PPC perioperatieve fysiotherapie

Laatst beoordeeld: 01-03-2012

Uitgangsvraag

Welke perioperatieve fysiotherapie dient te worden gegeven aan de pulmonaal belaste patiënt om de kans op pulmonale complicaties te verkleinen?

 

Hierin zijn de volgende vragen meegenomen: 

  • Welke preoperatieve fysiotherapie dient te worden gegeven aan de pulmonaal belaste patiënt om de kans op pulmonale complicaties te verkleinen? 
  • Waaruit dient de fysiotherapeutische behandeling in de postoperatieve fase te bestaan om het risico op pulmonale complicaties te verminderen?
  • Wat is het optimale beleid ten aanzien van mobilisatie postoperatief bij patiënten met een verhoogd risico op pulmonale complicaties?

Aanbeveling

Ademhalingsoefeningen

Perioperatieve ademhalingsoefeningen bij patiënten die een laparotomie of open hart operatie moeten ondergaan, hoeven niet routinematig te worden toegepast.

                                                                                                                              

Ademspiertraining

De werkgroep beveelt aan om bij patiënten die een CABG moeten ondergaan en een verhoogd risico hebben op PPC’s een aantal weken preoperatieve ademspiertraining te overwegen.

 

Verbeteren functionele status

De werkgroep beveelt aan een preoperatief trainingsprogramma te overwegen bij patiënten die een CABG moeten ondergaan De aanbeveling dient de uitgangsvraag te beantwoorden

 

Postoperatief mobiliseren

De werkgroep beveelt aan patiënten postoperatief snel, frequent en voldoende lang te mobiliseren

Overwegingen

Ademhalingsoefeningen

Perioperatieve ademhalingsoefeningen worden routinematig toegepast in Nederland. Hier is in de literatuur geen goed bewijs voor te vinden. De conclusie in de reviews van Pasquina (2003 en 2006) is in tegenspraak met de in 2006 gepubliceerde richtlijn van the American College of Physicians. Dit college concludeerde het volgende: goede evidentie suggereert dat longvolume expansie therapie (bijvoorbeeld incentive spirometrie, oefeningen m.b.t. diepe ademhalingstraining en continue positieve druk ademhaling (CPAP) het risico van PPC’s reduceert na abdominale chirurgie (Lawrence 2006). Deze richtlijn berust echter op twee systematische reviews van matige kwaliteit (Thomas & McIntosh 1994; Overend 2001). Ook werden in deze richtlijn nog vijf studies, die nog niet in de reviews waren opgenomen, geanalyseerd. Twee van deze vijf studies met een matige kwaliteit concludeerden, dat ademhalingsoefeningen tot minder PPC’s leidde. In de andere 3 studies werd geen significant verschil gevonden tussen de groepen. Verschillen in de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies tussen de twee systematische reviews van Pasquina en de richtlijn voor the American College of Physicians lijken een belangrijke verklaring te zijn voor het verschil in conclusie met betrekking tot de effectiviteit van ademhalingsoefeningen.

Een RCT van Westerdahl (2005) laat zien dat door middel van ademhalingsoefeningen longvolumeverlies op dag 4 postoperatief kan worden verminderd. Dit bleef evenwel zonder klinische consequenties want ICU of ziekenhuisverblijf, tekenen van pneumonie of koorts op dag vier postoperatief verschilden niet. Een belangrijke confounder van dit soort studies, en waar het artikel geen melding van maakt, is het aantal uren dat patiënten p.o. mobiliseren. Het is mogelijk dat door de extra aandacht patiënten in de experimentele groep ook extra tijd uit bed waren omdat actief mobiliseren onderdeel uitmaakte van de fysiotherapie. Sputumretentie is één van de postoperatieve complicaties die in associatie met longvolumeverlies kan optreden. Het probleem is dat dit aspect in de literatuur niet geïsoleerd is onderzocht en waarschijnlijk ook niet mogelijk en niet zinvol is. De sputumretentie is voornamelijk secundair aan longvolumeverlies. Om deze reden ligt het accent in de literatuur op interventies die beogen het longvolumeverlies te voorkomen, c.q. te behandelen. Overigens zijn vaak in deze studies als onderdeel van de fysiotherapie geforceerde expiratie technieken en/ of (manueel ondersteund) hoesten toegepast. Over wat het aandeel hiervan is aan het uiteindelijke resultaat en welke techniek het beste resultaat oplevert is geen uitspraak te doen.

 

Inspiratoire spiertraining en verbetering van de functionele status

Preoperatieve ademspiertraining en verbetering van de functionele status worden op dit moment in Nederland slechts op zeer beperkte schaal toegepast. Dit zou te maken kunnen hebben met de relatieve korte periode dat er op dit gebied onderzoek is gedaan naar de effectiviteit hiervan. Een andere reden voor het nog niet op grotere schaal toepassen van deze interventies kan zijn, dat hiervoor een grotere inzet van de fysiotherapeut nodig is. Ademspiertraining en een preoperatief inspanningsprogramma dienen een aantal weken preoperatief te worden gestart, terwijl de gangbare praktijk thans is dat fysiotherapie pas start op de dag voor de operatie.

 

Postoperatief mobiliseren

Door middel van vroegtijdig postoperatief mobiliseren van de patiënt kan belangrijke invloed worden uitgeoefend op het voorkomen van PPC´s. Hoewel het aannemelijk lijkt, dat er grote verschillen bestaan tussen ziekenhuisorganisaties met betrekking tot het postoperatief mobiliseerbeleid, suggereert onderzoek dat vroegtijdig en voldoende lang postoperatief mobiliseren slechts zeer beperkt wordt toegepast. Bij patiënten die postoperatief niet kunnen mobiliseren, kan bij wijze van alternatief gekozen worden voor het zo veel mogelijk rechtop positioneren in bed. Wellicht dat ademhalingsoefeningen bij deze groep patiënten van nut kan zijn gezien het mogelijke effect op de luchthoudendheid van de long. Ook zou non-invasieve ademhalingsondersteuning (in de vorm van het periodiek CPAP) een rol kunnen spelen vanwege het significante effect op de FRC en gaswisseling in de long.

In de literatuur zijn geen aanwijzingen gevonden over de (minimale) duur van postoperatieve mobilisatie. In de praktijk is het gangbaar om op de eerste dag popstoperatief bij een 'standaard patient' in elk geval 1 keer, maar bij voorkeur 2 tot 3 keer, gedurende minimaal 30 minuten een patient te mobiliseren.

Inleiding

Ademhalingsoefeningen

Ademhalingsoefeningen worden al bijna 100 jaar ingezet als middel om postoperatieve pulmonale complicaties te voorkomen en/of te behandelen (MacMahon 1915). De meest gebruikte onderdelen zijn ademhalingsoefeningen gericht op maximale inspiratie, geforceerde expiratietechnieken en (geassisteerd) hoesten. Ook kunnen hulpmiddelen worden gebruikt tijdens de ademhalingsoefeningen zoals een incentive spirometer of een apparaatje waarmee de inspiratie- en/of expiratieweerstand kan worden verhoogd. Ademhalingsoefeningen beogen het herstel van longvolume verlies (FRC) te faciliteren en mucustransport te ondersteunen. De oefeningen worden vaak preoperatief aan de patiënt geïnstrueerd. Tijdens de eerste 2-3 dagen postoperatief worden de oefeningen zelfstandig en begeleid door een fysiotherapeut uitgevoerd.

 

Postoperatief mobiliseren

Spoedig postoperatief mobiliseren (reeds vanaf de eerste dag postoperatief) heeft een gunstig effect op de postoperatieve longfunctie (Nielsen 2003). Ook kan mobiliseren de postoperatieve functionele achteruitgang reduceren en een positief effect hebben op angst en depressie (Brooks-Brunn 1995). Ademhalingsoefeningen worden daarom in de praktijk veelal toegepast in combinatie met mobiliseren.

 

Ademspiertraining

Een nieuwe ontwikkeling is het reeds preoperatief verbeteren van de ademhalingsspierfunctie door middel van inspiratoire weerstandstraining als middel ter preventie van postoperatieve pulmonale complicaties (Hulzebos 2006). Na thorax- en vooral bovenbuiksingrepen kan de vaak optredende ademhalingsspierzwakte (met name als gevolg van dysfunktie van het diafragma) bijdragen aan respiratoir falen (Siafakas 1999). Door preoperatief de ademhalingsspieren te trainen kan de reserve capaciteit van deze spieren worden vergroot, met een gunstig effect op de postoperatieve ventilatoire capaciteit. Bij ademspiertraining wordt gebruik gemaakt van een relatief eenvoudig apparaatje waardoor dient te worden geademd. Met dit apparaatje is de weerstand waardoor een patiënt ademt nauwkeurig instelbaar. Na instructie kan de training door patiënten zelf thuis worden uitgevoerd onder wekelijkse controle door een fysiotherapeut. In de tot nu toe uitgevoerde studies werd hiermee tenminste gedurende 2 weken preoperatief getraind. Ademspiertraining wordt al langer met succes toegepast als middel om de respiratoire spierfunctie en kortademigheid van onder andere patiënten met COPD te verbeteren (Lotters 2002).

 

Functionele status

Een beperkte functionele status zoals bij de oudere, fragiele patient, is geassocieerd met het optreden van postoperatieve complicaties (Audisio 2005; Gill 2004). De preoperatieve functionele status is ook een onafhankelijke voorspeller voor het ontstaan van beperkingen in ADL na grote buikchirurgie (Lawrence et al. 2004). Klinische kenmerken van ‘frailty’ zijn een beperkte mobiliteit (transfers, traplopen), slechte balans (vallen, valangst), geringe spierkracht (handknijpkracht) en beperking van ADL-activiteiten (basale en instrumentele ADL) (Studenski 2004). Deze kenmerken zijn reversibel. De preoperatieve periode zou kunnen worden benut voor het verbeteren van de functionele status en het vergroten van de fysiologische reservecapaciteit door middel van een gericht trainingsprogramma. Hierdoor kan de patiënt in een betere conditie de operatie ingaan. Fitness toename uitgedrukt als maximale zuurstofopname tussen de 5 en 25% is reeds mogelijk na 3 weken training en is onder andere afhankelijk van trainingsfrequentie en intensiteit. Ook de uitgangssituatie speelt een rol. Hoe slechter de conditie bij aanvang van de training hoe meer ruimte er is voor verbetering (McArdle 1991).

 

Selectiecriteria literatuur

De selectie van de artikelen vond plaats op relevantie voor de uitgangsvragen. Studies werden slechts geïncludeerd wanneer de populatie bestond uit volwassenen die een open hartoperatie of laparotomie ondergingen en waarbij de interventie bestond uit perioperatieve fysiotherapie (ademhalingsoefeningen, ademspiertraining of algemene fysieke training ter verbetering van de functionele status).

Conclusies

Niveau 1

Er is geen bewijs dat toepassing van perioperatieve ademhalingsoefeningen leidt tot een afname van de incidentie van PPC’s bij patiënten die een laparotomie of een CABG moeten ondergaan.

 

 A1  Pasquina 2003, Pasquina 2006

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat een preoperatief inspanningsprogramma kan bijdragen aan het verminderen van de incidentie van PPC´s bij patiënten die een CABG moeten ondergaan en kan leiden tot een vermindering van de postoperatieve verblijfsduur op de IC en de totale verblijfsduur in het ziekenhuis.

 

A2  Rajendran 1998, Arthur 2002 

 

Niveau 2

Het lijkt aannemelijk dat preoperatieve ademspiertraining de incidentie van PPC’s kan verminderen bij patiënten met een verhoogd pulmonaal risicoprofiel, die een CABG moeten ondergaan.

 

A2  Hulzebos 2006

B    Weiner 1998

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat vroegtijdig postoperatief mobiliseren (reeds vanaf de eerste dag postoperatief) een gunstig effect heeft op de postoperatieve longfunctie.

 

A1 Nielsen 2003 

Samenvatting literatuur

Ademhalingsoefeningen

In twee recente systematische reviews en meta-analyses kon het effect van perioperatieve ademhalingsoefeningen niet worden bevestigd bij patiënten die een cardiochirurgische ingreep (Pasquina 2003) of een abdominale operatie ondergingen (Pasquina 2006). Er kon niet worden nagegaan of effecten van ademhalingsoefeningen verschilden tussen populaties met en zonder verhoogd risico van het ontwikkelen van PPC’s. Echter in tenminste één trial van hoge kwaliteit, kon ook bij hoogrisico patiënten die een bovenbuiks laparotomie ondergingen, geen toegevoegde waarde van ademhalingsoefeningen boven een actief mobiliseerbeleid worden aangetoond (Mackay 2005).

 

Ademspiertraining

In een zorgvuldig uitgevoerde RCT naar de effecten van een aantal weken preoperatief gestarte ademspiertraining, was de incidentie van PPC’s significant lager bij patiënten met een verhoogd pulmonaal risicoprofiel, die een CABG ondergingen (18 versus 35%) (Hulzebos 2006). In een eerder uitgevoerde studie werden ook positieve resultaten gevonden met betrekking tot longfunctie, gaswisseling en het aantal patiënten dat langer dan 24 uur werd nabeademd (5% versus 26%). Echter deze studie is slechter interpreteerbaar vanwege belangrijke methodologische tekortkomingen waaronder afwezigheid van blindering van de observer (Weiner 1998). Bij patiënten die een laparotomie ondergaan is het effect van preoperatieve ademspiertraining nog niet onderzocht.

 

Preoperatief verbeteren functionele status

In een gerandomiseerd onderzoek naar de effecten van een preoperatief inspanningsprogramma bestaande uit algemene fysieke training, ademhalingsoefeningen, ontspanningsoefeningen en educatie gedurende één week, werd in de interventiegroep een lagere incidentie gevonden van PPC's (4 versus 11%), een kortere nabeademingstijd (25 versus 35 uur) en een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis (12 versus 19 dagen) (Rajendran 1998). In een tweede gerandomiseerd onderzoek naar deze interventie werden deze bevindingen bevestigd (Arthur 2000). Bij patiënten die een laparotomie ondergaan is het effect van een preoperatief inspanningsprogramma nog niet onderzocht.

 

Postoperatief mobiliseren

In een historisch overzicht van de literatuur werd geconcludeerd, dat vroegtijdig mobiliseren vanaf de eerste dag postoperatief, het herstel na een operatie kan bevorderen en de incidentie van PPC's reduceert (Brieger 1983). In een systematisch review werd onderzoek verricht naar de invloed van de lichaamshouding (rugligging, zijligging, rechtop zitten en staan) op de postoperatieve longfunctie. Er werden 18 RCT’s geselecteerd waaruit bleek dat het vermijden van rugligging een positief effect heeft op de postoperatieve longfunctie (Nielsen et al. 2003). In een observationele studie, uitgevoerd bij 50 patiënten, die een laparotomie ondergingen, werd gevonden dat de duur van de mobilisatie op de eerste 4 dagen postoperatief respectievelijk slechts 3, 8, 13 en 34 minuten bedroeg (Browning 2007). In deze studie werd een significante correlatie gevonden tussen de totale tijdsduur waarin patiënten werden gemobiliseerd gedurende de eerste 4 dagen postoperatief en de opnameduur (r2 = 0.50, P < 0.001).

Referenties

  1. Arthur HM, Daniels C, McKelvie R, Hirsh J & Rush B 2000 Effect of a preoperative intervention on preoperative and postoperative outcomes in low-risk patients awaiting elective coronary artery bypass graft surgery. A randomized, controlled trial. Ann.Intern.Med. 133 253-262.
  2. Audisio RA, Ramesh H, Longo WE, Zbar AP & Pope D 2005 Preoperative assessment of surgical risk in oncogeriatric patients. Oncologist. 10 262-268.
  3. Brieger GH, 1983; Early ambulation. A study in the history of surgery. Ann.Surg. 197 443-449.
  4. Brooks-Brunn JA, 1995; Postoperative atelectasis and pneumonia. Heart Lung 24 94-115.
  5. Browning L, Denehy L & Scholes RL 2007 The quantity of early upright mobilisation performed following upper abdominal surgery is low: an observational study. Aust.J.Physiother. 53 47-52.
  6. Dureuil B, Cantineau JP & Desmonts JM 1987 Effects of upper or lower abdominal surgery on diaphragmatic function. Br.J.Anaesth. 59 1230-1235.
  7. Gill TM, Allore HG, Holford TR & Guo Z 2004 Hospitalization, restricted activity, and the development of disability among older persons. JAMA 292 2115-2124.
  8. Hulzebos EH, Helders PJ, Favie NJ, de Bie RA, Brutel dlR & van Meeteren NL 2006 Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA 296 1851-1857.
  9. Lawrence VA, Cornell JE & Smetana GW 2006 Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann.Intern.Med. 144 596-608.
  10. Lawrence VA, Hazuda HP, Cornell JE, Pederson T, Bradshaw PT, Mulrow CD & Page CP 2004 Functional independence after major abdominal surgery in the elderly. J.Am.Coll.Surg. 199 762-772.
  11. Lotters F, van Tol B, Kwakkel G & Gosselink R 2002 Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur.Respir.J. 20 570-576.
  12. Mackay MR, Ellis E & Johnston C 2005 Randomised clinical trial of physiotherapy after open abdominal surgery in high risk patients. Aust.J.Physiother. 51 151-159.
  13. MacMahon, C. Breathing and physical exercises for the use in cases of wounds in pleura, lung and diaphragn. Lancet 2, 769-770. 1915.
  14. McArdle WD, Katch FI & Katch VL 1991 Exercise physiology. Philadelphia/London: Lea&Febiger.
  15. Nielsen KG, Holte K & Kehlet H 2003 Effects of posture on postoperative pulmonary function. Acta Anaesthesiol.Scand. 47 1270-1275.
  16. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI & Timmermans C 2001 The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications: a systematic review. Chest 120 971-978.
  17. Pasquina P, Tramer MR, Granier JM & Walder B 2006 Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery: a systematic review. Chest 130 1887-1899.
  18. Pasquina P, Tramer MR & Walder B 2003 Prophylactic respiratory physiotherapy after cardiac surgery: systematic review. BMJ 327 1379.
  19. Rajendran AJ, Pandurangi UM, Murali R, Gomathi S, Vijayan VK & Cherian KM 1998 Pre-operative short-term pulmonary rehabilitation for patients of chronic obstructive pulmonary disease undergoing coronary artery bypass graft surgery. Indian Heart J. 50 531-534.
  20. Siafakas NM, Mitrouska I, Bouros D & Georgopoulos D 1999 Surgery and the respiratory muscles. Thorax 54 458-465.
  21. Studenski S, Hayes RP, Leibowitz RQ, Bode R, Lavery L, Walston J, Duncan P & Perera S 2004 Clinical Global Impression of Change in Physical Frailty: development of a measure based on clinical judgment. J.Am.Geriatr.Soc. 52 1560-1566.
  22. Thomas JA, & McIntosh JM 1994 Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing, and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. Phys.Ther. 74 3-10.
  23. Weiner P, Zeidan F, Zamir D, Pelled B, Waizman J, Beckerman M & Weiner M 1998 Prophylactic inspiratory muscle training in patients undergoing coronary artery bypass graft. World Journal of Surgery 22 427-431.
  24. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg O, Hedenstierna G, Tenling A.Deep-breathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary function after coronary artery bypass surgery. Chest 2005; 128: 3482-8.

Evidence tabellen

- Pre- en postoperatieve ademhalingsoefeningen –

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle/vergelijking (incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Resultaten

Overige opmerkingen

Paquina, 2006

A1

Meta-analyse/ SR

1411

Laparotomie

Maximale inspiratie manoeuvres

(Geassisteerd) hoesten houdingsdrainage incentive spirometry

Intermittend positive pressure breathing (IPPB)

Geen interventie

3-5 dagen postoperatief

Geen significant effect werd gevonden op de incidentie van atelectase, pneumonie, oxygenatie en vitale capaciteit in 9 van de 13 studies

De studies die een significant verschil rapporteerden ten gunste van de experimentele conditie (ademoefeningen) hadden een abnormaal hoge complicatie incidentie in de controlegroep.

Pasquina, 2003

A1

Meta-analyse/ SR

1457

Cardiochirurgische ingreep

Maximale inspiratie manoeuvres

(Geassisteerd) hoesten houdingsdrainage incentive spirometry

Intermittend positive pressure breathing (IPPB)

Geen interventie

3-5 dagen postoperatief

Geen significant effect werd gevonden op de incidentie van atelectase, pneumonie, oxygenatie en vitale capaciteit in 15 van de 18 studies

 

 

 Perioperatieve inspiratoire spiertraining 

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle/vergelijking (incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Resultaten

Overige opmerkingen

Weiner, 1998

B

RCT

84

(42 interventie en 42 in controlegroep)

Patiënten met een cardiochirurgische operatie

Inspiratoire weerstandtraining, 6 dagen per week, gedurende 30 minuten, 204 weken preoperatief. Belasting werd gestart op 15% PImax en elke week met 5% verhoogd.

Sham training zonder weerstand.

7-10 dagen postoperatief

Statistisch significant minder daling van PImax, longfunctie, PaO2 in de interventiegroep vergeleken met de controle (P<0.001).

 

2 patiënten (5%) in de interventiegroep en 11 (26%) in de controlegroep moesten langer dan 24 uur worden nabeademd.

Blindering van de observator wordt niet vermeld.

Hulzebos, 2006

A2

RCT

279 patiënten

(140 interventie en 139 in controlegroep)

Patiënten met een cardiochirurgische operatie.

Inspiratoire weerstandtraining, 7 dagen per week, gedurende 30 minuten, 2-8 weken preoperatief. Belasting werd gestart op 30% PImax en met 5% verhoogd bij Borgscores <5. Plus instructie in active cycle of breathing.

Gebruikelijk beleid (preoperatief instructie in diep ademhalen, hoesten en vroegtijdig mobiliseren).

7-8 dagen postoperatief

Statistisch significant lagere incidentie van postoperatieve complicatie graad 2 in de interventiegroep (18% vs 35%) OR 0.52;95% betrouwbaarheidsinterval 0.3-0.92.

 

Statistisch significant lagere incidentie van pneumonie (6.5% vs 16.1%) OR 0.40;95% betrouwbaarheidsinterval 0.19-0.84.

De studie werd na de interim analyse stopgezet omdat het niet ethisch werd beschouwd patiënten de interventie verder te onthouden.

 

 Functionaliteit verbeteren preoperatief 

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle/vergelijking (incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Resultaten

Overige opmerkingen

Arthur, 2002

A2

RCT

249 patiënten

(123 interventie en 123 controlegroep)

Patiënten die een CABG ondergaan

Trainingsprogramma 2 keer per week voor gemiddeld 8 weken

Geen training

6 maanden

Statistisch significant kortere verblijfsduur op de IC (2 uur, P=0.002, CI 0.0-1.0) en kortere verblijfsduur in het ziekenhuis (1 dag, P=0.001, CI -1.2 – 16 uur).

Statistisch significant hogere kwaliteit van leven 1 week voor de operatie en 6 maanden na de operatie in de interventiegroep (P<0.001).

 

Rajendran, 1998

A2

RCT

45 patiënten

(25 interventie en 20 in  controlegroep)

Patiënten die een CABG ondergaan en COPD hebben.

Inspanningstraining en ademhalingstraining en ontspanningsoefeningen gedurende een week preoperatief

Geen training

Tot aan ontslag (12-18 dagen0

Statistisch significant kortere verblijfsduur op de IC (24 vs 35 uur, P<0.05) en kortere verblijfsduur in het ziekenhuis 12 vs 18 dagen (1 dag, P=0.001).

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2012

Laatst geautoriseerd : 01-03-2012

Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld.

De richtlijn preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet pulmonale chirurgie zal ten minste iedere 3 jaar worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2008 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Aangezien de richtlijn een evidence-based richtlijn is, waarvan de searches goed zijn gedaan en bekend zijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2012 zal de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

  • V&VN afdeling longverpleegkundigen

 

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en met financiële steun van ZonMw.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek van risicofactoren en preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale chirurgie. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en het maken van locale protocollen.

 

Een richtlijn is geen leerboek. De richtlijn richt zich alleen op de knelpunten die bij aanvang van het project zijn vastgesteld middels een knelpuntanalyse. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, vaatchirurgen, longartsen en huisartsen. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor fysiotherapeuten, anesthesiemedewerkers, (long/IC)verpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, longartsen, fysiotherapeuten, longverpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging.

 

  • Mw. dr. A. De Roode, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (voorzitter werkgroep)
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr.R.H.H. van Balkom, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Drs. M. Beukema, internist, Nederlandsche Internisten Vereniging
  • Mw. dr. C.A. Boot, thoraxchirurg, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Mw. dr. A.A. Broekema, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dhr. R.A.H. van Duurling, verpleegkundig specialist longziekten, V&VN Longverpleegkundigen
  • Dr. A.J. van ’t Hul, fysiotherapeut, Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. P.W.A. Kunst, longarts Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. D. Reis Miranda, intensive care arts, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Mw. drs. S.M. Mulder, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. J.W.A. Oosterhuis, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. drs. O.C.J. Schuurbiers, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. E.W.G. Weber, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld. Deze is te vinden bij de aanverwante producten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd. Ook zijn indicatoren aangegeven aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende één jaar (8 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan 10 experts, vanuit verschillende specialismen (universitair en niet-universitair), werd een enquête voorgelegd, waarbij de respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. De werkgroep destilleerde uit de reacties de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten preoperatief, perioperatief, peroperatief en postoperatief. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die in november 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht vanaf 1996 in Medline en de Cochrane database en vanaf 1997 in Embase tot maart 2007.

 

Voor alle uitgangsvragen werd de patiëntenpopulatie afgebakend met behulp van MeSH termen (Medical Subject Headings). Hierna is gevolgd inperking tot talen (meestal Duits, Nederlands, Engels en Frans). En tenslotte tot relevante studietypen. Dit laatste is gerealiseerd via zoekfilters voor systematische reviews, meta-analyses, randomized controlled trials en observatie studies. Omdat een aantal relevante publicaties review-artikelen of tijdschriftartikelen waren, is bij sommige zoekacties ook hierop ingeperkt.

Onder aanverwanten staat een overzicht van de belangrijkste specifieke trefwoorden die per uitgangsvraag gebruikt zijn. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar.

 

Waar nodig werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over dit onderwerp geraadpleegd.

 

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt. De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. In de overige overwegingen speelt dus de ervaring en de mening van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Het toepassen van deze tekstprincipes verhoogt de transparantie van de (aanbevelingen in) de richtlijn voor de lezer. Het bood daarnaast ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen door het gescheiden weergeven van ‘feiten’ naast ‘meningen’.

 

Noot

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

 

Literatuur

  • Kips JC. Preoperative pulmonary evaluation. Acta Clin. Belg. 1997;52:301-305
  • Smetana GW, Conde MV. Pulmonary evaluation. In: Perioperative medicine, just the facts. p135-140. ed Cohn Sl, Smetana GW, Weed HG. McGraw-Hill, New York, 2006
  • Eagle KA, Berger PB, Calkins RC et al. ACC/AHA guidelines update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee to update the 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) 2002. American College of Cardiology web site: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/clean/perio_index.htm 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.