Uitgangsvraag

Pijn bij patiënten met kanker met nierfunctiestoornissen

Aanbeveling

Bij milde pijn (stap 1 van de WHO-ladder) bij patiënten met kanker en nierfunctiestoornissen is paracetamol het middel van keus in een dosering van 3 dd 500 mg bij een creatinineklaring <50 ml/min.

 

NSAIDs moeten niet worden gebruikt bij patiënten met kanker en nierfunctiestoornissen, tenzij er sprake is van dialyse.

 

Indien bij patiënten met een nierfunctiestoornis wordt gekozen voor stap 2 van de WHO-ladder, is tramadol het middel van keuze in een dosering van 2 dd 50-100 mg.

 

Bij pijn bij patiënten met kanker en een creatinineklaring <50 ml/min kan morfine beter niet worden voorgeschreven. Bij een klaring >50 ml/min kan de gebruikelijke dosering morfine worden gegeven.

 

Bij patiënten met pijn bij kanker en een creatinineklaring <50 ml/min die in aanmerking komen voor stap 3 van de WHO-pijnladder, is er voorkeur voor fentanyl (waarbij de dosering niet hoeft te worden aangepast) of voor hydromorfon (waarbij de dosering niet hoeft te worden aangepast bij een creatinineklaring >30 ml/min).

 

Er kan ook worden gekozen voor methadon (waarbij de dosering niet hoeft te worden aangepast), maar alleen door of in overleg met artsen die ervaring hebben met dit middel.

 

Bij pijn bij patiënten met kanker die dialyse ondergaan, moet bij gebruik van pijnstillende medicatie die dialyseerbaar is, zoals paracetamol en hydromorfon, rekening worden gehouden met toename van pijn aan het eind van de dialyse. Een extra toediening na dialyse dient te worden overwogen.

Inleiding

Nierfunctiestoornissen komen frequent voor, ook bij patiënten met kanker. De prevalentie van nierfunctiestoornissen stijgt met het toenemen van de leeftijd en ook de ernst ervan neemt toe met de leeftijd. Patiënten die chronisch gedialyseerd worden, hebben een verhoogde kans op kanker (Vamvakas, 1998). Nierfunctiestoornissen bij patiënten met kanker treden vaak op als gevolg van een afvloedbelemmering of hangen samen met (meestal pre-existente) comorbiditeit. Verder kunnen bij behandeling van kanker (tijdelijk) nierfunctiestoornissen of verergering van bestaande nierfunctiestoornissen ontstaan, indirect door tumorlyse of direct door nefrotoxiciteit van chemotherapie of andere medicatie zoals NSAIDs. Ook kunnen in de terminale fase (laatste dagen tot weken van het leven) nierfunctiestoornissen ontstaan door dehydratie.

 

Bij longkanker is onderzocht wat het beloop van de ziekte was bij patiënten met en zonder nierfunctiestoornissen (Patel, 2004). Dit bleek voor beide groepen vergelijkbaar te zijn. De levensverwachting van patiënten met (long)kanker is dus niet extra verkort als er tevens sprake is van een nierfunctiestoornis en er zou geen reden moeten zijn de kanker niet te behandelen.

 

Een nierfunctiestoornis kan consequenties hebben voor de medicamenteuze behandeling van pijn. Het gaat bij patiënten met nierfunctiestoornissen voornamelijk om het zoeken naar geschikte pijnmedicatie en de dosering daarvan, rekening houdend met de vraag of het middel renaal wordt geklaard, nefrotoxisch is en/of bij dialyse wordt verwijderd (Dean, 2004; Launay-Vacher, 2003).

 

De ernst van de nierfunctiestoornissen is van belang. In de literatuur worden echter verschillende maten voor nierfunctiestoornissen gehanteerd: vooral de glomerulaire filtratiesnelheid (meestal op basis van de creatinineklaring), soms wordt alleen serumureum of -creatinine vermeld en soms wordt alleen globaal de aanwezigheid van nierfunctiestoornissen aangegeven. Waar relevant, bijvoorbeeld in geval van dosisaanpassing, zal in deze module gebruik worden gemaakt van de creatinineklaring. Deze kan worden berekend aan de hand van de Cockroft-Gaultformule:

 

Cockroft-Gaultformule

 

Bij een creatinineklaring van 50 tot 80 ml/min wordt gesproken van lichte nierfunctiestoornissen, bij een creatinineklaring van 20-50 ml/min van matige nierfunctiestoornissen en bij een klaring <20 ml/min van ernstige nierfunctiestoornissen. Bij een creatinineklaring <10 ml/min is sprake van dialysebehoefte.

Conclusies

Niveau 4

Deskundigen zijn van mening dat paracetamol in een aangepaste dosering (af hankelijk van de nierfunctie) veilig kan worden toegediend bij pijn bij patiënten met kanker en nierfunctiestoornissen.

 

D: College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, 2006; Launay-Vacher, 2005

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat NSAIDs bij patiënten met nierfunctiestoornissen aanleiding kunnen geven tot verslechtering van de nierfunctie.

 

C: Launay-Vacher, 2005

 

Niveau 4

Deskundigen zijn van mening dat tramadol in een aangepaste dosering (af hankelijk van de nierfunctie) veilig kan worden toegediend bij patiënten met pijn bij kanker en nierfunctiestoornissen.

 

D: College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, 2006; Launay-Vacher, 2005

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat er bij gebruik van morfine bij patiënten met kanker en nierfunctiestoornissen risico bestaat op accumulatie van metabolieten bij een creatinineklaring <50 ml/min.

 

C: Dean, 2004; Launay-Vacher, 2005

 

Niveau 4

Deskundigen zijn van mening dat bij pijn bij patiënten met kanker en nierfunctiestoornissen fentanyl en methadon zonder dosisaanpassing kunnen worden toegediend. Dit geldt eveneens voor hydromorfon, behalve bij ernstige nierfunctiestoornissen. Over oxycodon zijn onvoldoende gegevens beschikbaar.

 

D: College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, 2006; Dean, 2004; Launay-Vacher, 2005

Samenvatting literatuur

Er zijn twee reviews die de relatie tussen nierfunctiestoornissen en (de dosering van) pijnstillers behandelen (Dean, 2004; Launay-Vacher, 2005). Daarnaast moet rekening worden gehouden met de in Nederland geldende zogenoemde IB-teksten, ontwikkeld door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), waarin adviezen worden gegeven over doseringen van medicatie, onder andere bij nierfunctiestoornissen.

 

Alle gangbare medicamenten uit de drie stappen van de WHO-pijnladder zijn in een ‘critical review’ beoordeeld met betrekking tot farmacokinetiek, gegevens over veranderingen bij nierfunctiestoornissen en potentiële nefrotoxiciteit (Launay-Vacher, 2005).

 

De aanbevelingen in dit onderzoek zijn gebaseerd op pijnintensiteit en de stap op de WHO-ladder, de mogelijkheid om de dosis niet aan te hoeven passen op geleide van de nierfunctie en de potentiële nefrotoxiciteit. Tevens werd gekeken naar dialyseerbaarheid. Het feit dat een medicament wordt verwijderd bij dialyse, wordt als nadelig beschouwd, omdat daarbij een toename van pijn optreedt aan het eind van de dialyse.

 

In geval van milde pijn, stap 1 op de WHO-pijnladder, is paracetamol het middel van eerste keus, ook bij nierfunctiestoornissen. De in bovengenoemde review aanbevolen dosis bij een creatinineklaring van 50 tot 80 ml/min is 4 dd 500 mg en bij een creatinineklaring van 10-50 ml/min 3 dd 500 mg. Paracetamol wordt gedialyseerd. Acetylsalicylzuur wordt niet aanbevolen vanwege de kans op achteruitgang van de nierfunctie. Als acetylsalicylzuur wel wordt gebruikt, moet de nierfunctie worden gevolgd. NSAIDs moeten worden vermeden vanwege de grote kans op toename van nierfunctiestoornissen. Bij dialysepatiënten vervalt dit bezwaar.

 

Indien wordt gekozen voor behandeling met tramadol wordt in aanwezigheid van nierfunctiestoornissen een dosering van 2 dd 50-100 mg geadviseerd. Over het gebruik van codeïne worden in de twee reviews tegenstrijdige adviezen gegeven. Dean raadt het gebruik ervan af omdat actieve metabolieten stapelen en ernstige bijwerkingen zijn gerapporteerd bij gebruik van codeïne bij nierfunctiestoornissen.

 

De meeste patiënten met pijn bij kanker hebben matige tot ernstige pijn en worden behandeld met sterk werkende opioïden. Morfine wordt vooral door de lever gemetaboliseerd tot de metabolieten morfine-3-glucuronide (M3G, 55%) en morfine-6-glucuronide (M6G, 10%), die renaal worden geklaard. Bij nierfunctiestoornissen accumuleren M6G en M3G. De metabolieten passeren de bloedhersenbarrière en kunnen neurologische bijwerkingen veroorzaken. De auteurs concluderen dat in geval van matige tot ernstige nierfunctiestoornissen morfine niet het middel van eerste keus is. Bij een creatinineklaring > 50 ml/min kan morfine in de normale dosering worden gegeven (De Graeff, 2006).

 

Fentanyl is een goed alternatief voor morfine. Het wordt gemetaboliseerd door de lever en het is niet nefrotoxisch. Dosisaanpassing is niet nodig. Fentanyl wordt nauwelijks gedialyseerd. Over oxycodon zijn geen data en adviezen beschikbaar over het gebruik bij nierfunctiestoornissen. Hydromorfon zou een alternatief kunnen zijn voor morfine bij patiënten met nierfunctiestoornissen.

 

Over de dialyseerbaarheid zijn geen gegevens bekend, maar op grond van de farmacokinetische eigenschappen zou hydromorfon theoretisch worden verwijderd bij dialyse.

 

Methadon is eveneens geschikt als alternatief voor morfine bij patiënten met nierfunctiestoornissen. Theoretisch (op grond van farmacokinetiek) zou geen dosisaanpassing nodig zijn. Methadon wordt niet verwijderd bij dialyse.

 

In een andere review (Dean, 2004) werden alleen opioïden (stap 3 van de WHO-pijnladder) beoordeeld, waarbij werd gekeken naar metabolisme van opioïden, de activiteit van metabolieten en het effect van een ernstig gestoorde nierfunctie op de klaring van medicamenten en metabolieten. Ook het effect van dialyse is beoordeeld. De auteurs concluderen dat morfine en codeïne moeten worden vermeden bij ernstige nierfunctie stoornissen en bij dialysepatiënten. Oxycodon moet voorzichtig worden gebruikt omdat daarover te weinig gegevens bekend zijn. Methadon en fentanyl zijn veilige pijnstillers, ook bij dialysepatiënten. Bij methadon moeten de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen bij het voorschrijven worden genomen. De door Dean aanbevolen medicijnen zijn tevens het minst dialyseerbaar.

 

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) adviseert voor paracetamol, tramadol, oxycodon en hydromorfon anders dan de genoemde reviewartikelen in geval van nierfunctiestoornissen. Voor paracetamol wordt voorzichtigheid geadviseerd in geval van nierfunctiestoornissen. Waaruit deze voorzichtigheid dient te bestaan, wordt niet geëxpliciteerd. Voor tramadol wordt geadviseerd bij een creatinineklaring <30 ml/min het doseringsinterval te verlengen tot 12 uur. De dosering wordt dan 2 dd 50-100 mg. Voor oxycodon wordt geadviseerd bij het instellen ‘behoudend te werk te gaan’. In geval van ‘milde tot matig verminderde nierfunctie’ kan worden gestart met 2 dd 5 mg, bij ineffectiviteit te verhogen tot 2 dd 10 mg. De dosis hydromorfon hoeft bij lichte tot matige nierfunctiestoornissen niet te worden aangepast, maar voor ernstige nierfunctiestoornissen ontbreekt een doseringsadvies voor hydromorfon.

Referenties

  1. AGS Panel on Persistent Pain in Older Patients. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002;50:S205-24.
  2. Balducci L, Berghe C. The application of the principles of geriatrics to the management of the older person with cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2000;35:147-54.
  3. Balducci L. Management of cancer pain in geriatric patients. J Supp Oncology 2003;1:175-91.
  4. Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, et al. Management of pain in elderly patients with cancer. JAMA 1998;279:1877-82.
  5. CBO richtlijn Delirium 2005. http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/delirium_rl_2005.pdf/view
  6. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen CBG, 1-B teksten 2006. http://www.cbg-meb.nl/nl/prodinfo/index/htm
  7. Cleary JF, Carbone PP. Palliative medicine in the elderly. Cancer 1997;80:1335-47.
  8. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. New Engl J Med1994;330:592-6.
  9. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis patients. J Pain Symptom Manage 2004;28:497-504.
  10. Georges JJ , Onwuteaka-Philipsen BD, Heide A van der, et al. Symptoms, treatment and ‘dying peacefully’ in terminal ill cancer patients: a prospective study. Support Care Cancer 2005;13:160-8.
  11. Gibson SJ, Farrell M. A review of age differences in the neurophysiology of nociception and the perceptual experience of pain. Clin J Pain 2004;20:227-39.
  12. Given CW, Given B, Azzouz F, et al. Predictors of pain and fatigue in the year following diagnosis among elderly cancer patients. J Pain Symptom Manage 2001;21:456-66.
  13. Gloth FM, 3rd. Geriatric pain. Factors that limit pain relief and increase complications. Geriatrics 2000;55:46-8,51-4.
  14. Gosney MA. Clinical assessment of elderly people with cancer. Lancet Oncol 2005;6:790-7.
  15. Graeff A de, Verhagen EH, Besse TC, et al. Richtlijn pijn. In: Graeff A de, Hesselmann GM, Krol RJA, et al (red). Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra, 2006:565-621.
  16. Grond S, Zech D, Schug SA, et al. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief during the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22.
  17. Higginson I, Wade A, McCarthy M. Palliative care: views of patients and their families. BMJ 1990;301:277-81. Hillen HFP, Schouten HC. Kanker bij ouderen. Breda: Amgen BV, 2004.
  18. Ingham JM, Foley KM. Pain and the barriers to its relief at the end of life: a lesson for improving end of life health care. Hosp J 1998;13:89-100.
  19. Ingram SS, Seo PH, Martell RE, et al. Comprehensive assessment of the elderly cancer patient: the feasibility of self-report methodology. J Clin Oncol 2002;20:770-5.
  20. Keefe FJ, Ahles TA, Sutton L, et al. Partner-guided cancer pain management at the end of life: a preliminary study. J Pain Symptom Manage 2005;29:263-72.
  21. Landi F, Onder G, Cesari M, et al. Pain management in frail, community-living elderly patients. Arch Intern Med 2001;161:2721-4.
  22. Launay-Vacher V, Karie S, Fau JB, et al. Treatment of pain in patients with renal insufficiency: the World Health Organization three-step ladder adapted. J Pain 2005;6:137-48.
  23. Lichter I, Hunt E. The last 48 hours of life. J Palliat Care 1990;6:7-15.
  24. McDonald M. Assessment and management of cancer pain in the cognitively impaired elderly. Geriatr Nurs 1999:20:249-54.
  25. Mercadante S, Casuccio A, Pumo S, et al. Factors influencing the opioid response in advanced cancer patients with pain followed at home: the effects of age and gender. Support Care Cancer 2000;8(2)123-30.
  26. Mercandante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up care at home. Cancer 1999;85:1849-58.
  27. Oi-Ling K, Man-Wah DTSE, Kam-hung DNG. Symptom distress as rated by advanced cancer patients, caregivers and physicians in the last week of life. Palliat Med 2005;19:228-33.
  28. Olmi P, Ausili Cefaro G, et al. Radiotherapy in the aged. Clin Geriatr Med 1997;13:143-68.
  29. Patel P, Henry LL, Ganti AK, et al. Clinical course of lung cancer in patients with chronic kidney disease. Lung Cancer 2004;43:297-300.
  30. Pautex S, Berger A, Chatelain C, et al. Symptom assessment in elderly cancer patients receiving palliative care. Crit Rev Oncol Hematol 2003;47:281-6.
  31. Rao AV, Cohen HJ. Symptom management in the elderly cancer patient: fatigue, pain and depression. J Nat Cancer Institute Monogr 2004;32:150-7.
  32. Scherder EJA, Oosterman JM, Ooms ME, et al. Chronische pijn bij dementie en bij aandoeningen met een verhoogd risico op cognitieve achteruitgang Tijdschr Gerontol Geriatr 2005;36:116-21.
  33. Spreeuwenberg C, Bakker DJ, Dillmann RJM. Handboek palliatieve zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2002.
  34. Sutton LM, Denmark-Wahnefried W, Clipp EC. Management of terminal cancer in elderly patients. Lancet Oncol 2003;4:149-57.
  35. Teunissen SCCM, Wesker W, Kruitwagen C, et al. Symptom prevalence in patients with incurable cancer. J Pain Symptom Manage 2007 (in press).
  36. Vamvakas S, Bahner U, Heidland A. Cancer in end-stage renal disease: potential factors involved. Am J Nephrol 1998;18:89-95.
  37. Wasil T, Lichtman SM, Gupta V, et al. Radiation therapy in cancer patients 80 years of age and older. Am J Clin Oncol 2000;23:526-30.
  38. Wedding U, Höffken K. Care of breast cancer in the elderly woman-what does comprehensive geriatric assessment (CGA) help? Support Care Cancer 2003;11:769-74.
  39. Winell J, Roth AJ. Psychiatric assessment and symptom management in elderly cancer patients. Oncology 2005;19:1479-90.
  40. Yates PM, Edwards HE, Nash RE, et al. Barriers to effective cancer pain management: a survey of hospitalized cancer patients in Australia. J Pain Symptom Manage 2002;23:393-405.
  41. Yennurajalingam S, Braiteh F, Bruera E. Pain and terminal delirium research in the elderly. Clin Geriatr Med 2005;21:93-119.
  42. Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly patients with dementia. Pain 2006;126:210-20.
  43. Zylicz Z, Teunissen SCCM, Graeff A de. Inleiding. In: Graeff A de, Hesselmann GM, Krol RJA, et al (red). Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra, 2006:13-32.

Evidence tabellen

Patiënten met kanker met nierfunctiestoornissen

Onderzoek

Mate van

bewijs

Type onderzoek

Populatie

Inclusie criteria  Interventie

Controle

Resultaat

Opmerkingen

Launay-Vacher

J Pain

2005

B

Review, maar te

weinig informa-

tie over bronnen

onderzoeken,

aantal en kwa-

liteit per onder-

werp onbekend

Patiënten met

kanker en nierin-

sufficiëntie

 

Adaptatie

van de

WHO-3-

stapsladder 1. – Paracetamol dose ringsinterval 6-8 uur   Paracetamol is dialy seerbaar Paracetamol is het    non-opioïd van eerste  keus bij patiënten met  nierfunctiestoornis

- Acetylsalicylzuur ver mijden bij nierinsuff of nierfunctie volgen

- NSAID’s niet gebruiken tenzij dialyse

2.             – Codeïne niet gebruiken, tramadol goed alternatief

3– Geen morfine Fentanyl en methadon goede alternatieven, hydromorfon eventueel

Geen

vergelijkend

onderzoek

Lit. onderzoek naar farmakokinetiek en farmacodynamiek en nefrotoxiciteit van medicatie uit de WHO-3-stapsladder voor behandeling van pijn bij kanker

Nierinsuff. en nierfalen, dialyse

Dean

J Pain Symptom

Manage

2004

B

Review, maar

weinig informa-

tie over bronnen

onderzoeken

N en kwaliteit

per onderwerp

onbekend

Patiënten met

nierinsufficiëntie

met of zonder

dialyse

 

Morfine en codeïne

niet geven bij nierfunc

tiestoornis (?)

of dialyse

Hydromorfon

en oxycodon ‘close moni toring’

Methadon en fentanyl/ sufentanyl lijken veilig(en minst dialyseer-

baar)

Verschil

nierinsuf

ficiëntie en

nierfalen

nierfalen

dialyse

Patel

Lung Cancer

2003

B

Retrospectief

vergelijkend

onderzoek

N = 107

 

 

Klinisch beloop

(overleving in mnd)

verschilt niet tussen

pat. met longkanker (kleincellig en niet-kleincellig) met of zonder nierfunctiestoornis

Patiënten

met nierin-

sufficiëntie

en (long) kanker geen behandeling onthouden

Overwegingen

Er zijn voor deze submodule geen overwegingen opgesteld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2016

Laatst geautoriseerd : 01-07-2016

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Specifieke doelen van deze evidence based richtlijn voor pijn bij patiënten met kanker zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en een betere begeleiding van patiënten met pijn bij kanker vanuit de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Hiervoor zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Daarnaast zal worden ingegaan op de signalering en diagnostiek van pijn bij patiënten met kanker, waarbij een gestandaardiseerde pijnanamnese centraal staat, mede omdat patiënten vaak terughoudend zijn in het rapporteren van hun pijn en hiervoor medicatie of beter pijnstillers) of specifieke behandeling aan te vragen (Ward, 1993). Deze richtlijn draagt tevens bij aan een verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars. De richtlijn beperkt zich tot pijn bij patiënten met kanker en is zowel van toepassing op de curatieve fase als op de palliatieve fase. Preventie van pijn bij patiënten met kanker wordt in deze richtlijn niet besproken, omdat hierover onvoldoende gegevens beschikbaar zijn in de literatuur.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker: huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, ziekenhuisapothekers, psychosociale hulpverleners, (gespecialiseerde) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en consulenten, consulenten palliatieve zorg en fysiotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • ­Prof. dr. K.C.P. Vissers, hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen
  • ­Dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. D. Dijkstra, apotheker, Utrecht
  • ­Dr. M.J.M.M. Giezeman, anesthesioloog, Isala klinieken, Zwolle
  • ­Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • ­Dr. F.G.A. Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, Groningen
  • ­Dr. Y. M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • ­Dr. W.H. Oldenmenger, verplegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. M.J. Oortman, huisarts, Kloetinge
  • ­Dr. A.K.L Reyners, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • ­Drs. C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens, klinisch geriater, consulent palliatieve zorg, Orbis Medisch Centrum, Sittard

 

Klankbordgroep:

  • ­Dr. K.B. Gombert-Handoko, Ziekenhuisapotheker, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • ­Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP Geneesmiddelinformatie Centrum, Den Haag
  • ­Drs. W.H. Hugenholtz – Wamsteker, Fysiotherapeut, Gorinchem
  • Drs. A.M. Mathot, huisarts en hospitiumarts, Utrecht
  • ­Dr. J.M.A. Sitsen, vertegenwoordiger Leven met Kanker beweging
  • ­Prof. dr. J.A.M.C.F. Verbunt, hoogleraar revalidatie geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. T. van Voorthuizen, internist-oncoloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • ­Drs. S. Verhage, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch
  • ­Drs. R.P.C. Westerink, specialist ouderengeneeskunde, Revalidatiecentrum IJsselheem, Kampen
  • ­Dr. M.P. van den Berg, cardioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Met ondersteuning van:

  • ­Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juni 2015)
  • ­P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • ­Dr. I.M. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten kunt u vinden onder 'aanverwant'. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE II

Deze herziene versie van de richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bij de bestaande richtlijnmodules werd de kwaliteit van deze artikelen door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren.

 

De hieronder beschreven methodiek voor richtlijnontwikkeling heeft betrekking op de herziene richtlijnmodules. De volgende thema`s zijn in de herziene versie van deze richtlijn uitgewerkt: pijnschalen, doorbraakpijn, chronische pijn, bijzondere patiëntengroepen, voorlichting en educatie, zelfstandigheid van de patiënt, therapietrouw, multidimensionele benadering, adjuvante analgetica, toxiciteit, geneesmiddelen interacties en taakverdeling en verantwoordelijkheid. De overige hoofdstukken werden zonder herziening overgenomen uit de richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker uit 2008.

  

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  

Belangenverklaring

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in de bijlage bij deze richtlijn.

  

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de zorgverzekeraars CZ en VGZ. Een verslag hiervan kunt u vinden in bijlage bij de richtlijn.

  

Patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten is als bijlage bij de richtlijn gevoegd. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

  

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de kerngroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de kerngroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De kerngroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de kerngroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

  

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De kerngroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in een bijlage bij de richtijn.

  

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

  

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Matig

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

­     de conclusie is zeer onzeker;

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

De aanbevelingen zijn voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbeveling weer te geven (zie onderstaande tabel). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

Gradering van aanbevelingen

Kwaliteit van de evidence

Letter

Hoog

A

Matig

B

Laag

C

Zeer laag

D

Sterkte van de aanbeveling

Cijfer

Sterke aanbeveling

1

Zwakke aanbeveling

2

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van pijn bij kanker. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren. Vanwege de beschikbaarheid van relevante indicatoren op het gebied van pijn bij kanker werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren. Deze zijn opgenomen in een bijlage bij de richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De volgende verenigingen hebben ingestemd/de richtlijn geautoriseerd: NVA, KNGF, KNMP, NIV, NVvR NVZA, NVKG, NVN, NVPO, NVRO, V&VN, NHG, NPCF en Levenmetkanker-beweging.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.