig

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

­     de conclusie is zeer onzeker;

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

De aanbevelingen zijn voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbeveling weer te geven (zie onderstaande tabel). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

Gradering van aanbevelingen

Kwaliteit van de evidence

Letter

Hoog

A

Matig

B

Laag

C

Zeer laag

D

Sterkte van de aanbeveling

Cijfer

Sterke aanbeveling

1

Zwakke aanbeveling

2

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van pijn bij kanker. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren. Vanwege de beschikbaarheid van relevante indicatoren op het gebied van pijn bij kanker werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren. Deze zijn opgenomen in een bijlage bij de richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De volgende verenigingen hebben ingestemd/de richtlijn geautoriseerd: NVA, KNGF, KNMP, NIV, NVvR NVZA, NVKG, NVN, NVPO, NVRO, V&VN, NHG, NPCF en Levenmetkanker-beweging.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.