Uitgangsvraag

Ouderen met pijn bij kanker.

Aanbeveling

Bij ouderen met kanker moet actief worden gevraagd naar de aanwezigheid van pijn. Het gebruik van een pijnmeetinstrument verdient de voorkeur.

 

Bij ouderen met kanker moet, naast de beoordeling van pijn, een oordeel worden verkregen over de cognitie met behulp van de Mini Mental Status Examination (MMSE).

Bij ouderen met lichte tot matige cognitieve beperkingen zijn de Verbal Rating Scale (VRS) en Numerical Rating Scale (NRS) goed bruikbare schalen om pijn te meten.

Bij ernstige dementie en ernstige communicatiestoornissen kan non-verbaal pijngedrag worden geobserveerd met de Facial Action Coding System (FACS).

 

Behandeling van pijn bij kanker bij ouderen dient in principe op dezelfde manier plaats te vinden als bij jongere patiënten, waarbij rekening moet worden gehouden met comorbiditeit, mogelijke bijwerkingen van (andere) medicatie en kwetsbaarheid.

De kwetsbaarheid kan worden ingeschat met behulp van Comprehensive Geriatric Assessment (CGA).

 

De medicamenteuze behandeling van ouderen met pijn bij kanker kan verlopen volgens de WHO-pijnladder (zie ook de modules niet-opioiden en chronische pijn) met de volgende kanttekeningen:

Stap 1: Paracetamol is eerste keus. Gebruik van NSAIDs wordt niet aanbevolen.

Stap 2: Advies is om deze stap over te slaan.

Stap 3: Bij ouderen bestaat er op grond van farmacokinetische eigenschappen een voorkeur voor morfine, fentanyl en oxycodon. Bij gebruik van morfine moet de startdosis worden gehalveerd.

Inleiding

Kanker komt vooral bij ouderen voor. Meer dan de helft van de patiënten met kanker in westerse landen is ouder dan 60 jaar (Rao, 2004). De prevalentie van kanker neemt toe met de leeftijd. In Nederland is de prevalentie van kanker het grootst in de leeftijdsgroep van 60 tot 84 jaar, zowel bij mannen als bij vrouwen (bron: VIKC, 1998-2003). De prevalentie van kanker bij patiënten >75 jaar bedraagt 18% bij mannen en 13% bij vrouwen. Boven de 85 jaar treedt weer een daling op, waarschijnlijk door toegenomen sterfte vanaf 85 jaar en mogelijk door minder registratie van tumoren bij patiënten op hoge leeftijd (Hillen, 2004).

 

Met de toename van het aantal ouderen in Nederland, de te verwachten lichte stijging van de (voor leeftijd gecorrigeerde) incidentie van kanker en de toenemende levensverwachting van patiënten met kanker zal het aantal ouderen met kanker in Nederland de komende decennia aanzienlijk stijgen.

 

In de beschikbare literatuur is gekeken waarin ouderen met pijn bij kanker zich onderscheiden van jongeren. Aan de hand van de literatuur wordt geformuleerd op welke manier deze groep speciale aandacht behoeft.

Conclusies

Geen beoordeing

Er kan geen uitspraak worden gedaan over de relatie tussen leeftijd en prevalentie van pijn bij patiënten met kanker.

 

D: Bernabei, 1998; Given, 2001; Yates, 2002

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de ernst van de pijn bij ouderen met kanker groter is dan bij jongeren.

 

B: Yates, 2002

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat comorbiditeit leidt tot een hogere prevalentie van pijn bij ouderen met kanker.

 

A2: Given, 2001

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat pijn bij kanker bij ouderen wordt onder gerapporteerd.

 

C: Balducci, 2003; Rao, 2004

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat ook bij ouderen met kanker pijn goed kan worden gemeten met behulp van gestandaardiseerde pijnmeetinstrumenten, mits er geen sprake is van (ernstige) cognitieve functiestoornissen.

 

C: Ingram, 2002; McDonal, 2006

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de Numerical Rating Scale (NRS) en de Verbal Rating Scale (VRS) bij ouderen geschikte unidimensionale pijnschalen zijn en beter bruikbaar dan de Visual Analogue Scale (VAS).

 

C: Balducci, 2003; Sutton, 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat pijn bij kanker bij ouderen onvoldoende wordt behandeld.

 

C: Bernabei, 1998; Cleary, 1997; Cleeland, 1994; Landi, 2001

Samenvatting literatuur

In de verschillende onderzoeken werden verschillende af kappunten voor ‘ouderen’ gehanteerd. Een aantal onderzoeken benoemde alleen ‘ouderen’ als groep en vermeldde geen leeftijdsgrens. Als een leeftijdgrens werd gehanteerd, lag de grens voor ‘ouderen’ in de meeste gevallen bij 65 jaar. In één onderzoek werd bovendien nog een onderverdeling gemaakt in de leeftijdsgroepen 65 tot 74 en >75 jaar (Ingram, 2002). Er was één onderzoek dat alleen hoogbejaarden (80+) includeerde (Wasil, 2000).

 

De literatuur werd beoordeeld op de volgende onderwerpen: de gewaarwording van pijn door ouderen, het vóórkomen van pijn bij ouderen met kanker, het meten van pijn bij ouderen, in het bijzonder in geval van cognitieve stoornissen, en de behandeling van pijn bij oudere patiënten met kanker.

 

Gewaarwording van pijn door ouderen

Over de gewaarwording van pijn door ouderen zijn de meningen verdeeld. Volgens Gibson is de perceptie van pijn mogelijk veranderd bij ouderen (Gibson, 2001). Dit heeft wellicht te maken met de veranderde intensiteit van de pijnprikkel, maar waarschijnlijk ook met een verminderde waarneming door ouderen. Voorts is de rapportage van pijn door ouderen anders dan door jongeren. Het is onduidelijk of het daarbij om veroudering op zich gaat of om leeftijdgerelateerde effecten zoals comorbiditeit, culturele en psychosociale invloeden en wellicht cognitieve beperkingen.

 

Volgens Winell is de perceptie van pijn echter niet verminderd bij ouderen, maar mogelijk de pijntolerantie wel, waardoor ouderen meer pijn ervaren (Winell, 2005). Bij veroudering verandert bij de nociceptie de prikkeloverdracht op receptor- of ruggenmergniveau niet. De perceptie van pijn op cerebraal niveau is mogelijk wel veranderd (Gloth, 2000).

 

Volgens Scherder ligt de pijndrempel bij ouderen waarschijnlijk hoger (Scherder, 2005). Pijn als waarschuwing voor weefselschade, de pijnprikkel, blijkt echter normaal te functioneren. De pijntolerantie, de mate waarin pijn kan worden verdragen, lijkt af te nemen bij het verouderen. Waarschijnlijk wordt pijn bij dementie en andere neurodegeneratieve aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson anders ervaren. Bij patiënten met de ziekte van Alzheimer zou minder pijn worden waargenomen dan bij patiënten met vasculaire dementie of zonder dementie. Er zijn geen onderzoeken naar veranderde pijnbeleving bij ouderen die dit kunnen bevestigen.

 

Op basis van de literatuur kan geen eenduidige uitspraak worden gedaan over de gewaarwording van pijn door ouderen.

 

Vóórkomen van pijn bij ouderen met kanker

In een groot multicentrumonderzoek bij 13.625 patiënten met kanker ouder dan 65 jaar die werden ontslagen vanuit het ziekenhuis naar een verpleeghuis, ondervond 34% van de patiënten dagelijks pijn. Leeftijd was onafhankelijk van andere factoren geassocieerd met de aanwezigheid van pijn (Bernabei, 1998). Het percentage dat pijn aangaf bedroeg 24% bij de 85-plussers, 29% in de groep van 75 tot 84 jaar en 37% bij de 65 tot 74-jarigen. In een ander onderzoek bij patiënten met kanker ouder dan 65 jaar was geen relatie tussen de leeftijd en de prevalentie van pijn. Er bleek wel een significant verband te bestaan tussen de aanwezigheid van meer dan drie bijkomende ziekten (comorbiditeit) en het vóórkomen van pijn (Given, 2001).

 

In een cohortonderzoek bij 114 patiënten met kanker waren geen verschillen in prevalentie van pijn tussen personen jonger en ouder dan 60 jaar, maar de ernst van pijn was significant hoger bij ouderen. Ouderen waren meer bereid om pijn te verdragen (Yates, 2002).

 

In een systematische review, uitgevoerd om de prevalentie van pijn bij patiënten met kanker te inventariseren, bleek leeftijd niet significant geassocieerd met de prevalentie van pijn.

 

Verschillende onderzoeken benoemen het feit dat pijn bij ouderen wordt onder gerapporteerd (Balducci, 2003; Rao, 2004). Als mogelijke verklaringen wordt door de auteurs genoemd dat pijn zich bij ouderen abnormaal kan presenteren of dat onderrapportage optreedt als gevolg van communicatieproblemen, omdat ouderen pijn niet willen melden vanwege bijvoorbeeld een aversie tegen pijnstillers of uit angst voor morfine (Balducci, 2003).

 

Meten van pijn bij ouderen met kanker

Er is overeenstemming in de literatuur over het feit dat de beste beoordeling van pijn van de patiënt zelf komt, met gebruikmaking van gestandaardiseerde vragenlijsten of meetmethoden. Ook bij ouderen is dit het geval, mits ze een goede cognitie hebben (Ingram, 2002; Pautex, 2003; Rao, 2004).

 

Pijn en de ernst van pijn zijn bij ouderen met cognitieve stoornissen minder goed vast te stellen. Ook depressie, visus en gehoorstoornissen bemoeilijken het inschatten van de intensiteit van pijn (Balducci, 2003; Winell, 2005).

 

In twee reviewartikelen zijn de beschikbare pijnschalen op bruikbaarheid bij ouderen beoordeeld (Balducci, 2003; Sutton, 2003). De visueel analoge schaal (VAS) die abstract denken vereist, is bij ouderen minder bruikbaar, vooral bij ouderen met cognitieve stoornissen. De Verbal Rating Scale en de Numerical Rating Scale zijn wel goed bruikbaar bij de meeste ouderen, ook bij ouderen met cognitieve stoornissen (Balducci, 2003). Deze schalen zijn in de Nederlandse setting goed te gebruiken.

 

In de review van Sutton worden verschillende multidimensionale pijnmeetinstrumenten bij ouderen vergeleken (Sutton, 2003). De Six Item Pain Intensity Scale en de McGill Pain Questionnaire (MPQ), die gebruikmaken van verbale interactie, zijn waardevol bij ouderen, maar niet bij ernstig dementen. Deze vragenlijsten zijn echter niet officieel in het Nederlands vertaald en gevalideerd. In geval van dementie of fatische stoornissen kan de Facial Action Coding System (FACS) worden gebruikt (Sutton, 2003; Yennurajalingam, 2003).

 

Momenteel worden in Nederland multidimensionale pijnmeetinstrumenten ontwikkeld voor ouderen met cognitieve en/of communicatieve beperkingen, die waarschijnlijk vanaf 2007 in Nederland kunnen worden geïmplementeerd (Zwakhalen, 2006). Alle pijnmeetinstrumenten hebben voor- en nadelen en zijn in verschillende settings geschikt. Een gedifferentieerde aanpak wordt geadviseerd, aangepast aan de situatie en de beschikbare tijd (Sutton, 2003). Diverse auteurs pleiten voor ‘dual assessment’, beoordeling van cognitie (en delier) en pijn, niet alleen omdat pijnscorelijsten minder valide zijn bij cognitieve stoornissen (Mc Donald, 1999; Yennurajalingam, 2005), maar ook omdat er meer oorzaken kunnen bestaan voor pijn en verwardheid bij ouderen (McDonald, 1999). Als screeningsinstrument voor cognitieve stoornissen wordt de Mini Mental Status Examination (MMSE) van Folstein aanbevolen (Balducci, 2000).

 

Behandeling van pijn bij ouderen met kanker

Naast onderrapportage en beperkte signalering van pijn is er ook sprake van onder behandeling van pijn bij kanker bij ouderen (Bernabei, 1998; Cleeland, 1994). Cleeland rapporteerde dat bij 70-plussers significant vaker pijnstilling tekortschoot. Van de 65-plussers met pijn bij kanker uit het onderzoek van Bernabei kreeg 26% geen pijnstilling. Het percentage dat pijn had maar geen pijnstilling kreeg, was het hoogst bij de oudste ouderen. In het onderzoek kregen 85-plussers minder vaak morfine/morfinomimetica (13%) dan 65-74-jarigen (38%) (Bernabei, 1998).

 

In een onderzoek naar pijn bij zelfstandig wonende ouderen boven 65 jaar kreeg slechts een kwart van de ouderen die dagelijks pijn ervoer pijnstilling. Dit was ook het geval bij de subgroep met kanker. Meestal kregen de patiënten medicatie uit stap 1 van de WHO-pijnladder. 85-plussers kregen de minste pijnstilling. Als er tevens sprake was van cognitieve stoornissen, was de kans dat er voldoende pijnstilling werd gegeven nog 20% lager (Landi, 2001).

 

Het feit dat ouderen minder vaak opioïden gebruiken hangt (naast verminderde ‘casefinding’) ook samen met kennis van ouderen over opioïden (Yates, 2002) en de eigen houding ten opzichte van opioïden en angst voor afhankelijkheid (Cleary, 1997).

 

Naast medicatie kan radiotherapie bij ouderen met pijn bij kanker een goede aanvulling of alternatief zijn. Radiotherapie wordt door ouderen over het algemeen goed verdragen (Olmi, 1997). In een cohortonderzoek bij 183 80-plussers kon de behandeling met radiotherapie bij 80% worden voltooid (Wasil, 2000).

Referenties

  1. AGS Panel on Persistent Pain in Older Patients. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002;50:S205-24.
  2. Balducci L, Berghe C. The application of the principles of geriatrics to the management of the older person with cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2000;35:147-54.
  3. Balducci L. Management of cancer pain in geriatric patients. J Supp Oncology 2003;1:175-91.
  4. Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, et al. Management of pain in elderly patients with cancer. JAMA 1998;279:1877-82.
  5. CBO richtlijn Delirium 2005. http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/delirium_rl_2005.pdf/view
  6. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen CBG, 1-B teksten 2006. http://www.cbg-meb.nl/nl/prodinfo/index/htm
  7. Cleary JF, Carbone PP. Palliative medicine in the elderly. Cancer 1997;80:1335-47.
  8. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. New Engl J Med1994;330:592-6.
  9. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis patients. J Pain Symptom Manage 2004;28:497-504.
  10. Georges JJ , Onwuteaka-Philipsen BD, Heide A van der, et al. Symptoms, treatment and ‘dying peacefully’ in terminal ill cancer patients: a prospective study. Support Care Cancer 2005;13:160-8.
  11. Gibson SJ, Farrell M. A review of age differences in the neurophysiology of nociception and the perceptual experience of pain. Clin J Pain 2004;20:227-39.
  12. Given CW, Given B, Azzouz F, et al. Predictors of pain and fatigue in the year following diagnosis among elderly cancer patients. J Pain Symptom Manage 2001;21:456-66.
  13. Gloth FM, 3rd. Geriatric pain. Factors that limit pain relief and increase complications. Geriatrics 2000;55:46-8,51-4.
  14. Gosney MA. Clinical assessment of elderly people with cancer. Lancet Oncol 2005;6:790-7.
  15. Graeff A de, Verhagen EH, Besse TC, et al. Richtlijn pijn. In: Graeff A de, Hesselmann GM, Krol RJA, et al (red). Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra, 2006:565-621.
  16. Grond S, Zech D, Schug SA, et al. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief during the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22.
  17. Higginson I, Wade A, McCarthy M. Palliative care: views of patients and their families. BMJ 1990;301:277-81. Hillen HFP, Schouten HC. Kanker bij ouderen. Breda: Amgen BV, 2004.
  18. Ingham JM, Foley KM. Pain and the barriers to its relief at the end of life: a lesson for improving end of life health care. Hosp J 1998;13:89-100.
  19. Ingram SS, Seo PH, Martell RE, et al. Comprehensive assessment of the elderly cancer patient: the feasibility of self-report methodology. J Clin Oncol 2002;20:770-5.
  20. Keefe FJ, Ahles TA, Sutton L, et al. Partner-guided cancer pain management at the end of life: a preliminary study. J Pain Symptom Manage 2005;29:263-72.
  21. Landi F, Onder G, Cesari M, et al. Pain management in frail, community-living elderly patients. Arch Intern Med 2001;161:2721-4.
  22. Launay-Vacher V, Karie S, Fau JB, et al. Treatment of pain in patients with renal insufficiency: the World Health Organization three-step ladder adapted. J Pain 2005;6:137-48.
  23. Lichter I, Hunt E. The last 48 hours of life. J Palliat Care 1990;6:7-15.
  24. McDonald M. Assessment and management of cancer pain in the cognitively impaired elderly. Geriatr Nurs 1999:20:249-54.
  25. Mercadante S, Casuccio A, Pumo S, et al. Factors influencing the opioid response in advanced cancer patients with pain followed at home: the effects of age and gender. Support Care Cancer 2000;8(2)123-30.
  26. Mercandante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up care at home. Cancer 1999;85:1849-58.
  27. Oi-Ling K, Man-Wah DTSE, Kam-hung DNG. Symptom distress as rated by advanced cancer patients, caregivers and physicians in the last week of life. Palliat Med 2005;19:228-33.
  28. Olmi P, Ausili Cefaro G, et al. Radiotherapy in the aged. Clin Geriatr Med 1997;13:143-68.
  29. Patel P, Henry LL, Ganti AK, et al. Clinical course of lung cancer in patients with chronic kidney disease. Lung Cancer 2004;43:297-300.
  30. Pautex S, Berger A, Chatelain C, et al. Symptom assessment in elderly cancer patients receiving palliative care. Crit Rev Oncol Hematol 2003;47:281-6.
  31. Rao AV, Cohen HJ. Symptom management in the elderly cancer patient: fatigue, pain and depression. J Nat Cancer Institute Monogr 2004;32:150-7.
  32. Scherder EJA, Oosterman JM, Ooms ME, et al. Chronische pijn bij dementie en bij aandoeningen met een verhoogd risico op cognitieve achteruitgang Tijdschr Gerontol Geriatr 2005;36:116-21.
  33. Spreeuwenberg C, Bakker DJ, Dillmann RJM. Handboek palliatieve zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2002.
  34. Sutton LM, Denmark-Wahnefried W, Clipp EC. Management of terminal cancer in elderly patients. Lancet Oncol 2003;4:149-57.
  35. Teunissen SCCM, Wesker W, Kruitwagen C, et al. Symptom prevalence in patients with incurable cancer. J Pain Symptom Manage 2007 (in press).
  36. Vamvakas S, Bahner U, Heidland A. Cancer in end-stage renal disease: potential factors involved. Am J Nephrol 1998;18:89-95.
  37. Wasil T, Lichtman SM, Gupta V, et al. Radiation therapy in cancer patients 80 years of age and older. Am J Clin Oncol 2000;23:526-30.
  38. Wedding U, Höffken K. Care of breast cancer in the elderly woman-what does comprehensive geriatric assessment (CGA) help? Support Care Cancer 2003;11:769-74.
  39. Winell J, Roth AJ. Psychiatric assessment and symptom management in elderly cancer patients. Oncology 2005;19:1479-90.
  40. Yates PM, Edwards HE, Nash RE, et al. Barriers to effective cancer pain management: a survey of hospitalized cancer patients in Australia. J Pain Symptom Manage 2002;23:393-405.
  41. Yennurajalingam S, Braiteh F, Bruera E. Pain and terminal delirium research in the elderly. Clin Geriatr Med 2005;21:93-119.
  42. Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly patients with dementia. Pain 2006;126:210-20.
  43. Zylicz Z, Teunissen SCCM, Graeff A de. Inleiding. In: Graeff A de, Hesselmann GM, Krol RJA, et al (red). Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra, 2006:13-32.

Evidence tabellen

Ouderen met kanker

Onderzoek

van

Mate van bewijs

Type

onderzoek

Populatie

Inclusie­

criteria

Interventie Controle

Resultaat

Opmerkingen

Landi

2001

C

Multicen-

trum, obser-

vationeel

N = 3.046

(totaal)

N = 1.341

(pijn)

(‘Frail

elderly living

in the com-

munity’)

65 jr en

ouder en

thuiszorg

 

40% van de ouderen

Ervoer dagelijks pijn.

¼ hiervan krijgt

pijnstilling. Meestal

stap 1 WHO-pijnladder

85+ minder vaak

pijnstilling Ook bij cogn

stoornissen en pijn minder vaak pijnstilling (20%)

Pijn algemeen

Niet speciaal kanker

Bernabei

1998

C

Multi-

centrum,

retrospec-

tief, cross-

sectioneel

N = 13.635

65 jaar en

ouder en

kanker

verpleeghui-

zen

 

25-40% van ouderen

Met kanker ervaart

dagelijks pijn

Leeftijd, geslacht, ADL,

depressie, cognitief

functi-oneren: alle onafhankelijk geassocieerd met aanwezig-heid van pijn

Andere predictor voor

geen medicatie was

slecht cognitief

functioneren

Er zijn geen

fysiologische veranderingen aange-toond bij ouderen die een andere pijnperceptie zouden kunnen onderbouwen

Bij ouderen met pijn bij kanker ook comorbi-diteit: artrose, osteoporose, recente fractuur

Mercan-

date

2000

B (?)C

Prospectief

epidemiolo-

gisch

N = 181

Voortge-

schreden

kanker waar-

bij opioïden

nodig zijn

> 4 wkn

> 18 jr

 

Volw < 65

Ouderen 65-74

Zeer ouden > 74

Ouderen hebben

minder  opioïden

nodig in de laatste

levensweken

Leeftijd zou

meegenomen moeten

worden in onderzoeken

naar pijn bij kanker

*Door verminderde

nierfunctie/klaring?

(of toch door onderrapportage van pijn?)

Given

2001

A2

Prospectief

, longitudi-

naal cohort

N = 841

Pas gediag-

nosticeerde

borst-,

long-,

prostaat- of

 

Voorspellers van pijn (en moeheid)

Leeftijd was geen

Voorspeller van

meer of minder

pijn (en/ of

vermoeidheid)

Stadium, comorbiditeit > 3, longkanker en elke behande ling < 40 dagen: meer pijn gerapporteerd

 

Andere tabel:

Pat. algemeen

 

Ouderen (vervolg)

Onderzoek

Mate

van

bewijs

Type

onderzoek

Populatie

Inclusie­

criteria

Interventie Controle

Resultaat

Opmerkingen

Cleary

1997

C

Review

Descriptief

 

 

 

Ouderen hebben grotere kans

om geen goede pijnstilling te

krijgen dan jongeren

Ouderen nemen minder vaak

opioïden, door eigen hou-

ding, geloof

Voorzieningen van pall zorg

bereiken ouderen niet altijd,

door professionals, patiënten

of gezondheidsstelsel

 

Balducci

2000

C

Review

Descriptief

 

 

 

 

CGA kan bij ouderen met kanker helpen frailty

vast te stellen, comorbiditeit op te sporen om

te kunnen behandelen en sociale barrières

wegnemen die behandeling in de weg staan

McDonald

1999

C

Review

 

 

 

 

Kanker en cognitieve stoornissen komen vaak

beide voor bij ouderen; nauwelijks onderzocht

‘Dual assesssment’, cognitie en pijn; multifactori-

ële oorzaak voor pijn en verwardheid bij ouderen

Bij pijn en verwardheid: diagnose stellen

Sutton

2003

C

Literatuur-

review

Descriptief

 

Terminale

kanker bij

ouderen

 

Ouderen 70+ (en minderheids-

vrouwen) hebben groter risico

op inadequate pijnstilling

Combinatie nociceptieve en

neuropatische pijn

Veel ouderen onder 25%

patiënten die therapiegerela-

teerde pijn ervaren (bijv. neu-

ropathie t.g.v. chemotherapie)

Comorbiditeit met pijn bij

ouderen komt frequent voor

Therapie: individueel aanpassen

Lagere dosis of grotere inter-

vallen

Voorkeur voor kortwerkende

analgetica (morfine, hydro-

morfon, oxycodon) boven

langwerkend (methadon)

Onbehandelde pijn kan geïn-

terpreteerd worden als psych.

symptomen

‘Assessment of pain’

Formele vragenlijsten geven pijn beter weer

dan alleen vragen of er pijn is/was

Maar visuele, grafische, numerieke of analoge

pijnmaten geven multidimensionale aard van

pijn (aan het levenseinde) niet weer

Geriatric Pain Measure (Ferrell 2000 JAGS)

Effectiviteit van pijnschalen neemt af met de

leeftijd

Six Item Pain Intensity Scale, McGill wordt

waardevol bij ouderen behalve bij ernstig

dementen

Bij dementie: Facial Action Coding System en

Pain Behaviour Measurement Tools of

Hospice Approach Discomfort Scale

Alle methoden hebben tekortkomingen;

diverse aanpak geadviseerd

Therapie: let op bijwerkingen: obstipatie, uri-

neretentie, ademdepressie

 

Ouderen (vervolg)

Onderzoek

Mate

van

bewijs

Type

onderzoek

Populatie

Inclusie­

criteria

Interventie Controle

Resultaat

Opmerkingen

Wasil

2000

C

Retrospec-

tief

N = 183

80+

Palliatieve

(51%) en

cura-

tieve (49%)

radiothe-

rapie

(geen

onder-

scheid)

 

Bij 80% kon therapie worden

voltooid

Redenen voor afbreken zijn

multifactorieel:

medisch en sociaal; moeheid;

vervoersproblemen

Pijn geen uitkomstmaat

Pat. selectie en aandacht voor comorbiditeit

kan uitkomst verbeteren

Yennuraja-

lingam

2003

C

Review

Descriptief

 

Leeftijd niet

genoemd

‘Elderly’

hebben vaak

kanker

 

Assessment en behandeling

van pijn en delier bij ouderen

Niet alleen pat. met kanker

Screenen op pijn

Bij gebruik VAS bij ouderen ook cognitie

(MMSE) en evt. delier beoordelen

Ter beoordeling pijn FACS, Facial Action

Coding System

Kost tijd

Wedding

2003

C

Review

 

Oudere

vrouwen

Borstkanker

Compr.

Geriatric

Assess-

ment

 

Meeste onderzoeken < 65 jr

9% van vrouwen in onderzoeken > 65, in

populatie 49% > 65 met borstkanker!

Comorbiditeit voorspeller van mortaliteit bij

mammacarcinoom

 

Ouderen (vervolg)

Onderzoek

Mate

van

bewijs

Type

onderzoek

Populatie

Inclusie­

criteria

Interventie Controle

Resultaat

Opmerkingen

Winell

2005

C

Review

Descriptief

 

Oudere pat.

met kanker

Psychia­

trische

assess-

ment en

symp-

toombe-

handeling

Depressie kan pijn beïnvloe-

den; ook gestoorde rouw is

depressie, meestal met te

weinig ernstige criteria voor

major depressie Therapie als

gewoonlijk voor depressie

Angst niet onderzocht bij

ouderen met kanker

(moeheid)

Pijn: perceptie niet vermin-

derd bij ouderen

Mogelijk pijntolerantie wel

Toch risico op onderbehande-

ling t.g.v. onderrapportage,

onderschatting van gevoelig-

heid voor pijn, geen goede

assessement, vrees voor ver-

slaving en intolerantie

Risico’s: depressie, angst,

mob. stoornissen, isolement

Assessment of pain: ‘pat.

report’

Inschatten intensiteit: VAS en

andere tools

Bemoeilijkt bij dementie,

depressie, visus- en gehoor-

stoornissen

 

Balducci

2003

C

Review

volgens

‘evidence’-

regels

 

 

 

 

Richtlijn Am Ger Society

Cleeland

1994

B

Cohort

N = 1.308

Gemetas-

taseerde

kanker

 

Onder meer: ouderen en

vrouwen uit minderheden

hebben het grootste risico

op onderbehandeling bij pijn

bij kanker

 

 

Ouderen (vervolg)

Onderzoek

Mate van bewijs

Type

onderzoek

Populatie

Inclusie­

criteria

Interventie Controle

Resultaat

Opmerkingen

Scherder

2005

C

Review

 

 

 

Bij ouderen is de pijndrempel

hoger, pijn als waarschuwing

voor weeefselschade normaal

en pijntolerantie lager

Bij alzheimerdementie min-

der pijn dan bij vasc. demen-

tie en t.o.v. pat. met geen

dementie

Pat. met frontotemp. demen-

tie ervaren minder pijn (1

onderzoek)

Geen onderzoeken naar ver-

anderde pijnbeleving bij m.

parkinson of MS

Aantal demente

ouderen met pijn

neemt toe

Yates

2002

B

Cohorton-

derzoek

N = 114

Pat. met

kanker >

18 jr

Evalu-

atie pijn

64-item-

vragenlijst

Prevalentie van pijn was gelijk

< en > 60 jr, maar ernst pijn

sign. hoger bij ouderen

Ouderen waren meer bereid

pijn te verdragen (trend, niet

sign.)

Ouderen wisten sign. minder

van pijnmedicatie

Verzorgenden vroegen oude-

ren minder naar pijn

Andere

onderzoeken

verschillende

resultaten (meer,

gelijk of minder

pijn bij ouderen)

Verschillen

mogelijk door

verschil in ziekte, behandelinggerelateerde factoren, comorbi-diteit

Pautex

2003

 

 

N = 42

Gevorderde

kanker en

pall. zorg

nodig

52-88 jr

Cogn. goed

 

Self assessment van sympto-

men is bij cogn. goede oude-

ren de gouden standaard

Zie ook Ingram

2002

Hillen

2004

 

Kanker bij

ouderen

(boek)

 

 

 

Onder mee prevalentiecijfers

kanker bij ouderen

 

Overwegingen

De kans dat een oudere met kanker tevens aan een andere (chronische) aandoening lijdt, is groot. De aanwezigheid van bijkomende somatische ziekte of cognitieve stoornissen is echter niet altijd direct duidelijk. In geval van behandeling van pijn bij kanker is het van belang oudere patiënten te detecteren die kwetsbaar zijn (Engels: ‘frail’). Als er sprake is van ‘frailty’, zijn de reserves verminderd. Bij deze ouderen is de kans groot dat bij de behandeling van pijn complicaties optreden, bijvoorbeeld een delier. De mate van ‘frailty’ of kwetsbaarheid kan worden ingeschat door gebruik te maken van Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) (Balducci, 2003; Gosney, 2005; Wedding, 2003). Er wordt daarbij op een gestandaardiseerde manier gekeken naar de domeinen: gezondheid, functionele status, cognitie, emotie/stemming, sociale situatie, voeding en medicatie. Bij de behandeling van pijn bij kanker bij ouderen en het voorschrijven van medicatie moet speciaal aandacht worden besteed aan polyfarmacie, waarvan bij ouderen met comorbiditeit meestal sprake is. Het risico op bijwerkingen neemt toe met het aantal medicamenten. Bij veroudering neemt ook de kans op nierfunctiestoornissen toe. Ook daar moet rekening mee worden gehouden met het voorschrijven van pijnstillende medicatie (zie Speciale patiëntengroepen). Waarschijnlijk geldt voor de oudste ouderen als aparte groep dat nog meer dan bij 65-plussers aandacht moet worden besteed aan rapportage en beoordeling van pijn.

 

Behandeling van pijn moet bij voorkeur geschieden op geleide van bestaande richtlijnen. De American Geriatric Society heeft voor de behandeling van pijn bij ouderen de WHO-pijnladder als basis genomen en waar nodig aangepast (AGS Panel on Persistent Pain in Older Patients, 2002).

 

Het basisprincipe is om te beginnen met een lage dosering van analgetica en te titreren op geleide van effect en bijwerkingen.

 

Voor stap 1 van de WHO-pijnladder is paracetamol veilig bij ouderen. NSAIDs kunnen beter worden vermeden vanwege de kans op tractus-digestivusbloedingen en nierfunctiestoornissen.

 

Stap 2 (tramadol en codeïne) kan ook bij ouderen beter worden overgeslagen, omdat de zwak werkende opioïden dezelfde bijwerkingen hebben als de sterk werkende en meestal vaker per dag moeten worden toegediend (zie ook module chronische pijn).

 

Bij stap 3 kan methadon beter niet worden gebruikt, tenzij de behandelaar ervaring heeft met het voorschrijven van methadon.

 

Bij de behandeling van ouderen met pijn bij kanker moet rekening worden gehouden met de op hogere leeftijd tevens bestaande nierfunctiestoornissen (zie de module Patiënten met kanker met nierfunctiestoornissen). Vaak moet de therapie bij kwetsbare ouderen individueel worden aangepast.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2016

Laatst geautoriseerd : 01-07-2016

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Specifieke doelen van deze evidence based richtlijn voor pijn bij patiënten met kanker zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en een betere begeleiding van patiënten met pijn bij kanker vanuit de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Hiervoor zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Daarnaast zal worden ingegaan op de signalering en diagnostiek van pijn bij patiënten met kanker, waarbij een gestandaardiseerde pijnanamnese centraal staat, mede omdat patiënten vaak terughoudend zijn in het rapporteren van hun pijn en hiervoor medicatie of beter pijnstillers) of specifieke behandeling aan te vragen (Ward, 1993). Deze richtlijn draagt tevens bij aan een verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars. De richtlijn beperkt zich tot pijn bij patiënten met kanker en is zowel van toepassing op de curatieve fase als op de palliatieve fase. Preventie van pijn bij patiënten met kanker wordt in deze richtlijn niet besproken, omdat hierover onvoldoende gegevens beschikbaar zijn in de literatuur.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker: huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, ziekenhuisapothekers, psychosociale hulpverleners, (gespecialiseerde) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en consulenten, consulenten palliatieve zorg en fysiotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • ­Prof. dr. K.C.P. Vissers, hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen
  • ­Dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. D. Dijkstra, apotheker, Utrecht
  • ­Dr. M.J.M.M. Giezeman, anesthesioloog, Isala klinieken, Zwolle
  • ­Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • ­Dr. F.G.A. Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, Groningen
  • ­Dr. Y. M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • ­Dr. W.H. Oldenmenger, verplegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. M.J. Oortman, huisarts, Kloetinge
  • ­Dr. A.K.L Reyners, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • ­Drs. C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens, klinisch geriater, consulent palliatieve zorg, Orbis Medisch Centrum, Sittard

 

Klankbordgroep:

  • ­Dr. K.B. Gombert-Handoko, Ziekenhuisapotheker, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • ­Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP Geneesmiddelinformatie Centrum, Den Haag
  • ­Drs. W.H. Hugenholtz – Wamsteker, Fysiotherapeut, Gorinchem
  • Drs. A.M. Mathot, huisarts en hospitiumarts, Utrecht
  • ­Dr. J.M.A. Sitsen, vertegenwoordiger Leven met Kanker beweging
  • ­Prof. dr. J.A.M.C.F. Verbunt, hoogleraar revalidatie geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. T. van Voorthuizen, internist-oncoloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • ­Drs. S. Verhage, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch
  • ­Drs. R.P.C. Westerink, specialist ouderengeneeskunde, Revalidatiecentrum IJsselheem, Kampen
  • ­Dr. M.P. van den Berg, cardioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Met ondersteuning van:

  • ­Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juni 2015)
  • ­P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • ­Dr. I.M. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten kunt u vinden onder 'aanverwant'. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE II

Deze herziene versie van de richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bij de bestaande richtlijnmodules werd de kwaliteit van deze artikelen door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren.

 

De hieronder beschreven methodiek voor richtlijnontwikkeling heeft betrekking op de herziene richtlijnmodules. De volgende thema`s zijn in de herziene versie van deze richtlijn uitgewerkt: pijnschalen, doorbraakpijn, chronische pijn, bijzondere patiëntengroepen, voorlichting en educatie, zelfstandigheid van de patiënt, therapietrouw, multidimensionele benadering, adjuvante analgetica, toxiciteit, geneesmiddelen interacties en taakverdeling en verantwoordelijkheid. De overige hoofdstukken werden zonder herziening overgenomen uit de richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker uit 2008.

  

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  

Belangenverklaring

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in de bijlage bij deze richtlijn.

  

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de zorgverzekeraars CZ en VGZ. Een verslag hiervan kunt u vinden in bijlage bij de richtlijn.

  

Patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten is als bijlage bij de richtlijn gevoegd. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

  

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de kerngroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de kerngroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De kerngroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de kerngroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

  

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De kerngroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in een bijlage bij de richtijn.

  

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

  

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Matig

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

­     de conclusie is zeer onzeker;

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

De aanbevelingen zijn voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbeveling weer te geven (zie onderstaande tabel). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

Gradering van aanbevelingen

Kwaliteit van de evidence

Letter

Hoog

A

Matig

B

Laag

C

Zeer laag

D

Sterkte van de aanbeveling

Cijfer

Sterke aanbeveling

1

Zwakke aanbeveling

2

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van pijn bij kanker. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren. Vanwege de beschikbaarheid van relevante indicatoren op het gebied van pijn bij kanker werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren. Deze zijn opgenomen in een bijlage bij de richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De volgende verenigingen hebben ingestemd/de richtlijn geautoriseerd: NVA, KNGF, KNMP, NIV, NVvR NVZA, NVKG, NVN, NVPO, NVRO, V&VN, NHG, NPCF en Levenmetkanker-beweging.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.