Terug naar zoekresultaten

Persoonlijkheidsstoornissen

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 27
Bijlagen
Download richtlijn

Depressie bij persoonlijkheidsstoornissen

Beoordeeld: 26-08-2022

Aanbeveling

Bij een eerste depressieve episode, of indien daarna de depressie het primaire aandachtspunt blijft vormen voor behandeling, wordt ook bij patiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis aanbevolen de behandelstappen volgens de vigerende richtlijn depressieve stoornissen te volgen.

 

Het wordt aanbevolen een patiënt met depressieve episode en een comorbide persoonlijkheidsstoornis te behandelen met een methodische vorm van psychotherapie, bij voorkeur CGT of kortdurende psychodynamische therapie (zoals KPSP), waarbij de toevoeging van een antidepressivum overwogen dient te worden.

 

Het wordt aanbevolen bij een patiënt met depressie en een comorbide persoonlijkheidsstoornis niet met alleen een antidepressivum te behandelen maar altijd een vorm van psychotherapie toe te voegen.

 

Het wordt aanbevolen wanneer de in eerste instantie uitgevoerde behandelingen geen of slechts partieel effect sorteren, te onderzoeken in welke mate persoonlijkheidspathologie daarin een oorzakelijke of onderhoudende rol speelt, en dat mee te wegen in vervolgstappen in het behandelplan voor de depressie.

 

Er dient bij een comorbide persoonlijkheidsstoornis rekening gehouden te worden met de kans op een verminderde effectiviteit van een reguliere depressie behandeling. Dat betekent dat eerder overwogen moet worden

  • om de vorm, dosering en/of intensiteit van de psychotherapeutische behandeling aan te passen;
  • medicatie toe te voegen in geval alleen psychotherapie wordt gegeven;
  • psychotherapie toe te voegen in geval enkel medicamenteus behandeld wordt

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

De twee reviews laten uiteenlopende resultaten zien, hetgeen de interpretatie bemoeilijkt. Bovendien wordt de robuustheid van de kwaliteit van de beschreven reviews als laag tot zeer laag ingeschat. De inconsistente resultaten lijken deels gerelateerd aan de selectie van de gevonden studies en de toegepaste methodologische analyses. Sommige studies bevatten bovendien slechts een zeer klein aantal patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, en de resultaten daarvan werden niet voor deze groep apart maar als predictor voor de overall uitkomst in de studiepopulatie geanalyseerd. Bij de review van Van Bronswijk et al. (2020) zijn bij de werkgroep vragen gerezen hoe representatief de geselecteerde RCT’s zijn voor alle patiënten met uiteenlopende (ernstige) persoonlijkheidsstoornissen. Anderzijds is een van de beperkingen van de review van Newton-Howes et al (2014) dat niet is gecorrigeerd voor de ernst van de depressie bij baseline.

De meta-analysesgeven een verschillend resultaat. Alles afwegende concluderen we dat er een indicatie is dat bij selectie voor inclusie van vooral kwalitatief goede RCT’s geen verschil gevonden wordt. Als alle beschikbare RCT’s en open cohortstudies meegenomen worden is dat verschil er wel. Overigens blijkt ook binnen de review van Newton-Howes et al. (2014) al een aanwijzing daarvoor: in open cohort studies is de negatieve invloed van een comorbide persoonlijkheidsstoornis op de effectiviteit van een depressie behandeling groter dan binnen RCT’s.

Er kunnen verschillende achtergronden spelen:

  • Behandelingen in goede RCT’s worden vaak uitgevoerd door beter opgeleide en gesuperviseerde behandelaren. Het is niet onwaarschijnlijk dat zij manifestaties van persoonlijkheidsdynamiek in de therapeutische relatie beter weten te hanteren en dat daardoor een eventueel negatief effect gemodereerd wordt.
  • RCT’s kennen in het algemeen strengere inclusie criteria voor patiënten dan open cohortstudies. Patiënten met de meest ernstige persoonlijkheidsproblematiek zullen vaker of niet meedoen of niet worden geïncludeerd.

Om deze reden concluderen we dat beide studies relevant zijn maar voor de dagelijkse praktijk lijken de onderzochte samples uit Newton-Howes et al. (2014) representatiever.

Voorts zijn alle reviews al van voor 2017. Voor zover de werkgroep bekend uit een quick scan van de literatuur is nadien nog 1 relevante studie verschenen. Het betreft een secundaire analyse van een grote Nederlandse RCT met 196 patiënten, 32% met alleen een depressie en 68% met een comorbide persoonlijkheidsstoornis, die zijn behandeld met kortdurende psychodynamische therapie (KPSP) of CGT (Koppers et al., 2019). De bevindingen zijn: a) Geen verschil in effectiviteit tussen KPSP en CGT op de depressieve stoornis bij patiënten met en zonder een comorbide persoonlijkheidsstoornis; b) Bij een comorbide persoonlijkheidsstoornis hadden beide behandelingen significant iets minder effect op de depressieve stoornis c) Beide behandelingen hadden een goed effect op het sociaal functioneren en op de kwaliteit van leven, dat bij follow-up behouden bleef.

Deze overwegingen en aanvullingen leiden ertoe dat, om recht te doen aan de uitkomsten van de studies, gedifferentieerde aanbevelingen nodig zijn.

 

Professioneel perspectief

De meest recente landelijke Multidisciplinaire Richtlijn Depressie blijft als leidraad dienen bij de medicamenteuze behandeling van depressies. Met name bij patiënten die niet eerder behandeld zijn geldt dat ook voor de psychologische interventies. In beide gevallen is het van belang in de benadering en de monitoring van het beloop rekening te houden met de eventuele persoonlijkheidsproblematiek.

Onderbouwing

Depressie en persoonlijkheidsstoornissen komen vaak gezamenlijk voor. Wel wordt een grote variatie gerapporteerd, afhankelijk van de studiepopulatie tussen 20 en 80% (Friborg et al., 2014). Omgekeerd maakt meer dan 90% van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis minimaal eenmaal tijdens het leven een depressie mee. Het betekent dat clinici in de praktijk zich vaak zullen moeten afvragen of en in welke mate bij een depressieve patiënt persoonlijkheidspathologie een rol speelt en wat daarvan de invloed is op de benadering en het beloop.

Er zijn geen systematische reviews gevonden met als primaire vraag het effecten van therapie op sociaal herstel bij patiënten met depressie en een bijkomende persoonlijkheidsstoornis. Wel zijn in een aantal van de gevonden studies maten voor sociaal herstel, psychosociaal functioneren en kwaliteit van leven bepaald. Deze laten in vergelijking met de maten voor depressie symptomen over het algemeen een iets kleiner maar wel duidelijke en significant effect zien

 

ΟΟΟ

Behandeling van depressie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis lijkt iets minder effectief dan bij patiënten met een depressie zonder een persoonlijkheidsstoornis, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker. #~^

Newton-Howes2014

#downgraded voor imprecision, ~downgraded voor inconsistency, ^downgraded voor risk of bias

 

ΟΟ*

Behandeling van een depressieve episode met psychotherapie en/of antidepressiva lijkt bij patiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis even effectief als bij patiënten zonder een persoonlijkheidsstoornis. #~

Van Bronswijk2020

#downgraded voor imprecision, ~downgraded voor inconsistency

Newton-Howes 2014

Na een search in de databases van Medline, Cinahl en PsycInfo tot februari 2007, includeerde Newton-Howes et al. (2014) naast 35 prospectieve case-series, negentien randomized controlled trials die de uitkomst depressie registreerden voor zowel patiënten met als zonder een comorbide persoonlijkheidsstoornis. Studies naar zowel psychotherapeutische interventies als farmacologische interventies werden geïncludeerd. De uitkomst werd gedichotomiseerd (herstel versus chronisch/non-respons) en werd afgeleid van een dimensioneel gemeten respons gedurende de trial. Voor deze wetenschappelijke onderbouwing zijn de resultaten uit RCT’s meegenomen die beschreven staan in tabel 1. Het doel van de onderzoekers was om psychiaters in de praktijk inzicht te bieden in de invloed van een persoonlijkheidsstoornis op depressie.

Patiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis bleken 1.5 maal vaker een slechtere uitkomst (chronisch/non-respons) bij behandeling voor depressie te hebben (pooled odds ratio 1,52 (95% BI; 1,23 - 1,87).

 

Tabel 1 Kenmerken van RCT’s beschreven in de review van Newton-Howes et al. (2014)

Studie

N (PD, geen PD)

Interventies

Tijd T0-T1 (weken)

Uitkomstmaat (Afkappunt)

Davidson1985

35 (15, 20)

MAOIs

4

HAM-D (continu)

Tyrer1983

60 (32, 28)

Onbekend

4

HAM-D, HAM-A (>50% afname)

Joyce2003

166 (75, 91)

TCA+SSRI

6

MADRS (>50% afname)

Kocsis1989

46 (17, 29)

-

6

Complex(1)

Papakostas2003

92 (34, 58)

Verschillende

6

HAM-D (>49% afname)

Sullivan1994

99 (53, 46)

TCA

6

HAM-D <8

Fava1994

83 (62, 21)

SSRI

8

HAM-D (continu)

Fava2002

378 (243, 135)

SSRI

8

HAM-D (continu)

Tyrer1990

61 (31, 30)

Onbekend

10

MADRS <6

Casey2004

303 (54, 249)

Onbekend

12

BDI <7

Hardy1995

112 (27, 85)

CGT, dynamic

onbekend

BDI <7?

Hirschfeld1998

623 (306, 317)

TCA, SSRI

12

Complex(2)

DeRubeis2005

180 (90, 90)

-

-

-

Patience1995

101 (38, 63)

CGT, TCA

16

HAM-D <7

Shea1990

239 (178, 61)

TCA, CGT, dynamic counseling

16

HAM-D <7

Ekselius1998

308 (189, 119)

SSRI

24

Complex(3)

Kool2003

128 (85, 43)

Verschillende

24

HAM-D <8

Thompson1988

75 (25, 50)

CGT, dynamic

24

Geen MDD

Brown2000

181 (125, 56)

-

32

HAM-D, GAS <10

Complex(1): Hamilton Rating Scale for depression-D score <7, > 9 punten verbetering op GAS, voldoende afwezigheid van symptomen voor DSM-III dysthemie. Complex(2): GI-I of 2 en HAM-D <7, of HAM-D >50% afname bij HAM-D <15, en CGI ernst 3. Complex(3): <50% afname in MADRS op 24weken, CGI ernst 1-3 en CGI minstens “veel vooruitgang”

 

French 2017

In deze scoping review zijn vijftien studies geïncludeerd. Het doel van French et al. (2017) was om psychologische therapieën (alleen, of in combinatie met farmacotherapie) te identificeren die effectief kunnen zijn in het verminderen van de ernst van depressie of angst bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Dit resulteerde in een uiteindelijke selectie van studies die verschilt van de studie van Newton-Howes et al., 2014, waarin zowel studies naar farmacotherapie als psychotherapie werden geïncludeerd. French et al. (2017) selecteerden elf studies waarin patiënten met depressie en een comorbide persoonlijkheidsstoornis in een ambulante setting. De resultaten zijn niet kwantitatief gepresenteerd. Omdat er 2 reviews zijn gevonden waarin de resultaten wel kwantitief (met behulp van meta-analyse) zijn gepresenteerd, wordt de studie van French et al (2017) verder niet besproken in de wetenschappelijke onderbouwing.

 

Van Bronswijk et al. (2020)

In de meta-analyse van Van Bronswijk et al. (2020) zijn zes trials meegenomen die de uitkomsten voor acute fase-depressiebehandelingen bij patiënten met een unipolaire depressie vergeleken met de uitkomsten van patiënten met een depressie en een comorbide persoonlijkheidsstoornis (tabel 2). In de databases PubMed, PsycINFO en Cinahl is naar trials gezocht tot april 2017. Drie trials zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten, de overige in Nederland, Iran, en het Verenigd Koninkrijk. Er konden uit deze studies te samen acht vergelijkingen gemaakt worden tussen verschillende vormen van psychotherapie (C(B)T, IPT, behavioral activation, psychodynamic interpersonal psychotherapy), en vier vergelijkingen met alleen antidepressiva (sertraline, paroxetine, nortriptyline en fluoxetine). In totaal is de primaire uitkomst (verandering van de ernst van depressie ten opzichte van baseline-meting) dus voor twaalf vergelijkingen meegenomen in de meta-analyse (n=942). In tabel 2 zijn de studiekenmerken per trial beschreven.

Uit deze meta-analyse bleek dat behandeling van de depressieve episode bij beide groepen eenzelfde vermindering in ernst van de depressie teweeg brengt. De vergelijking van individuen zonder persoonlijkheidsstoornis versus individuen met een persoonlijkheidsstoornis resulteerde in een Hedges’ g van 0.03 (95% BI; –0.15 tot 0.20).

 

Tabel 2 Studiekenmerken van studies geïncludeerd door Van Bronswijk et al. (2020); patiënten met depressie en een subgroep met persoonlijkheidsstoornissen

Studie

N (PD, geen PD)

Populatie (clusters)

Interventie

Tijd T0-T1 (weken)

Gemeten uitkomsten

Lemmens2015

131 (45, 86)

A: 7

B: 4

C: 51

NOS: 1

CT

IPT

30

Depressie

Moradveisi2013

80 (11, 69)

A: 2

B: 2

C: 16

BA

Sertraline

13

Depressie

Fournier2008

180 (86, 94)

A: 8

B: 8

C: 74

NOS: 35

CT

Paroxetine (PAR)

CT: 13,8

PAR: 14,2

Placebo: 7,1

Depressie

Papakostas2003

59 (35, 24)

A: 11

B: 17

C: 40

Nortriptyline

6

Depressie

Fava2002

378 (243, 135)

A: 99

B: 98

C: 219

Fluoxetine

8

Depressie

Hardy1995

114 (27, 87)

A: 36

CGT

PI

8s: 16

16s: 37

Depressie

BA, behavioral activation; CGT, cognitieve gedragstherapie; CT, cognitive therapy; IPT, interpersonal therapy; PD, personality disorder; PI, psychodynamic interpersonal psychotherapy; SERT, sertraline;

 

Kwaliteit van het bewijs

De kwaliteit van de systematische review van Newton-Howes et al. (2014) is beoordeeld als zeer laag o.a. omdat het selectieproces voor de studies niet door twee personen is uitgevoerd, vanwege het ontbreken van een lijst van de niet-geïncludeerde studies, en het ontbreken van een bespreking van het risico op vertekening binnen de individuele studies. De RCT’s zijn in de meta-analyse van Van Bronswijk et al. (2020) beoordeeld aan de hand van de Risk of Bias assessment van Cochrane. Geen enkele studie leverde een hoog risico op bias. De kwaliteit van deze review is beoordeeld als laag.

De volledige Amstar-II checklist is te vinden in de bijlagen.

In de systematische review met meta-analyse van Newton-Howes et al. (2014) werd gekeken naar de invloed van aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis op behandeling van een depressieve episode van een depressieve stemmingsstoornis. French et al. (2017) betreft een scoping-review waarbij in een aantal primaire studies gericht is nagegaan of een invloed van een persoonlijkheidsstoornis op de effecten van verschillende depressiebehandelingen kan worden geïdentificeerd. In de meta-analyse van Van Bronswijk et al. (2020) werd eveneens, zoals door Newton-Howes et al. (2014), gekeken naar uitkomsten bij patiënten met depressie voor zowel de subgroep mét, als de subgroep zonder persoonlijkheidsstoornis. Van Bronswijk et al. (2020) hanteerde daarbij striktere selectiecriteria voor opgenomen RCT’s.

  1. AKWA GGz (2020). Zorgstandaard Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/psychotrauma-en-stressorgerelateerde-stoornissen. Geraadpleegd op 31-12-2020.
  2. AKWA GGz (2020). Zorgstandaard Eetstoornissen. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/ eetstoornissen. Geraadpleegd op 15-01-2021.
  3. Ball, S. A., Cobb-Richardson, P., Connolly, A. J., Bujosa, C. T., & O'neall, T. W. (2005). Substance abuse and personality disorders in homeless drop-in center clients: symptom severity and psychotherapy retention in a randomized clinical trial. Comprehensive psychiatry, 46(5), 371-379.
  4. Ball, S. A. (2007). Comparing individual therapies for personality disordered opioid dependent patients. Journal of personality disorders, 21(3), 305-321.
  5. Ball, S. A., Maccarelli, L. M., LaPaglia, D. M., & Ostrowski, M. J. (2011). Randomized trial of dual-focused versus single-focused individual therapy for personality disorders and substance dependence. The Journal of nervous and mental disease, 199(5), 319.
  6. Barkauskienė, R., Skabeikytė, G., & Gervinskaitė-Paulaitienė, L. (2020). The Role of Borderline Personality Symptoms for Psychosocial and Health Related Functioning among Adolescents in a Community Sample. Child & Youth Care Forum, 1-16. Springer US.
  7. Bosch, L. M. van den, Verheul, R., Schippers, G. M., & van den Brink, W. (2002). Dialectical behavior therapy of borderline patients with and without substance use problems: Implementation and long-term effects. Addictive behaviors, 27(6), 911-923.
  8. Bronswijk, S. C. van, Köster, E. M., & Peeters, F. P. M. L. (2020). Effectiveness of Acute-Phase Treatment of Depression Is Not Influenced by Comorbid Personality Disorders: Results from a Meta-Analysis and Meta-Regression. Psychotherapy and Psychosomatics, 89(2), 109–110. doi:10.1159/000502918.
  9. Bronswijk, S. C. van, Köster, E. M., & Peeters, F. P. M. L. (2021). De impact van comorbide persoonlijkheidsstoornissen op de effectiviteit van acute-fasebehandeling van depressie: een meta-analyse en metaregressie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 63(6), 441-450.
  10. Chanen, A. M., Jovev, M., & Jackson, H. J. (2007). Adaptive functioning and psychiatric symptoms in adolescents with borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 68(2), 297.
  11. Chanen, A., Sharp, C., Hoffman, P., & Global Alliance for Prevention and Early Intervention for Borderline Personality Disorder (2017). Prevention and early intervention for borderline personality disorder: a novel public health priority. World Psychiatry, 16(2), 215.
  12. Collet, J., Vugt, M. E. de, Verhey, F. R. J., Engelen, G. J. J. A., & Schols, J. M. G. A. (2018). Characteristics of double care demanding patients in a mental health care setting and a nursing home setting: results from the SpeCIMeN study. Aging and Mental Health, 22, 33-39.
  13. Dijkhuizen A. Persoonlijkheidsstoornissen en verslaving. In: Dom G., Dijkhuizen A., van der Hoorn B., Kroon H., Muusse C., van Rooijen S., Schoevers R., van Wamel A. (red). Handboek dubbele diagnose. Utrecht, De Tijdstroom, 2013.
  14. Faraone, S. V., Rostain, A. L., Blader, J., Busch, B., Childress, A. C., Conner, D. F. & Newcorn, J. H. (2019). Practioner review: emotional dysregulation in attention-deficit/hyperactivity disorder – implications for clinical recognation and intervention. The journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(2), 133-150. doi:10.1111/jcpp.12899.
  15. Feenstra, D. J., Busschbach, J. J., Verheul, R., & Hutsebaut, J. (2011). Prevalence and comorbidity of Axis I and Axis II disorders among treatment refractory adolescents admitted for specialized psychotherapy. Journal of Personality Disorders, 25(6), 842-850.
  16. French L, Turner M, Dawson S, Moran P (2017). Psychological treatment of depression and anxiety in patients with co-morbid personality disorder: A scoping study of trial evidence. Personality and Mental Health 11, 101-117.
  17. Friborg, O., Martinsen, E. W., Martinussen, M., Kaiser, S., Overgård, K. T., & Rosenvinge, J. H. (2014). Comorbidity of personality disorders in mood disorders: a meta-analytic review of 122 studies from 1988 to 2010. Journal of Affective Disorders, 152-154, 1-11. doi:10.1016/j.jad.2013.08.023.
  18. Gibbon S., Khalifa, N. R., Cheung, N. H-Y., Völlm, B. A., & McCarthy, L. (2020). Psychological interventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9(9), CD007668.
  19. Gregory, R. J., Chlebowski, S., Kang, D., Remen, A. L., Soderberg, M. G., Stepkovitch, J., & Virk, S. (2008). A controlled trial of psychodynamic psychotherapy for co-occurring borderline personality disorder and alcohol use disorder. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45(1), 28.
  20. Gregory, R. J., Remen, A. L., Soderberg, M., & Ploutz-Snyder, R. J. (2009). A controlled trial of psychodynamic psychotherapy for co-occurring borderline personality disorder and alcohol use disorder: Six-month outcome. Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(1), 199-205.
  21. Gregory, R. J., DeLucia-Deranja, E., & Mogle, J. A. (2010). Dynamic deconstructive psychotherapy versus optimized community care for borderline personality disorder co-occurring with alcohol use disorders: A 30-month follow-up. Journal of nervous and mental disease, 198(4), 292-298.
  22. Harned, M. S., Chapman, A. L., Dexter-Mazza, E. T., Murray, A., Comtois, K. A., & Linehan, M. M. (2008). Treating co-occurring Axis I disorders in recurrently suicidal women with borderline personality disorder: a 2-year randomized trial of dialectical behavior therapy versus community treatment by experts. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(6), 1068.
  23. Hasin D, Fenton MC, Skodol A, Krueger R, Keyes K, Geier T, Greenstein E, Blanco C and Grant B (2011). Personality disorders and the 3-year course of alcohol, drug and nicotine use disorders. Archives of General Psychiatry, 68(11): 1158-1167.
  24. Helle, A, C., Watts, A. L., Trull, T. J., & Sher, K. J. (2019). Alcohol Use Disorder and Antisocial and Borderline Personality Disorders. Alcohol Research, 40, 1, arcr.v40.1.05.
  25. Kaess, M., von Ceumern-Lindenstjerna, I. A., Parzer, P., Chanen, A., Mundt, C., Resch, F., & Brunner, R. (2013). Axis I and II comorbidity and psychosocial functioning in female adolescents with borderline personality disorder. Psychopathology, 46(1), 55-62.
  26. Koppers, D., Kool, M., Van, H., Driessen, E., Peen, J., & Dekker, J. (2019). The effect of comorbid personality disorder on depression outcome after short-term psychotherapy in a randomised clinical trial. BJPsych open, 5, e61.
  27. Laurenssen, E. M. P., Hutsebaut, J., Feenstra, D. J., Van Busschbach, J. J., & Luyten, P. (2013). Diagnosis of personality disorders in adolescents: a study among psychologists. Child and adolescent psychiatry and mental health, 7(1), 1-4.
  28. Lee, N. K., Cameron, J., & Jenner, L. (2015). A systematic review of interventions for co-occurring substance use and borderline personality disorders. Drug and Alcohol Review, 34(6), 663–672.
  29. Lenzi, F KM, Cortese, S., Harris, J., & Masi, G. (2018). Pharmacotherapy of emotional dysregulation in adults with ADHD: a systematic review and meta-analysis. Neuroscience and Bihavioural Reviews, 84, 359-367.
  30. Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., & Comtois, K. A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal on Addictions, 8(4), 279-292.
  31. Linehan, M. M., Dimeff, L. A., Reynolds, S. K., Comtois, K. A., Welch, S. S., Heagerty, P., & Kivlahan, D. R. (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and alcohol dependence, 67(1), 13-26.
  32. Matthies, S. D. & Philipsen, A. (2014). Common ground in attention defecit hyperactivity disorder (ADHD) and borderline personality disorder (BPD) – review of recent findings. Borderline personality disorder and emotion regulation, 1(3). http://www.bpded.com/content/1/1/3.
  33. Moukhtarian, T. R., Cooper, R. E., Vassos, E., Moran, P. & Asherson, P. (2017). Effects of stimilnts ans atomoxetine on emotional lability in adults: a systematic review and meta-analisis. European Psychiatry, 44, 198-207.
  34. Moukhtarian, T. R., Mintah, R. S., Moran, P. & Asherson, P. (2018). Emotion dysregulation in atention-deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder. BMC, 5(9). doi:10.1186/s40479-018-0086-8.
  35. National Health and Medical Research Council (2012). Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. Melbourne: National Health and Medical Research Council.
  36. Newton-Howes, G. M., Foulds, J. A., Guy, N. H., Boden, J. M., & Mulder, R. T. (2017). Personality disorder and alcohol treatment outcome: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 211(1), 22-30.
  37. Newton-Howes, G., & Foulds, J. (2018). Personality disorder and treatment outcome in alcohol use disorder. Current Opinion in Psychiatry 31(1): 50-56.
  38. Newton-Howes, G., Tyrer, P., Johnson, T., Mulder, R., Kool, S., Dekker, J., & Schoevers, R. (2014). Influence of personality on the outcome of treatment in depression: Systematic review and meta-analysis. Journal of Personality Disorders, 28(4), 577–593. doi:10.1521/pedi_2013_27_070.
  39. Pennay, A., Cameron, J., Reichert, T., Strickland, H., Lee, N. K., Hall, K., & Lubman, D. I. (2011). A systematic review of interventions for co-occurring substance use disorder and borderline personality disorder. Journal of Substance Abuse Treatment, 41(4), 363–373. doi:10.1016/j.jsat.2011.05.004.
  40. Prada, P., Nicastro, R., Zimmermann, J., Hasler, R., Aubry, J. M. & Perroud, N. (2015). Addition of methylphenidate to intensive dialectical behaviour therapy for patients sufferering from comorbid borderline personality disorder and ADHD: a naturalistic study. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 7, 199-209.
  41. Schulkens, J., Bergs, E.S., Ingenhoven, T.J.M., Rosowsky, R., van Alphen, S.P.J., Sobczak, S. (2021). Selective Serotonin Reuptake-Inhibitor for symptom based treatment of borderline borderline personality disorders; an international Delphi study. Clinical Psychopharmacology and Neuroscience, 28, 19(1):53-62. doi:10.9758/cpn.2021.19.1.53.
  42. Schulkens, J., Sobczak, S., & Alphen, S. P. J. van, (2020). Farmacotherapeutische behandeling van een 67-jarige vrouw met borderline persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 51(2). doi:10.36613/tgg.1875-6832/2020.02.06.
  43. Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., Moran, J.,... Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: A critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ (Online), 358, 1–9. doi:10.1136/bmj.j4008.
  44. Slotema, C. W., Wilhelmus, B., Arends, L. R., & Franken, I. H. A. (2020). Psychotherapy for posttraumatic stress disorder in patients with borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis of its efficacy and safety. European Journal of Psychotraumatology, 11(1). doi:10.1080/20008198.2020.1796188.
  45. Trull TJ, Jahng S, Tomko RL, Wood PK & Sher KJ (2010). Revised NESARC personality disorder diagnoses: gender, prevalence, and comorbidity with substance dependence disorders. Journal of Personality Disorders 24(4): 412-426
  46. Wettenborg D, Langström N, Anderson G, Enebrink P (2015). Borderline personality disorder: prevelence and psychiatric comorbidity among male offenders on probation in Sweden. Comprehensive Psychiatry,62: 63-70
  47. Zanarini, M. C., Athanasiadi, A., Temes, C. M., Magni, L. R., Hein, K. E., Fitzmaurice, G. M.,... Goodman, M. (2021). Symptomatic Disorders in Adults and Adolescents With Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders, 1-8.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 26-08-2022

Laatst geautoriseerd  : 26-08-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid
  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Stichting Borderline

Algemene gegevens

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is door de werkgroep Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Persoonlijkheidsstoornissen een update ontwikkeld van de multidisciplinaire richtlijn uit 2008. De ontwikkeling van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals in de GGz, die betrokken zijn bij het de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van optimaal handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen.

Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende tekst, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat het voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

De MDR Persoonlijkheidsstoornissen is volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Burgers & Van Everdingen, 2004; Van Everdingen et al., 2004) ontwikkeld door de werkgroep MDR Persoonlijkheidsstoornissen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

De werkgroep, onder voorzitterschap van Ellen Willemsen, psychiater en directeur Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, bestond uit vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en zorgprofessionals die door hun respectievelijke beroepsverenigingen en werden afgevaardigd.

Naast de werkgroep is een groep van adviseurs samengesteld, die tijdens de ontwikkelfase bijdroegen aan een of meer modules. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, literatuurreviewers, en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviesgroep en het ondersteunend technisch team.

 

Leden Werkgroep

Organisatie

Naam

Voorzitter

Ellen Willemsen

MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid

Mady Alexander

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Bas van Alphen

Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)

Sjoerd Colijn

Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB)

Suzanne Haeyen

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

Christel Hessels

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Theo Ingenhoven

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Nienke Kool

Vereniging voor Schematherapie (VSt)

Rosi Reubsaet

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Sabine Roza

MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid

Paul Ulrich[1]

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Rien Van

 

Leden Adviesgroep

Naam

Jan Baars

Han Berghuis

Saskia Bollen

Joost Hutsebaut

Trees Juurlink

Erwin van Meekeren

Tom Rusting

Julie Schulkens

Karin Slotema

Sjacko Sobczak

Wil Valk-Bergwerf

 

Naast bovengenoemde adviesgroep werden ten behoeve van de module psychotherapie vertegenwoordigers van de verschillende vormen van specifieke psychotherapie voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in de gelegenheid gesteld om te reageren op voorlopige resultaten betreffende de effectiviteit van verschillende vormen van psychotherapie. Het geleverde commentaar werd gebruikt om de onderbouwing waar wenselijk te verbeteren.

 

Methodologische ondersteuning

Functie

Naam

Projectleider, Trimbos-instituut (vanaf 1 mei 2020)

Piet Post

Projectleider, Trimbos-instituut (tot 1 mei 2020)

Harry Michon

Reviewer, Trimbos-instituut

Egbert Hartstra

Reviewer, Trimbos-instituut

Beatrix Vogelaar

Projectassistent, Trimbos-instituut

Nelleke van Zon

 

In totaal kwam de werkgroep persoonlijkheidsstoornissen voorafgaand aan de commentaarfase 13 keer bijeen in een periode van 2 jaar (maart 2019 – maart 2021). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen.

[1] Paul Ulrich was tot 1 november 2021 lid van de werkgroep. Hij heeft zich uit de werkgroep teruggetrokken vanwege een verschil van inzicht rond de methodische aanpak.

Inbreng patiëntenperspectief

Het is de uitdrukkelijke wens van patiënten dat een aantal modules die nu nog deel uitmaken van deze richtlijn te zijner tijd ook in de aan te passen zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen 1. Introductie - Persoonlijkheidsstoornissen (zorgstandaard 2017) | GGZ Standaarden worden opgenomen dan wel zo mogelijk daarnaar worden verplaatst. Het gaat om de hoofdstukken screening, diagnostiek en classificatie, indicatiestelling en organisatie plus de paragrafen verpleegkundige diagnostiek, verpleegkundige attitude, zelfbeschadiging, ouderrol en ouderen uit het hoofdstuk sociaalpsychiatrische interventies en de paragraaf herstel en rehabilitatie uit het hoofdstuk herstel en rehabilitatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Uitgangsvragen

De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten in de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen

Uitgangsvragen in de MDR Persoonlijkheidsstoornissen zijn:

 

Module – Preventie en Vroegsignalering

Uitgangsvragen:

  • Welke specifieke gedragingen, symptomen en overige factoren hangen samen met een verhoogd risico op het ontwikkelen dan wel manifest worden van een persoonlijkheidsstoornis?
  • Op basis van consensus binnen de topicgroep naar aanleiding van antwoord op vraag 1: Welke groepen met een hoog risico op een persoonlijkheidsstoornis zijn er in de bevolking? M.a.w. bij welke groepen komen verhoudingsgewijs veel mensen voor die ofwel een persoonlijkheidsstoornis hebben, ofwel een verhoogde kans maken dat zij een dergelijke stoornis ontwikkelen?
  • Wat zijn beschermende factoren voor het ontwikkelen dan wel manifest worden van een persoonlijkheidsstoornis?
  • Wat zijn vroege verschijnselen (‘voortekenen’) van een persoonlijkheidsstoornis?

Penvoerder:

Christel Hessels

Module – Screening en Diagnostiek

Uitgangsvragen:

  • Welke instrumenten zijn geschikt voor een valide en betrouwbare screening op persoonlijkheidsstoornissen?
  • Met welke instrumenten, gebaseerd op de DSM-5, kan betrouwbare en valide categoriale classificatie van persoonlijkheidsstoornissen worden verricht?
  • Op basis van welke methoden en instrumenten kunnen diagnostische domeinen van persoonlijkheidspathologie betrouwbaar en valide worden beschreven?
  • Gelden voor bepaalde ontwikkelingsfasen van mensen (jeugdigen, adolescenten, ouderen) of andere settingen substantieel andere aanbevelingen dan voor volwassen patiënten in de reguliere GGz?
  • Gelden voor de diverse (clusters van) persoonlijkheidsstoornissen substantiële verschillen op voornoemde vragen?

Penvoerder:

Theo Ingenhoven / Han Berghuis

 

Module – Indicatiestelling

Uitgangsvraag:

  • Wanneer en bij welke mensen met de diagnose persoonlijkheidsstoornis zijn psychotherapie, farmacotherapie, vaktherapieën, verpleegkundige zorg, (andere) interventies geïndiceerd?

Penvoerder:

Ellen Willemsen

 

Module – Psychotherapie

Uitgangsvragen:

  • Welke behandelvormen en (psycho)therapieën worden aanbevolen bij persoonlijkheidsstoornissen?
  • Welke behandelvorm wordt aanbevolen voor welke specifieke types van persoonlijkheidsstoornissen?

Penvoerder:

Joost Hutsebaut

 

Module – Farmacotherapie

Uitgangsvraag:

  • Welke vorm van farmacotherapie wordt aanbevolen bij de behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis?

Penvoerder:

Theo Ingenhoven

Module – Vaktherapie

Uitgangsvraag:

  • Wat is het effect van vaktherapie als behandeling van een persoonlijkheidsstoornis? Bij het beantwoorden van deze vraag maken we zo mogelijk onderscheid tussen de diverse vaktherapieën, waaronder beeldend, dans, drama, muziek en PMT.

Penvoerder:

Suzanne Haeyen

 

Module – Sociaal-psychiatrische Interventies

Uitgangsvraag:

  • Welke verpleegkundige en/of sociaal-psychiatrische zorg bevelen we aan bij persoonlijkheidsstoornissen?

Penvoerder:

Nienke Kool

Module – Herstel en Rehabilitatie

Uitgangsvraag:

  • Welke herstelgerichte en rehabilitatie benaderingen worden aanbevolen voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen (waarbij inbegrepen zelfmanagement)?

Penvoerder:

Erwin van Meekeren

Module – Systeeminterventies en Naasten

Uitgangsvraag:

  • Welke systeeminterventies en interventies gericht op naasten zijn effectief bij persoonlijkheidsstoornissen?

Penvoerder:

Paul Ulrich

Module – Comorbiditeit

Uitgangsvragen:

  • Welke klinische overwegingen en welk type klachten spelen bij comorbiditeit een doorslaggevende rol om te focussen op de behandeling van een symptoomstoornis of de persoonlijkheidsstoornis?
  • Welke effectieve interventies/behandelmethoden zijn bekend voor de behandeling van patiënten met zowel een persoonlijkheidsstoornis als een symptoomstoornis (comorbiditeit)?

Penvoerder:

Rien Van

Module – Organisatie van Zorg

Uitgangsvragen:

  • Welke rol hebben de verschillende echelons in de gezondheidszorg voor wat betreft de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen?
  • Zijn er aanwijzingen voor een effectieve organisatie van zorg, inclusief samenwerkingsafspraken m.b.t. persoonlijkheidsstoornissen?
  • Wat zijn de aandachtspunten voor de implementatie van deze richtlijn?

Penvoerder:

Ellen Willemsen

 

 

Methode: evidence-based richtlijnontwikkeling

Iedere module is opgebouwd volgens de volgende onderdelen:

  • Uitgangsvraag (internationaal ‘clinical question’ genoemd) is een praktijkgerichte vraag die beantwoord wordt in de richtlijn
  • Inleiding
  • Wetenschappelijke onderbouwing
  • Overwegingen
  • Aanbevelingen

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Zoekstrategie en selectie van studies

Onderzoeksresultaten (beknopte beschrijving van de geselecteerde studies)

Conclusies. Conclusies geven de conclusies uit wetenschappelijk onderzoek weer. Ze betreffen doorgaans de uitkomsten van vergelijkingen die in het kader van deze wetenschappelijke onderbouwing werden uitgevoerd. De conclusie bevat twee elementen. Ten eerste wordt iets gezegd over de zekerheid van het bewijs (eveneens aangeduid door de sterren voor de conclusie). Conclusies waarvoor het bewijs sterker is, worden stelliger geformuleerd (‘waarschijnlijk’) dan conclusies waarvoor het bewijs minder sterk is (‘lijkt’). Ten tweede wordt iets gezegd over de grootte van het vastgestelde verschil tussen beide condities. Kleinere verschillen worden bijvoorbeeld aangeduid met ‘enigszins’. Zie de bewoording per niveau van bewijs en grootte van effect.

Overwegingen. Hier worden de factoren besproken die, naast het wetenschappelijk bewijs, mede bepalen of een interventie wordt aanbevolen.

Aanbevelingen. Deze geven aan of toepassing van een interventie wenselijk is. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen.

 

GRADE methodiek

De multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijn­ontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE methodiek toegepast.

Sinds de introductie van de GRADE methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is (vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

 

Tabel 1 GRADE Factoren voor downgraden en upgraden

De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij:
  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations): hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.
  1. Een groot effect (large magnitude of effect): hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

 
  1. Inconsistentie van de resultaten (inconsistency): hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).
  1. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding): hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
  1. Indirect bewijs (indirectness): er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn of richtlijn wordt gesteld.
  1. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient): hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.

 
  1. Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision): hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine aantallen van deelnemers aan de studie.

 
  1. Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

 

 

Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs t.a.v. bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘GRADE guidelines’, zoals ook te raadplegen in het GRADE handbook (Guyatt et al., 2013). Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach (updated October 2013).

Na vaststelling van het niveau van bewijs werden de bijbehorende conclusies verwoord volgens de recentelijk in de GRADE Working Group overeengekomen bewoordingen, waarbij zowel de kwaliteit van het bewijs als de grootte van het effect wordt meegewogen (Santesso et al, 2020) De hieronder weergegeven Nederlandstalige bewoording is vastgesteld in de GRADE-NL groep (juni, 2021)

 

Tabel 2 Gestandaardiseerde formuleringen van conclusies en interpretatie (de uitkomst sterfte is gebruikt als voorbeeld).

Grootte van het effect*

Suggesties voor het verwoorden van een conclusie (per uitkomstmaat) (vervang X door specifieke interventie, vervang ‘verminderen/toenemen’ door richting van effect, vervang ‘sterfte’ door specifieke uitkomst, voeg zo nodig

‘in vergelijking met Y’ toe)

Kwaliteit van bewijs: hoog

Groot effect

X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte]

Matig effect

X vermindert / verhoogt [de sterfte]

X resulteert in een vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (belangrijk)

X vermindert / verhoogt [de sterfte] enigszins

X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect)

X resulteert niet of nauwelijks in een verschil [in sterfte]

 

X vermindert / verhoogt [de sterfte] niet

Kwaliteit van bewijs: redelijk

Groot effect

X resulteert waarschijnlijk in een grote vermindering / toename van [de sterfte]

Matig effect

X vermindert / verhoogt waarschijnlijk [de sterfte]

X resulteert waarschijnlijk in een vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (belangrijk)

X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk enigszins

X resulteert waarschijnlijk in enige vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect)

X resulteert waarschijnlijk niet of nauwelijks in een vermindering / toename van [de sterfte]

 

X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk niet

Kwaliteit van bewijs: laag

Groot effect

X lijkt te resulteren in een grote vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een grote vermindering / toename van [de sterfte]

Matig effect

X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen

De evidence suggereert dat X [de sterfte] vermindert / verhoogt

X lijkt te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte]

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in een vermindering / toename van

[de sterfte]

Klein effect (belangrijk)

X lijkt [de sterfte] enigszins te verminderen / verhogen

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] enigszins vermindert / verhoogt

X lijkt te resulteren in enige vermindering / toename van [de sterfte] De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X resulteert in enige vermindering / toename van [de sterfte]

Klein effect (triviaal, klein maar niet belangrijk effect of geen effect)

X lijkt niet of nauwelijks te resulteren in een verschil [in sterfte]

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X niet of nauwelijks resulteert in een verschil [in sterfte]

 

X lijkt niet te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte]

De wetenschappelijke evidentie suggereert dat X [de sterfte] niet vermindert / verhoogt

Kwaliteit van bewijs: zeer laag

Ieder effect

De wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker over het effect van X op [de sterfte]

X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen / niet of nauwelijks effect te hebben op [de sterfte] maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.

 

Summary of Findings (SOF) Tabellen

In die gevallen waarbij kwantitatieve gegevens uit een meta-analyse konden worden gebruikt, werden SOF tabellen gemaakt. Deze geven op overzichtelijke wijze de volgende gegevens weer voor de belangrijkste uitkomsten, zowel voor binaire (Guyatt et al., 2013) als continue uitkomsten (Guyatt et al., 2013a): aantal studies, aantal deelnemers, beste schatting van het relatief effect, zekerheid (kwaliteit) van de effectschatting en de beste schatting van het absolute effect voor alle belangrijke uitkomsten. Ook wordt aangegeven wat de spreiding is binnen deze effectschatting (95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Hieronder (tabel 3) is een voorbeeld van een Summary of Findings tabel weergegeven. In tabel 2 zijn twee binaire uitkomsten weergegeven (kans op verbale agressie en kans op fysieke agressie) en een continue uitkomst (sociaal functioneren; weergegeven met mean difference). Alle drie uitkomsten de hebben te kampen met imprecisie. In de laatste kolom (absolute effecten) is te zien dat het gevolg is dat bijvoorbeeld CGT (Cognitieve Gedragstherapie) of CM (contingency management) een kleinere kans op fysieke agressie geeft (17 minder per 1000), maar dat het 95% BI aangeeft dat het binnen deze onzekerheid mogelijk is dat er 191 minder gevallen van agressie voorkomen, maar ook dat er juist 268 meer gevallen per 1000 voorkomen bij toepassing van deze therapie.

 

Tabel 3 Voorbeeld van Summary of Findings tabel

CGT of CM versus TAU voor antisocial personality disorder

Uitkomsten

Aantal deelnemers (studies)
Follow up

Certainty of the evidence
(GRADE)

Relatief effect
(95% CI)

Absolute effecten

Risico met TAU

Risico verschil met CGT

Verbale agressie

52
deelnemers
(x studies)

Å¡¡¡a,b

OR 1.25
(0.40 tot 3.94)

630 per 1.000

50 meer per 1.000
(225 minder tot 240 meer)

Fysieke agressie

52
deelnemers
(x studies)

Å¡¡¡a,b

OR 0.92
(0.28 tot 3.07)

296 per 1.000

17 minder per 1.000
(191 minder tot 268 meer)

Sociaal functioneren (CM)

83
deelnemers
(x studies)

ÅÅ¡¡a,b

-

The mean sociaal functioneren was 0.16

MD 0.08 lager (0.14 lager tot 0.02 hoger)

Redenen voor downgrading:

a. Vertekening: Onbekend risico op performance- en detection- en attrition bias voor Davidson2009 en Neufeld2008

b. Onnauwkeurigheid (2x): optimal information size is niet bereikt (<100 participanten)

 

Forest Plots

Bij de uitgangsvraag over psychotherapeutische interventies is voor elke belangrijke uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 4 voor een voorbeeld van een forest plot). Hierin zijn de effecten (standardized mean difference +BI) van dialectische gedragstherapie (DGT) (vergeleken met treatment as usual (TAU) op de ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPD severity) te zien voor iedere individuele studie met deze vergelijking en ook voor alle studies tezamen (total).

 

Tabel 4 Voorbeeld van een forest plot: DGT versus TAU

T4

Uitkomst Ernst van de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS).

 

AMSTAR beoordeling van systematische reviews

Voor de beoordeling van de kwaliteit van in de wetenschappelijke onderbouwing besproken systematische reviews werd gebruik gemaakt van de AMSTAR checklist (Shea et al., 2017). Met deze methode wordt de kwaliteit van de review (de gebruikte methoden) geclassificeerd als hoog, matig of laag.

 

Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een behandeling wordt aanbevolen.

 

Mee te wegen factoren om te bepalen of een behandeling wordt aanbevolen:

1. Kwaliteit van bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
  • Aanwezigheid van comorbiditeit.
  • Klinisch niet relevant zijn van het effect

3. Patiëntenperspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

4. Professioneel perspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

Toelichting:

  • Kennis en ervaring met technieken / therapieën
  • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie
  • Verwachte tijdsbesparing
  • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie

5. Middelenbeslag

Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

6. Organisatie van zorg

Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • De beschikbaarheid / aanwezigheid van faciliteiten en medicijnen
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het zorgproces en/of in de organisatie / infrastructuur voor implementatie
  • Voorbeeld: een bepaalde vorm van diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

 

Aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kan een behandeling wel of niet worden aanbevolen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling geldt dat maar voor een deel van de patiënten. Dit is bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 5).

 

Tabel 5 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling

Betekenis

Voorkeursformulering

STERK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] aan.

ZWAK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen.

ZWAK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen.

Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen.

STERK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen.

We bevelen [interventie] niet aan.

 

Referenties

  • Burgers, J. S. & Everdingen, J. J. E. van (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling in Nederland: het EBRO-platform. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 2057-9.
  • Everdingen, J. J. E. van, Dreesens, D. H. H., Burgers, J. S., Swinkels, J. A., Barneveld, T. A. van, Weijden, T. van der (Eds.) (2014). Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
  • Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 33, 924-6.
  • Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Santesso, N., Helfand, M., Vist, G., Kunz, R.,... Schünemann, H. J. (2013). GRADE guidelines: 12. Preparing Summary of Findings tables—binary outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 158-172.
  • Guyatt, G. H., Thorlund, K., Oxman, A. D., Walter, S. D., Patrick, D., Furukawa, T. A.,... Schünemann, H. J. (2013a). GRADE guidelines: 13. Preparing Summary of Findings tables and evidence profiles—continuous outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 73-183.
  • Santesso, N, et al. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions - PubMed (nih.gov).
  • Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., Moran, J.,... Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ, 358, j4008.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Organisatie van zorg