PPC per- en postoperatief verpleegafdeling
Uitgangsvraag
Welke patiënt met een verhoogde kans op postoperatieve pulmonale complicaties kan op een gewone afdeling worden verpleegd en welke patiënt moet naar een afdeling waar intensievere bewaking en behandeling mogelijk is?
Aanbeveling
Bij het inschatten van het risico op postoperatief respiratoir falen zou de risico index van Arozullah voor respiratoir falen behulpzaam kunnen zijn.
De werkgroep is van mening dat een score van meer dan 27 punten op de risico index voor respiratoir falen een goede maatstaf lijkt om preoperatief een bewaakt bed te reserveren.
Overwegingen
Voor de dagelijkse praktijk is het belangrijk te weten voor welke patiënten preoperatief een bewaakt bed gereserveerd moet worden. Er is geen literatuur die aangeeft bij welke risicofactoren of bij welke score van de risico index voor respiratoir falen, een bewaakt bed gereserveerd moet worden. Na overleg met Arozullah, is de werkgroep van mening dat een kans van meer dan 10% op respiratior falen (meer dan 27 punten in de risico index van Arozullah) een acceptabel uitgangspunt lijkt om preoperatief een bewaakt bed te reserveren. Hoewel meerdere studies de uitkomsten van de studie van Arozullah bevestigen, is de werkgroep zich er van bewust, dat de conclusies grotendeels berusten op de resultaten van één studie. Hoewel deze studie goed en groot (181.000 patiënten) is opgezet, zijn er in de literatuur geen vervolgstudies. Verder onderzoek naar deze risico index voor respiratoir falen voor de Nederlandse situatie lijkt zinvol.
Onderbouwing
Achtergrond
Voor de dagelijkse praktijk is het belangrijk te weten voor welke patiënten preoperatief een bewaakt bed gereserveerd moet worden in verband met het risico op respiratoir falen. Binnen deze richtlijn wordt onder de zorg op een bewaakt bed verstaan dat de patiënt behoefte heeft aan bewaking en behandeling die niet op een reguliere verpleegafdeling geboden kan worden. Deze richtlijn doet nadrukkelijk geen uitspraak over het nivo van behandeling (medium, high of intensive care) die op de betreffende afdeling geboden kan worden.
Voor de beantwoording van deze vraag is naar onafhankelijke risicofactoren gezocht die de behoefte aan een bewaakt bed voorspellen. Cardiochirurgie is buiten beschouwing gebleven, omdat de meeste patiënten na cardiochirurgie postoperatief op een bewaakt bed worden opgenomen. Tevens zijn alle IC-heropnames buiten beschouwing gelaten.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn sterke aanwijzingen dat operatiegerelateerde risicofactoren de belangrijkste voorspellers zijn voor postoperatief respiratoir falen en derhalve voor postoperatief intensieve zorg. Patiëntgerelateerde risicofactoren spelen een minder grote rol.
B Arozullah 2000 C Wong 1995, Rose 1996, Upchurch 2003 |
Samenvatting literatuur
In een zeer grote prospectieve cohort studie van Arozullah is getracht een model te maken dat postoperatief respiratoir falen kan voorspellen na niet-cardiothoracale chirurgie (Arozullah 2000). Postoperatief respiratoir falen werd gedefiniëerd als langer dan 48 uur postoperatieve beademing of re-intubatie. Daarbij werden meer dan 81.000 patiënten geïncludeerd om het model te ontwikkelen en bijna 100.000 patiënten om het model te valideren. In het model worden aan risicofactoren punten toegekend (tabel 1) en na optellen van het aantal punten kan men de voorspelde kans op postoperatief respiratoir falen bepalen (tabel 2).
Tabel 1: Risico index voor respiratoir falen (Arozullah 2000)
|
Preoperatieve voorspeller |
Punten |
|
Intraoperatief (operatiegerelateerd) |
|
|
Type chirurgie |
|
|
27 21 14 11 |
|
Spoed chirurgie |
11 |
|
Preoperatief (patiëntgerelateerd) |
|
|
Albumine < 30 g/L |
9 |
|
Ureum >10 mmol/l |
8 |
|
ADL afhankelijk |
7 |
|
COPD (klachten + FEV1<75%) |
6 |
|
Leeftijd |
|
|
≥ 70 jaar < 70 jaar |
6 4 |
Tabel 2: Risico index voor respiratoir falen (Arozullah (2000)
|
Klasse |
Totaal aantal punten |
N (%) |
Voorspelde kans op postoperatief pulmonaal falen |
|
1 |
≤10 |
39567 (48%) |
0.5% |
|
2 |
11-19 |
18809 (23%) |
2.2% |
|
3 |
20-27 |
13865 (17%) |
5.0% |
|
4 |
28-40 |
7976 (10%) |
11.6% |
|
5 |
≥40 |
1502 (2%) |
30.5% |
Uit deze studie blijkt, dat operatiegerelateerde risicofactoren de belangrijkste voorspeller zijn van postoperatief respiratoir falen. Deze studie kent ook een aantal beperkingen: er zijn geen standaard longfunctietests verricht, waardoor de ernst van het onderliggend longlijden niet geëvalueerd kan worden. Omdat deze studie voortkwam uit de Amerikaanse “National Veterans Administration Surgical quality improvement program” waren alleen mannelijke patiënten geïncludeerd; deze, vaak oudere, mannen hadden waarschijnlijk meer co-morbiditeit. Deze laatste twee factoren kunnen de externe validiteit beperken, maar de studie opzet was goed, het betrof een groot aantal geïncludeerde patiënten en zowel operatiegerelateerde als patiëntgerelateerde risicofactoren werden bestudeerd.
In een retrospectieve studie worden vergelijkbare preoperatieve (dus patiëntgerelateerde) risicofactoren benoemd voor postoperatieve IC opname (Rose 1996). De intraoperatieve risicofactoren die in deze studie worden gerapporteerd komen ook overeen met die van Arozullah (Arozullah 2000). Ook andere auteurs concluderen, dat intraoperatieve (operatiegerelateerde) factoren belangrijker zijn dan preoperatieve (patiëntgerelateerde) factoren voor het voorspellen van PPC’s bij niet-cardiale uitgebreide chirurgie (Wong 1995, Upchurch 2003).
Referenties
- Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 2000;232(2):242-53.
- McConnell DB, Yeager RA, Moneta GL, Edwards JM, Deveney CW. "Just in time" decision making for ICU care after carotid endarterectomy. Am J Surg 1996;171(5):502-4.
- Rose DK, Byrick RJ, Cohen MM, Caskennette GM. Planned and unplanned postoperative admissions to critical care for mechanical ventilation. Can J Anaesth 1996;43(4):333-40.
- Upchurch GR, Proctor MC, Henke PK, Zajkowski P, Riles EM, Ascher MS et al. Predictors of severe morbidity and death after elective abdominal aortic aneurysmectomy in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Vascular Surgery 2003;37(3):594-9.
- Wong DH, Weber EC, Schell MJ, Wong AB, Anderson CT, Barker SJ. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analg 1995;80(2):276-84.
Evidence tabellen
|
Bibliografische referentie |
Mate van bewijs |
Studie type |
Aantal patiënten |
Patiënten kenmerken |
Soort chirurgie |
Lengte follow-up |
Resultaten |
Overige opmerkingen |
|
Rose 1996 |
C |
Retrospectief |
15.059 |
5% COPD |
Alle soorten behalve dagbehandeling cardio- en neurochirurgie |
48 uur |
2.2% postoperatieve IC opname: 7.4% van gepland en 0.4% van ongeplande IC opname had COPD. |
Mate van COPD niet gedefinieerd. Geen multiple regressie analyse. |
|
McConnel (1996) |
C |
Retrospectief |
126 |
34% COPD |
Carotis endartiëctomie |
2 jaar |
COPD OR 1.0 voor actieve IC behandeling |
Alle patiënten opgenomen op IC. Actieve IC behandeling gedefinieerd als beademing, vasoactiva, antiarrythmica, myocard infarct, neurologische beschadiging. Mate van COPD niet gedefinieerd. |
|
Upchurch 2003 |
C |
Retrospectief |
758 |
Alleen COPD definitie volgens ICD-9 |
Electieve abdominale aorta chirurgie |
30 dagen |
COPD geeft geen verhoging van mortaliteit, echter niet-behandelde COPD wel. Tevens is COPD plus ander orgaan falen een risicofactor voor mortaliteit. Intraoperatieve factoren belangrijker dan preoperatieve factoren. |
|
|
Wong 1995 |
C |
Retrospectief |
105
101 man 4 vrouw |
COPD gedefinieerd als FEV1<1.2L, FEV1/FVC <75%. 101 man, 4 vrouw. |
Geen thorax chirurgie |
|
Univeriate analyse alleen spoed OK risico op PPC’s. ASA>IV, shapiro>5 en FEV1<0.75 in multivariate analyse voorspeller van dood, IC opname>4 dagen. |
P-waarde voor inclusie in multivariate model erg ruim (p<0.25) |
|
Arozullah (2000) |
B |
Prospectief, Cohort. |
81.719 |
COPD gedefinieerd als klachten + FEV1<75% voorspeld. 14% COPD Vrouwen geëxcludeerd (studie uit National Veterans affairs program). |
|
|
|
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2012
Laatst geautoriseerd : 01-03-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2013
Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld.
De richtlijn preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet pulmonale chirurgie zal ten minste iedere 3 jaar worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2008 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Aangezien de richtlijn een evidence-based richtlijn is, waarvan de searches goed zijn gedaan en bekend zijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2012 zal de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
- V&VN afdeling longverpleegkundigen
Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en met financiële steun van ZonMw.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek van risicofactoren en preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale chirurgie. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en het maken van locale protocollen.
Een richtlijn is geen leerboek. De richtlijn richt zich alleen op de knelpunten die bij aanvang van het project zijn vastgesteld middels een knelpuntanalyse. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, vaatchirurgen, longartsen en huisartsen. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor fysiotherapeuten, anesthesiemedewerkers, (long/IC)verpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, longartsen, fysiotherapeuten, longverpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.
Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging.
- Mw. dr. A. De Roode, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (voorzitter werkgroep)
- Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
- Dr.R.H.H. van Balkom, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Drs. M. Beukema, internist, Nederlandsche Internisten Vereniging
- Mw. dr. C.A. Boot, thoraxchirurg, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
- Mw. dr. A.A. Broekema, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Dhr. R.A.H. van Duurling, verpleegkundig specialist longziekten, V&VN Longverpleegkundigen
- Dr. A.J. van ’t Hul, fysiotherapeut, Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie
- Dr. P.W.A. Kunst, longarts Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Dr. D. Reis Miranda, intensive care arts, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Mw. drs. S.M. Mulder, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Dr. J.W.A. Oosterhuis, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Mw. drs. O.C.J. Schuurbiers, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Dr. E.W.G. Weber, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Inbreng patiëntenperspectief
Er is een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld. Deze is te vinden bij de aanverwante producten.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.
De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd. Ook zijn indicatoren aangegeven aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende één jaar (8 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan 10 experts, vanuit verschillende specialismen (universitair en niet-universitair), werd een enquête voorgelegd, waarbij de respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. De werkgroep destilleerde uit de reacties de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten preoperatief, perioperatief, peroperatief en postoperatief. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.
De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die in november 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
Wetenschappelijke onderbouwing
De aanbevelingen in deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht vanaf 1996 in Medline en de Cochrane database en vanaf 1997 in Embase tot maart 2007.
Voor alle uitgangsvragen werd de patiëntenpopulatie afgebakend met behulp van MeSH termen (Medical Subject Headings). Hierna is gevolgd inperking tot talen (meestal Duits, Nederlands, Engels en Frans). En tenslotte tot relevante studietypen. Dit laatste is gerealiseerd via zoekfilters voor systematische reviews, meta-analyses, randomized controlled trials en observatie studies. Omdat een aantal relevante publicaties review-artikelen of tijdschriftartikelen waren, is bij sommige zoekacties ook hierop ingeperkt.
Onder aanverwanten staat een overzicht van de belangrijkste specifieke trefwoorden die per uitgangsvraag gebruikt zijn. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar.
Waar nodig werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over dit onderwerp geraadpleegd.
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt. De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs.
Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. In de overige overwegingen speelt dus de ervaring en de mening van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C. |
|
4 |
Mening van deskundigen. |
Het toepassen van deze tekstprincipes verhoogt de transparantie van de (aanbevelingen in) de richtlijn voor de lezer. Het bood daarnaast ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen door het gescheiden weergeven van ‘feiten’ naast ‘meningen’.
Noot
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Literatuur
- Kips JC. Preoperative pulmonary evaluation. Acta Clin. Belg. 1997;52:301-305
- Smetana GW, Conde MV. Pulmonary evaluation. In: Perioperative medicine, just the facts. p135-140. ed Cohn Sl, Smetana GW, Weed HG. McGraw-Hill, New York, 2006
- Eagle KA, Berger PB, Calkins RC et al. ACC/AHA guidelines update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee to update the 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) 2002. American College of Cardiology web site: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/clean/perio_index.htm
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.