PPC preoperatief patiëntgerelateerde risico's

Laatst beoordeeld: 01-03-2012

Uitgangsvraag

Welke patiëntgerelateerde risicofactoren verhogen de kans op het ontwikkelen van perioperatieve pulmonale complicaties?

Aanbeveling

Patiëntgerelateerde risicofactoren voor het optreden van PPC´s zijn:

  •  leeftijd (> 60 jaar)
  •  COPD
  •  instabiel astma
  •  hartfalen
  •  slechte functionele status (totale of partiele afhankelijkheid)
  •  laag albumine gehalte (< 39 g/l)

 

Wegens een verhoogd risico op het ontwikkelen van PPC’s bij patiënten met neuromusculaire aandoeningen en hoog-cervicale dwarslaesies verwijst de werkgroep voor de diagnostiek en behandeling van deze patiënten naar de richtlijn ’Scoliose bij neuromusculaire aandoeningen’.

 

Wegens een verhoogd risico op het ontwikkelen van PPC’s bij patiënten met Cystic Fibrosis verwijst de werkgroep voor de diagnostiek en behandeling van deze patiënten naar de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling Cystic Fibrosis’.

 

Wegens een mogelijk verhoogd risico op het ontwikkelen van PPC’s bij patiënten met obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS) verwijst de werkgroep voor de diagnostiek en behandeling van deze patiënten naar de richtlijn ‘obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen’.

 

De patiëntgerelateerde risicofactoren dienen mee te wegen in de overweging of de ingreep plaats kan vinden, de grootte van de ingreep en de keuze van anesthesie.

 

De werkgroep is van mening dat het gebruik van een morbiditeit index (ASA, Charlson co-morbiditeitsindex) aan te bevelen is omdat het een voorspellende waarde geeft van de kans op het optreden van PPC’s.

 

Bij het inschatten van het risico op postoperatief respiratoir falen zou de risico index van Arozullah voor respiratoir falen behulpzaam kunnen zijn.

Overwegingen

Bij de patiëntgebonden risicofactor COPD is al gemeld dat de absolute waarde van FEV1 alleen geen reden mag zijn om de operatie niet door te laten gaan. Ook voor de absolute waarde van een FEV1< 1 liter kan geen absoluut bewijs gevonden worden dat een verhoogd risico aanwezig is op het optreden van PPC’s. In de overweging van afwijzing dient dan ook volgens de werkgroep de VO2max (bepaald via de inspanningstest) mee genomen te worden. Voor een uitgebreide beschrijving van de VO2max wordt verwezen naar module 'PPC preoperatief aanvullende diagnostiek'.

 

De ziekte van Parkinson, slaapapneu, CVA en neuromusculaire aandoeningen verhogen significant het risico op het optreden van PPC’s, die het gevolg zijn van de vermindering van de respiratoire functies (Oliveira et al, 2004). Oliveira et al. geven een overzicht van de perioperatieve analyse en voorzorgsmaatregelen voor patiënten met een neurologische aandoening. De adviezen worden echter niet gerelateerd aan het al dan niet voorkomen van PPC´s (zie ook module 'PPC preoperatief aanvullende diagnostiek'). Door een co-morbiditeitsindex te gebruiken wordt deze risicofactor meegewogen.

Van belang zijn de patiënten met neuromusculaire aandoeningen en hoog-cervicale dwarslaesies. Bij deze patiëntengroep komt postoperatief vaak respiratior falen voor. Voor deze groep patiënten is specifieke diagnostiek en voorbereiding noodzakelijk. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn ‘Scoliose bij neuromusculaire aandoeningen’ (2007).

 

Het obstructieveslaapapneusyndroom en Cystic Fibrosis zijn mogelijk patiëntgerelateerde risicofactoren. Voor deze beide patiëntengroepen wordt verwezen naar de conceptrichtlijn obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen (2007) en de conceptrichtlijn ‘Diagnostiek en behandeling Cystic Fibrosis’ (2007).

 

Opvallend genoeg zijn obesitas en roken geen onafhankelijke risicofactoren voor het optreden van PPC’s. Echter, hier dient wel de nadruk gelegd te worden op het woord onafhankelijk. Uiteraard is er wel een associatie met co-morbiditeit van deze factoren waardoor het risico mogelijk toch verhoogd is.

Inleiding

Sinds de publicatie van de eerste cardiale index in 1977 (Goldman 1977) is reeds het hebben van risicofactoren voor het optreden van pulmonale complicaties onderkend. Studies hebben dan ook aangetoond dat pulmonale complicaties een groot aandeel hebben in postoperatieve mortaliteit. Het onderkennen van een hoogrisico groep kan dan ook van levensbelang zijn. Veel studies zijn de laatste tijd ontwikkeld om de risicofactoren te onderzoeken met allen het doel om de hoogrisicogroep te definiëren. Aangezien veel van deze studies zijn samengevat in een systematisch review van goede kwaliteit zal dit review veel aangehaald worden (Smetana 2006).

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat leeftijd, COPD, instabiele astma en hartfalen onafhankelijke risicofactoren zijn voor het optreden van PPC’s.

 

A1 Smetana 2006

B Arozullah 2000, Marusch 2005, Kertai 2005, Falcoz 2007, Licher 2006

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat het gebruik van een morbiditeit index (ASA, Charlson co-morbiditeitsindex) een duidelijke inschatting kan geven van het risico op PPC’s.

 

A1 Smetana 2006

B harlson 1987, Deyo 1992, Dueck 2004, Birim 2005

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat obesitas en roken geen onafhankelijke risicofactoren zijn voor het optreden van PPC’s.

 

B Gupta 2001, Bluman 1998, Hall 1996, Arozullah 2000, Marusch 2005, Barrera 2005

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat een slechte functionele status een verhoogd risico geeft voor het optreden van PPC’s.

 

A1 Smetana 2006

B Arozullah 2000

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat een laag serum albumine gehalte een verhoogd risico geeft voor het optreden van PPC’s.

 

A1 Smetana 2006

B   Arozullah 2000

C   Longo 2000

 

Niveau 3

Het is waarschijnlijk dat een laag serum kalium gehalte een risicofactor is voor het ontwikkelen van een pneumonie bij een hoogrisico ingreep.

 

C  Longo 2000

Samenvatting literatuur

Leeftijd

Een systematisch review over de literatuur van voor 2005 laat zien dat leeftijd een belangrijke risicofactor is voor het optreden van PPC's (Smetana 2006). Ook verscheidene cohortstudies van na 2005 laten dit zien. Een leeftijd boven de 60 jaar geeft een duidelijk verhoogde kans op het optreden van PPC's met een Odds Ratio van 2.09 (95% CI; 1.66-2.64). Boven de 70 jaar is de Odds Ratio zelfs 3.04 (CI; 2.11-4.39). Derhalve kan leeftijd dus beschouwd worden als een onafhankelijke voorspeller van PPC's.

 

COPD

COPD is één van de meest onderzochte risicofactoren voor PPC’s. In het systematisch review van Smetana kwam een gecorrigeerde Odds Ratio van 1.79 (CI, 1.44-2.22) naar voren (Smetana 2006). Uit bijna alle risicoprofiel studies komt longlijden als onafhankelijke risicofactor voor (Licker 2006, Kertai 2006, Marusch 2006). Enkele lieten dit zien bij patiënten met COPD die goed medicamenteus waren ingesteld met een verlaagde FEV1 (<60%) en/of een verlaagde FEV1/FVC ratio (<50%) (Licker 2006, Kertai 2006, Marusch 2006).

 

Een betere maat voor het optreden van PPC’s is een klinische maat zoals bijvoorbeeld de dyspneu score tussen 0 en 3, waarin 3 ernstige kortademigheid betekent (Falcoz 2007) of verlaagde zuurstofopname (zie hieronder). Bij alle studies was de Odds Ratio > 2.0. Derhalve kan geconcludeerd worden dat COPD een verhoogd risico geeft op het optreden van PPC´s.

 

Verscheidene studies laten zien dat een verlaagde zuurstofopname (VO2max), die bepaald kan worden tijdens inspanning, een verhoogde kans geeft op PPC’s indien de VO2max < 10 ml/kg/min is (normaal > 20 ml/kg/min). Boven de 15 ml/kg/min is er geen sprake van verhoogd risico (Chetta 2006, Zibrak 1990). Naast de cardiopulmonale inspanningstest hebben verschillende auteurs gekeken of met een simpele test als trap lopen dit risico ook ingeschat kan worden (Salahuddin 2005, Girish 2001, Biccard 2005). Bij deze test wordt samen met patiënt een standaard trap (18-21 treden) gelopen. Een saturatiemeter wordt aangesloten en de treden worden geteld. Als een patiënt meer dan twee trappen op kan lopen, is er sprake van een goede inspanningstolerantie. Kan de patiënt minder dan dit aantal lopen, dan is een duidelijk verhoogd risico op postoperatieve cardiopulmonale complicaties aanwezig (Salahuddin 2005, Girish 2001, Biccard 2005). Alhoewel al deze onderzoeken aantonen dat traplopen een simpele test is die de postoperatieve cardiopulmonale complicaties kan inschatten, zijn er geen studies verricht bij alleen patiënten met COPD.

 

Roken

Roken en de kans op PPC’s is in diverse studies onderzocht. Een systematisch review (Smetana et al, 2006) liet een gepoolde Odds Ratio zien van 1,29 (1.01-1.56) wat suggereert dat slechts een geringe vergrote kans aanwezig is op het optreden van PPC’s. Echter het stoppen met roken liet andere resultaten zien met Odds Ratio’s tussen 1,01 en 5.5. (Bluman 1998, Hall 1996, Arozullah 2000, Marusch 2005, Barrera 2005). Hier wordt nader op ingegaan in de module 'PPC preoperatieve adviezen bij roken'.

 

Co-morbiditeit en PPC’s

Verscheidene scoringssystemen zijn gebruikt om een uitspraak te kunnen doen over co-morbiditeit en PPC´s, zoals de ASA classificatie, Charlson en verscheidene andere score systemen, onder meer LEE zijn en worden vaak toegepast. Uit de literatuur komt naar voren dat ASA en Charlson het meest worden gebruikt en praktisch ook uitvoerbaar zijn. Van deze scoresystemen neemt de ASA classificatie een belangrijke plaats in: deze wordt gebruikt om het algehele anesthesierisico in te schatten (zie aanverwant 'Asa en Charlson'). Duidelijk is dat een hogere ASA klasse is geassocieerd met een verhoogde kans op PPC´s (Odds Ratio´s 4.87, CI, 3.34-7.10) (Smetana 2006). Dat wil zeggen dat een ASA II en hoger significant meer complicaties geeft dan een score lager dan ASA II en een score III en hoger significant meer complicaties dan een score lager dan III.

 

Een andere index is de Charlson co-morbiditeit index waarin verschillende vormen van co-morbiditeit punten toegekend krijgen (0, 1-2, 3-4, >5), zie bijlage. Ook de Charlson index liet in het systematisch review en in een latere cohortstudie een verhoogde Odds Ratio zien (1.6-2.2) bij scores groter of gelijk aan 3 (Charlson 1987, Smetana 2006, Deyo 1992, Dueck 2004, Birim 2005).

 

In een prospectieve cohort studie van Arozullah (2000) zijn bij 81.000 patiënten de risicofactoren voor postoperatief respiratoir falen onderzocht. Hieruit is gebleken dat de volgende patiëntgerelateerde risicofactoren een verhoogd risico geven: albumine (30 – 39 g/l), slechte functionele status, COPD, leeftijd (>60 jaar).

 

Cardiale problematiek

Er zijn diverse studies gedaan naar de invloed van cardiale afwijkingen op de kans op het ontwikkelen van PPC’s. Alle studies op dit gebied tonen een verhoogde kans op PPC’s indien sprake is van congestief hartfalen (Smetana, 2006, Marusch 2005, Kertai 2005, Falcoz 2007, Licher 2006). Onder congestief hartfalen wordt verstaan een hartfalen ten gevolge van verminderde linker ventrikel functie en/of diastolische dysfunctie. Odds Ratio´s van 2.93 (CI, 1.02-8.43) in het systematisch review van Smetana tonen dit aan (Smetana et. al. 2006). Onafhankelijke risicofactoren voor het optreden van hartfalen zijn mannelijke predispositie, fysieke inactiviteit, hypertensie, kleplijden en coronairziekten (He 2001).

 

Obesitas

Obesitas geeft een afname in functionele residuale capaciteit (Jones 2006, Watson 2005). Hierdoor wordt aangenomen dat obesitas een onafhankelijke risicofactor is voor het optreden van PPC’s. De definitie van obesitas varieerde van een body mass index (BMI) van groter dan 25 tot morbide obesitas. Er zijn echter geen studies die een verhoging van het optreden van PPC’s bij obesitas laten zien. Zelfs onder de obese patiënten bleek niet dat een meer obese patiënt een groter risico had op PPC’s ten opzichte van de minder obese patiënt (Blouw 2003).

 

Overige factoren

Uit het systematisch review komt niet naar voren dat diabetes en astma onafhankelijke risicofactoren zijn (Smetana 2006). Echter de kans op PPC's bij een diabetes patiënt varieerde van 6% tot 40%. Ook een andere studie die na 2005 is uitgekomen kwam tot een Odds Ratio van 5.46 voor instabiel diabetes (Matehny 2005). Echter of deze resultaten te vertalen zijn naar de praktijk is twijfelachtig gezien de uitkomst van het systematisch review en aangezien het optreden van PPC’s niet onafhankelijk is bekeken in deze studie.

 

Er zijn veel studies verricht naar stabiel astma en risico op PPC’s. In een studie bij 895 patiënten werd geen verhoogd risico ten opzichte van normaal gevonden (De Nino 1997, Poe 1982, Lawrence 1989, Fuso 2000). Voor instabiel astma is wel een duidelijk verhoogd risico op PPC’s gevonden (zie module 'PPC preoperatief type opname').

 

Obstructief slaapapneu verhoogt het risico op problemen bij het vrijhouden van de luchtweg in de directe peri-operatieve periode, echter het optreden van PPC’s is niet goed onderzocht. Een studie waarin gematched is voor slaapapneu versus geen slaapapneu laat geen verhoogd risico zien tijdens tijdens heup- of knievervangende operaties (Gupta 2001). In deze studie is niet gekeken naar het optreden van postoperatieve pneumonie en respiratoir falen, maar wel naar hypoxemie, hypercapnie en re-intubatie. Derhalve kan geen betrouwbare uitspraak worden gedaan met betrekking tot slaapapneu en het optreden van PPC’s.

 

Met betrekking tot een HIV infectie is vooralsnog onvoldoende literatuur om hier een betrouwbaar oordeel over te geven.

 

Apart dient nog genoemd te worden een laag serum albumine. Het review van Smetana toont, zowel met univariate analyses als multivariate analyses, duidelijk aan dat de hoogte van het albumine een onafhankelijke risicofactor voor het optreden van PPC’s is (Smetana 2006). Hierbij zijn lage albuminewaarden gedefinieerd als waarden tussen 30 g/l en 39 g/l. Ook het NSQIP rapport toonde een verhoogde peri-operatieve morbiditeit en mortaliteit aan bij een waarde onder de 35 g/l. (NSQIP, 2000). In een RCT met 5.853 patiënten bleken zowel een laag serum albumine gehalte als een laag serum kalium gehalte risicofactoren te zijn voor het ontwikkelen van een pneumonie na een colonresectie (Longo 2000).

 

Een laag serum albumine geeft dus een verhoogd risico op PPC’s; er zijn geen aanwijzingen dat suppletie hiervan leidt tot een betere outcome (Richtlijn “Perioperatief Voedingsbeleid”, 2007).

 

Functionele status, afhankelijkheid en kwaliteit van zorg (materiaal en personeel) zijn getest in het grote national surgical quality improvement project (NSQIP, 2000). Hieruit blijkt dat totale afhankelijkheid (het niet kunnen verrichten van enige vorm van dagelijkse bezigheden, of partiële afhankelijkheid (gebruik van materialen en/of personen voor hulp bij de dagelijkse activiteiten) een verhoogde kans geven op het optreden van PPC’s (Odds Ratio 2.51 (1,99-3.15) en 1.65 (1.36-2.01).

Referenties

  1. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major non-cardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 2000;232:242-53.
  2. Bapat V, Allen D, Young C, Roxburgh J, Ibrahim M. Survival and quality of life after cardiac surgery complicated by prolonged intensive care. J Card Surg. 20[3], 212-217.
  3. Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia. 2005; 60(6):588-93.
  4. Birim O, Kappetein AP, Bogers AJ. Charlson comorbidity index as a predictor of long-term outcome after surgery for nonsmall cell lung cancer. Eur.J Cardiothorac.Surg. 2005;28[5], 759-762.
  5. Blouw EL, Rudolph AD, Narr BJ, Sarr MG. The frequency of respiratory failure inpatients with morbid obesity undergoing gatric bypass. AANA J 2003;71:45-50.
  6. Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest 1998;133:883-9.
  7. Brooks-Brunn JA. Predictors of postoperative pulmonary complications after abdominal surgery. Chest 1997;111:564-71.
  8. Charlson ME, Pompei P, AleK KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Journal of Chronic Diseases 1987; Vol. 40, No. 5:373-83
  9. Chetta A, Tzani P, Marangio E, Carbognani P, Bobbio A, Olivieri D. Respiratory effects of surgery and pulmonary function testing in the preoperative evaluation. Acta Biomedical 2006;77(2):69-74.
  10. Conte MS, Bandyk DF, Clowes AW, Moneta GL, Namini H, Seely L. Risk factors, medical therapies and perioperative events in limb salvage surgery: observations from the PREVENT III multicenter trial. J Vasc.Surg. 2005;42[3]:456-464.
  11. De Nino LA, Lawrence VA, Averyt EC, Hilsenbeck SG, Dhanda R, Page CP. Preoperative spirometry and laparotomy: blowing away dollars. Chest 1997;111:1536-41.
  12. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases. J. Clin. Epidemiol 1992, 45: 613-9.
  13. Dueck AC, Kucey DS, Johnston KW, Alter D, Laupacis A. Survival after ruptured abdominal aortic aneurysm- effect of patient, surgeon and hospital factors. J. Vasc. Surg 2004:39, 1253-60.
  14. Fuso L, Cisterino L, Di Naploi A, Di Cosmo V, Tramaglino LM, Basso S. Role of spirometic and arterial gas data in predicting pulmonary complications after abdominal urgery. Respir Med 2000;94:1171-76.
  15. Girish M, Trayner E Jr, Dammann O, Pinto-Plata V, Celli B. Symptom-limited stair climbing as a predictor of postoperative cardiopulmonary complications after high-risk surgery. Chest. 200;120(4):1147-51
  16. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case control study. Mayo Clin Proc 2001;76:897-905.
  17. Hall JC. Tarala RA, Hall JL. Respiratory insufficiency after abdominal surgery. Respirology 1996;1:133-8.
  18. Harris RP, Hefland M, Woolf SH, ohr Kn, Mulrow CD, Teutsch SM. Current methods of the US Peventive Serices Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 2001;20:21-35.
  19. He J; Ogden LG; Bazzano LA; Vupputuri S; Loria C; Whelton PK Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. AU SO Arch Intern Med 2001 Apr 9;161(7):996-1002.
  20. Hussain SF, Irfan M, Naqi YS, Islam M, Akhtar W. Acute respiratory failure in Pakistani patients: risk factors associated with mortality. J Coll.Physicians Surg.Pak. 2006;16[4]: 287-290.
  21. Jaber S, Amraoui J, Lefrant JY, Arich C, Cohendy R, Landreau L, et al. Clinical practice and risk factors for immediate complications of endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Crit Care Med 2006;34[9]:2355-61.
  22. Johnston P, Wynn-Jones H, Chakravarty D, Boyle A, Parker MJ. Is perioperative blood transfusion a risk factor for mortality or infection after hip fracture? J Orthop.Trauma 2006;20[10]:675-679.
  23. Jones RL, Nzekwu MM. The effects of body mass index on lung volumes. Chest 2006; 130(3):827-33.
  24. Kertai MD, Boersma E, Klein J, van-Sambeek M, Schouten O, van-Urk H, et al. Optimizing the prediction of perioperative mortality in vascular surgery by using a customized probability model. Arch Intern.Med 2005;165[8]:898-904.
  25. Koizumi K, Haraguchi S, Hirata T, Hirai K, Mikami I, Okada D, et al. Surgical treatment for lung cancer patients with poor pulmonary function. Ann.Thorac.Cardiovasc.Surg. 2005;11[2]:87-92.
  26. Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG, Page CP. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest 1996;110:744-50.
  27. Lawrence VA, Page CP, Harris GD. Preoperative spirometry before abdominal operations. A crtical appraisal of its predictive value. Arch Intern Med 1989;149:280-5.
  28. Licker MJ, Widikker I, Robert J, Frey JG, Spiliopoulos A, Ellenberger C, et al. Operative mortality and respiratory complications after lung resection for cancer: impact of chronic obstructive pulmonary disease and time trends. Ann.Thorac.Surg. 2006;81[5]:1830-1837.
  29. Marusch F, Koch A, Schmidt U, Steinert R, Ueberrueck T, Bittner R, et al. The impact of the risk factor "age" on the early postoperative results of surgery for colorectal carcinoma and its significance for perioperative management. World J Surg. 2005;29[8]:1013-1021.
  30. Matheny ME, Ohno-Machado L, Resnic FS. Discrimination and calibration of mortality risk prediction models in interventional cardiology. J Biomed.Inform. 2005;38[5]:367-375.
  31. Oliveira E, Michel A, Smolley L. The pulmonary consultation in the peri-operative management of patients with neurologic diseases. Neurol Clin 2004;22[2]::277-91.
  32. Park DJ, Lee HJ, Kim HH, Yang HK, Lee KU, Choe KJ. Predictors of operative morbidity and mortality in gastric cancer surgery. Br.J Surg. 2005;92[9]:1099-1102.
  33. Poe RH, Das T, Celebic A. Small airway testing and smoking in predicting risk in surgical patients. Am J Med Sci 1982 ;283 :57-63.
  34. Salahuddin N, Fatimi S, Salahuddin N, Huda S, Islam M, Shafquat A. Predicting postoperative cardio-pulmonary complications by a test of stair climbing. Journal College Physicians Surg Pak 2005; 15(12):761-4.
  35. Silber JH, Rosenbaum PR, Trudeau ME, Chen W, Zhang X, Lorch SA, et al. Preoperative antibiotics and mortality in the elderly. Ann.Surg. 2005;242[1]:107-114.
  36. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratifictaion for noncardiothoracic surgery: systematic reveiw for the american college of physicians. Ann Intern Med 2006;144:581-595.
  37. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999;340:937-44.
  38. Sterling RK. Management of gastrointestinal disease in liver transplant recipients. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001;11:185-97.
  39. Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling Cystic Fibrosis’ (2007) Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO
  40. Richtlijn ‘Obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen’ (2007) Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO
  41. Richtlijn ’Scoliose bij neuromusculaire aandoeningen’ (2007) Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO
  42. Tillmanns H, Waas W, Voss R, Grempels E, Holschermann H, Haberbosch W, et al. Gender differences in the outcome of cardiac interventions. Herz 2005;30[5]:375-389.
  43. Watson RA, Pride NB. Postural changes in lung volumes and respiratory resistance in subjects with obesity. J Appl Physiol 2005;98(2):512-7.
  44. Weeks WB, Bazos DA, Bott DM, Lombardo R, Racz MJ, Hannan EL, et al. New York's statistical model accurately predicts mortality risk for veterans who obtain private sector CABG. Health Serv.Res 2005;40[4]:1186-1196.
  45. Zibrak JD, O'Donnell CR, Marton K. Indications for pulmonary function testing. Annual Intern Medicine 1990; 112(10) :763-71.

Evidence tabellen

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle/vergelijking (incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Resultaten

Overige opmerkingen

Johnston P, 2006

B

Cohort

3625

 

Bloedtransfusie

 

1 jaar

Mortaliteit

 

Kertai MD, 2005

B

Cohort

2310

 

Geen

 

30 dagen

Indices, mortaliteit

 

Licker MJ, 2006

B

Cohort

 

 

Geen

 

Jaren

Mortaliteit, respiratoire complicaties

 

Koizumi K, 2005

B

Cohort

30

 

 

 

10 jaar

Mortaliteit

 

Marush F, 2005

B

Cohort-Prospectief

19.080

 

 

 

1 jaar

Mortaliteit

 

Matheny ME, 2005

B

Cohort-Retrospectief

5216

 

 

 

 

Leeftijd, diabetes mellitus, angina pectoris, shock, myocard infarct.

 

Park DJ, 2005

B

Cohort-Retrospectief

719

 

 

 

 

Mortaliteit, complicaties

 

Silber, JH, 2005

B

Cohort

1362

 

Geen

 

60 dagen

Mortaliteit

 

Smetana GA, 2006

A1

SR

173.500

 

Geen

 

 

Complicaties en mortaliteit

 

Weeks WB, 2005

B

Cohort

23.935

 

Geen

 

1 jaar

Mortaliteit

 

Falcoz et al

B

Cohort - Retrospectief

15.183

 

Geen

 

30 dagen

9 parameters (zie aanverwant)

 

Arozullah AM, 2000

B

Cohort - Retrospectief

81.719

 

Geen

 

 

Leeftijd, AAA repair, chirurgie, steroid medicatie, roken, afhankelijkheid.

 

Bapat V

B

Cohort - Prospectief

804

 

Geen

 

1 jaar

Ejectiefractie, renaal falen.

 

Barrera et al. 2005

B

Cohort - Prospectief

 

 

Geen

 

30 dagen

Complicaties na het stoppen met roken

 

Birim O, 2005

B

Cohort - Prospectief

 

 

Geen

 

5 jaar

Charlson co-morbiditeitsindex+

 

Blouw EL, 2003

B

Cohort - Retrospectief

197

 

 

 

 

Atelectase, respiratoir falen, aspiratie

 

Bluman LG, 1998

B

Cohort - Prospectief

410

 

 

 

 

Pneumonia, bronchospasme, reïntubatie, dood

 

Brooks-Brunn JA, 1997

B

Cohort - Prospectief

400

 

 

 

 

Pneumonie, atelectase

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2012

Laatst geautoriseerd : 01-03-2012

Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld.

De richtlijn preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet pulmonale chirurgie zal ten minste iedere 3 jaar worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2008 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Aangezien de richtlijn een evidence-based richtlijn is, waarvan de searches goed zijn gedaan en bekend zijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2012 zal de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

  • V&VN afdeling longverpleegkundigen

 

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en met financiële steun van ZonMw.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek van risicofactoren en preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale chirurgie. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en het maken van locale protocollen.

 

Een richtlijn is geen leerboek. De richtlijn richt zich alleen op de knelpunten die bij aanvang van het project zijn vastgesteld middels een knelpuntanalyse. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, vaatchirurgen, longartsen en huisartsen. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor fysiotherapeuten, anesthesiemedewerkers, (long/IC)verpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, longartsen, fysiotherapeuten, longverpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging.

 

  • Mw. dr. A. De Roode, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (voorzitter werkgroep)
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr.R.H.H. van Balkom, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Drs. M. Beukema, internist, Nederlandsche Internisten Vereniging
  • Mw. dr. C.A. Boot, thoraxchirurg, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Mw. dr. A.A. Broekema, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dhr. R.A.H. van Duurling, verpleegkundig specialist longziekten, V&VN Longverpleegkundigen
  • Dr. A.J. van ’t Hul, fysiotherapeut, Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. P.W.A. Kunst, longarts Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. D. Reis Miranda, intensive care arts, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Mw. drs. S.M. Mulder, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. J.W.A. Oosterhuis, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. drs. O.C.J. Schuurbiers, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. E.W.G. Weber, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld. Deze is te vinden bij de aanverwante producten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd. Ook zijn indicatoren aangegeven aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende één jaar (8 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan 10 experts, vanuit verschillende specialismen (universitair en niet-universitair), werd een enquête voorgelegd, waarbij de respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. De werkgroep destilleerde uit de reacties de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten preoperatief, perioperatief, peroperatief en postoperatief. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die in november 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht vanaf 1996 in Medline en de Cochrane database en vanaf 1997 in Embase tot maart 2007.

 

Voor alle uitgangsvragen werd de patiëntenpopulatie afgebakend met behulp van MeSH termen (Medical Subject Headings). Hierna is gevolgd inperking tot talen (meestal Duits, Nederlands, Engels en Frans). En tenslotte tot relevante studietypen. Dit laatste is gerealiseerd via zoekfilters voor systematische reviews, meta-analyses, randomized controlled trials en observatie studies. Omdat een aantal relevante publicaties review-artikelen of tijdschriftartikelen waren, is bij sommige zoekacties ook hierop ingeperkt.

Onder aanverwanten staat een overzicht van de belangrijkste specifieke trefwoorden die per uitgangsvraag gebruikt zijn. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar.

 

Waar nodig werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over dit onderwerp geraadpleegd.

 

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt. De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. In de overige overwegingen speelt dus de ervaring en de mening van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Het toepassen van deze tekstprincipes verhoogt de transparantie van de (aanbevelingen in) de richtlijn voor de lezer. Het bood daarnaast ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen door het gescheiden weergeven van ‘feiten’ naast ‘meningen’.

 

Noot

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

 

Literatuur

  • Kips JC. Preoperative pulmonary evaluation. Acta Clin. Belg. 1997;52:301-305
  • Smetana GW, Conde MV. Pulmonary evaluation. In: Perioperative medicine, just the facts. p135-140. ed Cohn Sl, Smetana GW, Weed HG. McGraw-Hill, New York, 2006
  • Eagle KA, Berger PB, Calkins RC et al. ACC/AHA guidelines update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee to update the 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) 2002. American College of Cardiology web site: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/clean/perio_index.htm 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.