PPC per- en postoperatief anesthesietechniek

Laatst beoordeeld: 01-03-2012

Uitgangsvraag

Welke anesthesietechniek heeft de voorkeur om per- en postoperatieve pulmonale complicaties te voorkomen?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert bij patiënten met bronchiale hyperreactiviteit het gebruik van inhalatie-anesthetica (sevoflurane of isoflurane) en/of propofol omdat is gebleken dat deze middelen veilig zijn.

 

De werkgroep adviseert bij patiënten met bronchiale hyperreactiviteit het gebruik van de volgende middelen te vermijden:

  • desfluraan, barbituraten of etomidaat in verband met het risico op bronchospasme/-constrictie;
  • atracurium en mivacurium in verband met het risico op histamine release.

 

Het gebruik van langwerkende spierrelaxantia wordt afgeraden bij patiënten met een verhoogd risico op PPC’s.

 

Een neuraxiale blokkade of een perifere zenuwblokkade verdient de voorkeur boven algehele anesthesie bij patiënten met een verhoogd risico op PPC’s als de aard en de duur van de ingreep dat toelaten. Hierbij moet een afweging gemaakt worden tussen de voordelen van de loco-regionale techniek en de risico’s.

Overwegingen

Bij operaties aan de bovenste extremiteit bestaat de mogelijkheid een blokkade van de plexus brachialis toe te passen. Het voordeel bij patiënten met een verhoogd risico op PPC’s is het vermijden van algehele anesthesie. Echter, bij het prikken boven het niveau van de clavicula, kan de nervus phrenicus partieel geblokkeerd worden. Hierdoor kan de functie van het diafragma negatief beïnvloed worden. Bij patiënten met een marginale longfunctie, moet dit effect worden afgewogen tegen de risico’s van een algehele anesthesie.

Deze afweging moet ook gemaakt worden ten aanzien van het risico op een pneumothorax bij het toepassen van een verticale infraclaviculaire blokkade (VIB) of een supraclaviculaire blokkade.

In het review van Bremerich (2007) is aangetoond dat morfine in hoge doseringen histamine release kan geven. Er wordt echter geen melding gemaakt van de toegepaste dosering.

Inleiding

Algehele anesthesie is gerelateerd aan een hoger risico op per- en postoperatieve pulmonale complicaties (Lawrence 2006, Qaseem 2006, Smetana 2005). Om vast te stellen welke anesthesietechniek de voorkeur heeft ten aanzien van het effect op PPC’s is in de literatuur de aandacht vooral gericht op de rol van epidurale anesthesie en analgesie.

Het voordeel van de intra-operatieve toepassing van alleen neuraxiale blokkade is grotendeels gebaseerd op de combinatie van de effekten van lokaal anesthetica en het vermijden van algehele anesthesie en/of het verminderen van systemische opioïden (Ballantyne 2005). 

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat algehele anesthesie een risico factor is voor per- en postoperatieve pulmonale complicaties.

 

A1 Lawrence 2006, Qaseem 2006, Smetana 2005

 

Niveau 1

Het gebruik van desfluraan, barbituraten of etomidaat wordt afgeraden bij patiënten met bronchiale hyperreactiviteit.

 

A1 Bremerich 2007

 

Niveau 1

Het gebruik van langwerkende spierrelaxantia, zoals pancuronium geeft een verhoogd  risico  op PPC´s als gevolg  van  een  verlengde  neuromusculaire blokkade. Het gebruik hiervan wordt afgeraden bij pulmonaal belaste patiënten.

 

A2 Lawrence 2006, Qaseem 2006

 

Niveau 1

Het is aangetoond, dat neuraxiale blokkade de incidentie van postoperatieve pneumonie reduceert in vergelijking met algehele anesthesie.

 

A1  Rodgers 2000, Ballantyne 2005

Samenvatting literatuur

Algehele anesthesie

Er is in de literatuur geen onderbouwing te vinden over welke anesthesietechniek m.b.t. algehele anesthesie de voorkeur heeft om het risico op PPC’s te verminderen. Inhalatie-anesthesie is nog steeds een gangbare techniek bij patiënten met bronchiale hyperreactiviteit in verband met de bronchodilatatoire eigenschappen van inhalatie-anesthetica. Vooral halothaan en sevofluraan hebben een goed bronchusverwijdend effekt; daarentegen wordt het gebruik van desfluraan afgeraden (Bremerich 2007). Propofol is eveneens een geschikt middel gebleken als inductiemiddel en als onderhouds anestheticum. Er zijn geen vergelijkende studies tussen inhalatie-anesthetica en totale intraveneuze anesthesie (TIVA) verschenen m.b.t. PPC´s.

 

In een uitgebreid review wordt aangeraden om het gebruik van barbituraten en etomidaat te vermijden (Bremerich 2007). Morfine kan in hoge doseringen tot histamine release leiden: het gebruik hiervan wordt bij COPD en astma patiënten afgeraden.

Wat betreft spierrelaxantia wordt aangeraden kortwerkende middelen (zoals atracurium en rocuronium) toe te passen in plaats van langwerkende (zoals pancuronium). Uit onderzoek is gebleken, dat patiënten die langwerkende relaxantia toegediend kregen, een drie keer zo hoog risico hadden op het ontwikkelen van PPC’s als gevolg van een restblokkade (Lawrence 2006, Qaseem 2006). Het gebruik van spierrelaxantia, die histamine release kunnen veroorzaken, zoals atracurium en mivacurium, wordt eveneens afgeraden bij patiënten met COPD en astma (Bremerich 2007).

 

Algehele anesthesie versus neuraxis blokkade

In een meta-analyse van 9.559 patiënten (CORTRA studie) werd algehele anesthesie vergeleken met neuraxis blokkade al of niet in combinatie met algehele anesthesie m.b.t. postoperatieve morbiditeit en mortaliteit bij verschillende soorten operaties (Rodgers 2000). De neuraxis blokkade reduceerde de incidentie van pneumonie met 39% (OR 0.61, 95% CI 0.48-0.76). Er was geen verschil als de neuraxis blokkade werd gecombineerd met algehele anesthesie. Deze uitkomst lijkt te suggereren, dat het voordeel alleen bestaat als spinale of epidurale anesthesie wordt toegepast in plaats van algehele anesthesie (Ballantyne 2005).

 

Perifere zenuwblokkades

In één meta-analyse werd loco-regionale anesthesie (neuraxis blokkade en perifere zenuwblokkade) vergeleken met algehele anesthesie. Dit is echter alleen onderzocht bij ingrepen in dagbehandeling (Liu 2005). Er werd geen melding gemaakt van een eventueel effect op PPC's.

Referenties

  1. Ballantyne JC, Kupelnick B, McPeek B, Lau J. Does the evidence support the use of spinal and epidural anesthesia for surgery? J Clin Anesth 2005;17:382-91.
  2. Bremerich DH, Hachenberg T. Anästhesie bei Lungenerkrankungen. Anästhesie bei restrictiven und obstructiven Atemwegserkrankungen. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007;5:370-81.
  3. Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American college of physicians. Ann Intern Med 2006;44:596-608.
  4. Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL. A comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 2005;101:1634-42.
  5. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, Hornbake R, Lawrence VA, Smetana GW, Weiss K, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006;144:575-80.
  6. Rodgers A, Walker N, Schug SA, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randimised trials. BMJ 2000;321:1-12.
  7. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2005;144:581-95.

Evidence tabellen

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Inclusief criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle/vergelijking (incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Resultaten

Overige opmerkingen

Rodgers A, 2000

A1

Meta-analyse

9559

Alle types chirurgie

Neuraxisblokkad + alg anesthesie

Algehele anesthesie

 

Reductie overall mortaliteit, pneumonie en respiratoire insufficiëntie, respectievelijk:

2% vs 3%

3% vs 5%

0.5% vs 0.8%

Geen verschil is postop. Complicaties als de neuraxis blokkade wordt gecombineerd met algehele anesthesie.

Ballantyne JC, 1998

A1

Meta-analyse

1016

Thoracotomie en abdominale chirurgie

Epidurale analgesie, intercostaal blokkade, intrapleurale blokkade.

Systematische opioiden

 

Significante reductie van PPC’s bij epidurale analgesie.

 

RR 0.58 met 95% CI 0.42-0.8

Geen verschil in longfunctie parameters.

Groeben H, 2006

A1

SR

 

 

 

 

 

Bij epidurale analgesie postoperatief verbetering van de VC en FRC, effectievere analgesie en reductie van de PPC’s.

Conclusie auteur gebaseerd op de meta-analyses van Ballantyne en Rodgers.

Guay J, 2006

A1

Meta-analyse

5402

 

2660 epiduraal

Vele types chirurgie, inclusief cardiale chirurgie

Algehele anesthesie + postop epiduraal, follow-up tenminste 1 week.

Geen epidurale analgesie.

Tenminste 1 week.

Bij epidurale analgesie betere pijnstilling, snellere detubatie, korter verblijf op de ICU, verbeterde FVC op dag 1. Geen verschil in PPC’s.

 

Detubatie: OR=-3.9 uur (95% CI -.637 tot -1.42), P=0.002

ICU: OR=-2.94 (95% CI -5.66 tot -0.22), P=0.03

FVC: OR=0.231 (95% CI 0.09-0.37), P=0.001

PPC’s: OR=0.83 (95% CI 0.57-1.19), P=0.31

 

Nishimori M, 2006

A1

SR

1224

Electieve abdominale aorta chirurgie

Postoperatieve epidurale analgesie.

Systematische opioiden

Duur postop analgesie bij meeste studies 48-72 uur

Bij epidurale analgesie reductie van postoperatieve nabeademing met ca. 20%. De incidentie van acute respiratoire insufficiëntie was significant lager bij epidurale analgesie, m.n. bij thoracale epidurale analgesie: RR 0.63, 95% CI 0.51-0.79, resp. RR 0.53, 95% CI 0.37-0.76 postp.

Bij zowel epidurale als systemische analgesie verschillende types opioiden en diverse methoden van toediening.

Liu SS, 2004

A1

Meta-analyse

1846

 

1178 TEA

668 IT

CABG

Thor. epidurale analgesie, intrathecale analgesie.

Alg. anesthesie

 

Bij thoracale epidurale analgesie significantie reductie van PPC’s (OR 0.41) en snellere detubatie (4.5 uur). Dit effect werd niet aangetoond bij intrathecale analgesie.

 

Liu SS, 2007

A1

Meta-analyse

109.174

 

6 meta-analyses, 2 RCT’s, 2 database

Meest recente meta-analyses, alleen RCT’s ≥ 200 pat

Postoperatief epiduraal vs opioiden

 

 

Bij thoracale epidurale analgesie significante reductie van PPC’s m.n. bij hoog risico patiënten en bij hoog risico chirurgie.

Indrukwekkende aantallen, m.n. door de inclusie van de medicare databases.

Richman JM, 2006

A1

Meta-analyse

603

Ingrepen aan onderste of bovenste extremiteit

Continue perifere zenuwblokkade; duur 3 dagen

Systemische opioiden

3 dagen

Continue perifere zenuwblokkade gaf betere analgesie en minder bijw. Geen PPC’s gerapporteerd in beide groepen.

PPC’s gedefinieerd als ademdepressie, incidentie desturatie periodes, pneumonie en andere respiratoire complicaties.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2012

Laatst geautoriseerd : 01-03-2012

Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld.

De richtlijn preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet pulmonale chirurgie zal ten minste iedere 3 jaar worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2008 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Aangezien de richtlijn een evidence-based richtlijn is, waarvan de searches goed zijn gedaan en bekend zijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2012 zal de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

  • V&VN afdeling longverpleegkundigen

 

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en met financiële steun van ZonMw.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek van risicofactoren en preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale chirurgie. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en het maken van locale protocollen.

 

Een richtlijn is geen leerboek. De richtlijn richt zich alleen op de knelpunten die bij aanvang van het project zijn vastgesteld middels een knelpuntanalyse. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, vaatchirurgen, longartsen en huisartsen. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor fysiotherapeuten, anesthesiemedewerkers, (long/IC)verpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, longartsen, fysiotherapeuten, longverpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging.

 

  • Mw. dr. A. De Roode, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (voorzitter werkgroep)
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr.R.H.H. van Balkom, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Drs. M. Beukema, internist, Nederlandsche Internisten Vereniging
  • Mw. dr. C.A. Boot, thoraxchirurg, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Mw. dr. A.A. Broekema, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dhr. R.A.H. van Duurling, verpleegkundig specialist longziekten, V&VN Longverpleegkundigen
  • Dr. A.J. van ’t Hul, fysiotherapeut, Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. P.W.A. Kunst, longarts Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. D. Reis Miranda, intensive care arts, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Mw. drs. S.M. Mulder, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. J.W.A. Oosterhuis, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. drs. O.C.J. Schuurbiers, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. E.W.G. Weber, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld. Deze is te vinden bij de aanverwante producten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd. Ook zijn indicatoren aangegeven aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende één jaar (8 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan 10 experts, vanuit verschillende specialismen (universitair en niet-universitair), werd een enquête voorgelegd, waarbij de respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. De werkgroep destilleerde uit de reacties de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten preoperatief, perioperatief, peroperatief en postoperatief. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die in november 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht vanaf 1996 in Medline en de Cochrane database en vanaf 1997 in Embase tot maart 2007.

 

Voor alle uitgangsvragen werd de patiëntenpopulatie afgebakend met behulp van MeSH termen (Medical Subject Headings). Hierna is gevolgd inperking tot talen (meestal Duits, Nederlands, Engels en Frans). En tenslotte tot relevante studietypen. Dit laatste is gerealiseerd via zoekfilters voor systematische reviews, meta-analyses, randomized controlled trials en observatie studies. Omdat een aantal relevante publicaties review-artikelen of tijdschriftartikelen waren, is bij sommige zoekacties ook hierop ingeperkt.

Onder aanverwanten staat een overzicht van de belangrijkste specifieke trefwoorden die per uitgangsvraag gebruikt zijn. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar.

 

Waar nodig werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over dit onderwerp geraadpleegd.

 

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt. De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. In de overige overwegingen speelt dus de ervaring en de mening van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Het toepassen van deze tekstprincipes verhoogt de transparantie van de (aanbevelingen in) de richtlijn voor de lezer. Het bood daarnaast ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen door het gescheiden weergeven van ‘feiten’ naast ‘meningen’.

 

Noot

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

 

Literatuur

  • Kips JC. Preoperative pulmonary evaluation. Acta Clin. Belg. 1997;52:301-305
  • Smetana GW, Conde MV. Pulmonary evaluation. In: Perioperative medicine, just the facts. p135-140. ed Cohn Sl, Smetana GW, Weed HG. McGraw-Hill, New York, 2006
  • Eagle KA, Berger PB, Calkins RC et al. ACC/AHA guidelines update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee to update the 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) 2002. American College of Cardiology web site: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/clean/perio_index.htm 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.