PPC per- en postoperatief chirurgie

Laatst beoordeeld: 01-03-2012

Uitgangsvraag

Welke chirurgische techniek heeft de voorkeur voor de pulmonaal belaste patiënt?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert bij pulmonaal belaste patiënten het risico op PPC’s mee te laten wegen bij het bepalen van de chirurgische techniek.

 

De werkgroep is van mening dat bij de besluitvorming over de chirurgische techniek ook andere aspecten dan het risico op PPC’s meegewogen moeten worden, zoals bijvoorbeeld oncologische radicaliteit, het risico op ziekterecidief en lokale expertise.

 

Ten aanzien van de operatietechniek bij patiënten die een oesofagusresectie moeten ondergaan verwijst de werkgroep naar de richtlijn ’Diagnostiek en behandeling oesofaguscarcinoom’.

 

De werkgroep adviseert om bij patiënten die een cholecystectomie moeten ondergaan de laparoscopische of small incision techniek toe te passen.

 

De werkgroep kan geen voorkeur uitspreken voor een laparoscopische of een open colorectale resectie.

 

De werkgroep adviseert om de laparoscopische techniek te overwegen bij patiënten die een correctie van een buikwandhernia moeten ondergaan.

 

De werkgroep kan geen voorkeur uitspreken voor een mediane versus een dwarse incisie bij een laparotomie.

 

De werkgroep kan met betrekking tot het toepassen van het ERAS protocol (nog) geen aanbeveling geven.

Overwegingen

Bij de besluitvorming over de chirurgische techniek bij de behandeling van een aandoening bij patiënten met een verhoogd risico op PPC’s zullen ook andere aspecten dan het risico op pulmonale complicaties meegewogen moeten worden. De oncologische radicaliteit, het risico op ziekterecidief, het risico op andere complicaties dan pulmonale en de voorkeur van de patiënt of de behandelaar kunnen hierbij een rol spelen. Deze richtlijn gaat hier verder niet op in.

Inleiding

Met aangepaste operatietechnieken kan de kans op PPC´s mogelijk verminderd worden. Dit geldt zowel voor operaties met een hoog risico op PPC’s (bijvoorbeeld slokdarmresectie, abdominale aortachirurgie of een (boven)buikoperatie als voor operaties met een lager risico op PPC’s (bijvoorbeeld correctie van een buikwandhernia, cholecystectomie of een colorectale resectie).

In Nederland zijn in de periode 2003 tot en met 2005 gemiddeld 416 slokdarmresecties en 2.898 abdominale aortaoperaties wegens aneurysma uitgevoerd, tegenover 20.867 cholecystectomieen, 40.501 buikwandherniacorrecties en 9.793 colonresecties (Prismant: Informatieproducten, Ziekenhuisstatistieken (website niet meer opvraagbaar)). Er worden dus aanmerkelijk meer laagrisico operaties verricht dan hoogrisico operaties. Bij laagrisico operaties is het dus ook zinvol, gezien het aantal ingrepen per jaar, om chirurgische technieken te gebruiken die mogelijk minder risico’s op PPC’s met zich meebrengen.

 

Beschikbare technieken die hiervoor in aanmerking komen zijn enerzijds technieken om het chirurgische trauma te verkleinen, bijvoorbeeld laparoscopie en thoracoscopie en anderzijds strategieën om de negatieve gevolgen van het aangebrachte trauma te verminderen met multimodale perioperatieve maatregelen (enhanced recovery after surgery (ERAS), fast track surgery). Voor een aantal veel voorkomende operaties of voor operaties met een hoog risico op pulmonale complicaties is literatuuronderzoek gedaan naar de invloed van chirurgische technieken op PPC’s.

Tijdens het literatuuronderzoek viel op dat in vrijwel alle gerandomiseerde studies patiënten met een verhoogd risico op pulmonale complicaties uitgesloten werden.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat transhiatale oesofagusresecties (THO) met minder pulmonale complicaties gepaard gaan dan transthoracale oesofagusresecties (TTO).

 

A1  Hulscher 2001

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat een laparoscopische of small incision cholecystectomie met minder PPC’s gepaard gaat dan een open cholecystectomie.

 

B Keus 2006 CD006231, Keus 2006 CD004788, Keus 2006 CD006229

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat er geen verschil is in de incidentie van PPC’s bij oscopische colorectale resecties versus laparotomische colorectale resecties.

 

A1  Tjandra 2006

C  Boyd 1980, Abraham 2004

 

Niveau 3

Er  zijn aanwijzingen  dat  een  laparoscopische correctie  van  een  ventrale buikwandhernia met minder PPC’s gepaard gaat dan een open correctie.

 

C  Pierce 2007, Goodney 2002

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat het toepassen van dwarse of mediane incisies geen verschil geeft in incidentie van PPC’s.

 

B Grantcharov 2001, Fassiadis 2005

 

Niveau 1

Er is niet aangetoond dat enhanced recovery after surgery (ERAS) programma’s leiden tot minder PPC’s dan traditionele perioperatieve zorg.

 

A1  Wind 2006

Samenvatting literatuur

Hoogrisico chirurgie

Slokdarmresectie

Bij slokdarmresecties is sprake van een combinatie van aangetoonde risicofactoren voor PPC’s: thoracotomie, bovenbuikslaparotomie en een langdurige ingreep. Daarbij komt dat veel patiënten ondervoed zijn en zowel preoperatief als postoperatief regelmatig aspireren. De klassieke chirurgische benadering is een gecombineerde thoracotomie en laparotomie (transthoracale oesofagusresectie (TTO)). De afgelopen decennia is de transhiatale oesofagusresectie (THO) in zwang geraakt, met name voor distale slokdarmcarcinomen, waarbij geen thoracotomie wordt verricht. In een systematisch review van voornamelijk niet vergelijkende studies bleek het risico op PPC’s bij THO significant lager dan voor TTO: 12,7% vs 18,7%, RR 1.47 (1.29-1.68) (Hulscher 2001). In een Nederlandse RCT werd dit resultaat bevestigd: er werd een incidentie van 29% PPC’s bij THO aangetoond versus een incidentie van 57% bij patiënten, die een TTO ondergingen (Hulscher 2002). Opvallend is dat het percentage PPC’s in deze trial, bij beide technieken in Nederland twee maal zo hoog bleek dan in andere prospectieve studies (Hulscher 2001, Rentz 2006, Homesh 2002).

 

Open cholecystectomie

Klassieke cholecystectomie via een mediane of subcostale laparotomie ging in de 80-er jaren van de vorige eeuw gepaard met PPC’s bij 10 tot 15% van alle patiënten, voornamelijk atelectase (Poe 1988).

 

Electieve abdominale aortachirurgie

Bij electieve abdominale aortachirurgie wegens aneurysmata komen 5,2% PPC’s voor (Azorullah 2001). In een vergelijkend onderzoek met behandeling middels een endoprothese bleek dat hierbij minder vaak PPC’s voorkomen (3% vs 16%) (Elkouri 2004).

 

Laagrisico chirurgie

Laparoscopische of small incision cholecystectomie

In de jaren 90 werd de laparoscopische cholecystectomie gangbare praktijk, zonder dat hiernaar uitgebreid vergelijkend onderzoek was verricht. In 2006 werden volgens de gegevens van de Inspectie voor de Gezondheidszorg 84,8% van alle cholecystectomieen laparoscopisch verricht in de Nederlandse ziekenhuizen (IGZ: Cholecystectomie (website niet meer opvraagbaar)). Recente studies laten zien dat het percentage PPC’s bij een open cholecystectomie 4,5% bedraagt, terwijl dat bij een laparoscopisch uitgevoerde cholecystectomie 1,0% is (Keus 2006-1). Naast de laparoscopische techniek wordt ook een open techniek met een kleinere incisie toegepast, de small incision cholecystectomy. In vergelijkende studies is het percentage PPC’s hierbij vergelijkbaar met die van een laparoscopische techniek (Keus 2006-2 en Keus 2006-3).

 

Colon en rectum resectie

De incidentie van PPC’s na electieve colon resecties via een laparotomie zijn de afgelopen decennia constant rond de 4% gebleven (Boyd 1980, Tjandra 2006, Abraham 2004). Bij electieve resecties wegens diverticulitis ligt dit percentage mogelijk hoger (6%) dan voor colorectaal carcinoom (Purkayasta 2006, Milson 2001). Volgens de meest recente literatuur komen bij de laparoscopische colorectale resecties wegens carcinoom evenveel PPC’s voor als bij open chirurgie (OR 0,91 (0,51-1,46) (Tjandra 2006).

 

Correctie van de buikwandhernia

Ingrepen voor ventrale buikwandhernia (navelbreuk, littekenbreuk) vinden ongeveer 10.000 keer per jaar plaats in Nederland, waarbij het in ongeveer de helft van de gevallen gaat om navelbreukcorrecties (Prismant: Informatieproducten, Ziekenhuisstatistieken (website niet meer opvraagbaar)). PPC’s komen bij ongeveer 1% van de geopereerde patiënten voor. Indien laparoscopische technieken worden toegepast is de incidentie significant lager (0,6% voor laparoscopisch en 1,7% voor open) (Pierce 2007, Goodney 2002).

 

Liesbreukcorrectie

PPC’s komen zelden voor na liesbreukcorrecties. In de richtlijn ‘Behandeling van de liesbreuk’ wordt het niet als complicatie genoemd (Nederlandse vereniging voor Heelkunde 2003). Liesbreukcorrectie vindt ongeveer 30.000 keer per jaar plaats in Nederland en is daarmee één van de meest voorkomende ingrepen in de algemene chirurgie (Prismant: Informatieproducten, Ziekenhuisstatistieken (website niet meer opvraagbaar)). Roken en COPD zijn risicofactoren voor het krijgen van een liesbreuk (Carbonell 1993). Derhalve zullen behandelaars regelmatig geconfronteerd worden met pulmonaal belaste patiënten die voor een liesbreuk moeten worden behandeld. In de RCT’s en systematische reviews naar open versus endoscopische (extraperitoneale) of laparoscopische (transabdominale) behandeling van een liesbreuk is niet specifiek gekeken naar PPC’s (Kuhry 2007, Memon 2003, McCormack 2003, Voyles 2002). Bij vrijwel alle trials werden patiënten met een verhoogd risico op PPC’s uitgesloten van randomisatie. Aangezien open liesbreukcorrecties vaak onder infiltratie anesthesie kunnen plaatsvinden, kan hiervoor gekozen worden indien het anesthesierisico te hoog wordt geacht (Nordin 2003).

 

Overige operatietechnieken

Mediane versus dwarse incisie

Enkele studies hebben het verschil onderzocht in complicaties na mediane versus dwarse incisie bij een laparotomie (Grantcharov 2001, Fassiadis 2005, Lindgren 2001, Greenall 1980, Proske 2005, Lacy 1994). In geen enkele studie bleek een verschil in het percentage PPC’s.

 

ERAS

Enhanced recovery after surgery (ERAS) is een multimodaal herstelprogramma bestaande uit een wisselend aantal perioperatieve maatregelen, gericht op het optimaliseren van herstel van het chirurgische trauma (Kehlet 2003). Deze maatregelen betreffen bijvoorbeeld het achterwege laten van colonlavage bij colonresecties, het enteraal voeden van patiënten tot vlak voor de operatie, het toepassen van thoracale epidurale anesthesie, het geprotocolleerd en versneld mobiliseren na de operatie en het achterwege laten of minimaliseren van het gebruik van drains en maagsondes. Het concept wordt bij uiteenlopende vormen van chirurgie toegepast, bijvoorbeeld abdominale chirurgie, open hart operaties en totale heuparthroplastiek. De onderdelen van het concept worden in verschillende combinaties toegepast (Wind 2006). ERAS is bedoeld om het algehele perioperatieve zorgproces te verbeteren en het herstel postoperatief te stimuleren. Het aantal PPC’s zou hierdoor kunnen verminderen. In het systematisch review werd het aantal complicaties vergeleken tussen ERAS of traditionele perioperatieve zorg. Hierbij werd bij de RCT’s geen verschil gevonden tussen het totaal aantal complicaties (Wind 2006). Een later gepubliceerde RCT is hiermee in overeenstemming (Khoo 2007). In geen van beide studies zijn de PPC’s apart geanalyseerd. In de systematische review wordt wel vermeld dat een verschil gevonden is in voordeel van ERAS (Wind 2006). Meerdere studies zijn nog gaande naar dit onderwerp (Wind 2006 LAFA trial). 

Referenties

  1. Abraham NS, Young JM, Solomon MJ. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J Surg 2004; 91: 1111-1124.
  2. Becquemin JP, Piquet J, Becquemin MH, Melliere D, Harf A. Pulmonary function after transverse or midline incision in patients with obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med. 1985;11: 247-51.
  3. Boyd JB, Bradford B, Watne AL. Operative risk factors of colon resection in the elderly. Ann. Surg. 1980; 192: 743-6.
  4. Carbonell JF, Sanchez JL, Peris RT, Ivorra JC, Del Bano MJ, Sanchez CS, Greus PC. Risk factors associated with inguinal hernias: a case control study. Eur J Surg 1993; 159: 481-6
  5. Chung RS, Rowland DY.Meta-analyses of randomized controlled trials of laparoscopic vs conventionalinguinal hernia repairs. Surg Endosc. 1999;13:689-94.
  6. Elkouri S, Gloviczki P, McKusick MA et al. Perioperative complications and early outcome after endovascular and open surgical repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2004; 39: 497-505
  7. Fassiadis N, Roidl M, Henning M, South LM, Andrews SM. Randomized clinical trial of vertical or transverse laparotomy for abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2005; 92: 1208-1211
  8. Goodney PP, Birkmeyer CM, Birkmeyer JD. Short-term outcomes of laparoscopic and open ventral hernia repair: a meta-analysis. Arch Surg. 2002;137:1161-5.
  9. Grantcharov TP, Rosenberg J. Vertical compared with transverse incisions in abdominal surgery. Eur J Surg 2001; 167: 260-267.
  10. Greenall MJ, Evans M, Pollock AV. Midline or transverse laparotomy? A random controlled clinical trial. Part II: Influence on postoperative pulmonary complications. Br J Surg 1980; 67: 191-4
  11. Homesh NA, Alsabahi AA, Al-Agmar MH, Alwashaly AA, Valenzuela RE, Alhadid MA, Alkubati SM. Transhiatal versus transthoracic resection for oesophageal carcinoma in Yemen. Singapore Med J. 2006; 47: 54-9.
  12. Hulscher JB, Tijssen JG, Obertop H, van Lanschot JJ. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2001; 72:306-13
  13. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, Wijnhoven BP, Tijssen JG, Fockens P, Stalmeier PF, ten Kate FJ, van Dekken H, Obertop H, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection foradenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med. 2002;347:1662-9
  14. Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet. 2003; 362: 1921-8.
  15. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; issue 4. Art No CD006231
  16. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopic versus small-incision cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; issue 4. Art No CD006229.
  17. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Small-incision versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; issue 4. Art No CD004788.
  18. Khoo CK, Vickery CJ, Forsyth N, Vinall NS, Eyre-Brook IA. A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer. Ann Surg 2007; 245: 867-72.
  19. Kuhry E, van Veen RN, Langeveld HR, Steyerberg EW, Jeekel J, Bonjer HJ. Open or endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair? A systematic review. Surg Endosc. 2007;21:161-6.
  20. Lacy PD, Burke PE, O'Regan M, Cross S, Sheehan SJ, Hehir D, Colgan MP, Moore DJ, Shanik GD. The comparison of type of incision for transperitoneal abdominal aortic surgery based on postoperative respiratory complications and morbidity. Eur J Vasc Surg 1994; 8: 52-5.
  21. Lindgren PG, Nordgren SR, Oresland T, Hulten L. Midline or transverse abdominal incisions for right-sided colon cancer – a randomized trial. Colorectal Disease 2001; 3: 46-50.
  22. McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM; EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2003 (1);CD001785.
  23. Memon MA, Cooper NJ, Memon B, Memon MI, Abrams KR. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg. 2003;90:1479-92.
  24. Nederlandse vereniging voor Heelkunde. Behandeling van de liesbreuk. ISBN 9085230012 Alphen aan den Rijn 2003. Van Zuiden Communications
  25. Nordin P, Zetterstrom H, Gunnarsson U, Nilsson E. Local, regional, or general anaesthesia in groin hernia repair: multicentre randomised trial. Lancet. 2003; 362: 853-8.
  26. Pierce RA, Spitler JA, Frisella MM, Matthews BD, Brunt LM. Pooled data analysis of laparoscopic vs. open ventral hernia repair: 14 years of patient data accrual. Surg Endosc. 2007;21:378-86.
  27. Poe RH, Kallay MC, Dass T, Celebic A. Can postoperative pulmonary complications after elective cholecystectomy be predicted? Am J Med Sci. 1988; 295: 29-34
  28. Proske JM, Zieren J, Muller J. Transverse versus midline incision for upper abdominal surgery. Surgery Today 2005; 35: 117-121
  29. Reidel MA, Hanns-Peter Knaebel HP, Christoph M Seiler CM, Christine Knauer C, Motsch J, Victor N, MW Büchler MW. Postsurgical pain outcome of vertical and transverse abdominal incision: Design of a randomized controlled equivalence trial [ISRCTN60734227]. BMC Surgery 2003; 3: 9 doi:10.1186/1471-2482-3-9
  30. Rentz J, Bull D, Harpole D, Bailey S, Neumayer L, Pappas T, Krasnicka B, Henderson W, Daley J, Khuri S.Transthoracic versus transhiatal esophagectomy: a prospective study of 945 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125:1114-20.
  31. Sin DD, Anthonisen NR, Soriano JB, Agusti AG. Mortality in COPD: role of comorbidities. Eur Resp J 2006: 28; 1245-1257.
  32. Suter M, Martinet O. Postoperative pulmonary dysfunction after bilateral inguinal hernia repair: A prospective randomized study comparing the Stoppa procedure with laparoscopic total extraperitoneal repair (TEPP). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002;12:420-5.
  33. Tjandra JJ, Chan MKY. Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer. Colorectal Disease 2006; 8: 375–388
  34. Voyles CR, Hamilton BJ, Johnson WD, Kano N. Meta-analysis of laparoscopic inguinal hernia trials favors open hernia repair with preperitoneal mesh prosthesis. Am J Surg. 2002;184:6-10.
  35. Wind J, Hofland J, Preckel B, Hollmann MW, Bossuyt PM, Gouma DJ, van Berge Henegouwen MI, Fuhring JW, Dejong CH, van Dam RM, Cuesta MA, Noordhuis A, de Jong D, van Zalingen E, Engel AF, Goei TH, de Stoppelaar IE, van Tets WF, van Wagensveld BA, Swart A, van den Elsen MJ, Gerhards MF, de Wit LT, Siepel MA, van Geloven AA, Juttmann JW, Clevers W, Bemelman WA. Perioperative strategy in colonic surgery; LAparoscopy and/or FAst track multimodal management versus standard care (LAFA trial). BMC Surg 2006; 6: 16
  36. Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PH, Dejong CH, von Meyenfeldt MF, Ubbink DT, Gouma DJ, Bemelman WA; Laparoscopy and/or Fast Track Multimodal Management Versus Standard Care (LAFA) Study Group; Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Group. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Br J Surg 2006l; 93: 800-9

Evidence tabellen

– Cholecystectomie –

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle/vergelijking (incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Uitkomstmaten

Effectmaat

Overige opmerkingen

Hall 1996

B

Case controle

95

 

 

Laparoscopische cholecystectomie

Open cholecystectomie (subcostale incisie)

 

Alle PPC lapchol 2.7% vs open chol 17.2%

P<0.05

 

Karayiannekis 1996

B

RCT

82

 

 

Laparoscopische cholecystectomie

Open cholecystectomie (subcostale incisie)

4 weken

Atelectase (radiologisch) lapchol 29% vs open chol 63%

P<0.05

Geen intention to treat

Chumillas 1998

B

RCT

40

 

 

Laparoscopische cholecystectomie

Open cholecystectomie (mediane incisie)

 

Atelectase klinisch: lapchol 0/20 open chol 1/20.

Atelectase radiologisch: lapchol 0/20 open chol 6/20.

P=.0.001

 

Keus 2006 (1)

A1

SR

2338

 

 

Laparoscopische cholecystectomie

Open cholecystectomie (verschillende technieken)

 

Alle PPC

lapchol 1.0% vs open chol 4.5%

 

OR voor pulmonale complicaties niet apart berekend

Keus 2006 (2)

A1

SR

571

 

 

Small incision cholecystectomie

Open cholecystectomie (verschillende technieken)

 

Alle PPC

SIC 0.7% vs open chol 1.8%

 

OR voor pulmonale complicaties niet apart berekend

Keus 2006 (3)

A1

SR

1181

 

 

Laparoscopische cholecystectomie

Small incision cholecystectomie

 

Pneumonie lapchol 1.2% vs SIC 1.5%

 

OR voor pulmonale complicaties niet apart berekend

 

– Colorectale resectie 

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle/vergelijking (incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Uitkomstmaten

Effectmaat

Overige opmerkingen

Tjandra 2006

A1

SR

3042

Colorectaal carcinoom

 

Laparoscopische resectie

Open resectie

 

Respiratoire complicaties

OR 0,91 (0,51-1,46)

 

Purkayasta 2006

C

SR

18034

Diverticulitis

 

Laparoscopische resectie

Open resectie

 

Respiratoire complicaties

OR 0,4 (0,26-0,65)

SR van niet-gerandomiseerde studies

Abraham 2004

A1

SR

1055

Colorectaal carcinoom

 

Laparoscopische resectie

Open resectie

 

Respiratoire complicaties

OR 0,65 (0,28-1,49)

Deels zelfde studies als Tjandra 2006

Milson 2001

B

RCT

60

M Crohn

 

Laparoscopische resectie

Open resectie

 

Respiratoire complicaties

Geen resp compl vermeld

 

 

– Liesbreuk –

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle/vergelijking (incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Uitkomstmaten

Overige opmerkingen

Kuhry 2007

A1

SR

4231

 

 

Endoscopisch totaal extra peritoneaal (TEP)

Open herstel (verschillende technieken)

 

Pulmonale complicaties niet vermeld

 

Memom 2003

A1

SR

5588

 

 

Laparoscopische correctie (verschillende technieken)

Open herstel (verschillende technieken)

 

Pulmonale complicaties niet vermeld

 

McCormack 2003

A1

SR

7161

 

 

Laparoscopische correctie (verschillende technieken)

Open herstel (verschillende technieken)

 

Pulmonale complicaties niet vermeld

 

Suter 2002

A2

RCT

100

 

 

Endoscopisch totaal extra peritoneaal (TEP)

Open herstel (Stoppa techniek)

 

Pulmonale complicaties gelijk

Longfunctietest beter na TEP, echter niet significant

Voyles 2002

A1

SR

4688

 

 

Laparoscopische correctie (verschillende technieken)

Open herstel (verschillende technieken)

 

Pulmonale complicaties niet vermeld

 

Chung 1999

A1

SR

2471

 

 

Laparoscopische correctie (verschillende technieken)

Open herstel (verschillende technieken)

 

Pulmonale complicaties niet vermeld

 

 

– Dwarse/mediane laparotomie –

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

Aantal patiënten

Patiënten

kenmerken

Inclusie criteria

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle/vergelijking (incl. duur, dosering)

Lengte follow-up

Uitkomstmaten

Overige opmerkingen

Grantcharov 2001

A1

SR

1.436 patiënten (11 RCT en 8 retrospectieve studies)

Diverse indicaties

Cholecystectomie, trauma, maagverkleining, aorta

Mediane laparotomie

Dwarse laparotomie

 

Berekening RR voor respiratoire complicaties niet mogelijk

Geen studies die voordeel van mediane laparotomie laten zien

Fassiadis 2005

B

RCT

69

Electief aorta aneurysma

 

Mediane laparotomie

Dwarse laparotomie

4.4 jaar

Pulmonale infecties alleen geanalyseerd als risicofactor voor littekenbreuk

Focus op littekenbreuk

Lindgren 2001

B

RCT

53

Rechtszijdig coloncarcinoom

Hemicolectomie rechts

Mediane laparotomie

Dwarse laparotomie

 

3/23 vs 0/17 pneumonie

Geen analyse intention to treat

Studie voortijdig gestopt vanwege reorganisatie ziekenhuis.

Greenall

B

RCT

579

Electieve laparotomie

 

Mediane laparotomie

Dwarse laparotomie

 

Incisie niet bepalend voor Pulmonale complicatie score

 

Proske 2005

B

RCT

94

Electieve laparotomie

Pancreas of maagchirurgie

Mediane laparotomie

Dwarse laparotomie

 

Postoperatieve (incl. pulmonale) complicaties gelijk (20%)

 

Reidel 2003

B

RCT

172

Electieve laparotomie

 

Mediane laparotomie

Dwarse laparotomie

 

 

Trial nog gaande

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2012

Laatst geautoriseerd : 01-03-2012

Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld.

De richtlijn preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet pulmonale chirurgie zal ten minste iedere 3 jaar worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een in 2008 samen te stellen multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Aangezien de richtlijn een evidence-based richtlijn is, waarvan de searches goed zijn gedaan en bekend zijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2012 zal de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

  • V&VN afdeling longverpleegkundigen

 

Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en met financiële steun van ZonMw.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek van risicofactoren en preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet-pulmonale chirurgie. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en het maken van locale protocollen.

 

Een richtlijn is geen leerboek. De richtlijn richt zich alleen op de knelpunten die bij aanvang van het project zijn vastgesteld middels een knelpuntanalyse. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, vaatchirurgen, longartsen en huisartsen. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor fysiotherapeuten, anesthesiemedewerkers, (long/IC)verpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van anesthesiologen, intensivisten, chirurgen, thoraxchirurgen, longartsen, fysiotherapeuten, longverpleegkundigen en ziekenhuisapothekers.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet met academische achtergrond. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging.

 

  • Mw. dr. A. De Roode, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (voorzitter werkgroep)
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr.R.H.H. van Balkom, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Drs. M. Beukema, internist, Nederlandsche Internisten Vereniging
  • Mw. dr. C.A. Boot, thoraxchirurg, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Mw. dr. A.A. Broekema, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dhr. R.A.H. van Duurling, verpleegkundig specialist longziekten, V&VN Longverpleegkundigen
  • Dr. A.J. van ’t Hul, fysiotherapeut, Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. P.W.A. Kunst, longarts Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. D. Reis Miranda, intensive care arts, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Mw. drs. S.M. Mulder, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Dr. J.W.A. Oosterhuis, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Mw. drs. O.C.J. Schuurbiers, longarts, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. E.W.G. Weber, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld. Deze is te vinden bij de aanverwante producten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

 

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn aanbevelingen geformuleerd. Ook zijn indicatoren aangegeven aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende één jaar (8 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan 10 experts, vanuit verschillende specialismen (universitair en niet-universitair), werd een enquête voorgelegd, waarbij de respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. De werkgroep destilleerde uit de reacties de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Er werd besloten de werkgroep in vier subgroepen te verdelen, te weten preoperatief, perioperatief, peroperatief en postoperatief. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens werden teksten geschreven, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die in november 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via de website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht vanaf 1996 in Medline en de Cochrane database en vanaf 1997 in Embase tot maart 2007.

 

Voor alle uitgangsvragen werd de patiëntenpopulatie afgebakend met behulp van MeSH termen (Medical Subject Headings). Hierna is gevolgd inperking tot talen (meestal Duits, Nederlands, Engels en Frans). En tenslotte tot relevante studietypen. Dit laatste is gerealiseerd via zoekfilters voor systematische reviews, meta-analyses, randomized controlled trials en observatie studies. Omdat een aantal relevante publicaties review-artikelen of tijdschriftartikelen waren, is bij sommige zoekacties ook hierop ingeperkt.

Onder aanverwanten staat een overzicht van de belangrijkste specifieke trefwoorden die per uitgangsvraag gebruikt zijn. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar.

 

Waar nodig werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over dit onderwerp geraadpleegd.

 

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt. De meest belangrijke literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. In de overige overwegingen speelt dus de ervaring en de mening van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Het toepassen van deze tekstprincipes verhoogt de transparantie van de (aanbevelingen in) de richtlijn voor de lezer. Het bood daarnaast ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen door het gescheiden weergeven van ‘feiten’ naast ‘meningen’.

 

Noot

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

 

Literatuur

  • Kips JC. Preoperative pulmonary evaluation. Acta Clin. Belg. 1997;52:301-305
  • Smetana GW, Conde MV. Pulmonary evaluation. In: Perioperative medicine, just the facts. p135-140. ed Cohn Sl, Smetana GW, Weed HG. McGraw-Hill, New York, 2006
  • Eagle KA, Berger PB, Calkins RC et al. ACC/AHA guidelines update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee to update the 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) 2002. American College of Cardiology web site: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/clean/perio_index.htm 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.