PPC per- en postoperatief pijnstilling

Laatst beoordeeld: 01-03-2012

Uitgangsvraag

Wat is de optimale vorm van postoperatieve pijnstilling om postoperatieve pulmonale complicaties te voorkomen?

Aanbeveling

De werkgroep beveelt aan om:

  • epidurale analgesie toe te passen bij patiënten die een verhoogd risico lopen op PPC’s en/of hoogrisico operaties moeten ondergaan;
  • de epidurale punctieplaats te kiezen op een niveau behorend bij de innervatie van de chirurgische ingreep;
  • de epidurale medicatie te starten vóór de incisie (indien de conditie van de patiënt dit toelaat) en deze effectief te continueren gedurende enkele dagen na de operatie. (Conform de richtlijn ‘Postoperatieve pijnbehandeling’).

 

Met betrekking tot stollingsstoornissen als absolute of relatieve contra-indicatie voor het gebruik van loco-regionale anesthesietechnieken wordt verwezen naar de richtlijn ‘Neuraxisblokkade en antistolling’.

 

De werkgroep is van mening dat postoperatieve analgesie met een continue perifere zenuwblokkade, indien mogelijk, gegeven moet worden bij patiënten met een verhoogd risico op PPC’s.

Overwegingen

Goede postoperatieve pijnbehandeling is van groot belang voor een vroegtijdige postoperatieve mobilisatie en daarmee het voorkomen van PPC’s. Plaatsing van epidurale catheters biedt hiervoor de beste mogelijkheden (Senninger 1997). Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn ‘Postoperatieve pijnbehandeling’ (2003).

Voor effektieve epidurale analgesie is het van belang om de juiste punctieplaats te kiezen en een combinatie van een lokaal anestheticum en een opioïd te geven in een adequate dosering. De epidurale analgesie dient voor de incisie gestart te worden (indien de conditie van de patiënt dit toelaat) en postoperatief gedurende enkele dagen effectief gecontinueerd te worden. Hierbij kan een acute pijnservice behulpzaam zijn (zie richtlijn ’Postoperatieve pijnbehandeling').

Om PPC’s te voorkomen zijn niet alleen de analgetische effecten van de combinatie van lokaal anesthetica en opioïden van belang, maar mogelijk ook het positieve effect van lokaal anesthetica op de dysfunktie van het diafragma bij thoraco-abdominale chirurgie.

Met betrekking tot stollingsstoornissen als absolute of relatieve contra-indicatie wordt verwezen naar de richtlijn ‘Neuraxisblokkade en antistolling’.

De overwegingen zoals beschreven bij anesthesietechniek zijn hierbij ook van toepassing.

Inleiding

Goede perioperatieve pijnbehandeling is van zeer groot belang, niet alleen voor het comfort van de patient in de postoperatieve fase, maar ook om patiënten sneller te kunnen mobiliseren (met name bij fast-track chirurgie) en patiënten (al of niet met COPD) beter te kunnen laten ophoesten na uitgebreide chirurgie. Vooral de mogelijkheid om ernstige postoperatieve complicaties te kunnen voorkomen door optimalisering van de postoperatieve analgesie is een zeer populair onderzoeksgebied geworden: in de laatste tien jaar zijn meer dan 3800 trials geïndexeerd in de National Library of Medicine’s Medline database (Liu 2007).

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond, dat thoracale epidurale analgesie de incidentie van PPC’s reduceert bij hoogrisico patiënten die hoogrisico chirurgie (abdominale aorta chirurgie en CABG) ondergaan in vergelijking met het gebruik van systemische opioiden.

 

A1  Ballantyne 1998, Nishimori 2006, Liu 2007

 

Niveau 1

Er is geen bewijs, dat de incidentie van PPC’s lager is bij de toepassing van continue perifere zenuwblokkades. Wel is aangetoond, dat postoperatieve analgesie met een continue perifere zenuwblokkade effectiever is.

 

A1  Richman 2006

Samenvatting literatuur

Er zijn veel meta-analyses en systematische reviews verschenen over de invloed van perioperatieve analgesie op de incidentie van PPC’s. Verschillende technieken zijn mogelijk, waarbij elke techniek zijn eigen beperkingen heeft (Bonnet 2005).

 

In één van de meest geciteerde meta-analyses werd het effect onderzocht van verschillende methodes van postoperatieve analgesie op de fysiologische longfunctie parameters en de incidentie van PPC´s (Ballantyne 1998). Epidurale analgesie (met opioïden, lokaal anesthetica of een combinatie hiervan), intercostaal blokkade en intrapleurale blokkade werden vergeleken met parenterale opioïden en tenslotte werd wondrandinfiltratie met lokaal anesthetica vergeleken met geen wondrandinfiltratie. Het merendeel van de studies (18 RCT’s, 1.016 patiënten) betrof chirurgie met een hoog risico op PPC’s. Er werd een significante reductie van de incidentie van PPC´s aangetoond bij epidurale analgesie, met name als lokaal anesthetica werden toegepast (RR 0.58 met 95% CI 0.42-0.8) en specifiek m.b.t. pulmonale infecties (RR 0.36 met 95% CI 0.21-0.65). Er was geen significant verschil in longfunctieparameters.

 

In een systematisch review werd het effect van epidurale anesthesie op de longfunctie en op de incidentie van PPC’s onderzocht (Groeben 2006). Het is bekend, dat na thoracotomie en bovenbuikschirurgie door verschillende oorzaken (onder meer diafragmadysfunctie, pijn, oedeem, weefselschade) de VC en FEV1 met 50-60% afnemen. Het herstel van de longfunctieparameters kan tot 14 dagen na de operatie duren. Wat betreft de PPC´s concludeert hij, dat epidurale analgesie de incidentie van PPC’s vermindert, de postoperatieve VC en FRC verbetert en effektievere pijnstilling geeft dan andere technieken.

 

In een meta-analyse werden de voordelen van postoperatieve epidurale analgesie onderzocht bij patiënten die onder algehele anesthesie werden geopereerd (Guay 2006). Het betrof in totaal 5402 patiënten, waarvan 2660 epidurale analgesie hadden gekregen. De verscheidenheid aan operaties was zeer groot en omvatte zowel hoogrisico chirurgie (84,5%, inclusief cardiale chirurgie 18.1%) als laagrisico chirurgie (14.5%). Epidurale analgesie was effektiever, maar gaf geen reductie van PPC´s (gedefiniëerd als pneumonie of atelectase, die een interventie of re-intubatie vereisen) en mortaliteit. Geconcludeerd werd dat epidurale analgesie de tijd tot detubatie verkortte, de opnameduur op de IC verminderde en de FVC 24 uur postoperatief verbeterde.

 

In een meta-analyse gericht op electieve abdominale aortachirurgie werd postoperatieve epidurale analgesie vergeleken met postoperatieve analgesie met systemische opioïden (Nishimori 2006). Er werden 13 studies geïncludeerd: 1.224 patiënten, waarvan 597 patiënten epidurale analgesie hadden gekregen en 627 patiënten systemische opioïden. Bij 7 studies werd de epiduraal catheter thoracaal geplaatst en bij 3 studies lumbaal. Bij epidurale analgesie was de duur van postoperatieve nabeademing met ca. 48% gereduceerd. Acute respiratoire insufficiëntie werd eveneens gereduceerd door epidurale analgesie (RR: 0.63, 95% CI: 0.51-0.79; de NNT was 9 (95% CI: 6-17). Wanneer thoracale en lumbale epidurale analgesie apart werden geanalyseerd, was de analgesie significant effectiever in de thoracale epidurale groep (RR: 0.53, 95% CI: 0.37-0.76). Er werd geen statistisch significant verschil aangetoond m.b.t. de incidentie van pneumonie, maar wel een (positieve) trend ten gunste van epidurale analgesie (RR: 0.64, 95% CI: 0.38-1.05).

 

In een andere meta-analyse werd het effect van neuraxiale analgesie op het postoperatieve beloop na CABG onderzocht (Liu 2004). Patiënten, die een CABG ondergingen met een cardiopulmonale bypass werden gerandomiseerd in drie groepen: algehele anesthesie, algehele anesthesie gecombineerd met thoracale epidurale analgesie en algehele anesthesie gecombineerd met intrathecale analgesie. Thoracale epidurale analgesie (644 patiënten) gaf een significante reductie van PPC´s (17.2% vs 30.3%, OR 0.41 met 95% CI 0.27-0.6) en snellere detubatietijd (4.5 uur). Intrathecale analgesie (668 patiënten) had geen significant effect op pulmonale complicaties en detubatietijd. Extra aandacht bij deze patiëntencategorie verdient het verhoogde risico van neuraxiaal haematoom als gevolg van de volledige ontstolling intraoperatief. In deze meta-analyse werden geen neuraxiale haematomen gezien (zie ook richtlijn ‘Neuraxisblokkade en antistolling’).

 

Recent is een uitgebreid systematisch review verschenen (Liu 2007). Uitgangspunt was het bestuderen van het effect van postoperatieve analgesie op ernstige PPC’s. Gegevens uit de periode januari 1996 - juni 2006 werden geanalyseerd. Hieruit werden 6 meta-analyses (15.416 patiënten), 2 RCT’s (1899 patiënten) en 2 databases (91.859 patiënten) geselecteerd. De conclusie luidt, dat er consistent bewijs is dat thoracale epidurale analgesie het risico van PPC's reduceert. Dit geldt vooral bij hoogrisico patiënten en bij hoogrisico chirurgie, zoals abdominale aorta chirurgie en CABG.

 

In één meta-analyse werden continue perifere zenuwblokkades (van onderste of bovenste extremiteit) vergeleken met systemische opioïden (Richman 2006). Er werden 19 RCT’s geïncludeerd (603 patiënten). PPC´s werden gedefiniëerd als ademdepressie, de incidentie van desaturaties, pneumonie en andere respiratoire complicaties. Er werden geen PPC´s gerapporteerd. Een continue perifere zenuwblokkade gaf betere analgesie en minder bijwerkingen gedurende de eerste 3 dagen postoperatief dan het gebruik van systemische opioïden. 

Zoeken en selecteren

Selectiecriteria literatuur

Relevant voor de vraagstelling was het vinden van studies, die niet alleen de effectiviteit van de postoperatieve analgesie onderzochten, maar ook de postoperatieve outcome bestudeerden en met name de postoperatieve pulmonale complicaties als effect parameter includeerden. Primair werd gezocht naar meta-analyses en systematische reviews, maar er werd ook naar RCT’s gekeken.

 

Over deze uitgangsvraag zijn zeer veel reviews verschenen. De werkgroep heeft zich beperkt tot de meest recente en uitgebreide meta-analyses en systematische reviews (7 meta-analyses en 3 systematische reviews). 

Referenties

  1. Ballantyne JC, Barr DB, deFerranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC, et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomised, controlled trials. Anesth Analg 1998;86: 598-612.
  2. Bonnet F, Marret E. Influence of anaesthetic and analgesic techniques on outcome after surgery. Br J Anaesth 2005;95:52-8.
  3. Groeben H, Epidural anesthesia and pulmonary function. J Anesth 2006;20:290-9.
  4. Guay J, The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth 2006;20:335-340.
  5. Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American college of physicians. Ann Intern Med 2006;44:596-608.
  6. Liu SS, Block BM, Wu CL. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: a meta-analysis. Anesthesiology 2004;101:153-61.
  7. Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg 2007;104:689-702.
  8. Nishimori M, Ballantyne JC, Low JHS. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery (Review). Cochrane Database Syst Rev 2006:CD005059, 1-12.
  9. Senninger N, Busse G, van Aken H. The patient with respiratory problems. Chirurg 1997;68:662-9.
  10. Richman JM, Liu SS, Courpas G, et al. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? Anesth Analg 2006;102:248-57.
  11. Richtlijn ‘Postoperatieve Pijnbehandeling’ (2003;) Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO.
  12. Richtlijn ‘Neuraxisblokkade en antistolling’ (2004;) Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO.

Evidence tabellen

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Inclusief criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle/vergelijking (incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Resultaten

Overige opmerkingen

Rodgers A, 2000

A1

Meta-analyse

9559

Alle types chirurgie

Neuraxisblokkad + alg anesthesie

Algehele anesthesie

 

Reductie overall mortaliteit, pneumonie en respiratoire insufficiëntie, respectievelijk:

2% vs 3%

3% vs 5%

0.5% vs 0.8%

Geen verschil is postop. Complicaties als de neuraxis blokkade wordt gecombineerd met algehele anesthesie.

Ballantyne JC, 1998

A1

Meta-analyse

1016

Thoracotomie en abdominale chirurgie

Epidurale analgesie, intercostaal blokkade, intrapleurale blokkade.

Systematische opioiden

 

Significante reductie van PPC’s bij epidurale analgesie.

 

RR 0.58 met 95% CI 0.42-0.8

Geen verschil in longfunctie parameters.

Groeben H, 2006

A1

SR

 

 

 

 

 

Bij epidurale analgesie postoperatief verbetering van de VC en FRC, effectievere analgesie en reductie van de PPC’s.

Conclusie auteur gebaseerd op de meta-analyses van Ballantyne en Rodgers.

Guay J, 2006

A1

Meta-analyse

5402

 

2660 epiduraal

Vele types chirurgie, inclusief cardiale chirurgie

Algehele anesthesie + postop epiduraal, follow-up tenminste 1 week.

Geen epidurale analgesie.

Tenminste 1 week.

Bij epidurale analgesie betere pijnstilling, snellere detubatie, korter verblijf op de ICU, verbeterde FVC op dag 1. Geen verschil in PPC’s.

 

Detubatie: OR=-3.9 uur (95% CI -.637 tot -1.42), P=0.002

ICU: OR=-2.94 (95% CI -5.66 tot -0.22), P=0.03

FVC: OR=0.231 (95% CI 0.09-0.37), P=0.001

PPC’s: OR=0.83 (95% CI 0.57-1.19), P=0.31

 

Nishimori M, 2006

A1

SR

1224

Electieve abdominale aorta chirurgie

Postoperatieve epidurale analgesie.

Systematische opioiden

Duur postop analgesie bij meeste studies 48-72 uur

Bij epidurale analgesie reductie van postoperatieve nabeademing met ca. 20%. De incidentie van acute respiratoire insufficiëntie was significant lager bij epidurale analgesie, m.n. bij thoracale epidurale analgesie: RR 0.63, 95% CI 0.51-0.79, resp. RR 0.53, 95% CI 0.37-0.76 postp.

Bij zowel epidurale als systemische analgesie verschillende types opioiden en diverse methoden van toediening.

Liu SS, 2004

A1

Meta-analyse

1846

 

1178 TEA

668 IT

CABG

Thor. epidurale analgesie, intrathecale analgesie.

Alg. anesthesie

 

Bij thoracale epidurale analgesie significantie reductie van PPC’s (OR 0.41) en snellere detubatie (4.5 uur). Dit effect werd niet aangetoond bij intrathecale analgesie.

 

Liu SS, 2007

A1

Meta-analyse

109.174

 

6 meta-analyses, 2 RCT’s, 2 database

Meest recente meta-analyses, alleen RCT’s ≥ 200 pat

Postoperatief epiduraal vs opioiden

 

 

Bij thoracale epidurale analgesie significante reductie van PPC’s m.n. bij hoog risico patiënten en bij hoog risico chirurgie.

Indrukwekkende aantallen, m.n. door de inclusie van de medicare databases.

Richman JM, 2006

A1

Meta-analyse

603

Ingrepen aan onderste of bovenste extremiteit

Continue perifere zenuwblokkade; duur 3 dagen

Systemische opioiden

3 dagen

Continue perifere zenuwblokkade gaf betere analgesie en minder bijw. Geen PPC’s gerapporteerd in beide groepen.

PPC’s gedefinieerd als ademdepressie, incidentie desturatie periodes, pneumonie en andere respiratoire complicaties.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2012

Laatst geautoriseerd : 01-03-2012

Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld.

De richtlijn preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet pulmonale chirurgie zal ten minste iedere 3 jaar worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2008 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Aangezien de richtlijn een evidence-based richtlijn is, waarvan de searches goed zijn gedaan en bekend zijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2012 zal de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

  • V&VN afdeling longverpleegkundigen

 

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en met financiële steun van ZonMw.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek van risicofactoren en preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale chirurgie. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en het maken van locale protocollen.

 

Een richtlijn is geen leerboek. De richtlijn richt zich alleen op de knelpunten die bij aanvang van het project zijn vastgesteld middels een knelpuntanalyse. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, vaatchirurgen, longartsen en huisartsen. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor fysiotherapeuten, anesthesiemedewerkers, (long/IC)verpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, longartsen, fysiotherapeuten, longverpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging.

 

  • Mw. dr. A. De Roode, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (voorzitter werkgroep)
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr.R.H.H. van Balkom, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Drs. M. Beukema, internist, Nederlandsche Internisten Vereniging
  • Mw. dr. C.A. Boot, thoraxchirurg, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Mw. dr. A.A. Broekema, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dhr. R.A.H. van Duurling, verpleegkundig specialist longziekten, V&VN Longverpleegkundigen
  • Dr. A.J. van ’t Hul, fysiotherapeut, Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. P.W.A. Kunst, longarts Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. D. Reis Miranda, intensive care arts, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Mw. drs. S.M. Mulder, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. J.W.A. Oosterhuis, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. drs. O.C.J. Schuurbiers, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. E.W.G. Weber, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld. Deze is te vinden bij de aanverwante producten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd. Ook zijn indicatoren aangegeven aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende één jaar (8 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan 10 experts, vanuit verschillende specialismen (universitair en niet-universitair), werd een enquête voorgelegd, waarbij de respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. De werkgroep destilleerde uit de reacties de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten preoperatief, perioperatief, peroperatief en postoperatief. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die in november 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht vanaf 1996 in Medline en de Cochrane database en vanaf 1997 in Embase tot maart 2007.

 

Voor alle uitgangsvragen werd de patiëntenpopulatie afgebakend met behulp van MeSH termen (Medical Subject Headings). Hierna is gevolgd inperking tot talen (meestal Duits, Nederlands, Engels en Frans). En tenslotte tot relevante studietypen. Dit laatste is gerealiseerd via zoekfilters voor systematische reviews, meta-analyses, randomized controlled trials en observatie studies. Omdat een aantal relevante publicaties review-artikelen of tijdschriftartikelen waren, is bij sommige zoekacties ook hierop ingeperkt.

Onder aanverwanten staat een overzicht van de belangrijkste specifieke trefwoorden die per uitgangsvraag gebruikt zijn. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar.

 

Waar nodig werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over dit onderwerp geraadpleegd.

 

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt. De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. In de overige overwegingen speelt dus de ervaring en de mening van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Het toepassen van deze tekstprincipes verhoogt de transparantie van de (aanbevelingen in) de richtlijn voor de lezer. Het bood daarnaast ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen door het gescheiden weergeven van ‘feiten’ naast ‘meningen’.

 

Noot

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

 

Literatuur

  • Kips JC. Preoperative pulmonary evaluation. Acta Clin. Belg. 1997;52:301-305
  • Smetana GW, Conde MV. Pulmonary evaluation. In: Perioperative medicine, just the facts. p135-140. ed Cohn Sl, Smetana GW, Weed HG. McGraw-Hill, New York, 2006
  • Eagle KA, Berger PB, Calkins RC et al. ACC/AHA guidelines update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee to update the 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) 2002. American College of Cardiology web site: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/clean/perio_index.htm 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.