PPC preoperatief adviezen bij roken
Uitgangsvraag
Wat is de invloed van roken op de ontwikkeling van postoperatieve pulmonale complicaties en welke preoperatieve adviezen zijn zinvol?
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat de perioperatieve periode een strategisch moment is voor het stoppen met roken.
De werkgroep kan geen aanbeveling formuleren over op welk moment het beste gestopt kan worden met roken ter preventie van PPC’s.
De werkgroep verwijst voor de interventies bij het stoppen met roken naar de richtlijn ‘Behandeling van Tabaksverslaving’.
Overwegingen
De perioperatieve periode kan een strategisch moment zijn om definitief te stoppen met roken. Er zijn geen argumenten om het stoppen met roken voorafgaande aan de operatie af te raden. Aangenomen wordt dat 12 tot 24 uur preoperatief stoppen met roken een gunstige invloed heeft om cardiovasculaire morbiditeit (hypertensie en tachycardie) en de invloed op het koolmonoxide gehalte en de zuurstofafgifte te reduceren, maar hiervan staat de klinische relevantie niet vast (Moores 2000, Anderson 1990).
Onderbouwing
Achtergrond
Roken is schadelijk voor de gezondheid. Ook het risico op PPC’s wordt door roken waarschijnlijk verhoogd. In deze vraag wordt wetenschappelijke onderbouwing hiervoor gezocht.
Als roken beschouwd wordt als risicofactor, is het logisch aan te nemen dat stoppen met roken het risico op PPC’s doet verminderen. Perioperatief stoppen met roken is praktisch onvermijdelijk omdat ziekenhuizen rookvrije ruimtes geworden zijn. Adviezen om het roken te staken maken vaak onderdeel uit van preoperatieve gesprekken. Echter, of er een voordeel is om het roken preoperatief te staken en welke termijn hiervoor noodzakelijk is, is niet duidelijk.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Het is aannemelijk dat stoppen met roken 6-8 weken preoperatief de kans op PPC’s vermindert.
A2 Moller 2002 |
|
Niveau 3 |
Er is geen bewijs dat PPC’s vaker voorkomen wanneer een korte periode (minder dan 6 weken) preoperatief wordt gestopt met roken.
A2 Moller 2002 |
Samenvatting literatuur
De literatuur is niet eenduidig over het risico dat roken op het ontwikkelen van PPC’s heeft. Dilworth en McCulloch toonden een relatief risico aan van 31,4 bij meer dan 40 pack years en een relatief risico van 5,6 bij meer dan 20 pack years (Dilworth 1992, McCulloch 1997). Wong en Brooks-Brunn vonden geen aanwijzingen dat roken een onafhankelijke risicofactor voor PPC’s is (Wong 1995, Brook-Brunn 1998). Dit verschil kan worden verklaard doordat verschillende populaties en ingrepen zijn onderzocht en de gebruikte definitie van PPC’s niet overeenkwam. Het is onduidelijk hoe sterk het risico op PPC’s bij rokers verhoogd is.
Er zijn diverse studies verricht over het tijdstip van stoppen met roken voorafgaande aan een operatie. In een retrospectieve studie bij 456 rokers die een CABG moesten ondergaan werd geen verschil gevonden in het optreden van PPC’s bij degenen die doorrookten tot aan de operatie (48%) en degenen die minder dan 8 weken preoperatief stopten met roken (56%) (Warner 1984). In een prospectieve studie door dezelfde auteurs onder 192 patiënten werden deze resultaten bevestigd (Warner 1989). Meer dan 2 maanden preoperatief stoppen met roken lijkt de kans op PPC’s te verminderen.
In een andere prospectieve cohort studie bij 410 patiënten die niet-cardiale chirurgie moesten ondergaan werden PPC’s gevonden bij 22% van de rokers en bij 12,8% van de patiënten die meer dan twee weken preoperatief gestopt waren. Bij niet rokers kwamen slechts bij 4,9% PPC’s voor (Bluman 1998). Patiënten die in de maand voorafgaande aan de operatie minder waren gaan roken, hadden meer kans op PPC’s dan degenen die dat niet deden.
Echter alle studies met deze bevindingen, waren observationele studies met hoge kans op bias en de confouder van de ‘gezonde roker’.
Een patiënt met een ernstige ziekte of een patiënt die een grote operatie moet ondergaan is waarschijnlijk meer gemotiveerd om te stoppen met of het roken te minderen (Warner 2006).
Er zijn slechts tot dusver twee RCT’s verricht waarin de invloed van interventies gericht op stoppen met roken en de invloed op PPC’s werd onderzocht. Eén RCT betreft 120 rokers die een knie- of heupvervanging moesten ondergaan. Patiënten kregen 6-8 weken preoperatief standaard therapie of begeleiding én nicotinevervanging aangeboden. In de interventiegroep stopte 64% van de patiënten met roken, terwijl dit in de controle groep slechts 8% was. PPC’s kwamen in beide groepen evenveel voor, namelijk er werd slechts één maal respiratoire insufficiëntie waargenomen. Hierbij moet opgemerkt worden dat het risico op PPC’s bij knie- of heupvervanging doorgaans laag is (Moller 2002).
In een RCT bij 60 patiënten die een colorectale resectie ondergingen werden de patiënten 2-3 weken preoperatief gerandomiseerd voor rookabstinentie interventie (counseling met nicotinevervanging) of geen interventie. In de interventiegroep stopten 89% van de patiënten 2 weken preoperatief met roken tegenover 13% in de controlegroep. Gedurende elf dagen postoperatief was 92% in de interventiegroep gestopt met roken en in de controlegroep betrof dit 50%. Er werden geen significante verschillen gevonden in PPC’s. PPC’s die gemeld werden waren: pneumonie (11%, respectievelijk 13%) en respiratoire insufficiëntie met reïntubatie (0%, respectievelijk 3%) (Sorensen 2003).
Referenties
- Anderson ME. Short-term preoperative smoking abstinence. Am Fam Physician 1990;41:1191-4.
- Bluman LG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest 1998;113:883-889.
- Brooks-Brunn JA. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery. Chest 1997;111:564-71.
- McCulloch TM. Riskfactors for pulmonary complications in the postoperative head and neck surgery patient. Head Neck 1997;19:372-377.
- Dilworth JP. Postoperative chest infections after upper abdominal surgery: An important problem for smokers. Resp Med 1992;86;205-210.
- Moores LK. Smoking and postoperative pulmonary complications: An evidence-based review of the recent literature. Clin Chest Med 2000;21:139-46.
- Moller AM. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. The Lancet 2002;359:114-7.
- Sorensen LT. Short-term pre-operative smoking cessation intervention does not affect postoperative complications in colorectal surgery: a randomised clinical trial. Colorectal disease 2003;5:37-352.
- Richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving. (2007) Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO
- Warner MA. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989;64:609-616.
- Warner MA. Preoperative cessation of smoking and postoperative pulmonary complications in coronary artery bypass patients. Anesthesiology 1984;60:380-3.
- Warner DO. Perioperative Abstinence from cigarettes. Physiologic and clinical consequences. Anesthesiology 2006;104:356-67.
- Wong DH. Factors associated with postoperative pulmonary complications inpatients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analg1995;80:276-284.
Evidence tabellen
|
Bibliografische referentie |
Mate van bewijs |
Studie type |
Aantal patiënten |
Patiënten kenmerken |
Interventie |
Controle |
Lengte follow-up |
Resultaten |
Overige opmerkingen |
|
Moller 2002 |
A2 |
RCT |
120 |
Heup- of knievervanging |
6-8 weken preoperatief. Wekelijks contact met verpleegkundige en nicotine vervangingstherapie (NRT). |
Standaard zorg |
1 rookgewoonte op 4 weken postoperatief, 2 complicaties tot 4 weken postoperatie. Beoordelaar geblindeerd. |
Overall complicaties 18% in de interventiegroep vs 52% in de controlegroep. In beide groepen 1 pulmonale complicatie. |
|
|
Sorensen LT 2003 |
A2 |
RCT |
60 |
Colorectale resecties |
2-3 weken preoperatief counseling en nicotine vervangingstherapie (NRT). |
Geen interventie |
Rookgewoonten tot de dag voor OK, postoperatieve complicaties tot 30 dagen postoperatief waarvoor medische of chirurgische interventies nodig waren. |
Pulmonale complicaties in 11% bij de interventiegroep vs 16% in de controle groep. Verschil is niet significant. Wond gerelateerde complicaties 33% vs 27%. |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2012
Laatst geautoriseerd : 01-03-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2013
Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld.
De richtlijn preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet pulmonale chirurgie zal ten minste iedere 3 jaar worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2008 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Aangezien de richtlijn een evidence-based richtlijn is, waarvan de searches goed zijn gedaan en bekend zijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2012 zal de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
- V&VN afdeling longverpleegkundigen
Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en met financiële steun van ZonMw.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek van risicofactoren en preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale chirurgie. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en het maken van locale protocollen.
Een richtlijn is geen leerboek. De richtlijn richt zich alleen op de knelpunten die bij aanvang van het project zijn vastgesteld middels een knelpuntanalyse. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, vaatchirurgen, longartsen en huisartsen. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor fysiotherapeuten, anesthesiemedewerkers, (long/IC)verpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, longartsen, fysiotherapeuten, longverpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.
Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging.
- Mw. dr. A. De Roode, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (voorzitter werkgroep)
- Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
- Dr.R.H.H. van Balkom, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Drs. M. Beukema, internist, Nederlandsche Internisten Vereniging
- Mw. dr. C.A. Boot, thoraxchirurg, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
- Mw. dr. A.A. Broekema, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Dhr. R.A.H. van Duurling, verpleegkundig specialist longziekten, V&VN Longverpleegkundigen
- Dr. A.J. van ’t Hul, fysiotherapeut, Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie
- Dr. P.W.A. Kunst, longarts Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Dr. D. Reis Miranda, intensive care arts, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Mw. drs. S.M. Mulder, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Dr. J.W.A. Oosterhuis, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Mw. drs. O.C.J. Schuurbiers, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Dr. E.W.G. Weber, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Inbreng patiëntenperspectief
Er is een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld. Deze is te vinden bij de aanverwante producten.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.
De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd. Ook zijn indicatoren aangegeven aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende één jaar (8 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan 10 experts, vanuit verschillende specialismen (universitair en niet-universitair), werd een enquête voorgelegd, waarbij de respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. De werkgroep destilleerde uit de reacties de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten preoperatief, perioperatief, peroperatief en postoperatief. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.
De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die in november 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
Wetenschappelijke onderbouwing
De aanbevelingen in deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht vanaf 1996 in Medline en de Cochrane database en vanaf 1997 in Embase tot maart 2007.
Voor alle uitgangsvragen werd de patiëntenpopulatie afgebakend met behulp van MeSH termen (Medical Subject Headings). Hierna is gevolgd inperking tot talen (meestal Duits, Nederlands, Engels en Frans). En tenslotte tot relevante studietypen. Dit laatste is gerealiseerd via zoekfilters voor systematische reviews, meta-analyses, randomized controlled trials en observatie studies. Omdat een aantal relevante publicaties review-artikelen of tijdschriftartikelen waren, is bij sommige zoekacties ook hierop ingeperkt.
Onder aanverwanten staat een overzicht van de belangrijkste specifieke trefwoorden die per uitgangsvraag gebruikt zijn. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar.
Waar nodig werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over dit onderwerp geraadpleegd.
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt. De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs.
Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. In de overige overwegingen speelt dus de ervaring en de mening van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C. |
|
4 |
Mening van deskundigen. |
Het toepassen van deze tekstprincipes verhoogt de transparantie van de (aanbevelingen in) de richtlijn voor de lezer. Het bood daarnaast ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen door het gescheiden weergeven van ‘feiten’ naast ‘meningen’.
Noot
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Literatuur
- Kips JC. Preoperative pulmonary evaluation. Acta Clin. Belg. 1997;52:301-305
- Smetana GW, Conde MV. Pulmonary evaluation. In: Perioperative medicine, just the facts. p135-140. ed Cohn Sl, Smetana GW, Weed HG. McGraw-Hill, New York, 2006
- Eagle KA, Berger PB, Calkins RC et al. ACC/AHA guidelines update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee to update the 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) 2002. American College of Cardiology web site: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/clean/perio_index.htm
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.