Terug naar zoekresultaten

Persoonlijkheidsstoornissen

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 27
Bijlagen
Download richtlijn

Verpleegkundige attitude, kennis en competenties bij persoonlijkheidsstoornissen

Beoordeeld: 26-08-2022

Aanbeveling

Het is aan te bevelen dat verpleegkundigen en andere hulpverleners die werken met patiënten met een persoonlijkheidsstoornis voortdurend scholing, vaardigheidstraining en intervisie volgen.

 

Het is aan te bevelen dat verpleegkundigen met hun houding herstel van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis stimuleren door hoop uit te stralen, present te zijn, aan te sluiten bij de patiënt en diens kracht, en gericht te zijn op het verlichten van lijden en vergroten van autonomie.

 

Het is aan te bevelen dat verpleegkundigen voortdurend de therapeutisch relatie bewaken en waar nodig herstellen, en dat zij over de competenties beschikken zoals deze zijn geformuleerd in de Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen.

Overwegingen

Patiëntenperspectief

Een achterbanraadpleging, waarbij mensen bevraagd zijn met verschillende soorten persoonlijkheidsstoornissen, onderschrijft het belang van specifieke competenties zoals beschreven bij ‘professioneel perspectief’. Daarnaast wordt het belangrijk gevonden dat hulpverleners een goede balans kunnen aanbrengen tussen steun bieden en eigen verantwoordelijkheid, overzicht hebben en structuur kunnen bieden, over goede basiskennis beschikken en oog hebben voor alle aspecten van herstel.

Omdat herstel een belangrijk doel is van de begeleiding van mensen met een persoonlijkheidsstoornis, is het van belang dat de houding van verpleegkundigen zich daar op aanpast. Hiertoe:

  • hebben zij een attitude van hoop en optimisme;
  • zijn zij present (aandachtig aanwezig);
  • gebruiken zij hun professionele referentiekader op een terughoudende en bescheiden wijze;
  • maken ze ruimte voor en sluiten zij aan bij het eigen verhaal van de patiënt;
  • herkennen en stimuleren ze het benutten van eigen kracht van de patiënt (empowerment) zowel individueel als collectief;
  • erkennen, benutten en stimuleren ze de ontwikkeling van ervaringskennis van de patiënt;
  • erkennen, benutten en stimuleren ze de ondersteuning van de patiënt door belangrijke anderen;
  • zijn zij gericht op het verlichten van lijden en het vergroten van eigen regie/autonomie (Dröes & Plooy, 2010).

 

Professioneel perspectief

Een systematische review naar attitude, gedrag, ervaring en kennis van verpleegkundigen t.a.v. volwassenen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis (Dickens et al., 2016) geeft aan dat verpleegkundigen de zorg voor mensen met (borderline) persoonlijkheidsstoornissen als uitdagend ervaren. Verpleegkundigen rapporteren meer negatieve attitudes dan andere disciplines: zij scoren hoger op moeilijk te behandelen, negatief affect en gebrek aan empathie (Bodner et al., 2015). Mogelijk heeft dit te maken met de intensiteit in contact tussen verpleegkundigen en patiënten met minder mogelijkheid om dit contact te reguleren en te reflecteren (Bodner et al., 2015). Verpleegkundigen geven aan behoefte te hebben aan scholing, training, en supervisie (Dickens et al., 2016).

Een review naar verschillende interventies om de attitude van verpleegkundigen te verbeteren toont wisselende resultaten (Dickens et al., 2016a). Er waren negen studies geïncludeerd van zwakke tot middelmatige kwaliteit. Gevonden uitkomsten (met kleine tot matige effectgrootte) toonden een toename in kennis maar nauwelijks verandering in attitude. De auteurs vragen zich af of een training wel de beste oplossing is en stellen organisatorische verandering voor: meer flexibiliteit voor verpleegkundigen om hun werk in te richten en zo controle te hebben over hun contacttijd met patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis (Dickens et al., 2016a).

Maar er worden ook resultaten gezien die aantonen dat trainen effectief is, m.n. bij de groep met de meest negatieve attitude en het minste vertrouwen in een effectieve behandeling (Dickens et al., 2016). Bovendien geven verpleegkundigen zelf aan dat zij behoefte hebben aan voortdurende scholing (Hauck et al., 2013).

Het hebben van een therapeutisch kader helpt verpleegkundigen om betere zorg te leveren. Hierdoor ontstaat een gedeelde visie op behandeling en kan gedrag begrepen worden, waardoor verpleegkundigen een positievere attitude hebben (Dickens et al., 2016).

Om te werken met patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is het van belang om affiniteit met deze doelgroep te hebben. Daarnaast is het noodzakelijk dat hulpverleners getraind worden in het hanteren van de therapeutische relatie en de mogelijkheid tot intervisie en supervisie hebben.

De Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen (2017) formuleert de volgende competenties voor hulpverleners aan mensen met een persoonlijkheidsstoornis:

  • Therapeutische relatie: samenwerken staat centraal. Hulpverleners moeten bedacht zijn op (tegen)overdracht, breuken in de relatie en het bewaken van grenzen. Zij moeten in staat zijn breuken te herstellen, ook bij heftige emoties.
  • Crisishantering: mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben een verhoogde kans op crisis. Hulpverleners dienen daarom in staat te zijn een crisis – en signaleringsplan op te stellen en up-to-date te houden, crises te behandelen en (voor zover mogelijk) hierin samen te werken met naasten.
  • Systemisch werken: hulpverleners moeten in staat zijn naasten en andere betrokkenen (incl. andere instanties) te betrekken bij de behandeling.
  • Reflecteren: hulpverleners zijn in staat de patiënt te leren kijken naar gedrag, gevoelens en gedachten van zichzelf, maar ook van anderen.
  • Balans tussen stabiliseren en veranderen: beiden zijn nodig om te komen tot groei. Hulpverleners moeten veel verschillende interventies beheersen om patiënten hierin te kunnen ondersteunen.
  • Gespreksvaardigheden: specifiek bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis moeten hulpverleners in staat zijn tot:
  1. het stellen van open vragen die uitnodigen tot exploratie;
  2. aandachtig luisteren en reflecteren op wat de patiënt zegt;
  3. aanvaarden van hoe de patiënt zich voelt;
  4. niet bekritiseren van het perspectief van de patiënt;
  5. niet in discussie gaan en niet meteen oplossingen aanreiken;
  6. de pogingen van de patiënt om oplossingen te zoeken of problemen hanteerbaar te maken onderzoeken en valideren;
  7. verhelderen en samenvatten wat de patiënt heeft gezegd; deze samenvattingen en interpretaties worden de patiënt als suggesties voorgelegd.

 

Organisatie van zorg (bron: zorgstandaard)

De organisatie moet bereid zijn het werk te faciliteren. Het vraagt om een visie op personeelsbeleid (werken vanuit hechtingsrelaties vereist vaste contracten in tegenstelling tot de steeds meer gebruikelijke ‘flexibele schil’). Er moet ruimte zijn voor scholing en intervisie.

Ook is samenwerking met ketenpartners van belang gezien de problematiek op meerdere levensgebieden. Dit vraagt om extra tijd en inspanning.

Onderbouwing

Verpleegkundigen vinden het werken met mensen met persoonlijkheidsstoornissen over het algemeen uitdagend. De attitude van verpleegkundigen is negatiever in verhouding tot andere disciplines, zeker wanneer zij in de 24-uurs zorg meer te maken hebben met patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Affiniteit met deze doelgroep is een pré, en hoewel vaardigheden om met deze mensen om te gaan ook te leren zijn, leidt meer kennis niet automatisch tot verandering in attitude. Intervisie met het hele team, reflectie op eigen gedrag en vaardigheden bij het omgaan met deze patiëntenpopulatie is belangrijk. Ook binnen een acute klinische setting of in FACT-teams kunnen de principes van DGT, MBT, TFP, VERS of schematherapie erg helpend zijn om de relaties met mensen met persoonlijkheidsstoornissen ‘heel’ te houden. Want wat mensen met persoonlijkheidsstoornissen vragen van verpleegkundigen in de bejegening staat soms op gespannen voet met wat voor veel verpleegkundigen van ‘nature’ eigen is om te doen: willen ‘zorgen’ en ‘er zijn’. Dat valt juist bij veel mensen met persoonlijkheidsstoornissen niet altijd goed. Veel mensen met een persoonlijkheidsstoornis zijn onveilig gehecht waardoor ze moeite hebben om te vertrouwen op de (goedbedoelde) zorg van anderen. Dit kan ertoe leiden dat de verpleegkundige gevoelens van afwijzing ervaart (Aalders & Hengstmengel, 2019). Wanneer deze afwijzing niet goed begrepen wordt vanuit een theoretisch kader, bestaat het risico dat verpleegkundigen die persoonlijk opvatten, wat kan resulteren in een negatief beeld van de persoon in kwestie. Dit komt een constructieve werkrelatie niet ten goede. Koekkoek (2004) beschrijft in zijn artikel het balanceren tussen autonomie en houvast, waarbij doorschieten in autonomie kan leiden tot afwijzing en wurggreep, waarbij de verpleegkundige zich teveel verantwoordelijk voelt voor de veiligheid van de betrokkene.

  1. Aalders H. & Hengstmengel, M.(2019). GIT-PD in de praktijk. Guideline-informed treatment for personality disorders. Hogrefe: Amsterdam.
  2. Alphen, S. P. J. van, Oude Voshaar, C., Bouckaert, F., & Videler, A. C. (2018). Handboek persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij.
  3. Van Alphen, S.P.J., & Bollen, S. (2021). De aanpak van gedragsproblemen vanuit de persoonlijkheid. Cognitive Model for Behavioural Interventions (CoMBI). Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 3.
  4. American Psychiatric Association. (2014). Beknopt overzicht van de criteria van de DSM-5. Amsterdam: Boom Uitgevers.
  5. Bartsch, D. R., Roberts, R. M., Davies, M., & Proeve, M. (2016). Understanding the experience of parents with a diagnosis of borderline personality disorder. Australian psychologist, 51(6), 472-480.
  6. Beck, A.T., Davis, D.D., & Freeman, A. (Eds.). (2015). Cognitieve therapie van persoonlijkheidsstoornissen. (3e ed.). New York: Guilford Press.
  7. Belgraver, V., & Roest-Boers, N. De waarde van de Crisiskaart. Een maatschappelijke effectanalyse. Sinzer en het project Uitrol Crisiskaart, 2017.
  8. Betan, H., Heim, A. K., Zittel Conklin, C., & Westen, D. (2005). Coutertransference phenomena and personality pathologiy in clinical practice: an empirical investigation. The American Journal of Psychiatry, 162, 890-898. doi:10.1176/appi.ajp.162.5.890.
  9. Bodner, E., Cohen-Fridel, S., Mashiah, M., Segal, M., Grinshpoon, A., Fischel, T., & Iancu, I. (2015). The attitudes of psychiatric hospital staff toward hospitalization and treatment of patients with borderline personality disorder. BMC Psychiatry, 15(2). doi:10.1186/s12888-014-0380-y.
  10. Borschmann, R., Henderson, C., Hogg, J., Phillips, R., & Moran, P. (2012). Crisis interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6, CD009353. doi:10.1002/14651858.CD009353.pub2.
  11. Borschmann, R., Barret, B., Hellier, J. M., Byford, S., Henderson, C., Rose, D.,... Moran, D. (2013). Joint crisis plans for people with borderline personality disorder: feasibility and outcomes in a randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 202, 357-364. doi:10.1192/bjp.bp.112.117762.
  12. Bosman, M., & Meijel, B. van (2006). Betekenis en behandeling van zelfverwondend gedrag. MGv, 61(5), 414-426, 2006.
  13. Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner C. M. (2016). Verpleegkundige interventies. Vertaling van Nursing Interventions Classification (NIC). (Vierde, herziene druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
  14. DeCou, C. R., Comtois, K. A., & Landes, S. J. (2019). Dialectical Behavioral Therapy Is Effective For The Treatment Of Suicidal Behavior: A Meta-Analysis. Behavior Therapy, 50, 60-72.
  15. Delespaul, Ph., Consensusgroep EPA. (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA). en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55(6), 427-438.Dickens, G. L., Lamont, E., & Gray, S. (2016). Mental health nurses’ attitudes, behaviour, experience and knowledge regarding adults with a diagnosis of borderline personality disorder: systematic, integrative literature review. Journal of Clinical Nursing 2016, 25 (13-14), 1848-1875 doi: https://dx.doi.org/10.1111/jocn.13202.
  16. Dickens, G. L., Hallett, N., & Lamont, E. (2016a). Interventions to improve mental health nurses’ skills, attitudes, and knowledge related to people with a diagnosis of borderline personality disorder: Systematic review. International Journal of Nursing Studies, 56, 114-127.
  17. Dröes, J., & Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met Engelstalige literatuur. Tijdschrift voor Rehabilitatie, 19(2), 6-17.
  18. Eckerström, J. E., Flyckt, L., Carlborg, A., Jayaram-Lindström, N., & Perseius, K-I. (2020). Brief admission for patients with emotional instability and self-harm: A qualitative analysis of patients’ experiences during crisis. International Journal of Mental Health Nursing, 29(5), 962-971, 2020.
  19. Ekiz, E., Videler, A.C., & van Alphen, S.P.J. (2020). Feasibility of the Cognitive Model of Behavioral Interventions in older adults with Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Clinical Gerontologist. doi:10.1080/07317115.2020.1740904.
  20. Eyden, J., Winsper, C., Wolke, D., Broome, M. R., & MacCallum, F. (2016). A systematic review of the parenting and outcomes experienced by offspring of mothers with borderline personality pathology: Potential mechanisms and clinical implications. Clinical psychology review, 47, 85-105.
  21. Florange, J. G., & Herpertz, S. C. (2019). Parenting in Patients with Borderline Personality Disorder, Sequelae for the Offspring and Approaches to Treatment and Prevention. Current Psychiatry Reports, 21(2):9. doi:10.1007/s11920-019-0996-1. PMID: 30729325.
  22. Gotink, R. A., Bergsma, G., Hoogwegt, M. T., Mulder, C. L., & Gool, A. R. van (2017). Intensive home treatment: een eerste observationele evaluatie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59(11), 713-719.
  23. Göpfert, M., Webster, J. & Seeman, M. V. (2004). Parental psychiatric disorder: distressed parents and their families. Cambridge: Cambridge University Press.
  24. Gordon, M. (2016). Handleiding verpleegkundige diagnostiek (Vijfde, ongewijzigde druk. ed.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
  25. GGZ Standaarden. (2020). Leefstijl bij patiënten met een ernstige psychische aandoening (richtlijn 2015).
  26. Hauck, J. L., Harrison, B. E., & Montecalvo, A. L. (2013). Psychiatric Nurses’ Attitudes Toward Patients with Borderline Personality Disorder Experiencing Deliberate Self-Harm. Journal of Psychosocial Nursing, 51(1), 20-29.
  27. Helleman, M., Goossens, P. J., Kaasenbrood, A, & Achterberg, T. van (2014). Experiences of patients with borderline personality disorder with the brief admission intervention: a phenomenological study. International Journal of Mental Health Nursing, 23(5):442-450. doi:10.1111/inm.12074.
  28. Hengeveld, M., & Beekman, A. T. F. (2018). Psychiatric diagnosis: Personalised by definition Psychiatrische diagnostiek: Per definitie gepersonaliseerd. Tijdschrift voor Psychiatrie, 60(3), 151-155.
  29. Huband, N., McMurran, M., Evans, C., & Duggan, C. (2007). Social Problem-Solving Plus Psychoeducation for Adults With Personality Disorder: Pragmatic Randomised Controlled Trial. British Journal of Psychiatry, 190, 307-13.
  30. Hutsebaut, J., & Hessels, C. J. (2017). Klinische stadiëring en vroege interventie bij borderline-persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59(3), 166-174.
  31. Kaasenbrood, A., & Luyn, B. van (2011). Crisisinterventie en persoonlijkheidsstoornissen. Handboek Spoedeisende psychiatrie. Benecke, Amsterdam.
  32. Kappert, J., & De Hoop, I. (2019). Beroepsprofiel verpleegkundig specialist Utrecht.
  33. Karman, P., Kool, N., Poslawsky, I. E., & Meijel, B. van (2015). Nurses’ attitudes towards self-harm: a literature review. Psychiatric and Mental Health Nursing, 22(1), 65-75. doi:10.1111/jpm.12171.
  34. Keet, I. P. M. (2011). Beter worden doe je thuis. Tijdschrift voor Psychiatrie, 53(10), 691-3
  35. Kieft, R. A. M. M., Vreeke, E. M., De Groot, E. M., de Graaf-Waar, H. I., van Gool, C. H., Koster, N.,... Delnoij, D. M. (2018). Mapping the Dutch SNOMED CT subset to Omaha system, NANDA international and international classification of functioning, disability and health. International Journal of Medical Informatics, 111, 77-82.
  36. Kluczniok, D., Boedeker, K., Attar, C. H., Jaite, C., Bierbaum, A. L., Fuehrer, D.,... Bermpohl. F. (2018). Emotional availability in mothers with borderline personality disorder and mothers with remitted major depression is differently associated with psychopathology among school-aged children. Journal of affective disorders, 231, 63-73.
  37. Knapen, S. (2013). FACT voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen – Ervaringen met de combinatie met Mentalization Based Treatment. MGv, 68(1): 20-28.
  38. Koekkoek, B. (2004). Tussen afwijzing en houdgreep: over het verplegen van borderline-cliënten op een gesloten opnameafdeling. PSYC 6, 122–127. doi:10.1007/BF03072158.
  39. Koekkoek B., Meijel B. van, Schene A., & Hutschemaekers G. (2010). Development of an intervention program to increase effective behaviours by patient and clinicians in psychiatric services: Intervention Mapping study. BMC Health Services Research, 10, 293. doi:10.1186/1472-6963-10-293.
  40. Koekkoek B., Meijel B. van, Schene A., Smit A., Kaasenbrood A., & Hutschemaekers G. (2012). Interpersonal Community Psychiatric Treatment for non-psychotic chronic patients and nurses in outpatient mental health care: A controlled pilot study on feasibility and effects. International Journal of Nursing Studies, 49(5),549-559. doi:10.1016/j.ijnurstu.2011.11.003.
  41. Kool, N., Meijel, B. van, & Bosman, M. (2009). Behavioral change in patients with severe self-injurious behavior: A patient’s perspective. Archives of Psychiatric Nursing, 23(1), 25-31.
  42. Kool, N., Meijel, B. van, Koekkoek, B., Bijl, J. van der, & Kerkhof, A. (2014). Improving communication and practical skills in working with inpatients who self-harm: a pre-test/post-test study of the effects of a training programme. BMC Psychiatry, 14, 64.
  43. Kulacaoglu, F., & Kose, S. (2018). Borderline Personality Disorder (BPD): In the Midst of Vulnerability, Chaos, and Awe. Brain sciences, 8(11), 201. doi:10.3390/brainsci8110201.
  44. Lambregts, J., Grotendorst, A., & Merwijk, C. van (Eds.). (2016). Bachelor of Nursing 2020: een toekomstbestendig opleidingsprofiel 4.0. Springer.
  45. Levett-Jones, T. (2013). Clinical reasoning: Learning to think like a nurse. French Forest (NSW)> Pearson Australia.
  46. Lewis, S. P., Bryant, L. A., Schaefer, B. M., & Grunberg, P. H. (2017). In their own words: Perspectives on Nonsuicidal Self-Injury Disorder among those with lived experience. The Journal of nervous and mental disease, 205(10), 771-779.
  47. Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D.,... Murray-Gregory, A. M. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry, 72(5):475-82. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.3039. Erratum in: JAMA Psychiatry, 72(9):951. PMID: 25806661.
  48. Lovell, K., Bee, P., Brooks, H., Cahoon, P., Callaghan, P., Carter, L. A.,... Bower, P. (2018). Embedding shared decision-making in the care of patients with severe and enduring mental health problems: The EQUIP pragmatic cluster randomised trial. PLoS One, 13(8):e0201533. doi:10.1371/journal.pone.0201533. PMID: 30133461; PMCID: PMC6104914.
  49. Mast, J. (2014). Zoeken naar de gouden standaard. Utrecht: Vilans.
  50. McHale, J., & Felton A. (2010). Self-harm: what’s the problem? A literature review of the factors affecting attitudes towards self-harm. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 17, 732-740.
  51. Mierlo, T. van, Meer, L. van der, Voskes, Y, Berkvens, B., Stavenuiter, B., & Weeghel, J. van. De kunst van ART. Werkboek Active Recovery Triad. Utrecht: De Tijdstroom (2016).
  52. MIND. (2018). Focus op Gezondheid. Zorg voor Herstel. https://mindplatform.nl/media/2819/download/ZorgVisie%20DEF.pdf?v=1 Geraadpleegd 11-03-2021.
  53. Müller-Staub, M., Lavin, M. A., Needham, I., & Achterberg, T. van. (2007). Meeting the criteria of a nursing diagnosis classification: Evaluation of ICNP, ICF, NANDA and ZEFP. International Journal of Nursing Studies, 44(5):702-13. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2006.02.001. Epub 2006 Mar 23. PMID: 16556445.
  54. NANDA International, Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2017). NANDA International. Verpleegkundige diagnoses en classificaties 2018-2020. New York: Thieme Medical Publishers.
  55. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, (2013). Richtlijn Wondzorg. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Heelkunde.
  56. Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht 2017.
  57. Nordén, T., Malm, U., & Norlander, T. (2012). Resource Group Assertive Community Treatment (RACT). as a tool of empowerment for clients with severe mental illness: a meta-analysis. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 8, 144-151.
  58. Osterloh, J. W. S. A., Videler, A. C., Rossi, G. M. P., & Alphen, S. P. J. van (2018). Ouderen met een persoonlijkheidsstoornis: een verpleegkundige benadering. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie.
  59. Peet, R. van der & Zwakman, E. (2015). Klinisch redeneren. Beredeneren en beargumenteren van de verpleegkundige zorg. TVZ, tijdschrift voor verpleegkundige experts, 2, 12-16.
  60. Petfield, L., Startup, H., Droscher, H., & Cartwright-Hatton, S. (2015). Parenting in mothers with borderline personality disorder and impact on child outcomes. Evidence-based mental health, 18(3), 67-75.
  61. Reynolds, S. K., Wolbert, R., Abney-Cunningham, G., & Patterson, K. (2007). Dialectical behavior therapy for assertive community treatment teams. In: L.A.Dimeff & K.Koerner (Red). Dialectical behavior therapy in clinical practice applications across disorders and settings (pp 298-325). New York: Guilford Press.
  62. Saunders, K. E. A., Hawton, K., Fortune, S., & Farrell, S. (2012). Attitudes and Knowledge of clinical staff regarding people who self-harm: A systematic review. Journal of Affective Disorders, 139, 205 – 216.
  63. Simmons, B. (2010). Clinical reasoning: concept analysis. Journal of Advanced Nursing 66(5), 1151-1158.
  64. Sinnaeve, R., van den Bosch, L. M., Hakkaart-van Roijen, L., & Vansteelandt, K. (2018). Effectiveness of step-down versus outpatient dialectical behaviour therapy for patients with severe levels of borderline personality disorder: a pragmatic randomized controlled trial. Borderline personality disorder and emotion dysregulation, 5(1), 1-10. doi.org/10.1186/s40479-018-0089-5
  65. Stichting Zelfbeschadiging. (z.d.). https://www.zelfbeschadiging.nl/over/visie-2/ Geraadpleegd 03-03-2021.
  66. Stringer, B., Meijel, B. van, Koekkoek, B., Kerkhof, A., & Beekman, A. (2011). Collaborative Care for patients with severe borderline and NOS personality disorders: A comparative multiple case study on processes and outcomes. BMC Psychiatry, 11, 102. doi:10.1186/1471-244X-11-102.
  67. Stringer, B., Meijel, B. van, Karman, P., Hoogendoorn, A., Koekkoek, B., Kerkhof, A., & Beekman, A. (2015). Collaborative Care for patients with severe personality disorders: Preliminary results and active ingredients from a pilot study (Part I). Perspectives in Psychiatric Care, 51(3), 180-9. doi:10.1111/ppc.12079.
  68. Stulz, N., Wyder, L., Maeck, L., Hilpert, M, Lerzer, H., Zander, E.,... Hepp, U. (2020). Home treatment for acute mental healthcare: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 216, 323–330. doi:10.1192/bjp.2019.31.
  69. Suyemoto, K.L. (1998). The functions of self-mutilation. Clinical Psychology Review, 18(5), 531-554.
  70. Vanwoerden, S., Kalpakci, A., & Sharp, C. (2017). The relations between inadequate parent-child boundaries and borderline personality disorder in adolescence. Psychiatry research, 257, 462-471.
  71. Van den Bosch, W., & Kaasenbrood, A. (2013). Mozes en de berg. Tijdschrift voor psychotherapie, 39(4), 242-254.
  72. Walsh, B. W. (2012). Treating Self-Injury. A practical guide (second ed.). New York: The Guilford Press
  73. Westling, S., Daukantaitė, D. I., Liljedahl, S. I., Oh, Y., Westrin, A., Flyckt, L., & Helleman, M. (2019). Effect of Brief Admission to Hospital by Self-referral for Individuals Who Self-harm and Are at Risk of Suicide. A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open, 2(6), e195463.
  74. Woods, P., & Richards, D. (2003). Effectiveness of Nursing Interventions in People With Personality Disorders. Journal of Advanced Nursing, 44, 154-72.
  75. Zalewski, M., Stepp S. D., Whalen D. J., & Scott L. N. (2015). A qualitative assessment of the parenting challenges and treatment needs of mothers with borderline personality disorder. Journal of Psychotherapy Integration, 25(2), 71-89.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 26-08-2022

Laatst geautoriseerd  : 26-08-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid
  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Stichting Borderline

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is door de werkgroep Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Persoonlijkheidsstoornissen een update ontwikkeld van de multidisciplinaire richtlijn uit 2008. De ontwikkeling van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals in de GGz, die betrokken zijn bij het de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van optimaal handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen.

Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende tekst, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat het voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

De MDR Persoonlijkheidsstoornissen is volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Burgers & Van Everdingen, 2004; Van Everdingen et al., 2004) ontwikkeld door de werkgroep MDR Persoonlijkheidsstoornissen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

De werkgroep, onder voorzitterschap van Ellen Willemsen, psychiater en directeur Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, bestond uit vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en zorgprofessionals die door hun respectievelijke beroepsverenigingen en werden afgevaardigd.

Naast de werkgroep is een groep van adviseurs samengesteld, die tijdens de ontwikkelfase bijdroegen aan een of meer modules. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, literatuurreviewers, en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviesgroep en het ondersteunend technisch team.

 

Leden Werkgroep

Organisatie

Naam

Voorzitter

Ellen Willemsen

MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid

Mady Alexander

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Bas van Alphen

Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)

Sjoerd Colijn

Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB)

Suzanne Haeyen

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Christel Hessels

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Theo Ingenhoven

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Nienke Kool

Vereniging voor Schematherapie (VSt)

Rosi Reubsaet

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Sabine Roza

MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid

Paul Ulrich[1]

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Rien Van

 

Leden Adviesgroep

Naam

Jan Baars

Han Berghuis

Saskia Bollen

Joost Hutsebaut

Trees Juurlink

Erwin van Meekeren

Tom Rusting

Julie Schulkens

Karin Slotema

Sjacko Sobczak

Wil Valk-Bergwerf

 

Naast bovengenoemde adviesgroep werden ten behoeve van de module psychotherapie vertegenwoordigers van de verschillende vormen van specifieke psychotherapie voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in de gelegenheid gesteld om te reageren op voorlopige resultaten betreffende de effectiviteit van verschillende vormen van psychotherapie. Het geleverde commentaar werd gebruikt om de onderbouwing waar wenselijk te verbeteren.

 

Methodologische ondersteuning

Functie

Naam

Projectleider, Trimbos-instituut (vanaf 1 mei 2020)

Piet Post

Projectleider, Trimbos-instituut (tot 1 mei 2020)

Harry Michon

Reviewer, Trimbos-instituut

Egbert Hartstra

Reviewer, Trimbos-instituut

Beatrix Vogelaar

Projectassistent, Trimbos-instituut

Nelleke van Zon

 

In totaal kwam de werkgroep persoonlijkheidsstoornissen voorafgaand aan de commentaarfase 13 keer bijeen in een periode van 2 jaar (maart 2019 – maart 2021). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen.

[1] Paul Ulrich was tot 1 november 2021 lid van de werkgroep. Hij heeft zich uit de werkgroep teruggetrokken vanwege een verschil van inzicht rond de methodische aanpak.

Inbreng patiëntenperspectief

Het is de uitdrukkelijke wens van patiënten dat een aantal modules die nu nog deel uitmaken van deze richtlijn te zijner tijd ook in de aan te passen zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen 1. Introductie - Persoonlijkheidsstoornissen (zorgstandaard 2017) | GGZ Standaarden worden opgenomen dan wel zo mogelijk daarnaar worden verplaatst. Het gaat om de hoofdstukken screening, diagnostiek en classificatie, indicatiestelling en organisatie plus de paragrafen verpleegkundige diagnostiek, verpleegkundige attitude, zelfbeschadiging, ouderrol en ouderen uit het hoofdstuk sociaalpsychiatrische interventies en de paragraaf herstel en rehabilitatie uit het hoofdstuk herstel en rehabilitatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Uitgangsvragen

De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten in de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen

Uitgangsvragen in de MDR Persoonlijkheidsstoornissen zijn:

 

Module – Preventie en Vroegsignalering

Uitgangsvragen:

  • Welke specifieke gedragingen, symptomen en overige factoren hangen samen met een verhoogd risico op het ontwikkelen dan wel manifest worden van een persoonlijkheidsstoornis?
  • Op basis van consensus binnen de topicgroep naar aanleiding van antwoord op vraag 1: Welke groepen met een hoog risico op een persoonlijkheidsstoornis zijn er in de bevolking? M.a.w. bij welke groepen komen verhoudingsgewijs veel mensen voor die ofwel een persoonlijkheidsstoornis hebben, ofwel een verhoogde kans maken dat zij een dergelijke stoornis ontwikkelen?
  • Wat zijn beschermende factoren voor het ontwikkelen dan wel manifest worden van een persoonlijkheidsstoornis?
  • Wat zijn vroege verschijnselen (‘voortekenen’) van een persoonlijkheidsstoornis?

Penvoerder:

Christel Hessels

Module – Screening en Diagnostiek

Uitgangsvragen:

  • Welke instrumenten zijn geschikt voor een valide en betrouwbare screening op persoonlijkheidsstoornissen?
  • Met welke instrumenten, gebaseerd op de DSM-5, kan betrouwbare en valide categoriale classificatie van persoonlijkheidsstoornissen worden verricht?
  • Op basis van welke methoden en instrumenten kunnen diagnostische domeinen van persoonlijkheidspathologie betrouwbaar en valide worden beschreven?
  • Gelden voor bepaalde ontwikkelingsfasen van mensen (jeugdigen, adolescenten, ouderen) of andere settingen substantieel andere aanbevelingen dan voor volwassen patiënten in de reguliere GGz?
  • Gelden voor de diverse (clusters van) persoonlijkheidsstoornissen substantiële verschillen op voornoemde vragen?

Penvoerder:

Theo Ingenhoven / Han Berghuis

 

Module – Indicatiestelling

Uitgangsvraag:

  • Wanneer en bij welke mensen met de diagnose persoonlijkheidsstoornis zijn psychotherapie, farmacotherapie, vaktherapieën, verpleegkundige zorg, (andere) interventies geïndiceerd?

Penvoerder:

Ellen Willemsen

 

Module – Psychotherapie

Uitgangsvragen:

  • Welke behandelvormen en (psycho)therapieën worden aanbevolen bij persoonlijkheidsstoornissen?
  • Welke behandelvorm wordt aanbevolen voor welke specifieke types van persoonlijkheidsstoornissen?

Penvoerder:

Joost Hutsebaut

 

Module – Farmacotherapie

Uitgangsvraag:

  • Welke vorm van farmacotherapie wordt aanbevolen bij de behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis?

Penvoerder:

Theo Ingenhoven

Module – Vaktherapie

Uitgangsvraag:

  • Wat is het effect van vaktherapie als behandeling van een persoonlijkheidsstoornis? Bij het beantwoorden van deze vraag maken we zo mogelijk onderscheid tussen de diverse vaktherapieën, waaronder beeldend, dans, drama, muziek en PMT.

Penvoerder:

Suzanne Haeyen

 

Module – Sociaal-psychiatrische Interventies

Uitgangsvraag:

  • Welke verpleegkundige en/of sociaal-psychiatrische zorg bevelen we aan bij persoonlijkheidsstoornissen?

Penvoerder:

Nienke Kool

Module – Herstel en Rehabilitatie

Uitgangsvraag:

  • Welke herstelgerichte en rehabilitatie benaderingen worden aanbevolen voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen (waarbij inbegrepen zelfmanagement)?

Penvoerder:

Erwin van Meekeren

Module – Systeeminterventies en Naasten

Uitgangsvraag:

  • Welke systeeminterventies en interventies gericht op naasten zijn effectief bij persoonlijkheidsstoornissen?

Penvoerder:

Paul Ulrich

Module – Comorbiditeit

Uitgangsvragen:

  • Welke klinische overwegingen en welk type klachten spelen bij comorbiditeit een doorslaggevende rol om te focussen op de behandeling van een symptoomstoornis of de persoonlijkheidsstoornis?
  • Welke effectieve interventies/behandelmethoden zijn bekend voor de behandeling van patiënten met zowel een persoonlijkheidsstoornis als een symptoomstoornis (comorbiditeit)?

Penvoerder:

Rien Van

Module – Organisatie van Zorg

Uitgangsvragen:

  • Welke rol hebben de verschillende echelons in de gezondheidszorg voor wat betreft de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen?
  • Zijn er aanwijzingen voor een effectieve organisatie van zorg, inclusief samenwerkingsafspraken m.b.t. persoonlijkheidsstoornissen?
  • Wat zijn de aandachtspunten voor de implementatie van deze richtlijn?

Penvoerder:

Ellen Willemsen

 

 

Methode: evidence-based richtlijnontwikkeling

Iedere module is opgebouwd volgens de volgende onderdelen:

  • Uitgangsvraag (internationaal ‘clinical question’ genoemd) is een praktijkgerichte vraag die beantwoord wordt in de richtlijn
  • Inleiding
  • Wetenschappelijke onderbouwing
  • Overwegingen
  • Aanbevelingen

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Zoekstrategie en selectie van studies

Onderzoeksresultaten (beknopte beschrijving van de geselecteerde studies)

Conclusies. Conclusies geven de conclusies uit wetenschappelijk onderzoek weer. Ze betreffen doorgaans de uitkomsten van vergelijkingen die in het kader van deze wetenschappelijke onderbouwing werden uitgevoerd. De conclusie bevat twee elementen. Ten eerste wordt iets gezegd over de zekerheid van het bewijs (eveneens aangeduid door de sterren voor de conclusie). Conclusies waarvoor het bewijs sterker is, worden stelliger geformuleerd (‘waarschijnlijk’) dan conclusies waarvoor het bewijs minder sterk is (‘lijkt’). Ten tweede wordt iets gezegd over de grootte van het vastgestelde verschil tussen beide condities. Kleinere verschillen worden bijvoorbeeld aangeduid met ‘enigszins’. Zie de bewoording per niveau van bewijs en grootte van effect.

Overwegingen. Hier worden de factoren besproken die, naast het wetenschappelijk bewijs, mede bepalen of een interventie wordt aanbevolen.

Aanbevelingen. Deze geven aan of toepassing van een interventie wenselijk is. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen.

 

GRADE methodiek

De multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijn­ontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE methodiek toegepast.

Sinds de introductie van de GRADE methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is (vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

 

Tabel 1 GRADE Factoren voor downgraden en upgraden

De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij:
  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations): hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.
  1. Een groot effect (large magnitude of effect): hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

 
  1. Inconsistentie van de resultaten (inconsistency): hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).
  1. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding): hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
  1. Indirect bewijs (indirectness): er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn of richtlijn wordt gesteld.
  1. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient): hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.

 
  1. Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision): hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine aantallen van deelnemers aan de studie.

 
  1. Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

 

 

Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs t.a.v. bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘GRADE guidelines’, zoals ook te raadplegen in het GRADE handbook (Guyatt et al., 2013). Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach (updated October 2013).

Na vaststelling van het niveau van bewijs werden de bijbehorende conclusies verwoord volgens de recentelijk in de GRADE Working Group overeengekomen bewoordingen, waarbij zowel de kwaliteit van het bewijs als de grootte van het effect wordt meegewogen (Santesso et al, 2020) De hieronder weergegeven Nederlandstalige bewoording is vastgesteld in de GRADE-NL groep (juni, 2021)

 

Tabel 2 Gestandaardiseerde formuleringen van conclusies en interpretatie (de uitkomst sterfte is gebruikt als voorbeeld).

Grootte van het effect*

Suggesties voor het verwoorden van een conclusie (per uitkomstmaat) (vervang X door specifieke interventie, vervang ‘verminderen/toenemen’ door richting van effect, vervang ‘sterfte’ door specifieke uitkomst, voeg zo nodig

‘in vergelijking met Y’ toe)

Kwaliteit van bewijs: hoog

Groot effect

X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte]

Matig effect

X vermindert / verhoogt [de sterfte]

X resulteert in een vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (belangrijk)

X vermindert / verhoogt [de sterfte] enigszins

X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect)

X resulteert niet of nauwelijks in een verschil [in sterfte]

 

X vermindert / verhoogt [de sterfte] niet

Kwaliteit van bewijs: redelijk

Groot effect

X resulteert waarschijnlijk in een grote vermindering / toename van [de sterfte]

Matig effect

X vermindert / verhoogt waarschijnlijk [de sterfte]

X resulteert waarschijnlijk in een vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (belangrijk)

X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk enigszins

X resulteert waarschijnlijk in enige vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect)

X resulteert waarschijnlijk niet of nauwelijks in een vermindering / toename van [de sterfte]

 

X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk niet

Kwaliteit van bewijs: laag

Groot effect

X lijkt te resulteren in een grote vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte]

Matig effect

X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen

De evidence suggereert dat X [de sterfte] vermindert / verhoogt

X lijkt te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte]

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een vermindering / toename van

[de sterfte]

Klein effect (belangrijk)

X lijkt [de sterfte] enigszins te verminderen / verhogen

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] enigszins vermindert / verhoogt

X lijkt te resulteren in enige vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect)

X lijkt niet of nauwelijks te resulteren in een verschil [in sterfte]

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X niet of nauwelijks resulteert in een verschil [in sterfte]

 

X lijkt niet te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte]

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] niet vermindert / verhoogt

Kwaliteit van bewijs: zeer laag

Ieder effect

De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van X op [de sterfte]

X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen / niet of nauwelijks effect te hebben op [de sterfte] maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.

 

Summary of Findings (SOF) Tabellen

In die gevallen waarbij kwantitatieve gegevens uit een meta-analyse konden worden gebruikt, werden SOF tabellen gemaakt. Deze geven op overzichtelijke wijze de volgende gegevens weer voor de belangrijkste uitkomsten, zowel voor binaire (Guyatt et al., 2013) als continue uitkomsten (Guyatt et al., 2013a): aantal studies, aantal deelnemers, beste schatting van het relatief effect, zekerheid (kwaliteit) van de effectschatting en de beste schatting van het absolute effect voor alle belangrijke uitkomsten. Ook wordt aangegeven wat de spreiding is binnen deze effectschatting (95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Hieronder (tabel 3) is een voorbeeld van een Summary of Findings tabel weergegeven. In tabel 2 zijn twee binaire uitkomsten weergegeven (kans op verbale agressie en kans op fysieke agressie) en een continue uitkomst (sociaal functioneren; weergegeven met mean difference). Alle drie uitkomsten de hebben te kampen met imprecisie. In de laatste kolom (absolute effecten) is te zien dat het gevolg is dat bijvoorbeeld CGT (Cognitieve Gedragstherapie) of CM (contingency management) een kleinere kans op fysieke agressie geeft (17 minder per 1000), maar dat het 95% BI aangeeft dat het binnen deze onzekerheid mogelijk is dat er 191 minder gevallen van agressie voorkomen, maar ook dat er juist 268 meer gevallen per 1000 voorkomen bij toepassing van deze therapie.

 

Tabel 3 Voorbeeld van Summary of Findings tabel

CGT of CM versus TAU voor antisocial personality disorder

Uitkomsten

Aantal deelnemers (studies)
Follow up

Certainty of the evidence
(GRADE)

Relatief effect
(95% CI)

Absolute effecten

Risico met TAU

Risico verschil met CGT

Verbale agressie

52
deelnemers
(x studies)

Å¡¡¡a,b

OR 1.25
(0.40 tot 3.94)

630 per 1.000

50 meer per 1.000
(225 minder tot 240 meer)

Fysieke agressie

52
deelnemers
(x studies)

Å¡¡¡a,b

OR 0.92
(0.28 tot 3.07)

296 per 1.000

17 minder per 1.000
(191 minder tot 268 meer)

Sociaal functioneren (CM)

83
deelnemers
(x studies)

ÅÅ¡¡a,b

-

The mean sociaal functioneren was 0.16

MD 0.08 lager (0.14 lager tot 0.02 hoger)

Redenen voor downgrading:

a. Vertekening: Onbekend risico op performance- en detection- en attrition bias voor Davidson2009 en Neufeld2008

b. Onnauwkeurigheid (2x): optimal information size is niet bereikt (<100 participanten)

 

Forest Plots

Bij de uitgangsvraag over psychotherapeutische interventies is voor elke belangrijke uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 4 voor een voorbeeld van een forest plot). Hierin zijn de effecten (standardized mean difference +BI) van dialectische gedragstherapie (DGT) (vergeleken met treatment as usual (TAU) op de ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPD severity) te zien voor iedere individuele studie met deze vergelijking en ook voor alle studies tezamen (total).

 

Tabel 4 Voorbeeld van een forest plot: DGT versus TAU

T4

Uitkomst Ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS).

 

AMSTAR beoordeling van systematische reviews

Voor de beoordeling van de kwaliteit van in de wetenschappelijke onderbouwing besproken systematische reviews werd gebruik gemaakt van de AMSTAR checklist (Shea et al., 2017). Met deze methode wordt de kwaliteit van de review (de gebruikte methoden) geclassificeerd als hoog, matig of laag.

 

Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een behandeling wordt aanbevolen.

 

Mee te wegen factoren om te bepalen of een behandeling wordt aanbevolen:

1. Kwaliteit van bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
  • Aanwezigheid van comorbiditeit.
  • Klinisch niet relevant zijn van het effect

3. Patiëntenperspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

4. Professioneel perspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

Toelichting:

  • Kennis en ervaring met technieken / therapieën
  • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie
  • Verwachte tijdsbesparing
  • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie

5. Middelenbeslag

Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

6. Organisatie van zorg

Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • De beschikbaarheid / aanwezigheid van faciliteiten en medicijnen
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het zorgproces en/of in de organisatie / infrastructuur voor implementatie
  • Voorbeeld: een bepaalde vorm van diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

 

Aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kan een behandeling wel of niet worden aanbevolen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling geldt dat maar voor een deel van de patiënten. Dit is bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 5).

 

Tabel 5 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling

Betekenis

Voorkeursformulering

STERK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] aan.

ZWAK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen.

ZWAK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen.

Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen.

STERK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen.

We bevelen [interventie] niet aan.

 

Referenties

  • Burgers, J. S. & Everdingen, J. J. E. van (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling in Nederland: het EBRO-platform. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 2057-9.
  • Everdingen, J. J. E. van, Dreesens, D. H. H., Burgers, J. S., Swinkels, J. A., Barneveld, T. A. van, Weijden, T. van der (Eds.) (2014). Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
  • Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 33, 924-6.
  • Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Santesso, N., Helfand, M., Vist, G., Kunz, R.,... Schünemann, H. J. (2013). GRADE guidelines: 12. Preparing Summary of Findings tables—binary outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 158-172.
  • Guyatt, G. H., Thorlund, K., Oxman, A. D., Walter, S. D., Patrick, D., Furukawa, T. A.,... Schünemann, H. J. (2013a). GRADE guidelines: 13. Preparing Summary of Findings tables and evidence profiles—continuous outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 73-183.
  • Santesso, N, et al. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions - PubMed (nih.gov).
  • Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., Moran, J.,... Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ, 358, j4008.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Herstel, rehabilitatie en werk