Uitgangsvraag

Aanpak en behandelplan bij patiënten met pijn bij kanker.

Aanbeveling

Bij de analyse en behandeling van pijn bij patiënten met kanker is een multidimensionale benadering essentieel.

 

Bij de analyse en behandeling van pijn bij patiënten met kanker moet systematisch aandacht worden besteed aan achtereenvolgens:

  1. Het in kaart brengen van de actuele problematiek (medische gegevens, levensverwachting, inventarisatie van pijn en andere symptomen, functionele capaciteit, mentale status, verwerkingsstrategieën, sociale steun);
  2. Het formuleren van uitgangspunten en uitvoering van het beleid;
  3. Evaluatie van het beleid.

 

In het behandelplan moet aandacht worden besteed aan begeleiding en psycho-educatie, behandeling van de oorzaak van de pijn en symptomatische medicamenteuze, niet-medicamenteuze en/of invasieve behandeling.

 

Er moet zorg worden gedragen voor goede documentatie, rapportage, overdracht en coördinatie van het beleid.

Inleiding

In deze module wordt in grote lijnen aangegeven hoe het plan voor de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker eruit dient te zien. Omdat deze module deels op te vatten is als een samenvatting en integratie van een aantal voorgaande uitgewerkte modules en deels een weergave is van de mening van de werkgroep, is voor deze module geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

 

Zoals in de module multidimensionele benadering is aangegeven, wordt in deze richtlijn uitgegaan van een multidimensionaal concept van pijn waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen de pathofysiologische (nociceptieve of neuropatische) dimensie, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag. Dit impliceert dat er een multidimensionale pijnanalyse plaatsvindt, dat er bij het behandelplan aandacht wordt besteed aan alle genoemde dimensies van pijn en dat er meerdere disciplines betrokken (kunnen) zijn bij diagnostiek en behandeling.

 

De werkgroep acht een systematische benadering bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met pijn bij kanker van groot belang. De werkgroep is hierbij uitgegaan van de systematiek zoals die is beschreven in de introductie van het richtlijnenboek van de Vereniging van Integrale Kankercentra (Zylicz 2006). Het is beschreven voor symptomen in het algemeen (en niet specifiek voor pijn) en alleen voor de palliatieve fase van ziekte (en niet specifiek voor kanker). De werkgroep is echter van mening dat een enigszins aangepaste versie van deze benadering ook goed bruikbaar is voor patiënten met kanker en pijn, zowel in de curatieve als in de palliatieve fase.

 

Fasen in analyse en behandeling van pijn

De volgende fasen in de analyse en behandeling van pijn worden onderscheiden.

 

Fase 1: het in kaart brengen van de actuele problematiek

Hierbij komen de volgende zaken aan bod:

  • Medische gegevens:
      • soort kanker;
      • aan- of afwezigheid van metastasen;
      • vroegere en/of huidige behandeling;
      • comorbiditeit;
      • doelstelling van het medisch beleid (curatief of palliatief; indien palliatief: ziektegerichte palliatie en/of symptoomgerichte palliatie);
      • oorzaak van de pijn.
  • Indien palliatief beleid: levensverwachting.
  • Functionele capaciteit (performance status).
  • Mentale status (aanwezigheid van angst en/of depressie; begrip en kennis van de situatie; geheugen en bewustzijn).
  • Inventarisatie van:
      • pijn en eventuele andere symptomen;
      • pijnbeleving en lijden als gevolg van de pijn;
      • gebruikte medicatie en eventueel bijwerkingen;
      • hulpvraag en wensen van patiënt en naasten;
      • verwerkingsstrategieën;
      • sociale steun;
      • multidisciplinaire communicatie en coördinatie.

 

Bij het in kaart brengen van de actuele problematiek kan, afhankelijk van de aard van de symptomen, de werkplek en de ervaring van de betrokken hulpverleners, gebruik worden gemaakt van (gestandaardiseerde) meetinstrumenten van pijn (zie module meetinstrumenten) en eventueel aanwezige andere symptomen.

 

Fase 2: het formuleren van uitgangspunten en uitvoering van het beleid

  • Opstellen van een werkhypothese, waarin een korte analyse van de pijn wordt aangegeven inclusief oorzakelijke en beïnvloedende factoren;
  • Het formuleren van het beleid met aandacht voor wenselijkheid, haalbaarheid en toetsbaarheid;
  • Informatie en rapportage over het voorgestelde beleid voor de patiënt, de naasten en alle betrokken hulpverleners.

 

Fase 3: afspraken met betrekking tot evaluatie van het beleid

  • Termijn;
  • Door wie (benoemen: meestal arts of verpleegkundige);
  • Wijze.

 

Consequenties voor aanpassing van het beleid.

 

Aan de hand van de evaluatie van het beleid vindt een voortdurende aanpassing plaats, waarbij de bovengenoemde stappen steeds opnieuw worden doorlopen.

 

Interventies

Bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker spelen naast begeleiding en psycho-educatie (in alle situaties en voor alle patiënten) in wisselende mate causale (ziektegerichte) behandelingen en symptomatische (medicamenteuze, niet-medicamenteuze en invasieve) behandelingen een rol, al dan niet in combinatie met elkaar.

 

Ziektegerichte en symptomatische behandelingen richten zich met name op de pathofysiologische dimensie van pijn en op de pijngewaarwording. Begeleiding, psycho-educatie en adjuvante medicamenteuze behandeling richten zich vooral op de pijnbeleving en het pijngedrag.

 

Met betrekking tot de behandeling van pijn moet in het behandelplan specifiek aandacht worden besteed aan begeleiding en psycho-educatie, causale behandeling en symptomatische behandeling. Er is hierbij geen hiërarchie aan te geven. De keuze uit de volgende interventies en de mogelijke combinatie en volgorde ervan afhankelijk is van de aard van de pijn, de voorkeur van de patiënt en de haalbaarheid en wenselijkheid van de desbetreffende interventie.

 

Voorlichting en educatie

Zie module voorlichting en educatie.

 

Causale behandeling

Causale behandeling kan bestaan uit:

  • Chemotherapie of antihormonale therapie bij daarvoor potentieel gevoelige tumoren;
  • Radiotherapie bij gelokaliseerde pijnklachten ten gevolge van de primaire tumor (of een recidief daarvan) of metastasen;
  • behandeling met radionucliden bij multifocale pijnklachten door osteoblastische botmetastasen ten gevolge van diverse primaire tumoren;
  • Operatieve ingrepen bij pijn ten gevolge van de primaire tumor (of een recidief daarvan) of pijnlijke metastasen in wervels (bij inzakking en/of neurologische uitval), lange pijpbeenderen (bij pathologische fractuur of ‘impending lesion’) of huid of subcutis;
  • Bisfosfonaten bij patiënten met de ziekte van Kahler, bij osteolytische botmetastasen van een mammacarcinoom en eventueel bij botmetastasen van een prostaatcarcinoom. Behandeling met bisfosfonaten is met name op te vatten als preventieve therapie met als doel skeletgerelateerde morbiditeit (waaronder pijn) bij deze patiënten zo veel mogelijk te voorkomen.

 

Symptomatische behandeling

Symptomatische behandeling wordt toegepast in afwachting van het effect van causale behandeling of wanneer causale behandeling niet mogelijk of niet effectief is. Er is hierbij geen hiërarchie aan te geven. De keuze uit de volgende interventies en de mogelijke combinatie en volgorde ervan is afhankelijk van de aard van de pijn, de voorkeur van de patiënt en de haalbaarheid en wenselijkheid van de desbetreffende interventie.

  • Niet-medicamenteuze behandeling (zie module niet-medicamenteuze behandeling; als enige behandeling of in combinatie met medicamenteuze behandeling):
      • multimodulair/multidisciplinair revalidatieprogramma, met name wanneer er tevens andere kankergerelateerde problematiek op fysiek/mentaal gebied aanwezig is;
      • fysiotherapeutische behandeling (klassieke massage, lymfedrainage, oefentherapie of acupunctuur);
      • psychologische behandeling (gespecialiseerde psychosociale ondersteuning door maatschappelijk werkende, psycholoog of geestelijk verzorger; ontspanningsoefeningen, geleide verbeelding).
  • Medicamenteuze behandeling van nociceptieve pijn:
      1. Niet-opioïden (module niet-opioïden):
          1. paracetamol (als eerste stap bij de behandeling van matig ernstige pijn of in combinatie met sterk werkende opioïden);
          2. NSAIDs in combinatie met paracetamol en/of sterk werkende opioïden (na afweging van risico’s (met name maagschade) tegen de mogelijke baten).
      2. Zwak werkende opioïden (zie module zwak werkende opioiden). Het toepassen van zwak werkende opioïden voor de behandeling van pijn bij patiënten met kanker wordt in principe niet aanbevolen. Eventueel zijn deze geïndiceerd bij bijzondere patiëntengroepen (zie modules over speciale patiëntengroepen).
      3. Sterk werkende opioïden (zie module sterk werkende opioiden) bij matige tot ernstige pijn en onvoldoende reactie op paracetamol en/of een NSAID:
          1. orale toediening van morfine, oxycodon of hydromorfon (preparaten met vertraagde afgifte), tapentadol of transdermale toediening van fentanyl. Het effect hiervan kan na 24 uur (morfine, oxycodon, hydromorfon, tapentadol) of na 48 uur (fentanyl) worden beoordeeld. Bij onvoldoende effect wordt de dosis met 25-50% (matig ernstige pijn) of met 50 tot 100% (ernstige pijn) opgehoogd;
          2. alle bovengenoemde middelen worden in combinatie gegeven met een kortwerkend middel voor doorbraakpijn; bij onvoorspelbare doorbraakpijn wordt gestart met een snelwerkend fentanylpreparaat; bij voorspelbare doorbraakpijn wordt gestart met een snelwerkend fentanylpreparaat of met immediate release morfine, oxycodon of hydromorfon, waarbij bij het tijdstip van toediening rekening gehouden wordt de tijd die nodig is voor het optreden van het pijnstillend effect.
          3. indien een zeer snel effect wordt gewenst: subcutane of intraveneuze toediening van morfine of oxycodon;
          4. bij onvoldoende effect en/of bijwerkingen: opioïdrotatie. Indien opioïdrotatie wordt toegepast vanwege bijwerkingen, wordt geadviseerd 75% van de equianalgetische dosering van het nieuw te gebruiken opioïd te geven; indien wordt geroteerd vanwege onvoldoende effect, kan de equi-analgetische dosis worden gegeven.
  • Medicamenteuze behandeling van neuropatische pijn (zie module adjuvante analgetica):
      1. gabapentine, pregabaline of tricyclische antidepressiva, eventueel in combinatie met opioïden (bij gemengd nociceptieve/neuropatische pijn of bij onvoldoende reactie op gabapentine c.q. pregabaline of tricyclische antidepressiva);
      2. bij onvoldoende reactie op bovengenoemde middelen: overleg met artsen die ervaring hebben met de behandeling van neuropatische pijn.
  • Andere medicamenteuze behandeling (zowel bij nociceptieve als neuropatische pijn) (zie module adjuvante analgetica):
      • antidepressiva bij depressie;
      • anxiolytica en antipsychotica bij angst en spanning;
      • slaapmiddelen bij slaapstoornissen;
      • corticosteroïden bij pijn na radiotherapie i.v.m. botmetastasen.
  • Invasieve pijnbehandeling (uit te voeren door anesthesioloog/pijnbestrijder): -- intrathecale en epidurale toediening van opioïden, zo nodig in combinatie met een lokaal anestheticum en/of clonidine, bij patiënten die bij optimaal gebruik van orale en transdermale opioïden een onvoldoende pijnstillend effect of te veel bijwerkingen hebben:
      • neuroablatieve en neurodestructieve behandeling:
          • plexus-coelicacusblokkade (of eventueel n. splanchnicusblokkade) bij bovenbuikspijn;
          • plexus-hypogastricusblokkade bij viscerale pijn;
          • unilaterale chordotomie bij unilateraal gelokaliseerde pijn;
          • ‘lower end block’ bij perineale pijn, indien andere behandelingen falen.

 

De werkgroep acht het essentieel dat er zorg wordt gedragen voor een goede documentatie en rapportage van de analyse en het behandelplan. Voorts moet er worden gezorgd voor een goede overdracht en onderlinge afstemming en coördinatie van het beleid.

Overwegingen

Er zijn voor deze module geen overwegingen opgesteld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2016

Laatst geautoriseerd : 01-07-2016

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVA is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Specifieke doelen van deze evidence based richtlijn voor pijn bij patiënten met kanker zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de signalering, diagnostiek, behandeling en een betere begeleiding van patiënten met pijn bij kanker vanuit de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Hiervoor zijn kaders nodig waarbinnen de multidisciplinaire zorg van deze patiënten kan plaatsvinden. Daarnaast zal worden ingegaan op de signalering en diagnostiek van pijn bij patiënten met kanker, waarbij een gestandaardiseerde pijnanamnese centraal staat, mede omdat patiënten vaak terughoudend zijn in het rapporteren van hun pijn en hiervoor medicatie of beter pijnstillers) of specifieke behandeling aan te vragen (Ward, 1993). Deze richtlijn draagt tevens bij aan een verbeterde communicatie tussen behandelaars onderling en tussen de patiënt, diens naasten en behandelaars. De richtlijn beperkt zich tot pijn bij patiënten met kanker en is zowel van toepassing op de curatieve fase als op de palliatieve fase. Preventie van pijn bij patiënten met kanker wordt in deze richtlijn niet besproken, omdat hierover onvoldoende gegevens beschikbaar zijn in de literatuur.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker: huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, ziekenhuisapothekers, psychosociale hulpverleners, (gespecialiseerde) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en consulenten, consulenten palliatieve zorg en fysiotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep:

  • ­Prof. dr. K.C.P. Vissers, hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen
  • ­Dr. M.H.J. van den Beuken-van Everdingen, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. D. Dijkstra, apotheker, Utrecht
  • ­Dr. M.J.M.M. Giezeman, anesthesioloog, Isala klinieken, Zwolle
  • ­Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • ­Dr. F.G.A. Jansman, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, Groningen
  • ­Dr. Y. M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • ­Dr. W.H. Oldenmenger, verplegingswetenschapper, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. M.J. Oortman, huisarts, Kloetinge
  • ­Dr. A.K.L Reyners, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • ­Drs. C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens, klinisch geriater, consulent palliatieve zorg, Orbis Medisch Centrum, Sittard

 

Klankbordgroep:

  • ­Dr. K.B. Gombert-Handoko, Ziekenhuisapotheker, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • ­Dr. J.L.M. Jongen, neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • ­Drs. A. Horikx, apotheker, KNMP Geneesmiddelinformatie Centrum, Den Haag
  • ­Drs. W.H. Hugenholtz – Wamsteker, Fysiotherapeut, Gorinchem
  • Drs. A.M. Mathot, huisarts en hospitiumarts, Utrecht
  • ­Dr. J.M.A. Sitsen, vertegenwoordiger Leven met Kanker beweging
  • ­Prof. dr. J.A.M.C.F. Verbunt, hoogleraar revalidatie geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht
  • ­Drs. T. van Voorthuizen, internist-oncoloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • ­Drs. S. Verhage, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch
  • ­Drs. R.P.C. Westerink, specialist ouderengeneeskunde, Revalidatiecentrum IJsselheem, Kampen
  • ­Dr. M.P. van den Berg, cardioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Met ondersteuning van:

  • ­Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juni 2015)
  • ­P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • ­Dr. I.M. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten kunt u vinden onder 'aanverwant'. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE II

Deze herziene versie van de richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bij de bestaande richtlijnmodules werd de kwaliteit van deze artikelen door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren.

 

De hieronder beschreven methodiek voor richtlijnontwikkeling heeft betrekking op de herziene richtlijnmodules. De volgende thema`s zijn in de herziene versie van deze richtlijn uitgewerkt: pijnschalen, doorbraakpijn, chronische pijn, bijzondere patiëntengroepen, voorlichting en educatie, zelfstandigheid van de patiënt, therapietrouw, multidimensionele benadering, adjuvante analgetica, toxiciteit, geneesmiddelen interacties en taakverdeling en verantwoordelijkheid. De overige hoofdstukken werden zonder herziening overgenomen uit de richtlijn diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker uit 2008.

  

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn bij kanker (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  

Belangenverklaring

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in de bijlage bij deze richtlijn.

  

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de zorgverzekeraars CZ en VGZ. Een verslag hiervan kunt u vinden in bijlage bij de richtlijn.

  

Patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een enquête. Een globale samenvatting van de resultaten is als bijlage bij de richtlijn gevoegd. De resultaten van de enquête zijn waar mogelijk verwerkt in de richtlijn.

  

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de kerngroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de kerngroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De kerngroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de kerngroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

  

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews in Medline (OVID) en Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De kerngroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in een bijlage bij de richtijn.

  

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

  

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Matig

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

­     de conclusie is zeer onzeker;

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

De aanbevelingen zijn voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbeveling weer te geven (zie onderstaande tabel). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

Gradering van aanbevelingen

Kwaliteit van de evidence

Letter

Hoog

A

Matig

B

Laag

C

Zeer laag

D

Sterkte van de aanbeveling

Cijfer

Sterke aanbeveling

1

Zwakke aanbeveling

2

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van pijn bij kanker. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren. Vanwege de beschikbaarheid van relevante indicatoren op het gebied van pijn bij kanker werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren. Deze zijn opgenomen in een bijlage bij de richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie. De volgende verenigingen hebben ingestemd/de richtlijn geautoriseerd: NVA, KNGF, KNMP, NIV, NVvR NVZA, NVKG, NVN, NVPO, NVRO, V&VN, NHG, NPCF en Levenmetkanker-beweging.

Zoekverantwoording

Er is voor deze module geen zoekverantwoording opgesteld.