Verpleegkundige interventies bij zelfbeschadigend gedrag bij persoonlijkheidsstoornissen
Aanbeveling
Het is aan te bevelen om zelfbeschadigend gedrag te bespreken binnen het multidisciplinaire team en een eenduidig beleid vast te stellen en zelfbeschadiging niet als criterium voor het weigeren of beëindigen van zorg te hanteren.
Het is aan te bevelen dat de verpleegkundige het zelfbeschadigende gedrag in open dialoog met de patiënt bespreekt en daarbij aandacht geeft aan de beleving van de patiënt. De verpleegkundige maakt hierbij respectvol contact en heeft een niet-(ver)oordelende houding.
Het is aan te bevelen bij zelfbeschadiging te onderzoeken wat de onderliggende problematiek is en deze te behandelen. De keuze om te stoppen met zelfbeschadiging kan alleen maar gemaakt worden door de patiënt zelf.
Het is aan te bevelen (indien nodig) zorg te dragen voor somatische zorg volgens de geldende richtlijnen.
Het is aan te bevelen dat verpleegkundigen training volgen in het omgaan met mensen met zelfbeschadigend gedrag. Bij voorkeur zijn ervaringsdeskundigen betrokken bij de training.
Overwegingen
Patiëntenperspectief
Patiënten zien zelfbeschadiging doorgaans als overlevingsstrategie bij gebrek aan betere alternatieven. Het is een teken van lijden en een manier om zich staande te houden. Een directe focus vanuit de hulpverlening om dit zelfbeschadigend gedrag te verminderen kan averechts werken en ontregeling in de hand werken, aangezien de patiënt (nog) geen alternatief heeft gevonden om zichzelf te reguleren. Op de website van Stichting Zelfbeschadigin wordt beschreven dat de onderliggende problematiek behandeld zou moeten worden, waarbij de zelfbeschadiging gerespecteerd wordt en bespreekbaar is. De beslissing om al dan niet te stoppen met zelfbeschadiging ligt bij de persoon die zich beschadigt, waarbij een goede bejegening van en contact met de hulpverlener gezien worden als katalysatoren voor herstel (Stichting Zelfbeschadiging).
Mensen die zich beschadigen kunnen worstelen met stigmatisering, gevoelens van schaamte, marginalisering en isolatie (Lewis et al., 2017). In de praktijk wordt zelfbeschadiging soms gezien als reden om een behandeling of opname (tijdelijk) te beëindigen. De Stichting Zelfbeschadiging zegt hierover dat het weigeren van zorg vanwege zelfbeschadiging vooral het gevoel bekrachtigt dat iemand er niet toe doet, en dat dit verstrekkende (negatieve) gevolgen kan hebben. Het is de taak van de betrokken professional om zoveel mogelijk in samenspraak met de patiënt te beslissen wat de beste werkwijze is waarbij de patiënt het minst schade oploopt.
Naastbetrokkenenperspectief
Zelfbeschadiging heeft veel impact op naasten. Het zien van de beschadigingen en de pijn die daaronder ligt, maar ook de soms communicatieve rol van zelfbeschadiging kunnen gevoelens van o.a. angst, boosheid en onmacht oproepen. Zeker als de zelfbeschadiging frequent voorkomt en langer duurt. Naasten uitleg geven over de functie en betekenis van zelfbeschadiging en hen waar mogelijk betrekken bij de behandeling, kunnen helpende interventies zijn, met speciale aandacht voor hun rol bij crisissituaties. Het is daarom belangrijk hen te betrekken bij het opstellen van een signaleringsplan, waarbij zij aan mogen geven waar zij wel van betekenis willen en kunnen zijn en waar niet. Daarnaast is het goed om aandacht te hebben voor hun beleving en hen te stimuleren indien nodig hulp en ondersteuning voor henzelf te organiseren.
Professioneel perspectief
Uit literatuuronderzoek naar de attitude en kennis van verpleegkundigen t.a.v. zelfbeschadigend gedrag blijkt dat er over het algemeen genomen een negatieve attitude, een kennistekort en een handelingsverlegenheid is (Saunders et al., 2012; McHale & Felton, 2010; Karman et al., 2015). Patiënten voelen zich niet gewaardeerd, gerespecteerd of met compassie behandeld (McHale & Felton, 2010), verpleegkundigen voelen zich niet competent en gefrustreerd omdat ze niet goed weten hoe te handelen (Karman et al., 2015). Kool et al. (2014) ontwikkelden in samenwerking met ervaringsdeskundigen een training voor verpleegkundigen. Centraal in deze training staat enerzijds het reflecteren op eigen emoties en bewustwording van de invloed daarvan op de relatie met de patiënt en anderzijds het belang van een niet-oordelende houding en het aangaan van contact met de patiënt. Na het volgen van de training werd een significante verbetering gezien in de attitude en “self-efficacy” van verpleegkundigen en in de afstand-nabijheid t.a.v. patiënten die zichzelf beschadigen (n=178). De belangrijke rol van de ervaringsdeskundigen, zowel bij de ontwikkeling als het geven van de training, werd door vrijwel alle respondenten als meerwaarde gezien. De studie toont aan dat een gerichte training op zelfbeschadigend gedrag tot een positieve verandering van de attitude van verpleegkundigen kan leiden (Kool et al., 2014).
Het bespreekbaar maken van zelfbeschadiging is een belangrijke eerste stap naar inzicht krijgen in het eigen proces. Een niet oordelende houding wordt hierbij als essentieel gezien om het contact aan te gaan (Kool et al., 2014). Contact en betrokkenheid zijn nodig, waarbij de verpleegkundige bereid is echt te luisteren naar het levensverhaal en de beleefde ervaring van de patiënt (Walsh, 2012). Het in kaart brengen van het eigen proces, het gaan begrijpen van de eigen emoties en gedrag, is essentieel om te kunnen stoppen met zelfbeschadiging (Kool et al., 2009; Suyemoto, 1998). Het besluit om te stoppen met zelfbeschadiging ligt te allen tijde bij de patiënt, verpleegkundigen zijn hierin ondersteunend.
Zelfbeschadiging kan leiden tot verschillende fysieke verwondingen die somatische zorg behoeven. Het is een verpleegkundige taak om de wond te inspecteren, te verzorgen en in te schatten of, en zo ja welke aanvullende somatische zorg nodig is. Het motiveren en stimuleren van patiënten om hun verwondingen goed te (laten) verzorgen valt hier ook onder. De wondverzorging dient volgens de daartoe geldende richtlijnen uitgevoerd te worden, zoals de Richtlijn Wondzorg (NVVH, 2013).
Organisatie van zorg (bron: zorgstandaard)
De zelfbeschadiging leidt in een aantal gevallen tot de noodzaak om medische zorg in te schakelen. Een bezoek aan de huisarts, spoedeisende hulp of andere medische specialisten is geen zeldzame uitkomst van zelfbeschadiging. Professionals in deze settingen hebben vaak weinig kennis over zelfbeschadiging, wat kan leiden tot een negatieve attitude en niet passende zorg, alsmede een toenemend gevoel van o.a. isolatie en schaamte bij de patiënt en daarmee extra schade bovenop de feitelijke zelfbeschadiging. Een patiënt begeleiden bij de gang naar bijvoorbeeld de spoedeisende hulp biedt de mogelijkheid te bewaken dat de geboden zorg aan de standaarden voldoet, en uitleg te geven over zelfbeschadiging. Kennisverspreiding door middel van klinische lessen, consultaties en gastlessen bij de verschillende opleidingen kunnen hierbij ook helpend zijn. Een compassievolle benadering van zelfbeschadiging kan zorgen dat de patiënt zich meer begrepen en gezien voelt en kan een positieve bijdrage leveren aan het herstelproces.
Onderbouwing
Samenvatting literatuur
Verpleegkundigen worden vaak direct geconfronteerd met zelfbeschadigend gedrag en de praktische zorg daarvoor. Het is van belang dat zij voldoende kennis hebben van dit fenomeen en van effectieve interventies. Een gedeelde visie op zelfbeschadigend gedrag kan niet alleen bestaan tussen verpleegkundige en patiënt, maar moet het gehele multidisciplinaire team betreffen. Er zijn nauwelijks wetenschappelijke studies gedaan naar de effectiviteit van verpleegkundige interventies bij de behandeling van mensen die zichzelf beschadigen (Bosman & van Meijel, 2006).
Referenties
- Aalders H. & Hengstmengel, M.(2019). GIT-PD in de praktijk. Guideline-informed treatment for personality disorders. Hogrefe: Amsterdam.
- Alphen, S. P. J. van, Oude Voshaar, C., Bouckaert, F., & Videler, A. C. (2018). Handboek persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij.
- Van Alphen, S.P.J., & Bollen, S. (2021). De aanpak van gedragsproblemen vanuit de persoonlijkheid. Cognitive Model for Behavioural Interventions (CoMBI). Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 3.
- American Psychiatric Association. (2014). Beknopt overzicht van de criteria van de DSM-5. Amsterdam: Boom Uitgevers.
- Bartsch, D. R., Roberts, R. M., Davies, M., & Proeve, M. (2016). Understanding the experience of parents with a diagnosis of borderline personality disorder. Australian psychologist, 51(6), 472-480.
- Beck, A.T., Davis, D.D., & Freeman, A. (Eds.). (2015). Cognitieve therapie van persoonlijkheidsstoornissen. (3e ed.). New York: Guilford Press.
- Belgraver, V., & Roest-Boers, N. De waarde van de Crisiskaart. Een maatschappelijke effectanalyse. Sinzer en het project Uitrol Crisiskaart, 2017.
- Betan, H., Heim, A. K., Zittel Conklin, C., & Westen, D. (2005). Coutertransference phenomena and personality pathologiy in clinical practice: an empirical investigation. The American Journal of Psychiatry, 162, 890-898. doi:10.1176/appi.ajp.162.5.890.
- Bodner, E., Cohen-Fridel, S., Mashiah, M., Segal, M., Grinshpoon, A., Fischel, T., & Iancu, I. (2015). The attitudes of psychiatric hospital staff toward hospitalization and treatment of patients with borderline personality disorder. BMC Psychiatry, 15(2). doi:10.1186/s12888-014-0380-y.
- Borschmann, R., Henderson, C., Hogg, J., Phillips, R., & Moran, P. (2012). Crisis interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6, CD009353. doi:10.1002/14651858.CD009353.pub2.
- Borschmann, R., Barret, B., Hellier, J. M., Byford, S., Henderson, C., Rose, D.,... Moran, D. (2013). Joint crisis plans for people with borderline personality disorder: feasibility and outcomes in a randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 202, 357-364. doi:10.1192/bjp.bp.112.117762.
- Bosman, M., & Meijel, B. van (2006). Betekenis en behandeling van zelfverwondend gedrag. MGv, 61(5), 414-426, 2006.
- Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner C. M. (2016). Verpleegkundige interventies. Vertaling van Nursing Interventions Classification (NIC). (Vierde, herziene druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
- DeCou, C. R., Comtois, K. A., & Landes, S. J. (2019). Dialectical Behavioral Therapy Is Effective For The Treatment Of Suicidal Behavior: A Meta-Analysis. Behavior Therapy, 50, 60-72.
- Delespaul, Ph., Consensusgroep EPA. (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA). en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55(6), 427-438.Dickens, G. L., Lamont, E., & Gray, S. (2016). Mental health nurses’ attitudes, behaviour, experience and knowledge regarding adults with a diagnosis of borderline personality disorder: systematic, integrative literature review. Journal of Clinical Nursing 2016, 25 (13-14), 1848-1875 doi: https://dx.doi.org/10.1111/jocn.13202.
- Dickens, G. L., Hallett, N., & Lamont, E. (2016a). Interventions to improve mental health nurses’ skills, attitudes, and knowledge related to people with a diagnosis of borderline personality disorder: Systematic review. International Journal of Nursing Studies, 56, 114-127.
- Dröes, J., & Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met Engelstalige literatuur. Tijdschrift voor Rehabilitatie, 19(2), 6-17.
- Eckerström, J. E., Flyckt, L., Carlborg, A., Jayaram-Lindström, N., & Perseius, K-I. (2020). Brief admission for patients with emotional instability and self-harm: A qualitative analysis of patients’ experiences during crisis. International Journal of Mental Health Nursing, 29(5), 962-971, 2020.
- Ekiz, E., Videler, A.C., & van Alphen, S.P.J. (2020). Feasibility of the Cognitive Model of Behavioral Interventions in older adults with Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Clinical Gerontologist. doi:10.1080/07317115.2020.1740904.
- Eyden, J., Winsper, C., Wolke, D., Broome, M. R., & MacCallum, F. (2016). A systematic review of the parenting and outcomes experienced by offspring of mothers with borderline personality pathology: Potential mechanisms and clinical implications. Clinical psychology review, 47, 85-105.
- Florange, J. G., & Herpertz, S. C. (2019). Parenting in Patients with Borderline Personality Disorder, Sequelae for the Offspring and Approaches to Treatment and Prevention. Current Psychiatry Reports, 21(2):9. doi:10.1007/s11920-019-0996-1. PMID: 30729325.
- Gotink, R. A., Bergsma, G., Hoogwegt, M. T., Mulder, C. L., & Gool, A. R. van (2017). Intensive home treatment: een eerste observationele evaluatie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59(11), 713-719.
- Göpfert, M., Webster, J. & Seeman, M. V. (2004). Parental psychiatric disorder: distressed parents and their families. Cambridge: Cambridge University Press.
- Gordon, M. (2016). Handleiding verpleegkundige diagnostiek (Vijfde, ongewijzigde druk. ed.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
- GGZ Standaarden. (2020). Leefstijl bij patiënten met een ernstige psychische aandoening (richtlijn 2015).
- Hauck, J. L., Harrison, B. E., & Montecalvo, A. L. (2013). Psychiatric Nurses’ Attitudes Toward Patients with Borderline Personality Disorder Experiencing Deliberate Self-Harm. Journal of Psychosocial Nursing, 51(1), 20-29.
- Helleman, M., Goossens, P. J., Kaasenbrood, A, & Achterberg, T. van (2014). Experiences of patients with borderline personality disorder with the brief admission intervention: a phenomenological study. International Journal of Mental Health Nursing, 23(5):442-450. doi:10.1111/inm.12074.
- Hengeveld, M., & Beekman, A. T. F. (2018). Psychiatric diagnosis: Personalised by definition Psychiatrische diagnostiek: Per definitie gepersonaliseerd. Tijdschrift voor Psychiatrie, 60(3), 151-155.
- Huband, N., McMurran, M., Evans, C., & Duggan, C. (2007). Social Problem-Solving Plus Psychoeducation for Adults With Personality Disorder: Pragmatic Randomised Controlled Trial. British Journal of Psychiatry, 190, 307-13.
- Hutsebaut, J., & Hessels, C. J. (2017). Klinische stadiëring en vroege interventie bij borderline-persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59(3), 166-174.
- Kaasenbrood, A., & Luyn, B. van (2011). Crisisinterventie en persoonlijkheidsstoornissen. Handboek Spoedeisende psychiatrie. Benecke, Amsterdam.
- Kappert, J., & De Hoop, I. (2019). Beroepsprofiel verpleegkundig specialist Utrecht.
- Karman, P., Kool, N., Poslawsky, I. E., & Meijel, B. van (2015). Nurses’ attitudes towards self-harm: a literature review. Psychiatric and Mental Health Nursing, 22(1), 65-75. doi:10.1111/jpm.12171.
- Keet, I. P. M. (2011). Beter worden doe je thuis. Tijdschrift voor Psychiatrie, 53(10), 691-3
- Kieft, R. A. M. M., Vreeke, E. M., De Groot, E. M., de Graaf-Waar, H. I., van Gool, C. H., Koster, N.,... Delnoij, D. M. (2018). Mapping the Dutch SNOMED CT subset to Omaha system, NANDA international and international classification of functioning, disability and health. International Journal of Medical Informatics, 111, 77-82.
- Kluczniok, D., Boedeker, K., Attar, C. H., Jaite, C., Bierbaum, A. L., Fuehrer, D.,... Bermpohl. F. (2018). Emotional availability in mothers with borderline personality disorder and mothers with remitted major depression is differently associated with psychopathology among school-aged children. Journal of affective disorders, 231, 63-73.
- Knapen, S. (2013). FACT voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen – Ervaringen met de combinatie met Mentalization Based Treatment. MGv, 68(1): 20-28.
- Koekkoek, B. (2004). Tussen afwijzing en houdgreep: over het verplegen van borderline-cliënten op een gesloten opnameafdeling. PSYC 6, 122–127. doi:10.1007/BF03072158.
- Koekkoek B., Meijel B. van, Schene A., & Hutschemaekers G. (2010). Development of an intervention program to increase effective behaviours by patient and clinicians in psychiatric services: Intervention Mapping study. BMC Health Services Research, 10, 293. doi:10.1186/1472-6963-10-293.
- Koekkoek B., Meijel B. van, Schene A., Smit A., Kaasenbrood A., & Hutschemaekers G. (2012). Interpersonal Community Psychiatric Treatment for non-psychotic chronic patients and nurses in outpatient mental health care: A controlled pilot study on feasibility and effects. International Journal of Nursing Studies, 49(5),549-559. doi:10.1016/j.ijnurstu.2011.11.003.
- Kool, N., Meijel, B. van, & Bosman, M. (2009). Behavioral change in patients with severe self-injurious behavior: A patient’s perspective. Archives of Psychiatric Nursing, 23(1), 25-31.
- Kool, N., Meijel, B. van, Koekkoek, B., Bijl, J. van der, & Kerkhof, A. (2014). Improving communication and practical skills in working with inpatients who self-harm: a pre-test/post-test study of the effects of a training programme. BMC Psychiatry, 14, 64.
- Kulacaoglu, F., & Kose, S. (2018). Borderline Personality Disorder (BPD): In the Midst of Vulnerability, Chaos, and Awe. Brain sciences, 8(11), 201. doi:10.3390/brainsci8110201.
- Lambregts, J., Grotendorst, A., & Merwijk, C. van (Eds.). (2016). Bachelor of Nursing 2020: een toekomstbestendig opleidingsprofiel 4.0. Springer.
- Levett-Jones, T. (2013). Clinical reasoning: Learning to think like a nurse. French Forest (NSW)> Pearson Australia.
- Lewis, S. P., Bryant, L. A., Schaefer, B. M., & Grunberg, P. H. (2017). In their own words: Perspectives on Nonsuicidal Self-Injury Disorder among those with lived experience. The Journal of nervous and mental disease, 205(10), 771-779.
- Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D.,... Murray-Gregory, A. M. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry, 72(5):475-82. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.3039. Erratum in: JAMA Psychiatry, 72(9):951. PMID: 25806661.
- Lovell, K., Bee, P., Brooks, H., Cahoon, P., Callaghan, P., Carter, L. A.,... Bower, P. (2018). Embedding shared decision-making in the care of patients with severe and enduring mental health problems: The EQUIP pragmatic cluster randomised trial. PLoS One, 13(8):e0201533. doi:10.1371/journal.pone.0201533. PMID: 30133461; PMCID: PMC6104914.
- Mast, J. (2014). Zoeken naar de gouden standaard. Utrecht: Vilans.
- McHale, J., & Felton A. (2010). Self-harm: what’s the problem? A literature review of the factors affecting attitudes towards self-harm. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 17, 732-740.
- Mierlo, T. van, Meer, L. van der, Voskes, Y, Berkvens, B., Stavenuiter, B., & Weeghel, J. van. De kunst van ART. Werkboek Active Recovery Triad. Utrecht: De Tijdstroom (2016).
- MIND. (2018). Focus op Gezondheid. Zorg voor Herstel. https://mindplatform.nl/media/2819/download/ZorgVisie%20DEF.pdf?v=1 Geraadpleegd 11-03-2021.
- Müller-Staub, M., Lavin, M. A., Needham, I., & Achterberg, T. van. (2007). Meeting the criteria of a nursing diagnosis classification: Evaluation of ICNP, ICF, NANDA and ZEFP. International Journal of Nursing Studies, 44(5):702-13. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2006.02.001. Epub 2006 Mar 23. PMID: 16556445.
- NANDA International, Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2017). NANDA International. Verpleegkundige diagnoses en classificaties 2018-2020. New York: Thieme Medical Publishers.
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, (2013). Richtlijn Wondzorg. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Heelkunde.
- Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht 2017.
- Nordén, T., Malm, U., & Norlander, T. (2012). Resource Group Assertive Community Treatment (RACT). as a tool of empowerment for clients with severe mental illness: a meta-analysis. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 8, 144-151.
- Osterloh, J. W. S. A., Videler, A. C., Rossi, G. M. P., & Alphen, S. P. J. van (2018). Ouderen met een persoonlijkheidsstoornis: een verpleegkundige benadering. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie.
- Peet, R. van der & Zwakman, E. (2015). Klinisch redeneren. Beredeneren en beargumenteren van de verpleegkundige zorg. TVZ, tijdschrift voor verpleegkundige experts, 2, 12-16.
- Petfield, L., Startup, H., Droscher, H., & Cartwright-Hatton, S. (2015). Parenting in mothers with borderline personality disorder and impact on child outcomes. Evidence-based mental health, 18(3), 67-75.
- Reynolds, S. K., Wolbert, R., Abney-Cunningham, G., & Patterson, K. (2007). Dialectical behavior therapy for assertive community treatment teams. In: L.A.Dimeff & K.Koerner (Red). Dialectical behavior therapy in clinical practice applications across disorders and settings (pp 298-325). New York: Guilford Press.
- Saunders, K. E. A., Hawton, K., Fortune, S., & Farrell, S. (2012). Attitudes and Knowledge of clinical staff regarding people who self-harm: A systematic review. Journal of Affective Disorders, 139, 205 – 216.
- Simmons, B. (2010). Clinical reasoning: concept analysis. Journal of Advanced Nursing 66(5), 1151-1158.
- Sinnaeve, R., van den Bosch, L. M., Hakkaart-van Roijen, L., & Vansteelandt, K. (2018). Effectiveness of step-down versus outpatient dialectical behaviour therapy for patients with severe levels of borderline personality disorder: a pragmatic randomized controlled trial. Borderline personality disorder and emotion dysregulation, 5(1), 1-10. doi.org/10.1186/s40479-018-0089-5
- Stichting Zelfbeschadiging. (z.d.). https://www.zelfbeschadiging.nl/over/visie-2/ Geraadpleegd 03-03-2021.
- Stringer, B., Meijel, B. van, Koekkoek, B., Kerkhof, A., & Beekman, A. (2011). Collaborative Care for patients with severe borderline and NOS personality disorders: A comparative multiple case study on processes and outcomes. BMC Psychiatry, 11, 102. doi:10.1186/1471-244X-11-102.
- Stringer, B., Meijel, B. van, Karman, P., Hoogendoorn, A., Koekkoek, B., Kerkhof, A., & Beekman, A. (2015). Collaborative Care for patients with severe personality disorders: Preliminary results and active ingredients from a pilot study (Part I). Perspectives in Psychiatric Care, 51(3), 180-9. doi:10.1111/ppc.12079.
- Stulz, N., Wyder, L., Maeck, L., Hilpert, M, Lerzer, H., Zander, E.,... Hepp, U. (2020). Home treatment for acute mental healthcare: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 216, 323–330. doi:10.1192/bjp.2019.31.
- Suyemoto, K.L. (1998). The functions of self-mutilation. Clinical Psychology Review, 18(5), 531-554.
- Vanwoerden, S., Kalpakci, A., & Sharp, C. (2017). The relations between inadequate parent-child boundaries and borderline personality disorder in adolescence. Psychiatry research, 257, 462-471.
- Van den Bosch, W., & Kaasenbrood, A. (2013). Mozes en de berg. Tijdschrift voor psychotherapie, 39(4), 242-254.
- Walsh, B. W. (2012). Treating Self-Injury. A practical guide (second ed.). New York: The Guilford Press
- Westling, S., Daukantaitė, D. I., Liljedahl, S. I., Oh, Y., Westrin, A., Flyckt, L., & Helleman, M. (2019). Effect of Brief Admission to Hospital by Self-referral for Individuals Who Self-harm and Are at Risk of Suicide. A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open, 2(6), e195463.
- Woods, P., & Richards, D. (2003). Effectiveness of Nursing Interventions in People With Personality Disorders. Journal of Advanced Nursing, 44, 154-72.
- Zalewski, M., Stepp S. D., Whalen D. J., & Scott L. N. (2015). A qualitative assessment of the parenting challenges and treatment needs of mothers with borderline personality disorder. Journal of Psychotherapy Integration, 25(2), 71-89.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-08-2022
Laatst geautoriseerd : 26-08-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Algemene gegevens
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is door de werkgroep Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Persoonlijkheidsstoornissen een update ontwikkeld van de multidisciplinaire richtlijn uit 2008. De ontwikkeling van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.
Doel en doelgroep
De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals in de GGz, die betrokken zijn bij het de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van optimaal handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen.
Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende tekst, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat het voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.
Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
De MDR Persoonlijkheidsstoornissen is volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Burgers & Van Everdingen, 2004; Van Everdingen et al., 2004) ontwikkeld door de werkgroep MDR Persoonlijkheidsstoornissen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
De werkgroep, onder voorzitterschap van Ellen Willemsen, psychiater en directeur Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, bestond uit vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en zorgprofessionals die door hun respectievelijke beroepsverenigingen en werden afgevaardigd.
Naast de werkgroep is een groep van adviseurs samengesteld, die tijdens de ontwikkelfase bijdroegen aan een of meer modules. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, literatuurreviewers, en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviesgroep en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
Organisatie |
Naam |
Voorzitter |
Ellen Willemsen |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
Mady Alexander |
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
Bas van Alphen |
Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) |
Sjoerd Colijn |
Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) |
Suzanne Haeyen |
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
Christel Hessels |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
Theo Ingenhoven |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) |
Nienke Kool |
Vereniging voor Schematherapie (VSt) |
Rosi Reubsaet |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
Sabine Roza |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
Paul Ulrich[1] |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
Rien Van |
Leden Adviesgroep
Naam |
Jan Baars |
Han Berghuis |
Saskia Bollen |
Joost Hutsebaut |
Trees Juurlink |
Erwin van Meekeren |
Tom Rusting |
Julie Schulkens |
Karin Slotema |
Sjacko Sobczak |
Wil Valk-Bergwerf |
Naast bovengenoemde adviesgroep werden ten behoeve van de module psychotherapie vertegenwoordigers van de verschillende vormen van specifieke psychotherapie voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in de gelegenheid gesteld om te reageren op voorlopige resultaten betreffende de effectiviteit van verschillende vormen van psychotherapie. Het geleverde commentaar werd gebruikt om de onderbouwing waar wenselijk te verbeteren.
Methodologische ondersteuning
Functie |
Naam |
Projectleider, Trimbos-instituut (vanaf 1 mei 2020) |
Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut (tot 1 mei 2020) |
Harry Michon |
Reviewer, Trimbos-instituut |
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
Beatrix Vogelaar |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
Nelleke van Zon |
In totaal kwam de werkgroep persoonlijkheidsstoornissen voorafgaand aan de commentaarfase 13 keer bijeen in een periode van 2 jaar (maart 2019 – maart 2021). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen.
[1] Paul Ulrich was tot 1 november 2021 lid van de werkgroep. Hij heeft zich uit de werkgroep teruggetrokken vanwege een verschil van inzicht rond de methodische aanpak.
Inbreng patiëntenperspectief
Het is de uitdrukkelijke wens van patiënten dat een aantal modules die nu nog deel uitmaken van deze richtlijn te zijner tijd ook in de aan te passen zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen 1. Introductie - Persoonlijkheidsstoornissen (zorgstandaard 2017) | GGZ Standaarden worden opgenomen dan wel zo mogelijk daarnaar worden verplaatst. Het gaat om de hoofdstukken screening, diagnostiek en classificatie, indicatiestelling en organisatie plus de paragrafen verpleegkundige diagnostiek, verpleegkundige attitude, zelfbeschadiging, ouderrol en ouderen uit het hoofdstuk sociaalpsychiatrische interventies en de paragraaf herstel en rehabilitatie uit het hoofdstuk herstel en rehabilitatie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Uitgangsvragen
De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten in de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen
Uitgangsvragen in de MDR Persoonlijkheidsstoornissen zijn:
Module – Preventie en Vroegsignalering |
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Christel Hessels |
Module – Screening en Diagnostiek |
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Theo Ingenhoven / Han Berghuis
|
Module – Indicatiestelling |
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Ellen Willemsen
|
Module – Psychotherapie |
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Joost Hutsebaut
|
Module – Farmacotherapie |
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Theo Ingenhoven |
Module – Vaktherapie |
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Suzanne Haeyen
|
Module – Sociaal-psychiatrische Interventies |
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Nienke Kool |
Module – Herstel en Rehabilitatie |
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Erwin van Meekeren |
Module – Systeeminterventies en Naasten |
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Paul Ulrich |
Module – Comorbiditeit |
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Rien Van |
Module – Organisatie van Zorg |
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Ellen Willemsen
|
Methode: evidence-based richtlijnontwikkeling
Iedere module is opgebouwd volgens de volgende onderdelen:
- Uitgangsvraag (internationaal ‘clinical question’ genoemd) is een praktijkgerichte vraag die beantwoord wordt in de richtlijn
- Inleiding
- Wetenschappelijke onderbouwing
- Overwegingen
- Aanbevelingen
Wetenschappelijke onderbouwing
Zoekstrategie en selectie van studies
Onderzoeksresultaten (beknopte beschrijving van de geselecteerde studies)
Conclusies. Conclusies geven de conclusies uit wetenschappelijk onderzoek weer. Ze betreffen doorgaans de uitkomsten van vergelijkingen die in het kader van deze wetenschappelijke onderbouwing werden uitgevoerd. De conclusie bevat twee elementen. Ten eerste wordt iets gezegd over de zekerheid van het bewijs (eveneens aangeduid door de sterren voor de conclusie). Conclusies waarvoor het bewijs sterker is, worden stelliger geformuleerd (‘waarschijnlijk’) dan conclusies waarvoor het bewijs minder sterk is (‘lijkt’). Ten tweede wordt iets gezegd over de grootte van het vastgestelde verschil tussen beide condities. Kleinere verschillen worden bijvoorbeeld aangeduid met ‘enigszins’. Zie de bewoording per niveau van bewijs en grootte van effect.
Overwegingen. Hier worden de factoren besproken die, naast het wetenschappelijk bewijs, mede bepalen of een interventie wordt aanbevolen.
Aanbevelingen. Deze geven aan of toepassing van een interventie wenselijk is. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen.
GRADE methodiek
De multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE methodiek toegepast.
Sinds de introductie van de GRADE methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is (vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1 GRADE Factoren voor downgraden en upgraden
De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs t.a.v. bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘GRADE guidelines’, zoals ook te raadplegen in het GRADE handbook (Guyatt et al., 2013). Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach (updated October 2013).
Na vaststelling van het niveau van bewijs werden de bijbehorende conclusies verwoord volgens de recentelijk in de GRADE Working Group overeengekomen bewoordingen, waarbij zowel de kwaliteit van het bewijs als de grootte van het effect wordt meegewogen (Santesso et al, 2020) De hieronder weergegeven Nederlandstalige bewoording is vastgesteld in de GRADE-NL groep (juni, 2021)
Tabel 2 Gestandaardiseerde formuleringen van conclusies en interpretatie (de uitkomst sterfte is gebruikt als voorbeeld).
Grootte van het effect* |
Suggesties voor het verwoorden van een conclusie (per uitkomstmaat) (vervang X door specifieke interventie, vervang ‘verminderen/toenemen’ door richting van effect, vervang ‘sterfte’ door specifieke uitkomst, voeg zo nodig ‘in vergelijking met Y’ toe) |
Kwaliteit van bewijs: hoog |
|
Groot effect |
X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte] |
Matig effect |
X vermindert / verhoogt [de sterfte] X resulteert in een vermindering / toename van [de sterfte] |
Klein effect (belangrijk) |
X vermindert / verhoogt [de sterfte] enigszins X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte] |
Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect) |
X resulteert niet of nauwelijks in een verschil [in sterfte]
X vermindert / verhoogt [de sterfte] niet |
Kwaliteit van bewijs: redelijk |
|
Groot effect |
X resulteert waarschijnlijk in een grote vermindering / toename van [de sterfte] |
Matig effect |
X vermindert / verhoogt waarschijnlijk [de sterfte] X resulteert waarschijnlijk in een vermindering / toename van [de sterfte] |
Klein effect (belangrijk) |
X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk enigszins X resulteert waarschijnlijk in enige vermindering / toename van [de sterfte] |
Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect) |
X resulteert waarschijnlijk niet of nauwelijks in een vermindering / toename van [de sterfte]
X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk niet |
Kwaliteit van bewijs: laag |
|
Groot effect |
X lijkt te resulteren in een grote vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte] |
Matig effect |
X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen De evidence suggereert dat X [de sterfte] vermindert / verhoogt X lijkt te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een vermindering / toename van [de sterfte] |
Klein effect (belangrijk) |
X lijkt [de sterfte] enigszins te verminderen / verhogen De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] enigszins vermindert / verhoogt X lijkt te resulteren in enige vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte] |
Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect) |
X lijkt niet of nauwelijks te resulteren in een verschil [in sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X niet of nauwelijks resulteert in een verschil [in sterfte]
X lijkt niet te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] niet vermindert / verhoogt |
Kwaliteit van bewijs: zeer laag |
|
Ieder effect |
De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van X op [de sterfte] X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen / niet of nauwelijks effect te hebben op [de sterfte] maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
Summary of Findings (SOF) Tabellen
In die gevallen waarbij kwantitatieve gegevens uit een meta-analyse konden worden gebruikt, werden SOF tabellen gemaakt. Deze geven op overzichtelijke wijze de volgende gegevens weer voor de belangrijkste uitkomsten, zowel voor binaire (Guyatt et al., 2013) als continue uitkomsten (Guyatt et al., 2013a): aantal studies, aantal deelnemers, beste schatting van het relatief effect, zekerheid (kwaliteit) van de effectschatting en de beste schatting van het absolute effect voor alle belangrijke uitkomsten. Ook wordt aangegeven wat de spreiding is binnen deze effectschatting (95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Hieronder (tabel 3) is een voorbeeld van een Summary of Findings tabel weergegeven. In tabel 2 zijn twee binaire uitkomsten weergegeven (kans op verbale agressie en kans op fysieke agressie) en een continue uitkomst (sociaal functioneren; weergegeven met mean difference). Alle drie uitkomsten de hebben te kampen met imprecisie. In de laatste kolom (absolute effecten) is te zien dat het gevolg is dat bijvoorbeeld CGT (Cognitieve Gedragstherapie) of CM (contingency management) een kleinere kans op fysieke agressie geeft (17 minder per 1000), maar dat het 95% BI aangeeft dat het binnen deze onzekerheid mogelijk is dat er 191 minder gevallen van agressie voorkomen, maar ook dat er juist 268 meer gevallen per 1000 voorkomen bij toepassing van deze therapie.
Tabel 3 Voorbeeld van Summary of Findings tabel
CGT of CM versus TAU voor antisocial personality disorder |
|||||
Uitkomsten |
Aantal deelnemers (studies) |
Certainty of the evidence |
Relatief effect |
Absolute effecten |
|
Risico met TAU |
Risico verschil met CGT |
||||
Verbale agressie |
52 |
Å¡¡¡a,b |
OR 1.25 |
630 per 1.000 |
50 meer per 1.000 |
Fysieke agressie |
52 |
Å¡¡¡a,b |
OR 0.92 |
296 per 1.000 |
17 minder per 1.000 |
Sociaal functioneren (CM) |
83 |
ÅÅ¡¡a,b |
- |
The mean sociaal functioneren was 0.16 |
MD 0.08 lager (0.14 lager tot 0.02 hoger) |
Redenen voor downgrading:
a. Vertekening: Onbekend risico op performance- en detection- en attrition bias voor Davidson2009 en Neufeld2008
b. Onnauwkeurigheid (2x): optimal information size is niet bereikt (<100 participanten)
Forest Plots
Bij de uitgangsvraag over psychotherapeutische interventies is voor elke belangrijke uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 4 voor een voorbeeld van een forest plot). Hierin zijn de effecten (standardized mean difference +BI) van dialectische gedragstherapie (DGT) (vergeleken met treatment as usual (TAU) op de ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPD severity) te zien voor iedere individuele studie met deze vergelijking en ook voor alle studies tezamen (total).
Tabel 4 Voorbeeld van een forest plot: DGT versus TAU
Uitkomst Ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS).
AMSTAR beoordeling van systematische reviews
Voor de beoordeling van de kwaliteit van in de wetenschappelijke onderbouwing besproken systematische reviews werd gebruik gemaakt van de AMSTAR checklist (Shea et al., 2017). Met deze methode wordt de kwaliteit van de review (de gebruikte methoden) geclassificeerd als hoog, matig of laag.
Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een behandeling wordt aanbevolen.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een behandeling wordt aanbevolen:
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kan een behandeling wel of niet worden aanbevolen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling geldt dat maar voor een deel van de patiënten. Dit is bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 5).
Tabel 5 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering |
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen. |
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen. |
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
Referenties
- Burgers, J. S. & Everdingen, J. J. E. van (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling in Nederland: het EBRO-platform. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 2057-9.
- Everdingen, J. J. E. van, Dreesens, D. H. H., Burgers, J. S., Swinkels, J. A., Barneveld, T. A. van, Weijden, T. van der (Eds.) (2014). Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
- Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 33, 924-6.
- Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Santesso, N., Helfand, M., Vist, G., Kunz, R.,... Schünemann, H. J. (2013). GRADE guidelines: 12. Preparing Summary of Findings tables—binary outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 158-172.
- Guyatt, G. H., Thorlund, K., Oxman, A. D., Walter, S. D., Patrick, D., Furukawa, T. A.,... Schünemann, H. J. (2013a). GRADE guidelines: 13. Preparing Summary of Findings tables and evidence profiles—continuous outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 73-183.
- Santesso, N, et al. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions - PubMed (nih.gov).
- Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., Moran, J.,... Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ, 358, j4008.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.