Startpagina - Perioperative Goal Directed Therapy (PGDT)

Laatst beoordeeld: 31-07-2020

Waar gaat deze richtlijn over?
Deze richtlijn beschrijft hoe Perioperative Goal Directed Therapy gebruikt kan worden bij hoogrisicopatiënten. In de richtlijn wordt ingegaan op twee aspecten:

  • De effectiviteit van Perioperative Goal Directed Therapy
  • De uitvoering van Perioperative Goal Directed Therapy

Om hoogrisicopatiënten te classificeren werd de definitie van Chong (2018) gebruikt; studies over cardiale-chirurgiepatiënten, intensive-carepatiënten of waarin meer dan 50 procent van de patiënten een ASA-classificatie 3 of hoger hadden werden geïncludeerd.

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?
Deze richtlijn is bedoeld voor alle deskundigen die betrokken zijn bij de uitvoering van Perioperative Goal Directed Therapy

Voor patiënten
Deze richtlijn beschrijft hoe Perioperative Goal Directed Therapy gebruikt kan worden bij hoogrisicopatiënten. Tijdens een operatie (perioperatief) is de vraag naar zuurstof vaak verhoogd door chirurgische stress, en tegelijkertijd is het zuurstofaanbod vaak verlaagd door de invloed van narcosemiddelen op het hart en de bloedvaten. Dit speelt zich voornamelijk af bij hoog risicopatiënten, d.w.z. patiënten wiens fysiologische reserve voor het aanpassen aan dergelijke stresssituaties beperkt is door onderliggende aandoeningen, bijvoorbeeld hartfalen. Perioperative Goal Directed Therapy beoogd de hemodynamische situatie van de patiënt tijdens de operatie te optimaliseren door het nastreven van bepaalde streefwaarden. Dit gebeurt door middel van continue hemodynamische bewaking (monitoring) en toepassing van vocht en/of vasoactieve medicaties


Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?
De richtlijn “Preventie van perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale-chirurgie” is in 2009 tot stand gekomen vanuit een initiatief van de NVA. Inmiddels is deze richtlijn vervallen en vervangen door de “2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cadiovascular assessment and management”. Deze richtlijn geeft weinig informatie over een nieuw onderwerp, namelijk Perioperative Goal Directed Therapy. Daarom heeft de werkgroep twee aanvullende modules ontwikkeld over Perioperative Goal Directed Therapy.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-07-2020

Laatst geautoriseerd : 31-07-2020

Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Prof. dr. T.W.L. Scheeren, anesthesioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Groningen, NVA
  • Dr. L.J. Montenij, anesthesioloog-intensivist, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVA
  • Dr. J.P. Hering, anesthesioloog, werkzaam in het Dijklander ziekenhuis te Hoorn, NVA
  • Dr. I.C.C. van der Horst, cardioloog-intensivist, werkzaam in het Maastricht UMC+ te Maastricht, NVVC NVIC
  • Dr. F. Daams, chirurg, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVvH

 

Met ondersteuning van

  • T. Kaufmann, arts-onderzoeker anesthesiologie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Groningen
  • Dr. M.A. Pols, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A.L.J. Kortlever - van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hering

Anesthesioloog 100% Westfriesgasthuis

Geen

Extern gefinancierd onderzoek: (1) Trace studie zonmw (Principal investigator – de TRACE-studie bekijkt of een postoperatieve visite door de anesthesioloog de kans op complicaties kan verminderen en kosten kan besparen gesponsord door ZonMW; (2) Jens-Peter werkt ook mee aan de EPOCH-studie (AMC) naar het toepassen van GDF (EPOCH-studie). Hij voert binnen dit onderzoek alleen de ‘opdrachten’ uit die hij krijgt. Hij krijgt hiervoor geen vergoeding (en is geen principal investigator). (3) In 2015 heeft hij nog een presentatie gegeven voor Edwards (betaald) (4) Rondetafelgesprek met Edwards (initiator) waarin GDFT wordt besproken (geen vergoeding)

Niet van toepassing. (We gaan geen aanbevelingen opstellen over het type monitor dat gebruikt moet worden tijdens GDFT)

Scheeren

Hoogleraar Anesthesiologie

Universitair Medisch Centrum Groningen

Chair Cardiovascular Dynamics Section European society of Intensive Care Medicine (ESICM) onbetaald

Chair Scientific Subcommittee 14 (Monitoring, Ultrasound and Equipment) European Society of Anaesthesiologie (ESA) onbetaald

Associate Editor Journal of Clinical Monitoring and Computing

Research grants form Edwards Lifesciences (Irvine, CA, USA) and Masimo Inc. (Irvine, CA, USA) (vergoeding wordt uitbetaald aan het ziekenhuis)

Niet van toepassing. (We gaan geen aanbevelingen opstellen over het type monitor dat gebruikt moet worden tijdens GDFT)

Daams

Chirurg UMCA

Voorzitter taskforce naadlekkage

Gesponsord onderzoek naar de ontwikkeling van robot geassisteerde slokdarmanastomose.

Niet van toepassing

Horst

Intensivist-cardioloog, Universitair Medisch Centrum Maastricht

Geen

Geen

Niet van toepassing

Montenij

Anesthesioloog-intensivist (Catharina Ziekenhuis Eindhoven)

Geen

Onderzoek naar monitoring (breed) dat gesponsord wordt door Phillips

Niet van toepassing. (We gaan geen aanbevelingen opstellen over het type monitor dat gebruikt moet worden tijdens GDFT)

Overige leden

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Kaufmann

Arts-onderzoeker (1 FTE) Afdeling Anesthesiologie – Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen

Geen

Niet van toepassing

Inbreng patiëntenperspectief

De werkgroep heeft de conceptrichtlijn tijdens de commentaarfase voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze modules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

De NVA beschouwt de internationale richtlijn “2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cadiovascular assessment and management” als een goede vervanger van de richtlijn “Preventie van perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale-chirurgie” uit 2009. Deze internationale richtlijn besteedt echter weinig aandacht aan perioperative goal directed therapy (PGDT). De werkgroep heeft binnen het onderwerp van PGDT de belangrijkste knelpunten benoemd voor dit onderwerp.

 

Uitgangsvraag en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse is door de werkgroepleden en de adviseur een uitgangsvraag opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) en belangrijk (maar niet kritiek).

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de modules met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad ‘Zoekverantwoording’ voor verdere details.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabel. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de modules is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze modules is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze modules het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de Kennislacunes. Deze zijn te vinden onder de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werden de conceptmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve modules werden aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via secretariaat@kennisinstituut.nl.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.