Uitgangsvraag

Welke (meet)instrumenten zijn het meest geschikt bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met pijn bij kanker?

Aanbeveling

Gebruik bij voorkeur de Numerical Rating Scale en als tweede keus de Visual Analogue Scale of Verbal Rating Scale voor het meten van pijn bij patiënten met kanker.

1C

 

Meet pijn regelmatig bij patiënten met kanker. Het aantal keer is afhankelijk van de plaats waar de patiënt verblijft:

  1. ziekenhuis: Meet bij opgenomen patiënten pijn twee- tot driemaal daags. Meet pijn bij elke poliklinisch bezoek;
  2. verpleeghuis/hospice: Meet bij patiënten met pijn en/of pijnmedicatie de pijn minimaal eenmaal per dag. Meet pijn bij patiënten zonder pijn minimaal eenmaal per week;
  3. thuis: Stimuleer patiënten met pijn om dagelijks een pijndagboek bij te houden.

 

Leg alle pijnscores vast in het (elektronisch) patiëntendossier.

1D

 

Onderneem actie, volgens de beschreven interventies in deze richtlijn, indien de pijnintensiteitsscore ≥4 is (op een 11-punts schaal) en de patiënt hiermee instemt, en evalueer het effect.

1D

 

Streef bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker naar een afname van de pijnscore met minimaal twee punten of 30% en bij voorkeur naar een pijnintensiteitsscore van <4 (op 11-punts pijnschaal).

1D

 

Informeer altijd bij de patiënt of de aangegeven pijnintensiteit voor hem acceptabel is.

1D

 

Gebruik gedragsobservatie-schalen bij patiënten met cognitieve beperkingen die hun pijn niet aan kunnen geven met een Numeric Rating Scale, Visual Analogue Scale of Verbal Rating Scale.

1C

 

Gebruik de DN4 of de PainDetect om te screenen of een patiënt neuropatische pijn heeft.

1C

 

Gebruik de Brief Pain Inventory of de McGill Pain Questionnaire om de invloed van pijn op het dagelijks functioneren uit te vragen.

1C

 

Neem naast het gebruik van meetinstrumenten een multidimensionele pijnanamnese af.

1D

Inleiding

Bij het beoordelen van pijn bij patiënten met kanker, en vervolgens bij het behandelen van de klacht en het begeleiden van de patiënt, is het van belang de aard van de pijn goed in kaart te brengen en het beloop van ervaren pijn in de loop van de tijd te vervolgen. Hiertoe kunnen specifieke pijnvragenlijsten gebruikt worden als meetinstrument voor signalering, screening en monitoring. Het doel van de uitgangsvraag is te komen tot meer uniformiteit in hoe pijn uitgevraagd, gemeten en vervolgd wordt, om zo tot een effectieve, integrale pijnbehandeling te komen. Hierbij zijn enkel in de Nederlandse taal beschikbare en gevalideerde meetinstrumenten in beschouwing genomen.

Conclusies

Geen beoordeling

Voor het meten van pijn bij patiënten met pijn bij kanker zijn zowel de Visual Analogue Scale, de Numeric Rating Scale en de Verbal Rating Scale valide en betrouwbaar.

De Numeric Rating Scale is in de praktijk het best bruikbaar.

 

Jensen, 2003; Hjermstad, 2011

 

Geen beoordeling

Het is aannemelijk dat het gebruik van multidimensionele vragenlijsten inzicht geeft in welke mate de patiënt met pijn bij kanker in zijn dagelijks functioneren door de pijn beperkt wordt.

 

Jensen, 2003

 

Geen beoordeling

Het is aannemelijk dat een pijnintensiteit <5 aangeeft dat de pijn voor de patiënt met pijn bij kanker voldoende onder controle is.

 

Oldenmenger, 2013

 

Geen beoordeling

Voor het meten van doorbraakpijn bij patiënten met pijn bij kanker is de NRS het meest bruikbaar.

 

Hjermstad, 2011; Brunelli, 2010

 

Geen beoordeling

Voor het identificeren van neuropatische pijn bij patiënten met pijn bij kanker is de DN4 bruikbaar.

                                

Van Seventer, 2013

 

Geen beoordeling

Het is aannemelijk dat dokters de intensiteit van pijn bij patiënten met pijn bij kanker onderschatten en dat de inschatting van verpleegkundigen het meest overeenkomst met die van de patiënt..

 

Jensen, 2003

Samenvatting literatuur

Voor de pijnmeting bij patiënten met kanker wordt onderscheid gemaakt tussen unidimensionele en multidimensionele pijnvragenlijsten. Bij unidimensionele metingen wordt uitsluitend gevraagd naar de intensiteit van de pijn. Bij multidimensionele metingen wordt ook aandacht besteed aan de psychologische, sociale en functionele dimensies van pijn, ofwel, wat betekent het hebben van pijn voor de patiënt. Dit kan met behulp van een specifieke pijnanamnese of door middel van aanvullende vragen.

 

Unidimensionele metingen

Bij de unidimensionele metingen wordt gebruikt gemaakt van verschillende schalen:

  • Visual Analogue Scale (VAS). De standaard VAS is een lijn van 10 centimeter, met aan de uiteinden ‘geen pijn' en ‘ergst denkbare pijn';
  • Numerical Rating Scale (NRS). De NRS is een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn);
  • Verbal Rating Scale (VRS). In de VRS zijn verschillende schalen beschikbaar, van een vier woorden schaal (geen, licht, matig, ernstig) tot een zes punts-schaal (geen, heel licht, licht, nogal, ernstig, heel ernstig). Deze laatste schaal is vertaald en gevalideerd in diverse talen, inclusief het Nederlands.

 

Beide reviews concludeerden dat alle drie de schalen valide, betrouwbaar en bruikbaar zijn gebleken. De VAS is de meest abstracte schaal en blijkt in de dagelijkse praktijk het moeilijkste te hanteren. De VRS is de minst gevoelige schaal maar is gemakkelijk in gebruik. Bij patiënten met verminderde cognitieve vermogens is een 4-punts VRS de meest optimale keuze. De NRS is gevoelig voor verandering en wordt goed geaccepteerd door patiënten. In onderzoeken waarbij deze schalen onderling vergeleken zijn, komt naar voren dat de schalen in gelijke mate valide en betrouwbaar zijn. Tevens wordt aangegeven dat in de praktijk de NRS de meest bruikbare keuze is.

 

De betekenis van de uitkomsten van de NRS en de VAS zijn ook onderzocht. Hierbij is onderzocht in welke mate de pijnintensiteit zoals aangegeven door de patiënt zijn dagelijks functioneren beïnvloedt. Meestal wordt de indeling milde pijn (NRS-score 1 tot en met 3-4), matige pijn (score 4-5 tot en met 6) en ernstige pijn (score 7 tot en met 10) gehanteerd (Serin, 1995). Oldenmenger concludeert dat de literatuur geen eenduidigheid geeft over de overgangen tussen milde en matige pijn en tussen matige en ernstige pijn (Oldenmenger, 2013). De studie concludeert dat bewezen is dat een pijncijfer van 5 en meer een grote invloed heeft op het dagelijks functioneren. Ter evaluatie van een behandeling kan hiernaast ook gebruik gemaakt worden van de klinisch relevante afname van pijn, wat een vermindering in pijnintensiteit van twee punten (op een 0 tot 10 schaal) inhoudt en/of een afname van pijnintensiteit van 30% (Jensen, 2003; Farrar, 2001).

 

Multidimensionele meting

Voor de multidimensionele meting van pijn kan gebruik gemaakt worden van specifieke multidimensionele pijnvragenlijsten, zoals de Brief Pain Inventory (BPI) of de McGill Pain Questionnaire (MPQ). De BPI wordt momenteel het meest gebruikt en is een simpel en makkelijk instrument dat informatie geeft over de intensiteit van de pijn op een 0 tot 10 schaal, op vier wijzen gemeten; op dit moment, de minst, de ergste en de gemiddelde pijn. De BPI geeft tevens de ingenomen pijnmedicatie, de locatie van de pijn, de invloed van pijn op het dagelijks functioneren (=interferentie) met behulp van zeven vragen en de mate waarin door de interventie de pijn is afgenomen (0 tot 100%) aan. De MPQ is een lange (78 items) vragenlijst die samengestelde metingen van vier dimensies van pijn beschrijft, namelijk sensorisch, affectief, evaluatief en overig. Er is een verkorte (short-form) MPQ ontwikkeld welke 15 items bevat. De associatie tussen de unidimensionele pijnmeting met bijvoorbeeld een NRS en de MPQ is matig. Gebruik van de MPQ geeft meer inzicht in de diversie dimensies van pijn. Overige vragenlijsten zoals de Rotterdamse Symptom CheckList (RSCL) of de SF-36 zijn nog uitgebreider, maar niet pijn-specifiek genoeg.

 

Pijndifferentiatie

Er wordt onderscheid gemaakt tussen nociceptieve en neuropathische pijn. Dit onderscheid heeft grote consequenties voor de behandeling.

 

Om neuropatische pijn te kunnen onderscheiden is de DN4 vragenlijst (Douleur Neuropathique) (Bouhassira, 2005) ontwikkeld. De DN4 is vertaald in het Nederlands en gevalideerd bij niet-oncologische patiënten en bestaat uit tien items (zeven voor de patiënt, drie voor de arts) (Van Seventer, 2013). Bij een afkapwaarde van >4 is er hoogst waarschijnlijk sprake van neuropatische pijn.

 

Een derde aparte entiteit is doorbraakpijn, waaraan aparte aandacht dient te worden besteedt. Doorbraakpijn wordt gedefinieerd als een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn (Davies, 2009). Voor doorbraakpijn zijn geen aparte gevalideerde vragenlijsten beschikbaar in het Nederlands. Brunelli (2010) toonde dat voor het meten van doorbraakpijn de NRS het meest bruikbaar is (Hjermstad, 2011; Brunelli, 2010).

 

Pijnmetingen door derden

Bij voorkeur wordt de mate van pijn door de patiënt zelf gescoord. Indien dit niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij patiënten die te suf zijn, is het mogelijk de pijn door anderen te laten scoren. Artsen blijken pijn van patiënten met kanker te onderschatten terwijl naasten de pijn overschatten. De inschatting door verpleegkundigen komt het meest overeen met die van de patiënt (Jensen, 2003).

Zoeken en selecteren

Voor dit onderdeel van de herziening van de richtlijn is geen nieuwe systematische literatuuranalyse volgens de GRADE methodiek uitgevoerd. De literatuur is daarom niet systematisch beoordeeld. Wel werd aan de hand van nieuw verschenen systematische reviews, meta-analyses andere relevante literatuur nagegaan of nieuwe bevindingen of inzichten aanleiding geven de aanbevelingen uit de vorige versie van de richtlijn uit 2008 te herzien. Hiervoor werd een literatuursearch uitgevoerd naar studies die zijn verschenen na de literatuursearch van de vorige versie van de richtlijn. In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials en ander vergelijkend onderzoek. De literatuurzoekactie leverde 541 treffers op.

 

Bij de rapportage van de bevindingen zijn alleen die (meet)instrumenten besproken die beschikbaar zijn in Nederland en zijn gevalideerd in de Nederlandse taal.

 

Beschrijving van de studies

Bij de beantwoording van de uitgangsvraag werd net als bij de vorige richtlijn de systematische review van Jensen uit 2003 als uitgangspunt gebruikt, aangevuld door een systematische review van Hjermstad uit 2011, een review van Oldenmenger (2013) en een studie van Van Seventer (2013). De review van Jensen gaf een uitgebreide beschrijving van de literatuur betreffende de validiteit en betrouwbaarheid van verschillende meetinstrumenten voor pijn bij kanker. De meer recente studie van Hjermstad onderzocht eveneens de validiteit en betrouwbaarheid van de meetinstrumenten, zowel in een bredere patiëntengroepen dan Jensen als in een subanalyse voor studies met patiënten met kanker en pijn. Oldenmenger gaf een overzicht van recente literatuur betreffende de overgangen (afkapwaarden) tussen milde en matige pijn en tussen matige en ernstige pijn. De studie van Van Seventer betrof een validatiestudie voor het gebruik van de DN4, een diagnostisch meetinstrument voor neuropatische pijn. Alle uitspraken hieronder komen voort uit Jensen en/of Hjermstad, tenzij anders vermeld.

Referenties

  1. Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain 2001;92(1-2):147-57.
  2. Brunelli C, Zecca E, Martini C, et al. Comparison of numerical and verbal rating scales to measure pain exacerbations in patients with chronic cancer pain. Health Qual Life Outcomes 2010;8:42.
  3. Grond S, Zech D, Diefenbach C, et al. Assessment of cancer pain: a prospective evaluation in 2266 cancer patients referred to a pain service. Pain 1996;64(1):107-14.
  4. Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF, et al. Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. [Review]. Journal of Pain & Symptom Management 2011;41(6):1073-93.
  5. Jensen MP. The validity and reliability of pain measures in adults with cancer. J Pain. 2003;4(1):2-21. Review.
  6. Oldenmenger WH, de Raaf PJ, de KC, et al. Cut points on 0-10 numeric rating scales for symptoms included in the Edmonton Symptom Assessment Scale in cancer patients: a systematic review. [Review]. Journal of Pain & Symptom Management 2013;45(6):1083-93.
  7. Oldenmenger WH, Stronks DL, et al. Naar een landelijke, uniforme verpleegkundige pijnanamnese. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 2006;25:6-12.
  8. PMID: 14622723
  9. Serlin RC, Mendoza TR, Nakamura Y, et al. When is cancer pain mild, moderate of severe? Grading pain severity by its interference with function. Pain 1995;61:277-284.
  10. Timmerman H, Wolff AP, Schreyer T, et al. Cross-cultural adaptation to the Dutch language of the PainDETECT-Questionnaire. Pain Pract 2013;13(3):206-14.
  11. Van Seventer R, Vos C, Giezeman M, et al. Validation of the Dutch version of the DN4 diagnostic questionnaire for neuropathic pain. Pain Pract 2013;13(5):390-8.
  12. Verenso Multidisciplinaire Richtlijn Pijn. 2011. www.verenso.nl/assets/Uploads/Downloads/Richtlijnen/VERRichtlijnPijnDeel2web.pdf

Overwegingen

Unidimensionele pijnmetingen

In 2009 is in het kader van het VMS Veiligheidsprogramma het thema pijn beschreven voor in het ziekenhuis opgenomen patiënten. Dit betreft echter veelal postoperatieve patiënten. In het programma wordt de 11-punts pijnschaal (NRS) gebruikt en een afkapwaarde van ≥4 voorgesteld waarboven tot actie dient te worden overgegaan. Om eenduidig te zijn stelt de werkgroep voor om ook bij de patiënten met kanker en pijn een afkapwaarde van ≥4 te hanteren en om onderstaand stroomschema te gebruiken (zie figuur 1). Deze figuur over de herkenning van pijn is ook van toepassing op pijn bij kanker.

 

Figuur 1 Stroomschema Herkenning van pijn

Stroomschema Herkenning van pijn

Bron: VMS Veiligheidsprogramma het thema pijn

 

De populatie zoals door VMS voorgesteld betreft veelal postoperatieve patiënten. In het programma wordt drie keer per dag naar de pijn op dat moment gevraagd. In de verpleegkundige praktijk is dit niet altijd haalbaar en bij patiënten met stabiele pijn niet altijd noodzakelijk. Voor opgenomen patiënten met kanker stelt de werkgroep voor om twee tot drie keer daags pijn te meten. Bij elk polikliniek bezoek moet er naar pijn gevraagd worden en dient dit in het patiëntendossier vastgelegd te worden. In verpleeghuizen, hospices en dergelijke dient bij patiënten die bekend zijn met pijn, of die pijnmedicatie gebruiken dagelijks eenmalig naar pijn gevraagd te worden. Indien er geen pijn gemeld wordt door de bewoner, kan de meting wekelijks gedaan worden. In de thuissituatie kan het dagelijks gebruik van een zogenaamd pijndagboek gestimuleerd worden waarin de patiënt zelf de mate van pijn noteert.

 

Multidimensioneel: de invloed van pijn op dagelijks functioneren

Omdat pijn veelal niet op zichzelf staat maar beïnvloedt wordt door andere symptomen is de werkgroep van mening dat naast pijn er ook altijd gevraagd moet worden naar de invloed van pijn op het dagelijks functioneren en naar alle dimensies van pijn (zie module multidimensionele benadering van pijn). Hiertoe kan de Landelijke Pijnanamnese gebruikt worden. Deze praktische, goed bruikbare Nederlandstalige vragenlijst is ontwikkeld door V&VN Pijnverpleegkundigen en heeft een acceptabele validiteit (Oldenmenger, 2006). De vragenlijst is gestoeld op vragen uit de BPI en de McGill questionnaire, omvat in totaal 15 vragen over diverse aspecten van pijn en geeft de patiënt en de hulpverlener meer inzicht in de ervaren pijn en de invloed van pijn.

Specifiek voor wetenschappelijk onderzoek wordt regelmatig gebruik gemaakt van de zeven vragen uit de BPI over zogenaamde interference: de invloed van ervaren pijn op bijvoorbeeld. slapen, stemming, omgang met anderen en algemene activiteiten.

 

Doorbraakpijn

Voor doorbraakpijn zijn er tot nu toe geen aparte Nederlandstalige gevalideerde en gepubliceerde vragenlijsten beschikbaar.

 

Neuropatische pijn

Andere vragenlijsten naast de DN4, zijn de PainDETECT en de LANSS. De PainDETECT bevat 62 items en is recent vertaald, gevalideerd en gepubliceerd (Timmerman, 2013). De vragenlijst is nog niet gevalideerd voor oncologische patiënten. De LANSS is een vragenlijst die wel in de praktijk gebruikt wordt, maar waarvan de Nederlandse vertaling nog niet gevalideerd en gepubliceerd is (Bennet, 2001). De werkgroep is van mening dat voor het screenen van neuropatische pijn zowel de DN4 als de PainDETECT kunnen worden gebruikt.

 

Specifieke groepen

Voor het beoordelen van pijn bij patiënten met bijvoorbeeld uitingsbeperkingen, of bij de groep fragiele ouderen met milde cognitieve stoornissen, is het afnemen van een NRS of VAS veelal wel mogelijk. Bij patiënten waarbij dit niet mogelijk is moet vooral gekeken worden naar pijngedrag. Specifieke meetinstrumenten voor het observeren en interpreteren van pijngedrag kunnen hiervoor worden gebruikt, zoals beschreven in de Verenso Richtlijn Pijn (Verenso, 2011).

 

De volgende pijnschalen en meetinstrumenten staan verder uitgewerkt onder 'aanverwant':

  • ­DN4;
  • ­BPI;
  • ­MPQ;
  • ­landelijke pijnanamnese verpleegkundigen;
  • ­PainDETECT.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2016

Laatst geautoriseerd : 01-07-2016

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Specifieke doelen van deze evidence based richtlijn voor pijn bij patiënten met kanker zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en een betere begeleiding van patiënten met pijn bij kanker vanuit de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Hiervoor zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Daarnaast zal worden ingegaan op de signalering en diagnostiek van pijn bij patiënten met kanker, waarbij een gestandaardiseerde pijnanamnese centraal staat, mede omdat patiënten vaak terughoudend zijn in het rapporteren van hun pijn en hiervoor medicatie of beter pijnstillers) of specifieke behandeling aan te vragen (Ward, 1993). Deze richtlijn draagt tevens bij aan een verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars. De richtlijn beperkt zich tot pijn bij patiënten met kanker en is zowel van toepassing op de curatieve fase als op de palliatieve fase. Preventie van pijn bij patiënten met kanker wordt in deze richtlijn niet besproken, omdat hierover onvoldoende gegevens beschikbaar zijn in de literatuur.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker: huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, ziekenhuisapothekers, psychosociale hulpverleners, (gespecialiseerde) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en consulenten, consulenten palliatieve zorg en fysiotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • ­Prof. dr. K.C.P. Vissers, hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen
  • ­Dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. D. Dijkstra, apotheker, Utrecht
  • ­Dr. M.J.M.M. Giezeman, anesthesioloog, Isala klinieken, Zwolle
  • ­Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • ­Dr. F.G.A. Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, Groningen
  • ­Dr. Y. M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • ­Dr. W.H. Oldenmenger, verplegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. M.J. Oortman, huisarts, Kloetinge
  • ­Dr. A.K.L Reyners, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • ­Drs. C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens, klinisch geriater, consulent palliatieve zorg, Orbis Medisch Centrum, Sittard

 

Klankbordgroep:

  • ­Dr. K.B. Gombert-Handoko, Ziekenhuisapotheker, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • ­Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP Geneesmiddelinformatie Centrum, Den Haag
  • ­Drs. W.H. Hugenholtz – Wamsteker, Fysiotherapeut, Gorinchem
  • Drs. A.M. Mathot, huisarts en hospitiumarts, Utrecht
  • ­Dr. J.M.A. Sitsen, vertegenwoordiger Leven met Kanker beweging
  • ­Prof. dr. J.A.M.C.F. Verbunt, hoogleraar revalidatie geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. T. van Voorthuizen, internist-oncoloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • ­Drs. S. Verhage, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch
  • ­Drs. R.P.C. Westerink, specialist ouderengeneeskunde, Revalidatiecentrum IJsselheem, Kampen
  • ­Dr. M.P. van den Berg, cardioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Met ondersteuning van:

  • ­Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juni 2015)
  • ­P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • ­Dr. I.M. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten kunt u vinden onder 'aanverwant'. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE II

Deze herziene versie van de richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bij de bestaande richtlijnmodules werd de kwaliteit van deze artikelen door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren.

 

De hieronder beschreven methodiek voor richtlijnontwikkeling heeft betrekking op de herziene richtlijnmodules. De volgende thema`s zijn in de herziene versie van deze richtlijn uitgewerkt: pijnschalen, doorbraakpijn, chronische pijn, bijzondere patiëntengroepen, voorlichting en educatie, zelfstandigheid van de patiënt, therapietrouw, multidimensionele benadering, adjuvante analgetica, toxiciteit, geneesmiddelen interacties en taakverdeling en verantwoordelijkheid. De overige hoofdstukken werden zonder herziening overgenomen uit de richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker uit 2008.

  

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  

Belangenverklaring

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in de bijlage bij deze richtlijn.

  

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de zorgverzekeraars CZ en VGZ. Een verslag hiervan kunt u vinden in bijlage bij de richtlijn.

  

Patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten is als bijlage bij de richtlijn gevoegd. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

  

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de kerngroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de kerngroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De kerngroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de kerngroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

  

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De kerngroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in een bijlage bij de richtijn.

  

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

  

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Matig

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

­     de conclusie is zeer onzeker;

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

De aanbevelingen zijn voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbeveling weer te geven (zie onderstaande tabel). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

Gradering van aanbevelingen

Kwaliteit van de evidence

Letter

Hoog

A

Matig

B

Laag

C

Zeer laag

D

Sterkte van de aanbeveling

Cijfer

Sterke aanbeveling

1

Zwakke aanbeveling

2

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van pijn bij kanker. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren. Vanwege de beschikbaarheid van relevante indicatoren op het gebied van pijn bij kanker werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren. Deze zijn opgenomen in een bijlage bij de richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De volgende verenigingen hebben ingestemd/de richtlijn geautoriseerd: NVA, KNGF, KNMP, NIV, NVvR NVZA, NVKG, NVN, NVPO, NVRO, V&VN, NHG, NPCF en Levenmetkanker-beweging.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.