Persoonlijkheidsstoornissen - Startpagina

Laatst beoordeeld: 23-04-2008

Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Patiënten- en familieperspectief bij behandeling
    • Diagnostiek en indicatiestelling
    • Psychotherapeutische interventies
    • Verpleegkundige zorg
    • Vaktherapieën (beeldende, muziek-, drama-, psychomotorische therapie)
    • Maatschappelijk werk
    • Crisisinterventie
    • Farmacotherapeutische interventie
    • Comorbiditeit
    • Kosteneffectiviteit
    • Organisatie van zorg

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. De richtlijn heeft zowel betrekking op patiënten als op familieleden van mensen met een persoonlijkheidsstoornis.

 

Voor patiënten

Een persoonlijkheidsstoornis is een psychiatrische aandoening. De patiënt denkt, voelt en gedraagt zich duidelijk anders dan zijn leefomgeving verwacht. Daarnaast kan de patiënt zijn gedrag niet goed aanpassen aan wisselende omstandigheden. Er zijn verschillende soorten persoonlijkheidsstoornissen. Deze zijn in te delen in drie clusters:

  • Patiënten die een vreemd, excentriek gedrag vertonen en die vaak een teruggetrokken bestaan leiden. Hieronder vallen bijvoorbeeld mensen die paranoïde of schizofreen zijn.
  • Patiënten die sterk emotioneel zijn en onvoorspelbaar reageren. Mensen vertonen bijvoorbeeld antisociaal, narcistisch  of theatraal gedrag. Ook het borderlinesyndroom valt hieronder. 
  • Patiënten die in het dagelijks leven zeer angstig en onzeker zijn. Deze personen vertonen bijvoorbeeld ontwijkend, afhankelijk of dwangmatig gedrag.

 

Daarnaast zijn er persoonlijkheidsstoornissen die niet in een van de drie clusters vallen. Deze vormen de groep Persoonlijkheidsstoornis Niet Anderszins Omschreven (NAO). Iemand kan ook meer dan één persoonlijkheidsstoornis hebben. Bij 13,5 procent van de algemene bevolking komt minimaal één persoonlijkheidsstoornis voor. Bij psychiatrische patiënten en behandelde verslaafden is het percentage respectievelijk 60 en 56 procent.

 

Meer informatie over persoonlijkheidsstoornissen is te vinden op Thuisarts:

http://thuisarts.nl/angststoornis

http://thuisarts.nl/psychose

http://thuisarts.nl/bipolaire-stoornis

 

Meer informatie over persoonlijkheidsstoornissen is ook te vinden op de website van de psychiaters:

http://www.nvvp.net/website/patinten-informatie/aandoeningen-/persoonlijkheidsstoornis

 

Meer informatie over persoonlijkheidsstoornissen is ook te vinden op de website van de verschillende patiëntenverenigingen:

Stichting Labyrint – In Perspectief: http://labyrint-in-perspectief.nl

Vereniging Ypsilon: https://www.ypsilon.org/

Angst, Dwang en Fobiestichting: http://www.adfstichting.nl/

Vereniging Anoiksis: http://www.anoiksis.nl/

Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen: http://www.vmdb.nl/

Altecht: www.altrecht.nl/

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen, psychotherapeuten en verpleegkundigen ggz.

Daarnaast werkten ook patiënten, familieleden, psychomotorisch therapeuten en vaktherapeuten mee aan deze richtlijn.

Vertegenwoordigers uit de volgende patiëntenorganisaties vormen onderdeel van de subcommissie patiëntenparticipatie:

    • Stichting Labyrint - In Perspectief – stichting voor het ondersteunen van familieleden van mensen met psychische of psychiatrische problemen
    • Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa
    • Ypsilon - vereniging van familieleden en naasten van mensen met een verhoogde kwetsbaarheid voor psychose
    • Angst, Dwang en Fobiestichting
    • Anoiksis - vereniging voor en door psychosegevoelige mensen
    • Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen (VMDB)
    • Patiëntenbond in de ggz
    • Altrecht – organisatie voor geestelijke gezondheidszorg
    • Landelijke Stichting Zelfbeschadiging (LSZ)
    • Landelijke Stichting Ouders en Verwanten van Druggebruikers (LSOVD)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-04-2008

Laatst geautoriseerd : 23-04-2008

Uiterlijk in 2012 bepaalt de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ of deze richtlijn nog actueel is. Tot die tijd zijn ook de aan de ontwikkeling van deze richtlijn deelnemende verenigingen verantwoordelijk voor het melden van fouten in de richtlijn. Ook voor het melden van ontwikkelingen in wetenschap of zorgpraktijk die bijstelling of herziening van de richtlijn noodzakelijk maken, zijn de verenigingen via de individuele zorgverleners verantwoordelijk. Zo nodig wordt door de Landelijke Stuurgroep een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen daartoe aanleiding geven.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn is - in het algemeen - een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en dient dan ook als zodanig gebruikt te worden. Een richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen.

Het toepassingsgebied van deze richtlijn bestaat uit de ondersteuning van diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Aard, ernst en duur van een persoonlijkheidsstoornis kunnen sterk verschillen.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, dan moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar hem/haar kunnen schaden dan wel geen nut hebben.

Deze richtlijn moet gezien worden als een ‘moederrichtlijn': een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. Het document biedt eventueel ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, wat de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

In de richtlijn worden niet (of onvolledig) behandeld:

  • Patiënten die behandeld worden in een justitiële setting. De aard van de persoonlijkheidspathologie en de behandeling ervan is dermate anders, dat een afzonderlijke en uitgebreide beschrijving voor deze doelgroep is aangewezen. Vooralsnog ziet de werkgroep geen reden om aan te nemen dat de conclusies in de richtlijn, althans wat betreft de persoonlijkheidsstoornissen waarop de conclusies het meest van toepassing zijn (zoals de borderlinepersoonlijkheidsstoornis en de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis), niet zouden gelden voor forensische patiënten.
  • Patiënten jonger dan achttien jaar. Ondanks het feit dat de diagnose persoonlijkheidsstoornis voor het achttiende levensjaar al wel gesteld kan worden, is er weinig bekend over de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij deze jongere groep. De voorliggende richtlijn kan voor deze doelgroep weliswaar gebruikt worden, maar er is geen wetenschappelijk bewijs dat de conclusies in deze richtlijn ook gelden voor jeugdigen. De werkgroep beveelt daarom beroepsbeoefenaren in dezen enige terughoudendheid aan bij de toepassing van deze richtlijn bij jeugdigen.

 

De richtlijn bevat aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn zo veel mogelijk geldig voor het grootste deel van de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zo veel mogelijk zorgverleners en situaties. Uiteraard blijven beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg vallen onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op die unieke situatie. De richtlijn is daarbij bedoeld als een hulpmiddel.

Een richtlijn kan wetenschappelijk nog zo goed onderbouwd zijn, maar als de aanbevelingen niet aansluiten bij de wensen en behoeften van patiënten, dan wordt de richtlijn in de praktijk onbruikbaar. Patiënten zullen hun voorkeuren dan niet in de richtlijn herkennen en de aanbevelingen hoogstwaarschijnlijk naast zich neerleggen. Het is belangrijk dat er in de richtlijn aandacht is voor bijwerkingen van medicijnen, hoge kosten, ongemak of risico's die behandelingen met zich mee kunnen brengen. De Gezondheidsraad heeft gesteld dat richtlijnen ‘behalve wetenschappelijk solide, ook een weerspiegeling moeten zijn van preferenties van patiënten'. Bij de totstandkoming van deze richtlijn hebben patiënten en familieleden vanuit verschillende patiëntenverenigingen een bijdrage geleverd.

 

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor de ondersteuning van iedereen die bij de professionele zorg voor volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis betrokken is en heeft zowel betrekking op professionele hulpverleners in de verschillende echelons als op patiënten en familieleden van mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Op basis van deze richtlijn kunnen door de hierboven genoemde experts voor de verschillende groepen professionals consensusdocumenten worden opgesteld. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ benadrukt dat de ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen geschiedt vanuit een inhoudelijke invalshoek ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep (zie hieronder voor namen van de werkgroepleden) die deze richtlijn heeft ontwikkeld, was multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychologen, psychotherapeuten, huisartsen en verpleegkundigen in de ggz namen ook patiënten, familieleden, maatschappelijk werkers, psychomotorisch therapeuten en vaktherapeuten deel.

De werkgroep was onderverdeeld in drie subgroepen:

  • diagnostiek
  • behandeling
  • comorbiditeit

 

Hoewel afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of -subwerkgroepen zijn voorbereid, is dit document geschreven uit naam van de hele werkgroep.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, ‘scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden handelden onafhankelijk en waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroepleden hadden geen relevante binding met farmaceutische industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante ‘derde partij'.

 

Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ (tot 1 januari 2008)

Voorzitter:

Dhr. R.M.W. Smeets - Raad van Bestuur GGZ Friesland

Vice-voorzitter:

Dhr. prof.dr. G. Hutschemaekers - De Gelderse Roos, Arnhem

Secretaris:

Dhr. dr. A.L.C.M. Henkelman - Trimbos-instituut

Leden:

Dhr. dr. P.M.A.J. Dingemans - Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Dhr. dr. A.N. Goudswaard - Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dhr. dr. H.H.G.M. Lendemeijer - Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ)

Dhr. dr. D.P. Ravelli - Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Dhr. prof.dr. R.W. Trijsburg† - Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)

 

Agendaleden:

Dhr. drs. W.P.H. Brunenberg - Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn - Voorzitter Commissie Patiëntenparticipatie

Dhr. drs. A.E. Timmermans - Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Adviseur:

Dhr. prof.dr. J.A. Swinkels - AMC De Meren, Amsterdam/Trimbos-instituut

 

Commissie Cliëntenparticipatie

Voorzitter:

Mw. dr. G.H.M.M. ten Horn

Secretaris:

Mw. drs. M. Vink - Trimbos-instituut

Leden:

Mw. M.H. van der Aar-Peulen - Stichting Labyrint~In Perspectief

Mw.drs. A.K. Bols - Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa

Mw. drs. H. Boumans - Ypsilon

Mw. A. Faber - Stichting Labyrint~In Perspectief

Mw. drs. A. Kal - Ypsilon

Dhr. I. Keuchenius - Angst, Dwang en Fobiestichting

Dhr. ir. B.H. Kraaijenbrink - Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa

Mw. M. Mannak-Bouman - Stichting Labyrint~In Perspectief

Dhr. drs. M. Muis - Anoiksis

Mw. L. van Oosterum - Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen (VMDB)

Mw. L. van 't Veen - Patiëntenbond in de GGZ

Dhr. M.P. Vermeulen - Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen (VMDB)

Dhr. dr. T.F. van Wel - Altrecht

Mw. I.R.M. Wijne - Landelijke Stichting Zelfbeschadiging (LSZ)

Mw. drs. G. J. Zwanikken-Leenders - GGZ

Dhr. drs. H. van Zwol - Landelijke Stichting Ouders en Verwanten van  Druggebruikers (LSOVD)

 

Werkgroep Persoonlijkheidsstoornissen

Voorzitter

Dhr. prof.dr. R.W. Trijsburg† (tot april 2007)

Dhr. prof.dr. R. Verheul, Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong (per april 2007)

 

Leden

Mw. M. van der Aar-Peulen, Labyrint~In Perspectief

Mw. L. Baan, Stichting Borderline (tot 2006)

Mw. dr. L.M.C. van den Bosch, Forensisch Psychiatrisch Centrum, Oldenkotte

Mw. drs. M.S. Bruggeman, Huisartsencentrum te Vaals

Mw. J.E. van Dijke, RIAGG Amersfoort & Omstreken

Mw. S.W. Haeyen, GGNet, Locatie Apeldoorn

Dhr. dr. A.J.P.M. Hafkenscheid, Sinai Centrum voor Joodse Geestelijke Gezondheidszorg

Mw. dr. L. Hakkaart-van Roijen, iMTA Erasmus MC, Rotterdam

Dhr. A.B. Hoffmans, Centrum voor Specialistische Psychotherapie

Dhr. drs. F.M. Huitema, GGZ Stadskanaal

Dhr. drs. T.J.M. Ingenhoven, Symfora Groep

Mw. S. Kleis, Landelijke Stichting Zelfbeschadiging (tot september 2005)

Dhr. B. Koekkoek, Altrecht/RPC Zeist

Dhr. R. Koster, De Gelderse Roos

Mw. drs. K.J.M. Kraak, GGNet Locatie Apeldoorn

Mw. drs. E. Kruis, Stichting Borderline

Mw. drs. E.T.T. Lamers, Gezondheidscentrum Gein

Mw. drs. M.W. Mauritz, GGNet Locatie Zevenaar

Mw. drs. M.J.T. Oud, Huisartsenpraktijk Lewenborg, Groningen

Dhr. dr. Th. Rinne, Pieter Baan Centrum

Dhr. prof.dr. R. Verheul, Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong

Mw. dr. A. Weertman, Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong

Mw. I.R.M. Wijne, Landelijke Stichting Zelfbeschadiging (per sept. 2005)

 

Externe deskundigen

Dhr. H. Aartsma

Dhr. drs. H. Berghuis

Dhr. dr. E. de Beurs

Dhr. dr. H. Bloks

Dhr. dr. J.J. van Busschbach

Dhr. G. Cimmermans

Dhr. G. Cleven

Dhr. dr. S. Colijn

Dhr. prof.dr. J. Derksen

Mw. dr. L. Eurelings-Bontekoe

Dhr. dr. F. de Fruyt

Mw. G. Günther

Mw. drs. M. Herbrink

Dhr. dr. R. Hoekstra

Dhr. prof.dr. W. Hofstee

Dhr. dr. J.W. Hummelen

Dhr. dr. A. Kaasenbrood

Mw. W. Klaverdijk

Mw. dr. S. Kool

Mw. dr. J.J.S. Kooy

Mw. prof.dr. C. de Ruiter

Mw. drs. M. Scholte

Mw. drs. D. Soeteman

Mw. drs. O. Swagemakers

Dhr. drs. R. Van

Mw. R. Velthorst

Mw. A. Vink

 

Panelleden vaktherapeuten

Mw. M. Baars, dramatherapeut

Mw. M. Bruinsma, muziektherapeut

Mw. L. van Ekeren, muziektherapeut

Mw. S. Haeyen, beeldend therapeut

Dhr. B. Henskens, beeldend therapeut

Dhr. E. Koster, beeldend therapeut

Mw. I. van Sprang, muziektherapeut

Mw. E. Wegman, dramatherapeut

Mw. H. van Zuidam, beeldend therapeut

 

Projectleiding

Mw. I. Boerema - Instituut voor Geestelijke Gezondheidszorg en Verslavingszorg, het Trimbos-instituut

 

Adviseurs en ondersteuning

Mw. drs. E.R. Fischer - Instituut voor Geestelijke Gezondheidszorg en Verslavingszorg, het Trimbos-instituut

Mw. drs. A. Hagemeijer -  Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, het CBO

Mw. L. Muis - Instituut voor Geestelijke Gezondheidszorg en Verslavingszorg, het Trimbos-instituut

Mw. H van den Engel - Instituut voor Geestelijke Gezondheidszorg en Verslavingszorg, het Trimbos-instituut

 

Redactiecommissie

Mw. dr. L.M.C. van den Bosch

Dhr. drs. T.J.M. Ingenhoven

Dhr. prof.dr. R.W. Trijsburg† (tot april 2007)

Dhr. prof.dr. R. Verheul

Mw. I.R.M. Wijne

 

Eindredactie

Mw. drs. J.C. Brandt-Dominicus

Mw. drs. J.M. Hilgersom

 

Methodologische ondersteuning en begeleiding

Trimbos-instituut

Het Trimbos-instituut is het landelijk kennisinstituut voor de geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en maatschappelijke zorg en lichamelijke ziektes en legt zich toe op de ontwikkeling, verspreiding, toepassing en evaluatie van kennis. De centrale vraag is op welke manieren deze kennis kan worden ingezet om de geestelijke gezondheid en de kwaliteit van leven van de Nederlandse bevolking te verbeteren. Het Trimbos-instituut werkt hierbij nauw samen met partners in de wetenschap, praktijk en politiek.

 

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het CBO zich ontwikkeld tot een toonaangevend en ook internationaal erkend instituut dat via programma's en projecten ondersteuning en begeleiding biedt bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, herontwerpen en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.

Inbreng patiëntenperspectief

Vertegenwoordigers van patiënten en familieleden

Apart aandachtspunt is de inbreng van de vertegenwoordigers van de patiënten en familieleden bij het opstellen van deze richtlijn. Een geïntegreerde GGZ-richtlijn is uitdrukkelijk óók een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt en zijn familie. Patiënten- en familievertegenwoordigers van Stichting Borderline en Stichting Labyrint~In Perspectief en de Landelijke Stichting Zelfbeschadiging waren bij het opstellen van deze richtlijn betrokken. De richtlijnadviseurs van het Trimbos-instituut hebben in samenwerking met de commissie patiëntenparticipatie en de voorzitter van de richtlijnwerkgroep aan de patiënten- en familievertegenwoordigers waar nodig begeleiding en ondersteuning gegeven. In overleg met de vertegenwoordigers van de betrokken patiënten- en familieorganisaties is er in deze richtlijn voor gekozen hun uitgangspunten in een aparte module patiënten- en familieperspectief te beschrijven, met vermelding van de aanbevelingen die ten behoeve van (de bejegening aan en behandeling van) patiënten en familieleden van mensen met een persoonlijkheidsstoornis ontwikkeld zijn.

Tijdens het tot stand komen van deze richtlijn is gebleken dat er onvoldoende wetenschappelijke literatuur beschikbaar was over de ervaringen van patiënten met betrekking tot diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Daarom is er niet of nauwelijks niveau A/B-bewijs gevonden over deze onderwerpen specifiek voor patiënten en familieleden. Om dit te ondervangen is in opdracht van de samenwerkende patiënten- en familieorganisaties een grootschalig beschrijvend onderzoek uitgevoerd, onder leiding van de toenmalig voorzitter van de werkgroep: prof.dr. R.W. Trijsburg. Dit onderzoek naar de tevredenheid van patiënten met de hulpverlening aan mensen met een persoonlijkheidsstoornis werd uitgevoerd onder 641 mensen met een persoonlijkheidsstoornis. De resultaten van dit onderzoek komen zowel ingevoegd in de tekst, als in de overige overwegingen en aanbevelingen aan de orde.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based te doen zijn.

 

De Landelijke Stuurgroep heeft een implementatiecommissie geformeerd. Deze commissie zal op basis van haar rapportage een aantal strategieën inzetten om een voorspoedige implementatie van deze richtlijn te ondersteunen.

De richtlijn wordt geheel of gedeeltelijk verspreid onder de leden van de aan de ontwikkeling van deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in relevante tijdschriften.

Over het gebruik van de richtlijn in de praktijk geeft de werkgroep in organisatie van de zorg een aantal aanbevelingen. Hierbij wordt rekening gehouden met de taakverdeling van hulpverleners binnen de verschillende echelons.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 36 maanden (12 werkgroepvergaderingen) aan de totstandkoming van deze richtlijn. De werkgroepleden zochten op systematische wijze literatuur en beoordeelden de inhoud en de betrouwbaarheid van de resultaten. Vervolgens schreven de werkgroepleden per subgroep een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun eigen teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De patiënten- en familievertegenwoordigers participeerden in alle drie de subgroepen en vormden daarnaast hun eigen subgroep. Dat gold ook voor de vertegenwoordigers van de verpleegkundigen. Aan sommige subgroepen werden externe auteurs toegevoegd met deskundigheid vanuit een speciaal vakgebied, in overleg en met instemming van de gehele werkgroep. Er werd een redactiecommissie gevormd die de teksten op inhoud en tekstuele kwaliteit beoordeelde en bijstelde. De werkgroep is echter als geheel ‘drager van de gehele richtlijn', zonder hoofdelijke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van half juli 2007 tot eind september 2007 op de website van GGZ richtlijnen gestaan om beroepsverenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

De patiënten- en familievertegenwoordigers hebben een onderzoek ingesteld onder patiënten ter versterking van hun bijdrage aan de richtlijntekst. Onder 641 patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (afkomstig uit vijfendertig afdelingen of vestigingen van vijfentwintig GGZ-instellingen) zijn vragenlijsten afgenomen. De uitkomsten werden beschreven in een rapport, getiteld: ‘Onderzoek naar het patiëntenoordeel over de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen ten behoeve van de Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen' (614) en zijn verwerkt in de richtlijntekst. Het patiënten- en familieperspectief is beschreven in een aparte module.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar tussen 1990 en 2007 gepubliceerde artikelen in PsycINFO-, Medline-, Cochrane-, Embase- en Cinahldatabases. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Alle wetenschappelijke conclusies in de richtlijn zijn geformuleerd op basis van literatuur, tot en met literatuur uit 2006. In de overige overwegingen of in de tekst worden soms studies genoemd die gepubliceerd zijn in 2007 of nog in druk zijn. Ook andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande persoonlijkheidsstoornissen werden geraadpleegd. Naast het systematische literatuuronderzoek hebben de werkgroepleden handmatig gezocht naar relevante artikelen. De geselecteerde artikelen zijn door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1). Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1 en 2).

 

Tabel 1: Indeling van de methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken

 

Interventie

Diagnostische accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief

cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepleden, november 2006.

 

Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende preventie of therapie:

A1

systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) en van voldoende omvang en consistentie

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek)

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek:

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C niet-vergelijkend onderzoek

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse:

1

gebaseerd op minimaal één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

gebaseerd op ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

gebaseerd op één onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek(en) van niveau C

4

gebaseerd op (gepubliceerde) mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden