PPC preoperatief aanvullende diagnostiek

Laatst beoordeeld: 01-03-2012

Uitgangsvraag

Als een patiënt pulmonale klachten heeft of een verhoogd risico op postoperatieve pulmonale complicaties, welke aanvullende diagnostiek dient plaats te vinden en welke consequenties heeft de mogelijke uitkomst van het diagnostisch onderzoek op de vervolgbehandeling?

Aanbeveling

Bij een patiënt, die op basis van anamnestische gegevens zoals hoesten, sputum productie en dyspneu verdacht wordt van een pulmonaal probleem, dient aanvullend diagnostisch onderzoek plaats te vinden, dat minimaal bestaat uit een longfunctie-onderzoek.

 

Bij een patiënt, die alleen operatiegerelateerde risicofactoren heeft zonder respiratoire symptomen heeft longfunctie-onderzoek geen meerwaarde.

 

Het serum albumine dient bij iedere patiënt, die verdacht wordt van hypoalbuminaemie bepaald te worden. Daarnaast kan het bepalen van het serum albumine overwogen worden bij iedere patiënt, die een hoogrisico operatie moet ondergaan en die één of meer risicofactoren voor PPC’s heeft.

Overwegingen

Patiënten met neuromusculaire aandoeningen

Oliveira et al. geven een overzicht van de perioperatieve analyse en voorzorgsmaatregelen voor patiënten met een neuromusculaire aandoening (Oliveira 2004). De adviezen worden echter niet gerelateerd aan het al dan niet voorkomen van PPC´s. Indien er bij anamnese of bij lichamelijk onderzoek aanwijzingen zijn voor neuromusculaire aandoeningen, dient verdere evaluatie van de longfunctie plaats te vinden. Er werd geen literatuur gevonden over hoe te handelen bij verdenking op een neuromusculaire aandoening. Aangezien er geen lineair verband bestaat tussen spierkracht en vitale capaciteit (VC) lijkt het verstandig naast het consulteren van een neuroloog de maximale in- en expiratoire monddrukken te meten. De VC is geen juiste maat voor het inschatten van het risico op PPC’s. De VC blijft namelijk lang normaal terwijl er al een forse daling van de spierkracht (50%) kan zijn. Bij een geringe verdere daling van de spierkracht na een ingreep kan een forse daling van de VC optreden.

 

Consequenties

Een belangrijke vraag is, welke consequenties aanvullend longfunctieonderzoek heeft bij deze patiënten categorie. Het verder analyseren van de resultaten van dit onderzoek kan consequenties hebben voor het al of niet accepteren van de voorgenomen ingreep bij de betreffende patiënt of kan leiden tot een advies aan de chirurg om de uitgebreidheid van de ingreep aan te passen. Daarnaast kan aanvullend longfunctie onderzoek leiden tot preventieve maatregelen om het risico op PPC’s te verminderen. Deze maatregelen zijn in modules 'PPC perioperatief medicamenteuze behandeling' en 'PPC perioperatief fysiotherapie' uitgewerkt.

 

De consequenties van het meten van albumine zijn waarschijnlijk beperkt. Een laag albumine geeft een verhoogd risico op PPC’s: er zijn geen aanwijzingen dat suppletie hiervan leidt tot een betere outcome.

 

In de overweging van het afwijzen of het beperken van een hoogrisico operatie bij een patiënt met een verhoogd risico op PPC’s, dient volgens de werkgroep ook de VO2max (te bepalen via een inspanningstest) meegenomen te worden. Hiermee wordt de ernst van COPD goed weergegeven, evenals de cardiale reserve. Dit is van belang, omdat ook de secundaire gevolgen van COPD, zoals pulmonale hypertensie, hypercapnie en hypoxie direct een stempel drukken op de VO2max. Een indirecte maat van de VO2max kan de traplooptest zijn. Op de vraag wanneer een patiënt geaccepteerd zou kunnen worden voor een ingreep, speelt de VO2max een belangrijke rol, maar daarnaast moeten ook patiëntgerelateerde risicofactoren meegewogen worden. Hiervoor zijn geen harde criteria in de literatuur gevonden en om die reden is vervolgonderzoek gewenst.

Inleiding

In deze module zal de noodzaak tot verdere diagnostiek bij patiënten waarvan bekend is dat er een verhoogd risico op PPC’s bestaat, onderbouwd worden.

Conclusies

Niveau 3

Het  is  waarschijnlijk,  dat  bij  patiënten  met  respiratoire  symptomen,  die bovenbuikschirurgie moeten ondergaan, longfunctietesten en arteriële bloedgas analyse bruikbaar zijn als aanvullende diagnostiek voor het inschatten van het risico op PPC’s.

 

C Fuso 2000, Pereira 1999, McAlister 2003, Hamoui 2006

 

Niveau 3

Het is waarschijnlijk dat de volgende longfunctie-parameters bij patiënten met respiratoire symptomen het risico op PPC’s kunnen voorspellen: FEV1/FVC < 70% of FEV1 < 80% van de voorspelde waarde geeft een verhoogd risico op PPC’s. Naarmate deze waarden lager zijn, neemt het risico op PPC’s toe.

 

C Fuso 2000, Pereira 1999, McAlister 2003, Hamoui 2006

 

Niveau 3

Het  is  waarschijnlijk,  dat  bij  patiënten  die  via  een  thoracotomie  een oesafagusresectie ondergaan en die niet lijden aan COPD en/of astma, de FEV1 geen extra voorspellende waarde heeft ten aanzien van het risico op PPC’s.

 

B  Karl 2000

 

Niveau 3

Het is waarschijnlijk, dat zowel een laag serum albumine gehalte als een laag serum kalium gehalte risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van een pneumonie bij een hoogrisico ingreep.

 

C  Longo 2000

 

Niveau 3

Het is waarschijnlijk, dat bij patiënten, die een electieve CABG ondergaan, die een  FiVC  ≥75%  van  de  voorspelde  waarde  en  een  maximale  expiratoire monddruk ≥75% van de voorspelde waarde hebben, minder risico lopen op het ontwikkelen van PPC’s.

 

B  Hulzebos 2003

 

Niveau 3

Het is waarschijnlijk, dat patiënten met een pO2 < 75 mmHg (10 kPa) of met een pCO2 > 45 mmHg (6 kPa) een verhoogde kans hebben op PPC’s.

 

C  McAlister 2003

Samenvatting literatuur

Aanvullende diagnostiek bestaat meestal uit longfunctietesten, een arteriële bloedgas analyse (ABG), radiodiagnostiek (thoraxfoto) en een algemeen oriënterend bloedonderzoek.

 

Longfunctietesten

Er zijn verscheidene reviews en RCT’s verschenen over PPC’s bij bovenbuikschirurgie, CABG en laparotomie (Pereira 1999, Hamoui 2006, Kanat, 2007, McAlister 2003, Griffin 2002, Hulzebos 2003, Fuster 2006). Hieruit blijkt, dat een FEV1/FVC tussen 70-80% van de normaalwaarde een verhoogd risico op PPC’s geeft. In één studie is een onderverdeling gemaakt in de ernst van vermindering van FEV1/FVC en de FEV1 en het bepalen van een ABG (Fuso 2000). Deze studie toonde aan dat bij een FEV1 waarde van 61-79% van de voorspelde waarde het risico op het ontwikkelen van PPC’s verhoogd was (OR: 4,3). Dit risico nam verder toe bij een FEV1<61% ( OR:15). Bij een FEV1/FVC van 61-69% vonden zij een OR van 2,25 en bij een de FEV1/FVC <61% een OR van 4,34. In bovengenoemd onderzoek van Hulzebos bleek dat patiënten, die een electieve CABG ondergaan, minder risico lopen op het ontwikkelen van PPC’s als de vitale capaciteit bij inspiratie (FiVC) ≥75% van de voorspelde waarde is en als de maximale expiratoire monddruk ≥75% van de voorspelde waarde is.

 

In een review wordt het belang van spirometrie bevestigd bij patiënten met COPD en/of astma (Ferguson 1999).

 

Het is bekend, dat een oesofagusresectie via een thoracotomie bij een groot aantal patiënten aanleiding geeft tot PPC’s. Er zijn dan ook diverse onderzoeken, die het belang van longfunctietesten bij deze operatie hebben onderzocht (zie uitgangsvraag 2). Karl et al. konden geen meerwaarde aantonen van het meten van een preoperatieve FEV1 bij patiënten zonder COPD en/of astma, die deze ingreep hadden ondergaan (Karl 2000).

 

Arteriële bloedgasanalyse

In de studie van Fuso et al. is ook gekeken naar de ABG waarden (Fuso 2000). Bij PaO2<9,33 kPa vonden zij een OR van 15,1, en bij een Aa-gradient voor O2 > 4kPa, vonden zij een OR van 5,4 voor het risico van het ontwikkelen van PPC’s. Dit is bevestigd in de studie van McAlister (2003).

 

Radiodiagnostisch onderzoek

Radiodiagnostisch onderzoek van de thorax heeft geen voorspellende waarde voor het ontstaan van PPC’s (Qaseem 2006).

 

Bloedonderzoek

In een RCT met 5.853 patiënten bleken zowel een laag serum albumine gehalte als een laag serum kalium gehalte risicofactoren te zijn voor het ontwikkelen van een pneumonie na een colonresectie (Longo 2000).

 

Specifiek longfunctie-onderzoek: inspanningstesten

Verscheidene studies laten zien, dat een verlaagde zuurstofopname (VO2max), die bepaald kan worden tijdens inspanning, een verhoogde kans geeft op PPC´s, indien de VO2max < 10 ml/kg/min is (normaal > 20 ml/kg/min). Boven de 15 ml/kg/min is er geen sprake van een verhoogd risico (Chetta 2006, Zibrak 1990).

 

Naast de cardiopulmonale inspanningstest hebben verschillende auteurs gekeken of met een simpele test als traplopen het risico van PPC’s ook ingeschat kan worden (Salahuddin 2005, Girish 2001, Biccard 2005). Bij deze test wordt samen met een patiënt een trap van 18-21 treden gelopen. Een saturatiemeter wordt aangesloten en het aantal treden wordt geteld. Als een patiënt meer dan twee trappen op kan lopen, is er sprake van een goede inspanningstolerantie. Kan de patiënt minder dan deze twee trappen lopen, dan is er een duidelijk verhoogd risico op PPC's (Salahuddin 2005, Girish 2001, Biccard 2005). Deze test geeft aan, of er bij patiënten met co-morbiditeit, die niet-thoracale chirurgie moeten ondergaan, een verhoogd risico bestaat van het optreden van PPC's. Bij patiënten zonder co-morbiditeit levert de test geen extra informatie op (Biccard 2005).

 

Traplopen is een gemakkelijk uitvoerbare test die belangrijke informatie kan opleveren over hoe de kans op PPC's kan worden ingeschat. Er wordt met deze test geen onderscheid gemaakt tussen pulmonale of cardiale afwijkingen.

Referenties

  1. Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia. 2005; 60(6):588-93.
  2. Chetta A, Tzani P, Marangio E, Carbognani P, Bobbio A, Olivieri D. Respiratory effects of surgery and pulmonary function testing in the preoperative evaluation. Acta Biomedical 2006;77(2):69-74.
  3. Ferguson MK. Preoperative assessment of pulmonary risk. CHEST 1999;115:58S-63S
  4. Fuster RG, Montero JA, Albarova OG, Hornero Sos F, Canovas Lopez S, Bueno Codoner M. et al. Prognostic value of chronic obstructive pulmonary disease in coronary bypass grafting. Presented at the joint 19th Annual Meeting of the European Association for Cardio-thoracic Surgery and the 13th Annual Meeting of the European Society of Thoracic Surgeons, Barcelona, Spain, September 25–28, 2005
  5. Fuso L, Cisternino L, Di Napoli A, Di Cosmo V, Tramaglino LM, Basso S, et al. Role of spirometric and arterial gas data in predicting pulmonary complications after abdominal surgery. Respiratory Medicine 2000;94:1171-6.
  6. Girish M, Trayner E Jr, Dammann O, Pinto-Plata V, Celli B. Symptom-limited stair climbing as a predictor of postoperative cardiopulmonary complications after high-risk surgery. Chest. 200;120(4):1147-51
  7. Griffin SM, Shaw IH, Dresner SM. Early complications after ivor lewis subtotal esophagectomy with two-field lymphadenectomy: risk factors and management. Journal of Americam College of Surgeons 2002;194:285-97.
  8. Hamoui N, Anthone G, Crookes PF. The value of pulmonary function testing prior to bariatric surgery. Obesity Surgery 2006;16:1570-3.
  9. Hulzebos EHJ, van Meeteren NLU, de Bie RA, Dagnelie PC, Helders PJM. Prediction of postoperative pulmonary complications on the basis of preoperative risk factors in patients who had undergone crornary artery bypass graft surgery. Physical therapy 2003; 83(1): 8-16.
  10. Longo WE, Virgo KS, Johnson FE, Oprian CA, Vernava AM, Wade TP, et al. Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer. Dis Colon Rectum 2000;43:83-91.
  11. Kanat F, Golcuk A, Teke T, Golcuk M. Risk factors for postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery. Australian Journal of Surgery 2007;77:135-41.
  12. Karl RC, Schreiber R, Boulware D, Baker S, Coppola D. Factors affecting morbidity, mortality, and survival in patients undergoing ivor lewis esophagogastrectomy. Annals of Surgery 2000; 231 on5: 636-43.
  13. McAlister FA, Khan NA, Straus SE, Papaioakim M, Fisher BW, Majumdar SR, et al. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery. American Journal Respirator Critic Care Medicine 2003;167:741-4.
  14. Oliveira E, Michel A, Smolley L. The pulmonary consultation in the perioperative management of patients with neurologic diseases. Neurologic Clinics 2004; 22 (2): 277-91
  15. Pereira EDB, Fernandes ALG, da Silva Ancao M, de Araujo Peres C, Atallah AN, Faresin SM. Prospective assessment of the risk of postoperative pulmonary complications in patients submitted to upper abdominal surgery. Sao Paulo Medical Journal 1999; 117(4):151-60.
  16. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, Rodney Hornbake E, Lawrence VA, Smetana GW, et al. Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery: A Guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2006; 144 (8): 575-80.
  17. Salahuddin N, Fatimi S, Salahuddin N, Huda S, Islam M, Shafquat A. Predicting postoperative cardio-pulmonary complications by a test of stair climbing. Journal College Physicians Surg Pak 2005; 15(12):761-4.
  18. Zibrak JD, O'Donnell CR, Marton K. Indications for pulmonary function testing. Annual Intern Medicine 1990; 112(10) :763-71.

Evidence tabellen

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Patiënten kenmerken

Inclusie criteria

Verricht preoperatief onderzoek

Outcome

Overige opmerkingen

Abir 04

D

Review

 

Obesitas

 

 

Verhoogde kans op LE

Review na selectie op key words

Ferguson 99

D

Review

 

Oesophagus resectie

 

Spirometrie en diffusie

 

Review zonder statistische onderbouwing

Ferguson 99

D

Review

 

Abdominale chirurgie

 

Spirometrie alleen bij patiënten waarbij evident een ernstig pulmonaal probleem aanwezig is

 

Geen onderbouwing

Pereira San Paolo 99

C

Prospectief

N=408

Bovenbuikse chirurgie

 

Spirometrie volgens de criteria van Houston (alle patiënten met respiratoire symptomen, alle rokers en alle patiënten (≤ 65 jaar).

FEV1/FVC <70% geeft hoog risico op complicaties.

Beschrijvende studie.

Frezza 06

B

Prospectief

N=150

Bariatric surgery

Hoog vs laag risico afhankelijk van BMI (50), DVT/LE in VG, hartfalen, eerdere chirurgie.

Profylactische behandeling afhankelijk van het preoperatieve risico op postoperatieve LE.

Reductie van trombo-embolische complicaties tot < 2%.

Evaluatie van effectiviteit van een profylactisch behandelplan vergeleken met een historische controlegroep.

Hamoui 06

B

Prospectief

N=146

Bariatric surgery

Verdeling in groepen op basis van wel/geen postoperatieve complicaties

Uitgebreid LF onderzoek

Significant verschil in FEV1, FVC, VC, MMV, pO2, AA grad.

Geen verschil in RV, FRC, ERV, FEV1/FVC, MIP, MEP, pH, pCO2, HCO3.

Studie die de meerwaarde van preoperatieve screening dmv LF laat zien.

Sabers 03

C

Retrospectief

N=234

OSAS

OSAS en poliklinisch ingrepen (ook onder alg anesthesie).

PSG

Geen verhoogde kans op pulmonale complicaties bij poliklinische ingrepen.

Prospectief, alleen poliklinische ingrepen.

Zhang Spine 05

B

Retrospectief

N=298

Rug chirurgie bij correctie scoliose

 

FVC, FVC ratio, FEV, FEV1, FEV1 ratio

Geen meerwaarde van preoperatieve LF screening; geen correlatie tussen preoperatieve LF en postoperatieve complicaties

Retrospectief, beperkte LF gegevens

Karl 00

C

Retrospectief

N=134

Oesofagus

 

Alleen gegevens over FEV1

Diabetes als onafhankelijke risicofactor op postoperatieve pulmonale complicaties

Retrospectief, beperkte LF gegevens.

Saltzman 05

D

Review

 

Weight loss surgery

OSAS

PSG voor alle patiënten met verdenking op OSAS. Verdere evaluatie van patiënten met verdenking op OSAS en HT, perifere oedemen of hartfalen.

Bij patiënten met OSAS dient perioperatief een O2 monitoring te zijn.

Adviezen zonder onderbouwing.

Saltzman 05

D

Review

 

 

Rokers

 

Stop roken 6 à 8 weken voor ingreep

Adviezen zonder onderbouwing.

Upchurch 03

C

Retrospectief

N=158

AAA met COPD

 

 

Geen verschil in uitgangswaarde van FEV1, FVC, pH, pO2, pCO2.

Wel een afname van pulmonale complicaties bij een groter aantal voorgeschreven inh med.

Geen vergelijking van COPD met een niet COPD populatie.

Slechte onderbouwing maar de gedachte is dat hoe agressiever de behandeling van het COPD hoe minder complicaties.

Fuso 00

B

Retrospectief

N=480

 

Electieve laparotomie

Longfunctie en art bloedgas analyse bij iedereen die volgens de criteria van Tisi hiervoor in aanmerking komen.

FEV1<80%: 49,3% PCC’s vs 12,4%;

PaO2<9.33 kPa: 32,5% PCC’s 15.3%

Op basis van gegevens uit Tabel (zie  aanverwant)  is er  een  risico inschatting  te maken.  Dus  pre operatieve LF is zinvol wanneer aan de Tisi criteria is voldaan.

Griffin

B

Prospectief

N=219

 

Subtotale oesofagus resectie

LF, art bloedgas analyse, COPD

PC geassocieerd met actief roken en FEV1 en FVC.

Hoge vooraf kans op PC bij deze ingreep.

Kanat 07

B

Prospectief

N=60

 

Bovenbuikchirurgie

Spirometrie, art bloedgas analyse en diffusie capaciteit; X-thorax, rook geschiedenis.

Alleen FVC en FEV1/FVC voorspellend voor PCC’s.

Kleine populatie met een lage power.

Longo 00

B

Prospectief

N=5853

Geselecteerd uit een database met 415.000 geopereerde patiënten.

Colonresectie

 

Laag perioperatief albumine, roken, chronisch corticosteroid gebruik, functioneren, serum K, ASA ≤ III geassocieerd met pneumonie.

Geen specifieke LF data.

McAlister 03

B

Prospectief

N=272

 

Chirurgische patiënten met exclusie van OSAS, neuromusculaire problemen en beademing direct voorafgaande aan ingreep.

 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2012

Laatst geautoriseerd : 01-03-2012

Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld.

De richtlijn preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet pulmonale chirurgie zal ten minste iedere 3 jaar worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2008 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Aangezien de richtlijn een evidence-based richtlijn is, waarvan de searches goed zijn gedaan en bekend zijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2012 zal de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

  • V&VN afdeling longverpleegkundigen

 

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en met financiële steun van ZonMw.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek van risicofactoren en preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale chirurgie. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en het maken van locale protocollen.

 

Een richtlijn is geen leerboek. De richtlijn richt zich alleen op de knelpunten die bij aanvang van het project zijn vastgesteld middels een knelpuntanalyse. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, vaatchirurgen, longartsen en huisartsen. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor fysiotherapeuten, anesthesiemedewerkers, (long/IC)verpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, longartsen, fysiotherapeuten, longverpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging.

 

  • Mw. dr. A. De Roode, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (voorzitter werkgroep)
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr.R.H.H. van Balkom, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Drs. M. Beukema, internist, Nederlandsche Internisten Vereniging
  • Mw. dr. C.A. Boot, thoraxchirurg, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Mw. dr. A.A. Broekema, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dhr. R.A.H. van Duurling, verpleegkundig specialist longziekten, V&VN Longverpleegkundigen
  • Dr. A.J. van ’t Hul, fysiotherapeut, Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. P.W.A. Kunst, longarts Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. D. Reis Miranda, intensive care arts, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Mw. drs. S.M. Mulder, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. J.W.A. Oosterhuis, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. drs. O.C.J. Schuurbiers, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. E.W.G. Weber, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld. Deze is te vinden bij de aanverwante producten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd. Ook zijn indicatoren aangegeven aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende één jaar (8 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan 10 experts, vanuit verschillende specialismen (universitair en niet-universitair), werd een enquête voorgelegd, waarbij de respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. De werkgroep destilleerde uit de reacties de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten preoperatief, perioperatief, peroperatief en postoperatief. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die in november 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht vanaf 1996 in Medline en de Cochrane database en vanaf 1997 in Embase tot maart 2007.

 

Voor alle uitgangsvragen werd de patiëntenpopulatie afgebakend met behulp van MeSH termen (Medical Subject Headings). Hierna is gevolgd inperking tot talen (meestal Duits, Nederlands, Engels en Frans). En tenslotte tot relevante studietypen. Dit laatste is gerealiseerd via zoekfilters voor systematische reviews, meta-analyses, randomized controlled trials en observatie studies. Omdat een aantal relevante publicaties review-artikelen of tijdschriftartikelen waren, is bij sommige zoekacties ook hierop ingeperkt.

Onder aanverwanten staat een overzicht van de belangrijkste specifieke trefwoorden die per uitgangsvraag gebruikt zijn. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar.

 

Waar nodig werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over dit onderwerp geraadpleegd.

 

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt. De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. In de overige overwegingen speelt dus de ervaring en de mening van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Het toepassen van deze tekstprincipes verhoogt de transparantie van de (aanbevelingen in) de richtlijn voor de lezer. Het bood daarnaast ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen door het gescheiden weergeven van ‘feiten’ naast ‘meningen’.

 

Noot

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

 

Literatuur

  • Kips JC. Preoperative pulmonary evaluation. Acta Clin. Belg. 1997;52:301-305
  • Smetana GW, Conde MV. Pulmonary evaluation. In: Perioperative medicine, just the facts. p135-140. ed Cohn Sl, Smetana GW, Weed HG. McGraw-Hill, New York, 2006
  • Eagle KA, Berger PB, Calkins RC et al. ACC/AHA guidelines update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee to update the 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) 2002. American College of Cardiology web site: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/clean/perio_index.htm 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.