Werk bij persoonlijkheidsstoornissen
Aanbeveling
Het is aan te bevelen scholing, opleidingen en (vrijwilligers of betaald) werk structureel te bespreken en gewenste doelen in het behandelplan op te nemen, passend bij de wensen en draagkracht van de patiënt.
Het is aan te bevelen om – als het binnen de behandelsetting onvoldoende lukt – samen te werken met externe deskundigen zoals jobcoaches en re-integratiebureaus. Binnen de behandelsetting kan bijvoorbeeld de interventie Individual Placement and Support (IPS) ingezet worden.
Het is aan te bevelen om samen met patiënt de diverse beschikbare gereedschappen in te zetten, zoals ‘Routekaart psychische klachten en werk’, te vinden op Psychiatrienet en/of Sterkdoorwerk.
Het is aan te bevelen om actief de samenwerking tussen GGz, arbeidsgeneeskundigen en re-integratiediensten te verbeteren. Dat kan op individueel als team/organisatieniveau.
Het is te overwegen Coral 2.0 of andere tools (Beslishulp CORAL - Kenniscentrum Phrenos ) te gebruiken om het dilemma van openheid bij sollicitaties te bespreken.
Het is aan te bevelen arbeidsgeneeskundigen, managers, leidinggevenden en anderen die betrokken zijn bij re-integratie middels scholing meer handvatten te geven over omgaan met psychische kwetsbaarheden en persoonlijkheidstrekken.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Hoewel we weten dat zowel patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en mensen met symptomen van een persoonlijkheidsstoornis problemen kunnen ervaren op het gebied van werk, is er vooralsnog onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van één specifieke interventie. In een secundaire analyse op een eerder uitgevoerd gerandomiseerd gecontroleerd experiment (RCT) bleek het effect van IPS niet anders voor patiënten in behandeling voor een persoonlijkheidsstoornis in vergelijking met patiënten met een andere psychiatrische aandoening (Juurlink et al., 2019). Dit zou kunnen duiden op een gunstig effect van deze methode. Dit bewijs is echter van lage kwaliteit omdat de studie niet was ingericht om deze vraag te onderzoeken, er verhoudingsgewijs weinig deelnemers met een persoonlijkheidsstoornis deelnamen en er geen onderscheid tussen verschillende persoonlijkheidsstoornissen en de ernst ervan gemaakt kon worden. Toch zou deze interventie kunnen worden overwogen, omdat de interventie consistent effectief is bevonden bij verschillende doelgroepen. Daarnaast krijgt een patiënt langdurige ondersteuning op basis van zijn/haar voorkeuren en kan hiermee het arbeidsre-integratie traject naar wens worden vormgegeven. Een RCT met voldoende deelnemers met een persoonlijkheidsstoornis zou dit echter moeten uitwijzen. Recent is een RCT gestart die het effect van IPS bij jeugdigen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis onderzoekt (Chanen et al., 2020). Hopelijk bieden de uitkomsten van deze studie meer aanknopingspunten over het effect van IPS bij mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast zou deze studie verder inzage geven in de mate van toepasbaarheid van IPS binnen de behandeling voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis, die met een sterkere nadruk op psychotherapie, mogelijk minder ruimte biedt voor directe beschikbaarheid voor werk.
Het effect van een speciaal opgezette re-integratie training na kortdurende klinische psychotherapie bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis bleek niet significant beter voor het vinden van een baan dan nazorg in de vorm van boostersessies waarbij geen nadruk op re-integratie lag (Thunnissen et al., 2009). De mate van zekerheid over de effectschattingen is onzeker omdat het merendeel van de deelnemers bij aanvang van de studie reeds een betaalde baan had en het percentage werkenden in de beroepsbevolking vergelijkbaar was met het percentage uit de studie. Echter de bevinding dat consistentie van therapeut of begeleider bij arbeidsrehabilitatie relevant lijkt voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zou kunnen bijdragen aan het succesvol vinden en behouden van een baan. Er kunnen immers vanuit een vertrouwelijke relatie zaken uit de werk situatie besproken, onderzocht en mogelijk opgelost worden.
Professioneel perspectief
Er zijn voor professionals talrijke mogelijkheden zich verder te verdiepen in het onderwerp en gebruik te maken van praktische aanwijzingen, zoals de Generieke modules Arbeid als medicijn en Dagvulling en participatie en verder routekaart, capability model en tal van interventies, allemaal te vinden op psychiatrienet (link).
Uit een kwalitatieve studie die de perspectieven over het vinden en behouden van werk bij mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis onder patiënten, GGz-professionals en verzekeringsartsen vergeleek, komt naar voren dat er volgens alle drie de groepen eerst meer zelfinzicht met betrekking tot symptomen van de stoornis nodig is om werk functioneren te verbeteren (Juurlink et al., 2019a). Bovendien, hadden zowel GGz-professionals als verzekeringsartsen negatieve vooroordelen over het vermogen van mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis om duurzaam aan het werk te blijven. Tot slot benoemden alle drie de groepen dat de samenwerking tussen GGz, re-integratie en patiënt sterk verbeterd dient te worden om behandeling en re-integratie beter op elkaar aan te laten sluiten en de borderline-persoonlijkheidsstoornis in relatie tot werk beter te begrijpen. Dit geeft inzicht in de noodzaak voor de GGz en re-integratiediensten om meer en beter samen te werken met de patiënt en door een verbetering van kennis en inzicht, trajecten beter op elkaar aan te laten sluiten. Daarnaast zou de GGz een actievere rol ten aanzien van arbeidsparticipatie kunnen spelen door bijvoorbeeld doelen ter bevordering van maatschappelijke participatie op te nemen in het behandelplan in de mate waarin het op dat moment passend is in het herstelproces van patiënt. Ondersteuning bij het vinden en behouden van een baan is altijd maatwerk; ernst van symptomen staat niet gelijk aan mogelijkheden tot en niveau van functioneren (iemand met ernstige symptomen kan goed functioneren op het werk, terwijl iemand met minder ernstige symptomen veel moeite kan hebben met functioneren op het werk). Het is daarom geen one-size fits all, maar het is van belang aan te sluiten bij de wensen en mogelijkheden van de persoon in kwestie. Tevens bleek dat een deel van de werkenden in Nederland kampt met symptomen van een borderline-persoonlijkheidsstoornis en dat dit het functioneren in het werk belemmert (Juurlink et al., 2018). Deze groep is waarschijnlijk niet in contact met GGz of re-integratiediensten voor ondersteuning. Daarom is er een belangrijke rol weggelegd in het bevorderen van functioneren op de werkplek. Leidinggevenden en managers zouden ondersteuning moeten krijgen in hoe om te gaan met psychische klachten van collega’s en de zogenaamde mental health literacy onder werknemers vergroten. Daarnaast blijkt dat Arbozorgprofessionals vinden dat zij onvoldoende handvatten hebben om mensen met psychische problemen te ondersteunen (Lugtenberg et al., 2016; Rebergen et al., 2010), in het bijzonder bij mensen met persoonlijkheidsproblematiek (Juurlink, 2019a). Het beter opleiden en ontwikkelen van modules waarin de samenwerking tussen GGz, arbeidsrehabilitatiediensten en de werkplek worden verbeterd, zijn nodig om niet alleen patiënten maar ook mensen met symptomen van een persoonlijkheidsstoornis te ondersteunen in het duurzaam vinden en/of behouden van een baan.
Het convenant ‘Samen werken aan wat werkt!’ 2018 – 2021 is een samenwerkingsverband tussen de Nederlandse GGz, UWV, Cedris, Divosa, Mensen met Mogelijkheden, MIND, Valente, Stichting Samen Sterk zonder Stigma, de Vereniging voor Nederlandse Gemeenten en werkgeversvereniging AWVN. Aangesloten partijen willen in dit samenwerkingsverband de volgende doelen bereiken:
- Het voorkomen van vroegtijdige uitval van mensen met een psychische kwetsbaarheid uit het arbeidsproces
- Het vergroten van de kansen op de arbeidsmarkt voor deze groep door goede voorlichting en ondersteuning van werkgevers
- Het vergroten van toeleiding van mensen met een psychische kwetsbaarheid naar duurzaam werk.
Bij mensen met een psychiatrische aandoening is IPS een bewezen effectieve methode voor het vinden en behouden van een baan. De methode werd ontwikkeld in de Verenigde Staten in eerste instantie voor mensen met een ernstig psychiatrische aandoening (EPA) (Drake & Bond, 2011), maar is inmiddels ook bewezen effectief bevonden bij mensen met angst en depressieve, verslavings-, musculoskeletale- en neurologische stoornissen, patiënten in forensische GGz-zorg en bij veteranen (Bond et al., 2019; Bond et al., 2015; Burns et al., 2009). De methode is gebaseerd op het eerst plaatsen, dan trainen principe en focust op de voorkeuren van de patiënt, er van uitgaande dat iedereen met een werkwens regulier betaald werk kan vinden en behouden.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
De meeste wetenschappelijke literatuur benadert het vraagstuk functioneren in het werk bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis grotendeels vanuit symptomen en ziekte. Het is wenselijk dat we ons ten aanzien van rehabilitatie meer gaan richten op het vergroten van het vertrouwen en eigen regie. Zorgvuldig onderzoeken waarop iemand floreert en waar krachten liggen lijkt een belangrijke voorwaarde om functioneren in werk en duurzame inzetbaarheid te verbeteren. Er zijn veel verschillende interventies die mensen met een psychische kwetsbaarheid ondersteunen in het vinden en behouden van werk zoals de routekaart ‘Psychische klachten en werk’. Het platform ‘Sterk door werk’ biedt voor elke groep: patiënten/werknemers, werkgevers en re-integratieprofessionals een kennisportal met informatie over o.a. interventies, trainingen, workshops en onderzoek. Daarnaast is werken misschien niet voor iedereen de meest passende manier en zijn er ook andere vormen van maatschappelijke participatie.
Patiëntenperspectief
Uit een kwalitatieve studie waarin 12 patiënten in behandeling voor een borderline-persoonlijkheidsstoornis zijn geïnterviewd (Juurlink et al., 2019a), beschreven patiënten dat zij voornamelijk last hadden van symptomen van de borderline-persoonlijkheidsstoornis tijdens het werk. Dit liep uiteen van vermijdingsgedrag, niet meer op het werk verschijnen tot impulsief gedrag, zoals ruzie maken met leidinggevende of collega’s. De meeste patiënten noemden dat de behandeling hielp om meer controle over deze symptomen te krijgen waardoor zij concludeerden dat behandeling nodig was om werkfunctioneren te verbeteren. Veel patiënten noemden ook dat zij liever ondersteuning richting werk kregen vanuit de GGz-behandeling. Dit was een plek waar zij zich begrepen voelden en die ervaring hadden ze in mindere mate bij re-integratiediensten of het UWV. De meeste patiënten gaven daarnaast aan dat zij liever niet hun diagnose kenbaar maken op een werkplek of tijdens een sollicitatie, omdat zij ervan overtuigd waren dat dit nadelige gevolgen zou hebben. Eén patiënt had een positieve ervaring met openheid geven op het werk, waarbij er ruimte was om taken en uren naar moment en mogelijkheden in te vullen. Tot slot, gaven de meeste patiënten aan dat zij baat zouden hebben bij een betere samenwerking tussen GGz en re-integratie diensten zodat zij niet telkens hetzelfde verhaal opnieuw hoeven te doen en de behandeling en het re-integratietraject beter op elkaar aansluiten. Wanneer langdurige begeleiding / jobcoaching door dezelfde begeleider/ jobcoach plaatsvindt, kan bovendien een vertrouwensrelatie worden opgebouwd. Hierdoor kan bij tegenslagen snel hulp geboden worden.
Een van de prangende kwesties voor patiënten is wel of niet open zijn over hun stoornis c.q. beperkingen. Openheid over psychiatrische stoornissen, bijvoorbeeld bij sollicitaties, kent een groot dilemma. Mensen willen immers belangrijke zaken niet verzwijgen, maar bij het noemen van een psychische kwetsbaarheid is de kans om aangenomen te worden kleiner. Werkgevers zijn huiverig (64%) om mensen met psychische problemen aan te nemen, zo bleek uit Nederlands onderzoek (Janssens et al, 2021). Mensen met psychische problemen willen in meerderheid (75%) open zijn over hun aandoening. Het dilemma betekent dat patiënten in de gelegenheid gesteld moeten worden hierover binnen hun behandeling te praten en al dan niet samen gebruik te maken van een internettool (Beslishulp CORAL - Kenniscentrum Phrenos ).
Naastbetrokkenenperspectief
Naasten zijn belangrijk en waardevol en van invloed op de mate waarin iemand succesvol zijn of haar doelen in het kader van opleidingen en werk kan behalen. Draagvlak en ondersteuning zijn belangrijke voorwaarden om duurzame verandering teweeg te brengen.
Organisatie van zorg
Het is belangrijk om de samenwerking tussen de verschillende domeinen die betrokken zijn bij werk: patiënt, GGz, arbeidsgeneeskundigen, re-integratiediensten en werkplek te verbeteren. De verschillende domeinen kunnen van elkaar leren en elkaar aanvullen. Voorbeelden van een geïntegreerde aanpak zijn IPS (Drake & Bond, 2011) en de Multidisciplinaire Leidraad Participatieve Aanpak op de Werkplek waarbij de patiënt/ werknemer centraal staat. Door een geïntegreerde aanpak wordt meer samengewerkt en afgestemd, wat kan bijdragen aan het wegnemen en verminderen van vooroordelen.
Maatschappelijk perspectief
Persoonlijkheidsstoornissen worden in verschillende studies geassocieerd met verminderd werkfunctioneren, het ontvangen van een uitkering en werkeloosheid (Tyrer, 2014; Amundsen Østby et al., 2014; Knudsen et al., 2014). Soeteman et al. (2008) becijferden dat in Nederland één derde van de totale kosten voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis aan productieverlies toe te schrijven is. Naast het kostenperspectief, is voor iedereen (ongeacht psychiatrische aandoening of kwetsbaarheid) over het algemeen deelnemen aan de maatschappij binnen een inclusieve samenleving bevorderlijk voor de gezondheid.
Onderbouwing
Achtergrond
Onder werk wordt verstaan: gewenst werk, passend bij de mogelijkheden, van vrijwilligerswerk tot betaald werk, inclusief gewenste en benodigde scholing/opleidingen. Het streven is zinvol en betekenisvol werk, waar mogelijk betaald, al zal dat niet voor iedereen haalbaar zijn. Zinvol bezig zijn - met ontplooiing, opleiding en werk - kan worden gezien als onderdeel van duurzaam herstel en terugvalpreventie.
Er is wetenschappelijk bewijs dat zowel patiënten in behandeling voor een persoonlijkheidsstoornis (Ettner et al., 2011; Knudsen et al., 2012; McGurk et al., 2013; Østby et al., 2014; Tyrer, 2014) als mensen met symptomen van een persoonlijkheidsstoornis in de algemene bevolking (Cuijpers et al., 2010; Fortin et al., 2017; Juurlink et al., 2018; Michon et al., 2008; Viinikainen & Kokko, 2012; Vlasveld et al., 2013) vaker uitvallen en verminderd functioneren op het werk. Toch wordt er nog weinig aandacht besteedt aan het verbeteren daarvan. Het functioneren blijft vaak achter, zelfs na succesvolle behandeling (Bateman, 2012; Coid et al., 2006; Skodol et al., 2005). Ook komen andere veel voorkomende psychiatrische aandoeningen vaak gelijktijdig voor (Gunderson et al., 2008; Ten Have et al., 2016; Tomko et al., 2014. Comorbiditeit vergroot de kans op verminderd functioneren tijdens het werk (Juurlink et al., 2020; Yang et al., 2010; Zimmerman et al., 2012). Bij de verschillende persoonlijkheidsstoornissen kunnen zowel de aard als de ernst van de symptomen en beperkingen sterk uiteen lopen.
Een gedeeld kenmerk van alle persoonlijkheidsstoornissen is moeite hebben met interpersoonlijke relaties (Tyrer et al., 2015). Dit kenmerk zou ook een centrale rol spelen bij verminderd functioneren tijdens het werk (Ettner et al., 2011). Tegelijkertijd kunnen symptomen van een persoonlijkheidsstoornis zowel belemmerende als bevorderende factoren voor functioneren op het werk inhouden (Juurlink et al., 2019a). Iemand met een borderline-persoonlijkheidsstoornis kan bijvoorbeeld veel moeite hebben doelen te behalen door emotionele onrust, terwijl iemand met een narcistische-persoonlijkheidsstoornis succesvol kan zijn door een aanleg voor een competitieve natuur (Ettner et al., 2011). Bovendien heeft functioneren op het werk niet enkel met symptomen van een persoonlijkheidsstoornis te maken, maar wordt het mede bepaald door comorbiditeit, ernst en omstandigheden van het werk (Plaisier et al., 2010; Ten Have et al., 2016).
In de factsheet ‘Werk en persoonlijkheidsstoornissen’ (link / link) worden de factoren beschreven die een rol kunnen spelen bij werk en persoonlijkheidsstoornissen. Het gaat hierbij om zowel maatschappelijke aspecten (beschikbaarheid werk, stigmatisering, sociale wetgeving) als persoonlijke aspecten (capaciteiten/opleiding, stabiliteit, coping, gezinskenmerken). Ook persoonlijkheidskernmerken spelen een rol (relationele vaardigheden, waarden en interesses). Opvattingen van bedrijven/ werkgevers, verzekeringsartsen/bedrijfsartsen over psychiatrische stoornissen, kennis en kunde als wel het vermogen hier genuanceerd naar te kijken zijn van invloed. Daarnaast speelt de inzet en betrokkenheid van de GGz ten aanzien van het onderwerp scholing en werk een rol.
Er wordt veelal een kloof ervaren tussen curatieve geneeskunde (GGz) en arbeidsgeneeskunde (bedrijfs- en verzekeringsarts). Min of meer daartussen in bestaan tal van organisaties, programma’s en disciplines jobcoaches, Individual Placement and Support (IPS), bemiddelingsbureaus, re-integratiebureaus, gemeente, werkgever/leidinggevenden. Door de verdeeldheid, verschillende belangen en financiering wordt samenwerking en integratie bemoeilijkt.
Het is nu vaak zo dat er pas actie komt als de problemen zich in volle hevigheid hebben gemanifesteerd, waardoor werk (tijdelijk of langdurend) onmogelijk is geworden. Er zijn aanwijzingen dat een geïntegreerde aanpak - sGGz en UVW - sneller herstel van arbeidsparticipatie geeft (Cissen e.a., 2019)
Conclusies
|
ÅΟΟΟ |
Individual Placement and Support (IPS) lijkt ook bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis voor een snellere terugkeer naar werk te zorgen, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. Juurlink et al., 2019 |
|
ÅΟΟΟ |
De evidence is zeer onzeker over de effectiviteit van reïntegratietraining t.o.v. boostersessies bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in het verbeteren van re-integratie naar werk. Thunnissen et al., 2009 |
Samenvatting literatuur
Thunnissen et al. (2009) onderzochten in Nederland de effectiviteit van een speciaal opgezette re-integratietraining versus boostersessies bij 128 volwassen patiënten na kortdurende klinische psychotherapie. Na twee jaar bleef het aantal patiënten met betaald werk in de re-integratietraining gelijk (76%), in de boostersessies steeg het van 67 naar 87%. Bovendien was de deelname aan de boostersessies groter. In de overige uitkomstmaten (ziekteverzuim, ervaren belemmeringen in het werk) was er geen verschil. De re-integratietraining was niet effectiever dan de boostersessies. Volgens de auteurs kan het hierbij van doorslaggevende betekenis zijn geweest dat de patiënten van de boostersessies reeds bekend waren met de therapeuten waarmee zij van doen hadden. Daardoor hoefden zij niet te wennen aan therapeuten, dit in tegenstelling tot de patiënten in de re-integratietraining, die te maken kregen met nieuwe behandelaars. Als kanttekening kan opgemerkt worden dat de patiënten merendeels al betaald werk hadden bij aanvang van de studie. Het percentage werkenden in de algemene beroepsbevolking ligt nauwelijks hoger dan de hier gevonden percentages, er kon dus nauwelijks vooruitgang geboekt worden.
Zoeken en selecteren
Selectiecriteria
Studies waarbij een interventie gericht op rehabilitatie en/of herstel wordt vergeleken met usual care of géén interventie. Er werden 2 studies gevonden.
In de Nederlandse studie van Juurlink et al. (2019) werd een secundaire gegevensanalyse uitgevoerd om te bepalen of het hebben van een persoonlijkheidsstoornis van invloed is op de effectiviteit van IPS. Hiervoor werden 31 patiënten met een persoonlijkheidsstoornis vergeleken met 151 patiënten met andere psychiatrische aandoeningen. Na 30 maanden bleek 35.7% van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis betaald werk te hebben, waarbij dit percentage 47.3% bedroeg voor de groep met andere psychiatrische aandoeningen. Het verschil tussen beide groepen was niet significant (p=0.459). Dit impliceert dat IPS voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis dezelfde opbrengsten kan hebben als voor mensen met andere psychiatrische aandoeningen. Een beperking van de studie is dat er geen onderscheid gemaakt kon worden in verschillende typen persoonlijkheidsstoornissen. Evenmin kon de invloed van de ernst van de stoornis worden vastgesteld.
Referenties
- Bateman, A. W. (2012). Treating Borderline Personality Disorder in Clinical Practice. The American Journal of Psychiatry, 169(6), 560–563.
- Bond, G. R., Drake, R. E., & Luciano, A. (2015). Employment and educational outcomes in early intervention programmes for early psychosis: a systematic review. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 24(5), 446–457.
- Bond, G. R., Drake, R. E., & Pogue, J. A. (2019). Expanding Individual Placement and Support to Populations With Conditions and Disorders Other Than Serious Mental Illness. Psychiatric Services , 70(6), 488–498.
- Burns, T., Catty, J., White, S., Becker, T., Koletsi, M., Fioritti, A.,... Lauber, C., & EQOLISE Group. (2009). The impact of supported employment and working on clinical and social functioning: results of an international study of individual placement and support. Schizophrenia Bulletin, 35(5), 949–958.
- Chakhssi, F., Zoet, M., Oostendorp, J. M., Noordzij, M. L., & Sommers-Spijkerman, M. (2019). Effect of Psychotherapy for Borderline Personality Disorder on Quality of Life: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Personality Disorders, 14, 1-15.
- Chanen, A. M., Nicol, K., Betts, J. K., Bond, G. R., Mihalopoulos, C., Jackson, H. J.,... Killackey, E. (2020). INdividual Vocational and Educational Support Trial (INVEST). for young people with borderline personality disorder: study protocol for a randomised controlled trial. Trials, 21(1), 583.
- Cissen-van Heugten, W. H. J. M., Heijden, P. T. van der, Slaats, I., & Lagerveld S. E. (2019). Sneller herstel van arbeidsparticipatie bij samenwerking van specialistische GGz en UWV; een pilotstudie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 61, 326-334.
- Coid, J., Yang, M., Tyrer, P., Robert, A., & Ullrich, S. (2006). Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain. British Journal of Psychiatry, 188, 423–431.
- Cuijpers, P., Smit, F., Penninx, B. W., Graaf, R. de, Have, M. ten, & Beekman, A. T. F. (2010). Economic Costs of Neuroticism - A Population-Based Study. Archives of General Psychiatry, 67(10), 1086–1093.
- Drake, R. E., & Bond, G. R. (2011). IPS Support Employment: A 20-Year Update. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 14(3), 155–164.
- Ettner, S. L., Maclean, J. C., & French, M. T. (2011). DOES HAVING A DYSFUNCTIONAL PERSONALITY HURT YOUR CAREER? AXIS II PERSONALITY DISORDERS AND LABOR MARKET OUTCOMES. Industrial Relations, 50(1), 149–173.
- Fortin, G., Lecomte, T., & Corbière, M. (2017). Does personality influence job acquisition and tenure in people with severe mental illness enrolled in supported employment programs? Journal of Mental Health , 26(3), 248–256.
- Gunderson, J. G., Stout, R. L., Sanislow, C. A., Shea, M. T., McGlashan, T. H., Zanarini, M. C.,... Skodol, A. E. (2008). New episodes and new onsets of major depression in borderline and other personality disorders. Journal of Affective Disorders, 111(1), 40–45.
- Have, M. ten, Verheul, R., Kaasenbrood, A., Dorsselaer, S. van, Tuithof, M., Kleinjan, M., & Graaf, R. de (2016). Prevalence rates of borderline personality disorder symptoms: a study based on the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. BMC Psychiatry, 16, 249.
- Janssens KME, van Weeghel J, Dewa C, Henderson C, Mathijssen JJP, Joosen MCW, Brouwers EPM (2021). Line managers' hiring intentions regarding people with mental health problems: a cross-sectional study on workplace stigma. Occup Environ Med. 78(8):593–9.
- Juurlink, T. T., Have, M. ten, Lamers, F., Marle, H. J. F. van, Anema, J. R., Graaf, R. de, & Beekman, A. T. F. (2018). Borderline personality symptoms and work performance: a population-based survey. BMC Psychiatry, 18(1), 202.
- Juurlink, T. T., Lamers, F., Marle, H. J. F. van, Michon, H., Busschbach, J. T. van, Beekman, A. T. F., & Anema, J. R. (2019). Employment in Personality Disorders and the Effectiveness of Individual Placement and Support: Outcomes from a Secondary Data Analysis. Journal of Occupational Rehabilitation, 30(2), 255–262.
- Juurlink, T. T., Vukadin, M., Stringer, B., Westerman, M. J., Lamers, F., Anema, J. R., Beekman, A. T. F., & Marle, H. J. F. van (2019a). Barriers and facilitators to employment in borderline personality disorder: A qualitative study among patients, mental health practitioners and insurance physicians. PloS One, 14(7), e0220233.
- Juurlink, T. T., Lamers, F., Marle, H. J. F. van, Anema, J. R., & Beekman, A. T. F. (2020). The role of borderline personality disorder symptoms on absenteeism & work performance in the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). BMC Psychiatry, 20(1), 414.
- Katsakou, C., Marougka, S., Barnicot, K., Savill, M., & White, H. (2012). Recovery in Borderline Personality Disorder (BPD): a qualitative study of service users' perspectives. PLoS One, 7(5), e36517.
- Knudsen, A. K., Skogen, J. C., Harvey, S. B., Stewart, R., Hotopf, M., & Moran, P. (2012). Personality disorders, common mental disorders and receipt of disability benefits: evidence from the British National Survey of Psychiatric Morbidity. Psychological Medicine, 42(12), 2631–2640.
- Leamy M, Bird V, Le Boutillier C, Williams J, Slade M (2011). Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. Br J Psychiatry 199, 445-52.
- Leendertse, J. C. P., Wierdsma, A. I., van den Berg, D., Ruissen, A. M., Slade, M., Castelein, S., & Mulder, C. L. (2021). Personal Recovery in People With a Psychotic Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis of Associated Factors. Frontiers in Psychiatry, 12, 622628. doi:10.3389/fpsyt.2021.622628.
- Lugtenberg, M., Beurden, K. M. van, Brouwers, E. P. M., Terluin, B., Weeghel, J. van, Klink, J. J. L. van der & Joosen, M. C. W. (2016). Occupational physicians’ perceived barriers and suggested solutions to improve adherence to a guideline on mental health problems: analysis of a peer group training. BMC Health Services Research, 16, 271.
- McGurk, S. R., Mueser, K. T., Mischel, R., Adams, R., Harvey, P. D., McClure, M. M.,... Siever, L. J. (2013). Vocational functioning in schizotypal and paranoid personality disorders. Psychiatry Research, 210(2), 498–504.
- Merks, A. & Gillissen, R. (2005). Rehabilitatie in complexe zorgsituaties. Goes: Emergis.
- Nieuwenhuizen, C. van, Schene, A. H. & Koeter, M. W. J. (1998). Lancashire Kwaliteit van Leven Profiel, uitgebreide Nederlandse Versie. Amsterdam: AMC.
- Michon, H. W. C., Have, M. ten, Kroon, H., Weeghel, J. van, Graaf, R. de, & Schene, A. H. (2008). Mental disorders and personality traits as determinants of impaired work functioning. Psychological Medicine, 38(11), 1627–1637.
- Østby, K. A., Czajkowski, N., Knudsen, G. P., Ystrom, E., Gjerde, L. C., Kendler, K. S., Ørstavik, R. E., & Reichborn-Kjennerud, T. (2014). Personality disorders are important risk factors for disability pensioning. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 49(12), 2003–2011.
- Plaisier, I., Beekman, A. T. F., Graaf, R. de, Smit, J. H., Dyck, R. van, & Penninx, B. W. J. H. (2010). Work functioning in persons with depressive and anxiety disorders: the role of specific psychopathological characteristics. Journal of Affective Disorders, 125(1-3), 198–206.
- Rebergen, D. S., Bruinvels, D. J., Bos, C. M., Beek, A. J. van der, & Mechelen, W. van (2010). Return to work and occupational physicians’ management of common mental health problems--process evaluation of a randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 36(6), 488–498.
- Sheehan, L., Nieweglowski, K. & Corrigan, P. (2016). The Stigma of Personality Disorders. Current psychiatry reports, 18(1), 11. doi:10.1007/s11920-015-0654-1.
- Skodol, A. E., Pagano, M. E., Bender, D. S., Shea, M. T., Gunderson, J. G., Yen, S.,... McGlashan, T. H. (2005). Stability of functional impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality disorder over two years. Psychological Medicine, 35(3), 443–451.
- Soeteman, D., Hakkaart-van Roijen, L., Verheul, R., & Busschbach, J. J. V. (2008). The economic burden of personality disorders in mental health care. Multicenter Study, 69(2), 259-265.
- Stel, J. C. van der (2015). Functioneel herstel en zelfregulatie: opgaven voor cliënten én psychiaters. Tijdschrift voor psychiatrie, 57, 815-822.
- Thunnissen, M. M., Duivenvoorden, H. J., Busschbach, J. van, Roijen, l. H., Tilburg, W. van, Verheul, R., & Trijsburg, W. (2009). De effectiviteit van re-integratietraining versus boostersessies na kortdurende klinische psychotherapie: een gerandomiseerd klinisch onderzoek. Tijdschrift Voor Psychiatrie, 51, 275.
- Tomko, R. L., Trull, T. J., Wood, P. K., & Sher, K. J. (2014). Characteristics of borderline personality disorder in a community sample: comorbidity, treatment utilization, and general functioning. Journal of Personality Disorders, 28(5), 734–750.
- Tyrer, P. (2014). Personality disorders in the workplace. Occupational Medicine , 64(8), 566–568.
- Tyrer, P., Reed, G. M., & Crawford, M. J. (2015). Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder. The Lancet, 385(9969), 717–726.
- Viinikainen, J., & Kokko, K. (2012). Personality traits and unemployment: Evidence from longitudinal data. Journal Of Economic Psychology, 33(6), 1204–1222.
- Vlasveld, M. C., Feltz-Cornelis, C. M. van der, Anema, J. R., Mechelen, W. van, Beekman, A. T. F., Marwijk, H. W. J. van, & Penninx, B. W. J. H. (2013). The associations between personality characteristics and absenteeism: a cross-sectional study in workers with and without depressive and anxiety disorders. Journal of Occupational Rehabilitation, 23(3), 309–317.
- Vogel, J. S., Bruins, J., Halbersma, L., Lieben, R. J., de Jong, S., van der Gaag, M., & Castelein, S. (2020). Measuring personal recovery in people with a psychotic disorder based on CHIME: A comparison of three validated measures. International Journal of Mental Health Nursing, 29(5), 808-819.
- Wilken, J. P. & Duurkoop, P. (2002). Een weg naar wens; resultaten van het onderzoek. Zwolle: Zwolse Poort Yang, M., Coid, J., & Tyrer, P. (2010). Personality pathology recorded by severity: national survey. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 197(3), 193–199.
- Zimmerman, M., Martinez, J. H., Young, D., Chelminski, I., & Dalrymple, K. (2012). Sustained unemployment in psychiatric outpatients with bipolar depression compared to major depressive disorder with comorbid borderline personality disorder. Bipolar Disorders, 14(8), 856–862.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-08-2022
Laatst geautoriseerd : 26-08-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Algemene gegevens
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is door de werkgroep Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Persoonlijkheidsstoornissen een update ontwikkeld van de multidisciplinaire richtlijn uit 2008. De ontwikkeling van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.
Doel en doelgroep
De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals in de GGz, die betrokken zijn bij het de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van optimaal handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen.
Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende tekst, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat het voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.
Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
De MDR Persoonlijkheidsstoornissen is volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Burgers & Van Everdingen, 2004; Van Everdingen et al., 2004) ontwikkeld door de werkgroep MDR Persoonlijkheidsstoornissen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
De werkgroep, onder voorzitterschap van Ellen Willemsen, psychiater en directeur Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, bestond uit vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en zorgprofessionals die door hun respectievelijke beroepsverenigingen en werden afgevaardigd.
Naast de werkgroep is een groep van adviseurs samengesteld, die tijdens de ontwikkelfase bijdroegen aan een of meer modules. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, literatuurreviewers, en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviesgroep en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
Organisatie |
Naam |
|
Voorzitter |
Ellen Willemsen |
|
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
Mady Alexander |
|
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
Bas van Alphen |
|
Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) |
Sjoerd Colijn |
|
Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) |
Suzanne Haeyen |
|
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
Christel Hessels |
|
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
Theo Ingenhoven |
|
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) |
Nienke Kool |
|
Vereniging voor Schematherapie (VSt) |
Rosi Reubsaet |
|
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
Sabine Roza |
|
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
Paul Ulrich[1] |
|
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
Rien Van |
Leden Adviesgroep
|
Naam |
|
Jan Baars |
|
Han Berghuis |
|
Saskia Bollen |
|
Joost Hutsebaut |
|
Trees Juurlink |
|
Erwin van Meekeren |
|
Tom Rusting |
|
Julie Schulkens |
|
Karin Slotema |
|
Sjacko Sobczak |
|
Wil Valk-Bergwerf |
Naast bovengenoemde adviesgroep werden ten behoeve van de module psychotherapie vertegenwoordigers van de verschillende vormen van specifieke psychotherapie voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in de gelegenheid gesteld om te reageren op voorlopige resultaten betreffende de effectiviteit van verschillende vormen van psychotherapie. Het geleverde commentaar werd gebruikt om de onderbouwing waar wenselijk te verbeteren.
Methodologische ondersteuning
|
Functie |
Naam |
|
Projectleider, Trimbos-instituut (vanaf 1 mei 2020) |
Piet Post |
|
Projectleider, Trimbos-instituut (tot 1 mei 2020) |
Harry Michon |
|
Reviewer, Trimbos-instituut |
Egbert Hartstra |
|
Reviewer, Trimbos-instituut |
Beatrix Vogelaar |
|
Projectassistent, Trimbos-instituut |
Nelleke van Zon |
In totaal kwam de werkgroep persoonlijkheidsstoornissen voorafgaand aan de commentaarfase 13 keer bijeen in een periode van 2 jaar (maart 2019 – maart 2021). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen.
[1] Paul Ulrich was tot 1 november 2021 lid van de werkgroep. Hij heeft zich uit de werkgroep teruggetrokken vanwege een verschil van inzicht rond de methodische aanpak.
Inbreng patiëntenperspectief
Het is de uitdrukkelijke wens van patiënten dat een aantal modules die nu nog deel uitmaken van deze richtlijn te zijner tijd ook in de aan te passen zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen 1. Introductie - Persoonlijkheidsstoornissen (zorgstandaard 2017) | GGZ Standaarden worden opgenomen dan wel zo mogelijk daarnaar worden verplaatst. Het gaat om de hoofdstukken screening, diagnostiek en classificatie, indicatiestelling en organisatie plus de paragrafen verpleegkundige diagnostiek, verpleegkundige attitude, zelfbeschadiging, ouderrol en ouderen uit het hoofdstuk sociaalpsychiatrische interventies en de paragraaf herstel en rehabilitatie uit het hoofdstuk herstel en rehabilitatie.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Uitgangsvragen
De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten in de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen
Uitgangsvragen in de MDR Persoonlijkheidsstoornissen zijn:
|
Module – Preventie en Vroegsignalering |
|
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Christel Hessels |
|
Module – Screening en Diagnostiek |
|
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Theo Ingenhoven / Han Berghuis
|
|
Module – Indicatiestelling |
|
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Ellen Willemsen
|
|
Module – Psychotherapie |
|
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Joost Hutsebaut
|
|
Module – Farmacotherapie |
|
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Theo Ingenhoven |
|
Module – Vaktherapie |
|
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Suzanne Haeyen
|
|
Module – Sociaal-psychiatrische Interventies |
|
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Nienke Kool |
|
Module – Herstel en Rehabilitatie |
|
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Erwin van Meekeren |
|
Module – Systeeminterventies en Naasten |
|
|
Uitgangsvraag:
|
Penvoerder: Paul Ulrich |
|
Module – Comorbiditeit |
|
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Rien Van |
|
Module – Organisatie van Zorg |
|
|
Uitgangsvragen:
|
Penvoerder: Ellen Willemsen
|
Methode: evidence-based richtlijnontwikkeling
Iedere module is opgebouwd volgens de volgende onderdelen:
- Uitgangsvraag (internationaal ‘clinical question’ genoemd) is een praktijkgerichte vraag die beantwoord wordt in de richtlijn
- Inleiding
- Wetenschappelijke onderbouwing
- Overwegingen
- Aanbevelingen
Wetenschappelijke onderbouwing
Zoekstrategie en selectie van studies
Onderzoeksresultaten (beknopte beschrijving van de geselecteerde studies)
Conclusies. Conclusies geven de conclusies uit wetenschappelijk onderzoek weer. Ze betreffen doorgaans de uitkomsten van vergelijkingen die in het kader van deze wetenschappelijke onderbouwing werden uitgevoerd. De conclusie bevat twee elementen. Ten eerste wordt iets gezegd over de zekerheid van het bewijs (eveneens aangeduid door de sterren voor de conclusie). Conclusies waarvoor het bewijs sterker is, worden stelliger geformuleerd (‘waarschijnlijk’) dan conclusies waarvoor het bewijs minder sterk is (‘lijkt’). Ten tweede wordt iets gezegd over de grootte van het vastgestelde verschil tussen beide condities. Kleinere verschillen worden bijvoorbeeld aangeduid met ‘enigszins’. Zie de bewoording per niveau van bewijs en grootte van effect.
Overwegingen. Hier worden de factoren besproken die, naast het wetenschappelijk bewijs, mede bepalen of een interventie wordt aanbevolen.
Aanbevelingen. Deze geven aan of toepassing van een interventie wenselijk is. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen.
GRADE methodiek
De multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE methodiek toegepast.
Sinds de introductie van de GRADE methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is (vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1 GRADE Factoren voor downgraden en upgraden
De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs t.a.v. bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘GRADE guidelines’, zoals ook te raadplegen in het GRADE handbook (Guyatt et al., 2013). Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach (updated October 2013).
Na vaststelling van het niveau van bewijs werden de bijbehorende conclusies verwoord volgens de recentelijk in de GRADE Working Group overeengekomen bewoordingen, waarbij zowel de kwaliteit van het bewijs als de grootte van het effect wordt meegewogen (Santesso et al, 2020) De hieronder weergegeven Nederlandstalige bewoording is vastgesteld in de GRADE-NL groep (juni, 2021)
Tabel 2 Gestandaardiseerde formuleringen van conclusies en interpretatie (de uitkomst sterfte is gebruikt als voorbeeld).
|
Grootte van het effect* |
Suggesties voor het verwoorden van een conclusie (per uitkomstmaat) (vervang X door specifieke interventie, vervang ‘verminderen/toenemen’ door richting van effect, vervang ‘sterfte’ door specifieke uitkomst, voeg zo nodig ‘in vergelijking met Y’ toe) |
|
Kwaliteit van bewijs: hoog |
|
|
Groot effect |
X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Matig effect |
X vermindert / verhoogt [de sterfte] X resulteert in een vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Klein effect (belangrijk) |
X vermindert / verhoogt [de sterfte] enigszins X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect) |
X resulteert niet of nauwelijks in een verschil [in sterfte]
X vermindert / verhoogt [de sterfte] niet |
|
Kwaliteit van bewijs: redelijk |
|
|
Groot effect |
X resulteert waarschijnlijk in een grote vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Matig effect |
X vermindert / verhoogt waarschijnlijk [de sterfte] X resulteert waarschijnlijk in een vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Klein effect (belangrijk) |
X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk enigszins X resulteert waarschijnlijk in enige vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect) |
X resulteert waarschijnlijk niet of nauwelijks in een vermindering / toename van [de sterfte]
X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk niet |
|
Kwaliteit van bewijs: laag |
|
|
Groot effect |
X lijkt te resulteren in een grote vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Matig effect |
X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen De evidence suggereert dat X [de sterfte] vermindert / verhoogt X lijkt te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Klein effect (belangrijk) |
X lijkt [de sterfte] enigszins te verminderen / verhogen De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] enigszins vermindert / verhoogt X lijkt te resulteren in enige vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte] |
|
Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect) |
X lijkt niet of nauwelijks te resulteren in een verschil [in sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X niet of nauwelijks resulteert in een verschil [in sterfte]
X lijkt niet te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] niet vermindert / verhoogt |
|
Kwaliteit van bewijs: zeer laag |
|
|
Ieder effect |
De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van X op [de sterfte] X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen / niet of nauwelijks effect te hebben op [de sterfte] maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. |
Summary of Findings (SOF) Tabellen
In die gevallen waarbij kwantitatieve gegevens uit een meta-analyse konden worden gebruikt, werden SOF tabellen gemaakt. Deze geven op overzichtelijke wijze de volgende gegevens weer voor de belangrijkste uitkomsten, zowel voor binaire (Guyatt et al., 2013) als continue uitkomsten (Guyatt et al., 2013a): aantal studies, aantal deelnemers, beste schatting van het relatief effect, zekerheid (kwaliteit) van de effectschatting en de beste schatting van het absolute effect voor alle belangrijke uitkomsten. Ook wordt aangegeven wat de spreiding is binnen deze effectschatting (95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Hieronder (tabel 3) is een voorbeeld van een Summary of Findings tabel weergegeven. In tabel 2 zijn twee binaire uitkomsten weergegeven (kans op verbale agressie en kans op fysieke agressie) en een continue uitkomst (sociaal functioneren; weergegeven met mean difference). Alle drie uitkomsten de hebben te kampen met imprecisie. In de laatste kolom (absolute effecten) is te zien dat het gevolg is dat bijvoorbeeld CGT (Cognitieve Gedragstherapie) of CM (contingency management) een kleinere kans op fysieke agressie geeft (17 minder per 1000), maar dat het 95% BI aangeeft dat het binnen deze onzekerheid mogelijk is dat er 191 minder gevallen van agressie voorkomen, maar ook dat er juist 268 meer gevallen per 1000 voorkomen bij toepassing van deze therapie.
Tabel 3 Voorbeeld van Summary of Findings tabel
|
CGT of CM versus TAU voor antisocial personality disorder |
|||||
|
Uitkomsten |
Aantal deelnemers (studies) |
Certainty of the evidence |
Relatief effect |
Absolute effecten |
|
|
Risico met TAU |
Risico verschil met CGT |
||||
|
Verbale agressie |
52 |
Å¡¡¡a,b |
OR 1.25 |
630 per 1.000 |
50 meer per 1.000 |
|
Fysieke agressie |
52 |
Å¡¡¡a,b |
OR 0.92 |
296 per 1.000 |
17 minder per 1.000 |
|
Sociaal functioneren (CM) |
83 |
ÅÅ¡¡a,b |
- |
The mean sociaal functioneren was 0.16 |
MD 0.08 lager (0.14 lager tot 0.02 hoger) |
Redenen voor downgrading:
a. Vertekening: Onbekend risico op performance- en detection- en attrition bias voor Davidson2009 en Neufeld2008
b. Onnauwkeurigheid (2x): optimal information size is niet bereikt (<100 participanten)
Forest Plots
Bij de uitgangsvraag over psychotherapeutische interventies is voor elke belangrijke uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 4 voor een voorbeeld van een forest plot). Hierin zijn de effecten (standardized mean difference +BI) van dialectische gedragstherapie (DGT) (vergeleken met treatment as usual (TAU) op de ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPD severity) te zien voor iedere individuele studie met deze vergelijking en ook voor alle studies tezamen (total).
Tabel 4 Voorbeeld van een forest plot: DGT versus TAU
Uitkomst Ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS).
AMSTAR beoordeling van systematische reviews
Voor de beoordeling van de kwaliteit van in de wetenschappelijke onderbouwing besproken systematische reviews werd gebruik gemaakt van de AMSTAR checklist (Shea et al., 2017). Met deze methode wordt de kwaliteit van de review (de gebruikte methoden) geclassificeerd als hoog, matig of laag.
Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een behandeling wordt aanbevolen.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kan een behandeling wel of niet worden aanbevolen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling geldt dat maar voor een deel van de patiënten. Dit is bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 5).
Tabel 5 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen. |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen. |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
Referenties
- Burgers, J. S. & Everdingen, J. J. E. van (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling in Nederland: het EBRO-platform. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 2057-9.
- Everdingen, J. J. E. van, Dreesens, D. H. H., Burgers, J. S., Swinkels, J. A., Barneveld, T. A. van, Weijden, T. van der (Eds.) (2014). Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
- Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 33, 924-6.
- Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Santesso, N., Helfand, M., Vist, G., Kunz, R.,... Schünemann, H. J. (2013). GRADE guidelines: 12. Preparing Summary of Findings tables—binary outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 158-172.
- Guyatt, G. H., Thorlund, K., Oxman, A. D., Walter, S. D., Patrick, D., Furukawa, T. A.,... Schünemann, H. J. (2013a). GRADE guidelines: 13. Preparing Summary of Findings tables and evidence profiles—continuous outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 73-183.
- Santesso, N, et al. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions - PubMed (nih.gov).
- Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., Moran, J.,... Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ, 358, j4008.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.