PPC preoperatief operatiegerelateerd risico

Laatst beoordeeld: 01-03-2012

Uitgangsvraag

Welke operatiegerelateerde risicofactoren verhogen de kans op het ontwikkelen van perioperatieve pulmonale complicaties?

Aanbeveling

Operatiegerelateerde risicofactoren voor het optreden van PPC's zijn:

  • oesofagusresectie
  • abdominale aortachirurgie
  • hartchirurgie
  • abdominale chirurgie (met name bovenbuikoperaties)
  • neurochirurgie
  • hoofd/halschirurgie
  • perifere vaatchirurgie
  • niet-electieve chirurgie
  • lange operatieduur (> 2,5 uur)
  • peroperatieve bloedtransfusie (> 4 packed cells)

 

De operatiegerelateerde risicofactoren dienen mee te wegen in de overweging of de ingreep kan plaats vinden, de grootte van de ingreep en de keuze van anesthesie.

 

De werkgroep is van mening dat het profylactisch gebruik van maagsondes postoperatief zoveel mogelijk vermeden dient te worden ter voorkoming van PPC’s.

Overwegingen

Een mogelijke risicofactor is het routinematig gebruik van maagsondes na buikoperaties. Er zijn aanwijzigingen dat er meer PPC's ontstaan bij gebruik van maagsondes na de operatie. Het lijkt daarom verstandig na buikoperaties alleen op indicatie maagsondes te gebruiken (Nelson 2004).

Inleiding

Operatiegerelateerderisicofactoren bestaan uit duur en aard van de procedure (vasculair, open hart, abdominaal, etc.) en urgentie van de operatie (electief of spoed).

De aspecten die betrekking hebben op de anesthesie worden uitgewerkt in module ‘PPC per- en postoperatief anesthesietechniek’.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat abdominale aortachirurgie, hartchirurgie, oesofaguschirurgie, abdominale chirurgie, neurochirurgie, hoofd/halschirurgie en perifere vaatchirurgie onafhankelijke risicofactoren zijn voor het ontstaan van PPC’s.

 

A1 Smetana 2006, Law 2004

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat een operatieduur van meer dan 2,5 uur, niet-electieve operaties en peroperatieve bloedtransfusie van >4 packed cells onafhankelijke risicofactoren zijn voor het ontstaan van PPC’s.

 

A1 Smetana 2006, Law 2004

Samenvatting literatuur

De belangrijkste studie is het systematisch review van Smetana in 2006, waarin vrijwel alle Engelstalige literatuur op dit gebied tussen 1980 en juni 2005 samengevat is. Studies met minder dan 25 patiënten en studies waarin pulmonale complicaties onvoldoende duidelijk werden omschreven werden niet meegenomen in de analyse, evenmin studies betreffende chirurgie in dagbehandeling, cardiochirurgie, chirurgie bij kinderen en orgaantransplantaties. De belangrijkste conclusies zijn gebaseerd op 27 studies waarin de gegevens van 324.648 patiënten middels multivariate analyse zijn geanalyseerd. Het betrof vrijwel alleen prospectieve cohortstudies (96%). Doordat 89% van deze patiënten uit 3 grote onderzoeken van de Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Project (NSQIP) kwamen, betreffen deze gegevens vooral mannelijke patienten (>90%). De incidentie van PPC’s is 3,4%.

 

In een prospectieve cohort studie van Arozullah (2000) zijn bij 81.000 patiënten de risicofactoren voor postoperatief respiratoir falen onderzocht. Hieruit is gebleken dat de volgende operatiegerelateerde risicofactoren een verhoogd risico geven: abdominale aortachirurgie, thoracale chirurgie, bovenbuikschirurgie, neurochirurgie, perifere vaatchirurgie, hoofd/halschirurgie en spoed chirurgie.

 

Naast de gegevens van Smetana 2006 zijn studies geanalyseerd die na juni 2005 zijn gepubliceerd en een studie van Law voor juni 2005 betreffende oesofagusresecties (Kanat 2007, Serejo 2006, Pappachen 2006, Sauvanet 2005, Law 2004). In alle gevallen betrof het cohort studies, deels retrospectief. De incidentie van PPC’s in de verschillende studies varieert van 3.4% tot 28%, afhankelijk van de gehanteerde definities, diagnostiek en onderzoekspopulatie.

 

Chirurgische procedure

De volgende procedures gaan gepaard met een verhoogd risico op PPC’s (Smetana 2006): abdominale aortachirurgie (OR 6.90), thoracale chirurgie (exclusief longoperaties) (OR 4.24), abdominale chirurgie (OR 3.09), bovenbuikschirurgie (OR 2.96), neurochirurgie (OR 2.53), hoofd/halschirurgie (OR 2.21), perifere vaatchirurgie (OR 2.10).

 

Operatieduur

Een lange operatieduur gaat gepaard met een toename van het aantal PPC’s (OR 2.26). In het systematisch review van Smetana in 2006 werd dit gedefinieerd variërend van langer dan 2.5 tot 4 uur. Ook in de cohortstudie van Law betreffende oesofagusresecties waren PPC’s geassocieerd met een lange operatieduur (mediaan 255 minuten vs 230 minuten, OR 1.006) (Law 2004).

 

Overige factoren

Ook peroperatieve bloedtransfusie (>4 packed cells) houdt verband met PPC’s (OR 1.47 Smetana 2006). Bij het niet of selectief gebruiken van een maagsonde na abdominale chirurgie is er een niet significante trend (OR 1.35 95% CI 0.98-1.86) gevonden voor minder PPC’s in een SR waarbij gegevens van 4149 patienten uit 28 RCT’s zijn verwerkt (Nelson 2004).

 

Niet-electieve operaties

Niet-electieve operaties gaan gepaard met meer PPC’s (OR 2.21) (Smetana 2006).

Referenties

  1. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 2000;232(2):242-53.
  2. Kanat F, Golcuk A, Teke T, Golcuk M. Risk factors for postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery. ANZ J Surg. 2007; 77: 135-41
  3. Law S, Wong K, Kwok K et al. Complications and mortality after esophagectomy for cancer. Ann Surg 2004; 240: 791-800.
  4. Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004929. DOI: 10.1002/14651858.CD004929.pub2.
  5. Pappachen S, Smith PR, Shah S et al. Postoperative pulmonary complications after gynecologic surgery. Int J Gyn Ob 2006; 93: 74-76.
  6. Sauvanet A, Mariette C, Thomas P et al. Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: predictive factors. J Am Coll Surg 2005: 201: 253-262.
  7. Serejo LG, Pereira da Silva F, Bastos JP et al. Risk factors for pulmonary complications after emergency abdominal surgery. Respiratory medicine 2007; 101: 808-813
  8. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperatieve pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Int Med 2006; 144: 581-595.

Evidence tabellen

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle/vergelijking (incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Resultaten

Overige opmerkingen

Smetana, 2006

A1

SR

 

 

 

 

 

Significante risicofactoren voor PPC: Abdominale aortachirurgie OR 6.90 (95%CI 2.74-17.36).

Thorax (excl hart/long) OR 4.24 (95%CI 2.89-6.23)

Alle abdominale  chirurgie  OR  3.09

(95%CI 2.54-3.77).

Bovenbuikschirurgie OR 2.96 (2.40-3.63).

Neurochirurgie OR 2.53 (95%CI 1.84-3.47).

Hoofd en hals chirurgie  OR  2.21 (95%CI 1.82-2.68)

Perifere vaatchirurgie OR 2.10 (95%CI 0.81-5.42).

Niet-electieve chirurgie OR 2.52 (95%CI 1.69-3.75).

Langdurige operatie OR 2.26 (95%CI 1.47-3.47).

Algehele anesthesie OR 2.35 (95%CI 1.77-3.12).

Peroperatieve transfusie>4pc 1.47 (95%CI 1.26-1.71).

Incidentie PPC 3.4%

Kenat, 2007

B

Cohort

60

Bovenbuikchirurgie

 

 

48 uur

 

Pulmonale symptomen  en FEV1 wel van belang.

Longembolie als PPC geteld.

Serejo, 2006

B

Cohort

260

Buikchirurgie

 

 

 

Bovenbuikchirurgie OR 2.57

Leeftijd>50jr OR 3.86

BMI<21 of >30 OR 2.43

Incidentie PPC’s 28%

Pappachen, 2006

B

Cohort (deel retrospectief)

560

Gynaecologie

 

 

 

Geen

Roken RR 3.9

Incidentie PPC’s 2%

Sauvanet, 2005

B

Cohort

1192

Slokdarm/ Cardia resecties

 

 

 

Geen

ASA 3+ RR 1.4

Leeftijd 60 + RR 1.7

Naadlekkage RR 3.3

Adb complicaties RR 2.7

Incidenties PPC’s 28%

Law, 2004

B

Cohort

421

Slokdarm

 

 

 

Operatieduur OR 1.006

Incidentie major PPC’s 15.9%

Leeftijd OR 1.08

Plaats tumor OR 0.4 en 0.2

Nelson, 2004

A1

SR

4149

Abdominale chirurgie

Standaard maagsonde tot buik op gang is

Geen of selectief gebruik maagsonde

 

Geen (OR 1.35 95%CI 0.98-1.86)

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2012

Laatst geautoriseerd : 01-03-2012

Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld.

De richtlijn preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet pulmonale chirurgie zal ten minste iedere 3 jaar worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2008 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Aangezien de richtlijn een evidence-based richtlijn is, waarvan de searches goed zijn gedaan en bekend zijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2012 zal de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

  • V&VN afdeling longverpleegkundigen

 

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en met financiële steun van ZonMw.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek van risicofactoren en preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale chirurgie. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en het maken van locale protocollen.

 

Een richtlijn is geen leerboek. De richtlijn richt zich alleen op de knelpunten die bij aanvang van het project zijn vastgesteld middels een knelpuntanalyse. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, vaatchirurgen, longartsen en huisartsen. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor fysiotherapeuten, anesthesiemedewerkers, (long/IC)verpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, longartsen, fysiotherapeuten, longverpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging.

 

  • Mw. dr. A. De Roode, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (voorzitter werkgroep)
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr.R.H.H. van Balkom, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Drs. M. Beukema, internist, Nederlandsche Internisten Vereniging
  • Mw. dr. C.A. Boot, thoraxchirurg, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Mw. dr. A.A. Broekema, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dhr. R.A.H. van Duurling, verpleegkundig specialist longziekten, V&VN Longverpleegkundigen
  • Dr. A.J. van ’t Hul, fysiotherapeut, Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. P.W.A. Kunst, longarts Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. D. Reis Miranda, intensive care arts, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Mw. drs. S.M. Mulder, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. J.W.A. Oosterhuis, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. drs. O.C.J. Schuurbiers, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. E.W.G. Weber, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld. Deze is te vinden bij de aanverwante producten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd. Ook zijn indicatoren aangegeven aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende één jaar (8 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan 10 experts, vanuit verschillende specialismen (universitair en niet-universitair), werd een enquête voorgelegd, waarbij de respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. De werkgroep destilleerde uit de reacties de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten preoperatief, perioperatief, peroperatief en postoperatief. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die in november 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht vanaf 1996 in Medline en de Cochrane database en vanaf 1997 in Embase tot maart 2007.

 

Voor alle uitgangsvragen werd de patiëntenpopulatie afgebakend met behulp van MeSH termen (Medical Subject Headings). Hierna is gevolgd inperking tot talen (meestal Duits, Nederlands, Engels en Frans). En tenslotte tot relevante studietypen. Dit laatste is gerealiseerd via zoekfilters voor systematische reviews, meta-analyses, randomized controlled trials en observatie studies. Omdat een aantal relevante publicaties review-artikelen of tijdschriftartikelen waren, is bij sommige zoekacties ook hierop ingeperkt.

Onder aanverwanten staat een overzicht van de belangrijkste specifieke trefwoorden die per uitgangsvraag gebruikt zijn. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar.

 

Waar nodig werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over dit onderwerp geraadpleegd.

 

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt. De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. In de overige overwegingen speelt dus de ervaring en de mening van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Het toepassen van deze tekstprincipes verhoogt de transparantie van de (aanbevelingen in) de richtlijn voor de lezer. Het bood daarnaast ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen door het gescheiden weergeven van ‘feiten’ naast ‘meningen’.

 

Noot

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

 

Literatuur

  • Kips JC. Preoperative pulmonary evaluation. Acta Clin. Belg. 1997;52:301-305
  • Smetana GW, Conde MV. Pulmonary evaluation. In: Perioperative medicine, just the facts. p135-140. ed Cohn Sl, Smetana GW, Weed HG. McGraw-Hill, New York, 2006
  • Eagle KA, Berger PB, Calkins RC et al. ACC/AHA guidelines update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee to update the 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) 2002. American College of Cardiology web site: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/clean/perio_index.htm 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.