Uitgangsvraag

Chirurgie op metastasen bij patiënten met pijn bij kanker.

Aanbeveling

Een percutane radiofrequente ablatie kan worden overwogen bij patiënten met pijnlijke botmetastasen die niet reageren op eerdere behandelingen, waaronder radiotherapie. Dit dient bij voorkeur te geschieden in een gespecialiseerd centrum.

 

Een vertebroplastiek kan worden overwogen bij patiënten met een wervelfractuur ten gevolge van een metastase en ernstige pijnklachten, bij wie radiotherapie onvoldoende effectief is gebleken of niet meer mogelijk is.

 

Voor de behandeling van pijnlijke wervelmetastasen verwijst de werkgroep naar de richtlijn (2015).

 

Bij patiënten met pijnlijke fracturen in lange pijpbeenderen ten gevolge van kanker is een stabiliserende osteosynthese aangewezen. Bij patiënten met pijnlijke niet-gefractureerde botlaesies met een geschat hoog risico op een fractuur moet altijd een profylactische osteosynthese worden overwogen. Voorwaarde voor beide indicaties is dat er een levensverwachting is van langer dan een maand.

 

Bij patiënten met pijnlijke metastasen in huid of subcutis kan een operatieve ingreep worden overwogen.

Inleiding

Operatieve ingrepen die in de Nederlandse ziekenhuizen momenteel worden verricht bij metastasen voor de behandeling van pijn, zijn onder te verdelen naar de lokalisatie in het lichaam:

  1. Botmetastasen in wervels;
  2. Botmetastasen in lange pijpbeenderen (femur, humerus);
  3. Metastasen in huid of subcutis.

 

Operatieve ingrepen bij andere, minder vaak voorkomende lokalisaties, bijvoorbeeld uitgebreide botaantasting van het acetabulum of bekken met oncontroleerbare pijn ondanks uitwendige radiotherapie, worden sporadisch uitgevoerd en bij voorkeur in gespecialiseerde centra (Wunder, 2003).

 

Botmetastasen in wervels

Naast radiotherapie (zie ook de module Radiotherapie) is een operatieve ingreep een van de behandelmogelijkheden voor pijnlijke wervelmetastasen. Deze kan variëren van minimaal invasief (bijvoorbeeld vertebroplastiek: het inspuiten van de laesie met polymethylmetacrylaat (PMME) ter versteviging), tot beperkt (bijvoorbeeld posterieure laminectomie) of uitgebreid (bijvoorbeeld ‘en bloc’-resectie van de wervel door middel van anterieure en/of posterieure benadering). In het algemeen geldt dat hoe uitgebreider de ingreep is, hoe groter de kans op postoperatieve complicaties. Patiënten worden naar aanleiding van de ernst van de klachten ingedeeld in een aantal prognostische groepen (Frankel, 1969; Harrington, 1986). De keuze van behandeling wordt gemaakt afhankelijk van eerdere radiotherapie, aanwezigheid van wervelinstabiliteit en/of inzakkingsfracturen, en aanwezigheid van compressie van myelum en/of zenuwen met neurologische uitval. In verband met een reële kans op postoperatieve morbiditeit en ook mortaliteit van een chirurgische ingreep zijn de prognose op korte termijn en de performancescore daarnaast van doorslaggevend belang om een behandelkeuze te maken (Van der Linden 2005). Vaak hangt dit samen met het soort primaire tumor, waarbij het mammacarcinoom over het algemeen het meest gunstige beloop heeft.

 

Botmetastasen in lange pijpbeenderen (femur, humerus)

Bij botmetastasen in lange pijpbeenderen valt een onderverdeling te maken in al gefractureerde laesies en zogenoemde ‘impending lesions’, dat wil zeggen botlaesies met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een pathologische fractuur. Na een fractuur leidt een stabilisatie met osteosynthese (een operatie waarbij met platen, schroeven, pennen of een combinatie daarvan botdelen aan elkaar worden vastgezet) meestal tot een vrijwel directe afname van pijn en een herstel van mobiliteit (Algan, 1996; Ampil, 2001; Assal, 2000; Athwal, 2005; Bickels, 2005; Dijkstra, 1994; Talbot, 2005; Ward, 2003). Bij chirurgische stabilisatie van een impending lesion wordt voorkomen dat er in de nabije toekomst een pathologische fractuur zal optreden (Dijkstra, 1994).

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een percutane radiofrequente ablatie leidt tot afname van pijn bij patiënten met botmetastasen.

 

C: Goetz, 2004

 

Niveau 3

Botmetastasen in wervels

 Er zijn aanwijzingen dat een vertebroplastiek leidt tot afname van rugpijn bij patiënten met wervelfracturen als gevolg van metastasen.

 

C: Barr, 2000; Cheung, 2006; Fourney, 2003; Kose, 2006; Weill, 1996

 

Niveau 3

Botmetastasen in wervels

 Er zijn aanwijzingen dat een laminectomie of een wervelresectie met reconstructie leidt tot afname van rugpijn bij patiënten met wervelmetastasen.

 

B: Patchell, 2005; C: Atanasiu, 1993; Bilsky, 2000; Colak, 2004; Fourney, 2001; Fourney, 2003; Gerszten, 2005; Golaskan, 1998; Holman, 2005; Jackson, 2001; Schoeggl, 2002; Wang, 2004

 

Niveau 3

Botmetastasen in lange pijpbeenderen (femur, humerus)

Er zijn aanwijzingen dat een chirurgische stabilisatie van een pathologische fractuur in femur of humerus een vrijwel directe afname van pijn en herstel van mobiliteit geeft.

 

C: Algan, 1996; Ampil, 2001; Assal, 2000; Athwal, 2005; Bickels, 2005; Dijkstra, 1994; Talbot, 2005; Ward, 2003

 

Niveau 3

Botmetastasen in lange pijpbeenderen (femur, humerus)

Er zijn aanwijzingen dat een chirurgische stabilisatie van een ‘impending lesion’ in femur of humerus het optreden van een pathologische fractuur voorkomt.

 

C: Dijkstra, 1994

 

Niveau 4

Metastasen in huid of subcutis

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met pijnlijke metastasen in huid of subcutis een operatieve ingreep afname van pijn kan geven.

 

D: Werkgroep

Samenvatting literatuur

In een review uit 2006 (Callstrom, 2006) worden andere gespecialiseerde ingrepen voor pijnlijke botmetastasen besproken, zoals de percutane cryoablatie, waarbij met behulp van argongas snelle koeling tot min 100 °C wordt bereikt, en de percutane radiofrequente ablatie, waarbij met een hoogfrequente bron via een naald een elektrode wordt ingebracht in weefsel, resulterend in hitte en necrose. In een prospectief onderzoek werd met percutane radiofrequente ablatie een respons van 95% gemeld bij patiënten die niet respondeerden op onder meer eerdere radiotherapie (Goetz, 2004).

 

Botmetastasen in wervels

In de literatuur is één prospectief gerandomiseerd onderzoek verschenen waarin 151 patiënten met klinische en/of radiologische myelumcompressie werden gerandomiseerd tussen chirurgie gevolgd door radiotherapie of radiotherapie alleen (Patchell, 2005). Het betrof meestal een uitgebreide chirurgische ingreep. Inname van analgetica was een secundair eindpunt in dit onderzoek. Naast een significant verbeterde mobiliteit was de mediane morfine-inname significant minder in de gecombineerde arm (0,4 mg (0 tot 60 mg) ten opzichte van 4,8 mg (0 tot 200 mg), p=0,002). Bij dit onderzoek zijn enkele methodologische bedenkingen aan te voeren, onder meer dat dit een geselecteerde groep patiënten betreft. Elf retrospectieve onderzoeken en één prospectief, niet-gerandomiseed onderzoek naar de effectiviteit van de verschillende chirurgische technieken rapporteerden allemaal verbetering van pijn bij het merendeel van de patiënten (Atanasiu, 1993; Bilsky, 2000; Colak, 2004; Fourney, 2001; Fourney, 2003; Gerszten, 2005; Golaskan, 1998; Holman, 2005; Jackson, 2001; Schoeggl, 2002; Wang 2004).

Zoeken en selecteren

Botmetastasen in wervels

Over het effect op pijn van de vertebroplastiek zijn geen vergelijkende onderzoeken verschenen, wel casusseries (Barr, 2000 (n=8); Cheung, 2006 (n=13); Fourney, 2003 (n=56); Kose, 2006 (n=34); Weill, 1996 (n=37)). In deze publicaties werden zowel patiënten met wervelfracturen ten gevolge van osteoporose als patiënten met wervelfracturen ten gevolge van metastasen geïncludeerd. De respons varieerde van 50 tot 89%, zonder dat ernstige complicaties werden gemeld.

 

Botmetastasen in lange pijpbeenderen (femur, humerus)

Er zijn echter geen vergelijkende onderzoeken verschenen waarin chirurgie wordt vergeleken met lokale radiotherapie voor impending lesions.

 

Metastasen in huid of subcutis

Er zijn geen gerandomiseerde of prospectieve onderzoeken naar operatieve ingrepen bij pijnlijke, bloedende en/of riekende metastasen in de huid of subcutis.

Referenties

  1. Algan S, Horowitz S. Surgical treatment of pathological hip lesion in patients with metastatic disease. Clin Orthop Relat Res 1996;332:223-31.
  2. Ampil F, Sadasivan K. Prophylactic and therapeutic fixation of weight-bearing long bones with metastatic cancer. South Med J 2001;94:394-6.
  3. Assal M, Zanone X. Osteosynthesis of metastatic lesions of the proximal femur with a solid femoral nail and inter-locking spiral blade inserted without reaming. J Orthop Trauma 2000;14:394-7.
  4. Atanasiu J, Badatcheff F. Metastatic lesions of the cervical spine. A retrospective analysis of 20 cases. Spine 1993;18:1279-84.
  5. Athwal G, Chin P. Coonrad-Morrey total elbow arthorplasty for tumours of the distal humerus and elbow. J Bone Joint Surg Br 2005;87:1369-74.
  6. Barr J, Barr M. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine 2000;25:923-8.
  7. Bickels J, Kollender Y. Function after resection of humeral metastases:analysis of 59 consecutive patients. Clin Orthop Relat Res 2005;437:201-8.
  8. Bilsky M, Boland P. Single-stage posterolateral transpedicle approach for spondylectomy, epidural decompression, and circumferential fusion of spinal metastases. Spine 2000;25:2240-9.
  9. Callstrom MR, Charboneau JW, Goetz MP. Image-guided ablation of painful metastatic bone tumors: a new and effective approach to a difficult problem. Skeletal Radiol 2006;35:1-15.
  10. Cheung G, Chow E. Percutaneous vertebroplasty in patients with intractable pain from osteoporotic or metastatic fractures: A prospective study using quality-of-life assessment. Can Assoc Radiol J 2006;57:13-21.
  11. Colak A, Kutlay M. Two-staged operation on C2 neoplastic lesions: anterior excision and posterior stabilisation. Neurosurg Rev 2004;27:189-93.
  12. Dijkstra S, Wiggers T, Geel BN van, et al. Impending and actual pathological fractures in patients with bone meta­ stases of the long bones. A retrospective study of 233 surgically treated fractures. Eur J Surg 1994;160:535-42.
  13. Eifel PJ. Chemoradiotherapy in the treatment of cervical cancer. Semin Radiat Oncol 2006;16:177-85.
  14. Eggermont A, Schraffordt Koops H. Isolated limb perfusion with high-dose tumor necrosis factor-alpha in combi-nation with interferon-gamma and melphalan for non-resectable extremity soft tissue sarcomas; a multicentre trial. J Clin Oncol 1996;14:2653-65.
  15. Feuer D, Broadley K. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaeco-logical and gastrointestinal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, issue 3, Art.No: CD002764. DOI:10.1002/14651858. CD002764.
  16. Fourney D, Schomer D. Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for painful vertebral body fractures in cancer patients. J Neurosurg 2003;98(1 Suppl):21-30.
  17. Fourney D, Bi-Said D. Use of pedicle screw fixation in the management of malignant spinal disease: experience in 100 consecutive procedures. J Neurosurg 2001;94(1 Suppl):25-37.
  18. Fourney D, York J. Management of atlantoaxial metastases with posterior occipitocervical stabilization. J Neurosurg 2003;98(2 Suppl):165-70.
  19. Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, et al. The value of postual reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 1969;7:179-92.
  20. Gerszten P, Germanwala A. Combination kyphoplasty and spinal radiosurgery: a new treatment paradigm for pathological fractures. J Neurosurg Spine 2005;3:296-301.
  21. Goetz MP, Callstrom MR, Charboneau JW. Percutaneous image-guided radiofrequency ablation of painful meta­ stases involving bone: a multicenter study. J Clin Oncol 2004;22:300-6.
  22. Golaskan Z, York J. Transthoracic vertebrectomy for metastatic spinal tumors. J Neurosurg 1998;89:599-609.
  23. Graeff A de, Taphoorn MJB, Lindeman E, et al. Richtlijn dwarslaesie. In: Graeff A de, Hesselmann GM, Krol RJA, et al (red). Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: VIKC, januari 2006:235-51.
  24. Grunhagen D, Wilt J de. Technology Insight: utility of TNF-based isolated limb perfusion to avoid amputation of irresectable tumors of the extremities. Nature Clin Practice Oncol 2006;3:94-103.
  25. Harrington KD. Metastatic disease of the spine. J Bone Joint Surg Am 1986;68:1110-5.
  26. Holman P, Suki D. Surgical management of metastatic disease if the lumbar spine: experience with 139 patients. J Neurosurg Spine 2005;2:550-63. Jackson R, Loh S. Metastatic renal cell carcinoma of the spine: surgical treatment and results. J Neurosurg 2001;94(1 Suppl):18-24.
  27. Kamat A, Huang S. Total pelvic exenteration: effective palliation of perineal pain in patients with locally recurrent prostate cancer. J Urol 2003;170:1868-71.
  28. Kose KC, Cabesoy O, Akan B, et al. Functional results of vertebral augmentation techniques in pathological vertebral fractures of myelomatous patients. J Natl Med Assoc 2006;98:1654-8.
  29. Koswig S, Budach V. [Remineralization and pain relief in bone metastases after different radiotherapy fractions (10 times 3 Gy vs. 1 time 8 Gy). A prospective study]. Strahlenther Onkol 1999;175:500-8.
  30. Lefebvre JL. Laryngeal preservation in head and neck cancer: multidisciplinary approach. Lancet Oncol 2006;7:747-55.
  31. Linden YM van der, Dijkstra PDS, Vonk EJA, et al. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column. Cancer 2005;103:320-8.
  32. Linden YM van der, Dijkstra PD, Kroon HM, et al. Comparative analysis of risk factors for pathological fracture with femoral metastases. Results based on a randomised trial of radiotherapy. J Bone Joint Surg Br 2004;86B:5665-73.
  33. Linden YM van der, Kroon HM, Dijkstra PD, et al. Simple radiographic parameter predicts fracturing in metastatic femoral bone lesions: results from a randomized trial. Radiother Oncol 2003;69:21-31.
  34. Patchell R, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005;366:643-8.
  35. Schoeggl A, Reddy M. Neurological outcome following laminectomy in spinal metastases. Spinal Cord 2002;40:363-6.
  36. Talbot M, Turcotte R. Function and health status in surgically treated bone metastases. Clin Orthop Relat Res 2005;438:215-20.
  37. Taylor RS, Taylor RJ. Balloon kyphoplasty and vertebroplasty for vertebral compression fractures: a comparative systematic review of efficacy and safety. Spine 2006;31:2747-55.
  38. Verrees J, Fernandez-Trigo V. Rectal cancer recurrence after prior resection and radiotherapy: palliation following additional surgery. Int J Colorectal Dis 1996;11:211-6.
  39. Wang J, Boland P. Single-stage posterolateral transpedicular approach for resection of epidural metastatic spine tumors involving the vertebral body with circumferential reconstruction: results in 140 patients. J Neurosurg Spine 2004;1:287-98.
  40. Ward W, Holsenbeck S. Metastatic disease of the femur: surgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2003; 415(Suppl):S230-44.
  41. Weill A, Chiras J, Simon JM, et al. Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement. Radiology 1996;199:241-7.
  42. Wunder J, Ferguson P. Acetabular metastases: planning for reconstruction and review of results. Clin Orthop Relat Res 2003;415(Suppl):S187-97.
  43. Yeung R, Moffat F. Pelvic exenteration for recurrent and extensive primary colorectal adenocarcinoma. Cancer 1993;15:1853-8.

Evidence tabellen

Chirurgie

Extremiteiten

Onderzoek

Mate van bewijs

Type onderzoek

Populatie

Inclusiecriteria

Interventie

Controle

Resultaat

Opmerkingen

 

Algan

Clin Orthop Res

1996

C

Retrospectief

N = 29, heuplae-

sies

Actuele of

‘impending’

laesies

Interne fixatie

 

100% pijnver-

lichting

 

 
 
 
 

Ampil

South Med J

2001

C

Retrospectief

N = 12, lange

botten

 

 

 

Sign. pijnverlich-

ting

 

 
 
 
 

Assal

J Orthop Trauma

2000

C

Retrospectief

N = 10, 12 lae-

sies prox. femur

 

 

 

Postop. pijnver-

lichting

 

 
 
 

Ahtwal

JBJS Br

2005

C

Retrospectief

N = 20, hume-

rus, elleboog

 

 

 

Goede pijnver-

lichting

 

 
 
 

Bickels

Clin Orthop Rel

Res

2005

C

Retrospectief

N = 59, humerus

 

 

 

Pijnverlichting

en functioneel

resultaat

 

 
 
 
 

Dijkstra

Eur J Surg

1994

C

Retrospectief

N = 229, extr.

Actueel, impen-

ding

 

 

Pijnverlichting

90%, 76% in

staat te lopen

 

 
 
 

Ward

Clin Orthop

Relat Res

2003

C

Retrospectief

N = 97 ‘impen-

ding’ femoraal

N = 85 ‘com-

plete’

 

 

 

Voldoende pijn-

verlichting

 

 
 
 
 

Talbot

Clin Orthop Rel

Res

2005

C

Prospectief

N = 67, 50%

pathologische

fractuur

 

 

 

Verbetering

MSTS TESS

SF36

 
 
 
 

 

Wervels

Onderzoek

Mate van bewijs

Type onderzoek

Populatie

Interventie

Controle

Resultaat

Opmerkingen

Patchell

A2

RCT Prospectief

N = 151, klinisch/

S+ RT 30 Gy

RT 30 Gy

 

 

Lancet

2005

 

gerandomiseerd

radiologisch SCC

 

 

Mediaan orale    Sec. eindpunten

morfine 0,4 mg   gebruik analgetica

 

Barr

Spine

2000

C

Retrospectief

N = 47

Vertebroplastiek

 

(0-60) tov 4,8

(0-200) p = 0,002

 

 

Atanasiu

Spine

1993

C

Retrospectief

N =20, ‘cervical

spine’

Posterior bena-

dering C1-2, C3 >

anterior

 

63% ‘marked-to’

volledige pijn-

verlichting, 32%

gematigd

 

Bilsky

Spine

2000

C

Retrospectief

N = 25

Posterolaterale

transpendiculaire

benadering

 

 

19/20 pijnverlich-

ting

 

Colak

Neurosurg Rev

2004

C

Retrospectief

n = 8, C2

2-fasenoperatie

anterior & posterior

stabilisatie

 

 

Alle onmiddellijk

stabiliteit, 23/25

pijnverlichting

 

Fourney

J Neurosurg

2003

C

Retrospectief

N = 19, C1-2

 

 

 

Alle nekpijn ver-

dwenen

 

Fourney

C

Retrospectief

N = 95, spine

 

 

 

 

J Neurosurg

2001

 

 

 

 

 

Pijnrespons na 1

en 3 mnd met VAS

 

Gerszten

J Neurosurg Spine

2005

C

Prospectief

N = 26, spine

Kyfoplastiek +

radiochirurgie

 

 

1 mnd postop –>

87%

 

Gokaslan

J Neurosurg

1998

C

Retrospectief

N = 72, spine

Transthoracale ver-

tebrectomie

 

 

92% pijn vermin-

derd

 

Holman

J Neurosurg Spine

2005

C

Retrospectief

N = 139, lumbaal

Combinaties

 

 

 

 

Wervels (vervolg)

Onderzoek

Mate van bewijs

Type onderzoek

Populatie

Interventie

Controle

Resultaat

Opmerkingen

Jackson

J Neurosurg Spine

2001

C

Retrospectief

N = 79, RCC -> 107

operaties

Diverse combi’s

 

VAS 89% pijn ver-

minderd

 

Schoeggl

Spinal Cord

2002

C

Retrospectief

N = 84

Decompressieve

laminectomie

 

Sign. vermindering

van gebruik anal-

getica

 

Wang

J Neurosurg Spine

2004

C

Retrospectief

N = 140

Posterolaterale

transpendiculaire

benadering

 

96% pijn vermin-

derd

 

Overwegingen

Botmetastasen in wervels

Een vertebroplastiek kan worden overwogen bij een wervelfractuur en heftige pijnklachten die niet reageren op radiotherapie of wanneer patiënten eerder zijn behandeld met radiotherapie die tot het maximum is gegeven vanwege bereikte radiatietolerantie van het myelum. Omdat bij pijn ten gevolge van wervelmetastasen uit prospectief gerandomiseerde onderzoeken blijkt dat uitwendige radiotherapie een zinvolle afname van pijn kan bewerkstelligen (Van der Linden, 2005), is de werkgroep van mening dat over het algemeen een laminectomie of uitgebreidere chirurgie alleen meerwaarde heeft boven radiotherapie en te overwegen is bij (De Graeff, 2006):

  • Patiënten met neurologische uitval (met name bij instabiliteit van de wervel en/of compressie van het myelum door een wervelfragment) en/of een ingezakte wervel, een goede prognose (minimaal drie tot zes maanden) en een goede performancestatus;
  • Patiënten met neurologische uitval die tijdens radiotherapie en voldoende hoge doses dexamethason een verslechterend neurologisch beeld laten zien;
  • Patiënten met pijn die eerder zijn behandeld met in opzet curatieve of palliatieve radiotherapie die tot het maximum gegeven is vanwege bereikte radiatietolerantie van het myelum.

 

Uit de praktijk blijkt dat slechts een klein deel van de patiënten in aanmerking komt voor een uitgebreide operatieve ingreep. Een dergelijke ingreep moet alleen worden verricht door een (orthopedisch of neuro)chirurg met ervaring op dit gebied.

 

Botmetastasen in lange pijpbeenderen (femur, humerus)

Het is moeilijk bij pijnlijke ‘impending lesions’ in lange pijpbeenderen een reële inschatting te maken van het korte termijnrisico op het ontwikkelen van een pathologische fractuur. Hoewel een praktische overweging zou zijn om alle impending lesions te opereren, is dit in de praktijk niet haalbaar en niet wenselijk in een patiëntengroep met een over het algemeen beperkte levensverwachting. Een profylactische osteosynthese gaat immers gepaard met een zeker percentage postoperatieve morbiditeit en ook mortaliteit. In de literatuur is een groot aantal risicofactoren voor fracturering bekend, veelal gebaseerd op retrospectieve gegevens van patiënten met al gefractureerde botmetastasen (Van der Linden, 2004). Voor femurmetastasen blijkt vooralsnog uit prospectief onderzoek de mate van axiale corticale aantasting (>30 mm) de meest objectieve voorspellende risicofactor voor het ontstaan van een pathologische fractuur (Van der Linden, 2003; Van der Linden, 2004). De werkgroep is daarom van mening dat bij een laag risico kortdurende radiotherapie kan worden gegeven voor pijn. Bij een hoog risico moet profylactische osteosynthese worden overwogen. Indien de patiënt inoperabel is ten gevolge van comorbiditeit, is radiotherapie met een hogere dosis aangewezen om remineralisatie te induceren (Koswig, 1999). Ook een concomitante systemische behandeling met bisfosfonaten is te overwegen bij patiënten met botmetastasen ten gevolge van een mammacarcinoom, prostaatcarcinoom of de ziekte van Kahler.

 

Metastasen in huid of subcutis

De praktijk leert echter dat een ruime lokale excisie of eventueel een plastische correctie effectief kan zijn, niet alleen voor het behandelen van pijn, maar ook meer algemeen voor de cosmetiek en het welbevinden van de patiënt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2016

Laatst geautoriseerd : 01-07-2016

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Specifieke doelen van deze evidence based richtlijn voor pijn bij patiënten met kanker zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en een betere begeleiding van patiënten met pijn bij kanker vanuit de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Hiervoor zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Daarnaast zal worden ingegaan op de signalering en diagnostiek van pijn bij patiënten met kanker, waarbij een gestandaardiseerde pijnanamnese centraal staat, mede omdat patiënten vaak terughoudend zijn in het rapporteren van hun pijn en hiervoor medicatie of beter pijnstillers) of specifieke behandeling aan te vragen (Ward, 1993). Deze richtlijn draagt tevens bij aan een verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars. De richtlijn beperkt zich tot pijn bij patiënten met kanker en is zowel van toepassing op de curatieve fase als op de palliatieve fase. Preventie van pijn bij patiënten met kanker wordt in deze richtlijn niet besproken, omdat hierover onvoldoende gegevens beschikbaar zijn in de literatuur.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker: huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, ziekenhuisapothekers, psychosociale hulpverleners, (gespecialiseerde) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en consulenten, consulenten palliatieve zorg en fysiotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • ­Prof. dr. K.C.P. Vissers, hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen
  • ­Dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. D. Dijkstra, apotheker, Utrecht
  • ­Dr. M.J.M.M. Giezeman, anesthesioloog, Isala klinieken, Zwolle
  • ­Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • ­Dr. F.G.A. Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, Groningen
  • ­Dr. Y. M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • ­Dr. W.H. Oldenmenger, verplegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. M.J. Oortman, huisarts, Kloetinge
  • ­Dr. A.K.L Reyners, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • ­Drs. C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens, klinisch geriater, consulent palliatieve zorg, Orbis Medisch Centrum, Sittard

 

Klankbordgroep:

  • ­Dr. K.B. Gombert-Handoko, Ziekenhuisapotheker, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • ­Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP Geneesmiddelinformatie Centrum, Den Haag
  • ­Drs. W.H. Hugenholtz – Wamsteker, Fysiotherapeut, Gorinchem
  • Drs. A.M. Mathot, huisarts en hospitiumarts, Utrecht
  • ­Dr. J.M.A. Sitsen, vertegenwoordiger Leven met Kanker beweging
  • ­Prof. dr. J.A.M.C.F. Verbunt, hoogleraar revalidatie geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. T. van Voorthuizen, internist-oncoloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • ­Drs. S. Verhage, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch
  • ­Drs. R.P.C. Westerink, specialist ouderengeneeskunde, Revalidatiecentrum IJsselheem, Kampen
  • ­Dr. M.P. van den Berg, cardioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Met ondersteuning van:

  • ­Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juni 2015)
  • ­P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • ­Dr. I.M. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten kunt u vinden onder 'aanverwant'. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE II

Deze herziene versie van de richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bij de bestaande richtlijnmodules werd de kwaliteit van deze artikelen door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren.

 

De hieronder beschreven methodiek voor richtlijnontwikkeling heeft betrekking op de herziene richtlijnmodules. De volgende thema`s zijn in de herziene versie van deze richtlijn uitgewerkt: pijnschalen, doorbraakpijn, chronische pijn, bijzondere patiëntengroepen, voorlichting en educatie, zelfstandigheid van de patiënt, therapietrouw, multidimensionele benadering, adjuvante analgetica, toxiciteit, geneesmiddelen interacties en taakverdeling en verantwoordelijkheid. De overige hoofdstukken werden zonder herziening overgenomen uit de richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker uit 2008.

  

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  

Belangenverklaring

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in de bijlage bij deze richtlijn.

  

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de zorgverzekeraars CZ en VGZ. Een verslag hiervan kunt u vinden in bijlage bij de richtlijn.

  

Patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten is als bijlage bij de richtlijn gevoegd. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

  

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de kerngroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de kerngroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De kerngroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de kerngroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

  

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De kerngroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in een bijlage bij de richtijn.

  

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

  

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Matig

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

­     de conclusie is zeer onzeker;

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

De aanbevelingen zijn voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbeveling weer te geven (zie onderstaande tabel). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

Gradering van aanbevelingen

Kwaliteit van de evidence

Letter

Hoog

A

Matig

B

Laag

C

Zeer laag

D

Sterkte van de aanbeveling

Cijfer

Sterke aanbeveling

1

Zwakke aanbeveling

2

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van pijn bij kanker. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren. Vanwege de beschikbaarheid van relevante indicatoren op het gebied van pijn bij kanker werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren. Deze zijn opgenomen in een bijlage bij de richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De volgende verenigingen hebben ingestemd/de richtlijn geautoriseerd: NVA, KNGF, KNMP, NIV, NVvR NVZA, NVKG, NVN, NVPO, NVRO, V&VN, NHG, NPCF en Levenmetkanker-beweging.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.