Ondervoeding geeft een verhoogd risico op perioperatieve complicaties en mortaliteit en leidt tot langere opnameduur en verhoogde kosten voor de gezondheidszorg. Een recente studie toonde aan, dat ongeveer de helft van de patiënten die gepland staan voor abdominale chirurgie risico loopt op ondervoeding (Jie B et al., 2012). In de reguliere preoperatieve behandeling is de systematische identificatie van patiënten met ondervoeding of risico op ondervoeding echter nog onvoldoende geïmplementeerd.

Ten aanzien van immunonutritie en antioxidanten in de preoperatieve fase

Eén van de vraagstukken in verband met preoperatieve voedingsinterventies / dieetbehandelingen is of er een rol is weggelegd voor immunonutritie. Immunonutritie kan bij majeure chirurgische ingrepen het risico op postoperatieve inflammatoire complicaties mogelijk beperken.

In een recente en robuust uitgevoerde systematische review concludeerden Probst et al. (2017) dat gebruik van immunonutritie bij majeure abdominale chirurgie algehele complicaties, infectieuze complicaties en opnameduur (aanzienlijk) zou reduceren. Tegelijkertijd werden deze conclusies gerelativeerd door onder andere te wijzen op de aanwezigheid van industry bias. Deze relativering was het resultaat van de vele (univariate) subgroep-analyses die Probst et al. verrichtten. Subgroepanalysen op tijdstip van gebruik (preoperatief, postoperatief, perioperatief), type immunonutritie, toedieningsroute, voedingsstatus (ondervoed, goed gevoed), chirurgische locatie en nog andere variabelen. Het verrichten van subgroepanalysen kan leiden tot fout-positieve en fout-negatieve significante testen. Hoe meer subgroepanalysen, des te groter het risico hierop.^[1] Naast de vele subgroepanalysen valt ook bij beoordeling van de kwaliteit van bewijs (“mate van zekerheid ten aanzien van de grootte van een effect”) door Probst et al. een kritische kanttekening te maken. Bijvoorbeeld, lezing van tabel 3 in deze review leert dat de meeste studies methodologische beperkingen kennen. Dan is hoge kwaliteit van bewijs voor bijvoorbeeld mortaliteit zoals Probst et al. vaststelden niet voor de hand liggend.

In een andere, eveneens robuust uitgevoerde systematische review concludeerden Zhang et al. (2019) zonder enige relativering: “Perioperative nutritional optimization decreases the risk of postoperative infectious and non-infectious complications”.

De kwaliteit van bewijs voor deze uitkomsten classificeerden zij als hoog. Ook hierbij valt een kritische kanttekening te plaatsen. Zhang et al. (2019) hebben grotendeels dezelfde studies geïncludeerd als Probst et al. (2017) en vonden, in tegenstelling tot laatstgenoemde auteurs, dat de meeste studies geen ernstige onderzoekbeperkingen hadden.

In de onderstaande literatuursamenvatting wordt, onder meer in verband met de hiervoor genoemde beperkingen, uitgebreid aandacht geschonken aan de beoordeling van de kwaliteit van bewijs, waarbij zowel in voedingsstatus als in tijdstip van toediening onderscheid (preoperatief) wordt gemaakt.

Zie de bijlage Definities en veelgebruikte termen voor de definities van de volgende begrippen: ondervoeding; perioperatief; preoperatief; postoperatief; voedingsinterventie; dieetbehandeling; immunonutritie; (ernstig) risico op ondervoeding.

Samenvatting 1: preoperatief gebruik van immunonutritie versus niet gebruiken hiervan bij ondervoede (‘malnourished’) patiënten die majeure abdominale chirurgie (‘major abdominal surgery’) ondergaan.

Samenvatting 2: preoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met niet gebruiken hiervan bij goed gevoede (‘well-nourished’) patiënten die majeure abdominale chirurgie (‘major abdominal surgery’) ondergaan.

Samenvatting 3: preoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan bij groepen patiënten waarvan een deel is ondervoed en een deel goed gevoed is (‘mixed’) en die majeure abdominale chirurgie ondergaan.

Samenvatting 4: preoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan bij groepen patiënten waarvan een deel is ondervoed en een deel goed gevoed is (‘mixed’) en die hoofd/hals chirurgie ondergaan

Relevante literatuur uit de ESPEN-richtlijn “Clinical nutrition in surgery (2017)” wordt hieronder bij de “Overwegingen” in onderdeel ”Professioneel perspectief” weergegeven.

Leeswijzer systematic reviews immunonutritie: de literatuursamenvatting is opgedeeld in vier samenvattingen, omdat er verschillende subgroepen van patiënten zijn (wel/niet ondervoed) en twee typen chirurgie (majeure abdominale chirurgie en hoofd/hals chirurgie).

Twee samenvattingen betreffen het preoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet preoperatief gebruik hiervan bij patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan, en

1. ondervoed zijn (‘malnourished’), of
2. goed gevoed zijn (‘well-nourished’).

De derde samenvatting betreft patiëntengroepen die majeure abdominale chirurgie ondergaan en waarvan een deel is ondervoed en een deel goed gevoed is.

De vierde samenvatting betreft het preoperatief gebruik van immunonutritie bij patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan, waarvan een deel is ondervoed en een deel goed gevoed is. Studies die specifiek over ondervoede of goed gevoede patiënten die hoofd/hals chirurgie ondergaan, ontbreken namelijk in Howes et al. (2018).

Voor het formuleren van de tekst in de ‘conclusie-boxen’ zijn de volgende criteria gehanteerd:

• wanneer voor een bepaalde uitkomstmaat (bijvoorbeeld mortaliteit of infectieuze complicaties) sprake is van een reductie of toename van het relatieve risico (RR) met ≥25% (RR≤0.75 of RR≥1.25)) wordt dit een aanzienlijke reductie of toename genoemd;
• afhankelijk van de mate van zekerheid ten aanzien de grootte van een effect (“kwaliteit van bewijs”) varieert de stelligheid waarmee een conclusie wordt geformuleerd:
• bij hoge kwaliteit van bewijs: interventie X verhoogt het aantal sterfgevallen in vergelijking met ‘usual care’ (RR: 1.15; 10 sterfgevallen meer per 1000)
• bij redelijke kwaliteit van bewijs: interventie X verhoogt waarschijnlijk het aantal sterfgevallen in vergelijking met ‘usual’ care (RR: 1.15; 10 sterfgevallen meer per 1000)
•  bij lage kwaliteit van bewijs: interventie X lijkt het aantal sterfgevallen te verhogen in vergelijking met ‘usual’ care (RR: 1.15; 10 sterfgevallen meer per 1000)
•  bij zeer lage kwaliteit van bewijs: interventie X lijkt het aantal sterfgevallen te verhogen in vergelijking met ‘usual ‘care (RR: 1.15; 10 sterfgevallen meer per 1000) maar het bewijs is zeer onzeker.

Ad majeure abdominale chirurgie

In de wijze van samenvatten speelt de review van Probst et al. (2017) een belangrijke rol, omdat hierin aandacht werd geschonken aan “industry bias” en aan de vraag of de effecten van immunonutritie verschillen naar gelang de voedingsstatus. Om deze reden wordt in de conclusies steeds vermeld op hoeveel door de industrie gesponsorde studies de conclusies berusten en worden conclusies over effectiviteit geformuleerd in relatie tot de voedingsstatus.

In de samenvattingen wordt, indien mogelijk, tevens vermeld welk type chirurgische ingreep het betrof en welke immunonutritie werd geëvalueerd.

Voor zowel de specifieke immunonutritie als type chirurgische ingreep en voedingsstatus en effectgroottes fungeert de review van Probst et al. (2017) als bron. Enkele studies uit de review van Zhang et al. (2019) zijn toegevoegd. Meta-analyses zijn daarom opnieuw verricht (zie de bijlage Meta-analyses).

Ter informatie:

Probst et al. (2017) vermeldden niet hoe de oorspronkelijke studies de voedingsstatus (‘malnourished’, ‘well-nourished’, ‘mixed’) definieerden. Daarom is ‘at random’ van een aantal geïncludeerde studies nagegaan hoe de voedingsstatus werd beoordeeld door Probst et al. (2017).

In de primaire studies werd de voedingsstatus van patiënten met verschillende criteria of instrumenten beoordeeld: op basis van de NRS2002 (bijvoorbeeld afkapwaarde vanaf 3), de SGA (A=’well-nourished’, B =’mildly or moderately malnourished’, C =’severely malnourished’), de body mass index (alle patiënten of een deel van de patiënten <18.5 kg/m²), percentage gewichtsverlies (>5% of >10%) of op basis van de omschrijving van de voedingsstatus van de auteurs. Voor de enkele studies (afkomstig uit Zhang et al., 2019) die zijn toegevoegd aan Probst et al. (2017) voor het updaten van de meta-analysen zijn de criteria in verband met de voedingsstatus -zoals vermeld in de primaire studies- overgenomen. In een enkel geval werd de voedingsstatus als ‘mixed’ geclassificeerd als op grond van de gerapporteerde BMI en standaardafwijking een deel (minimaal circa 10%) van de patiënten een BMI <18.5 kg/m² had.

Probst et al. (2017) vermeldden niet in welke mate in de primaire studies verschillende criteria werden gebruikt voor het definiëren van algehele en infectieuze complicaties, de uitkomstmaten die hierna worden besproken. Zhang et al. (2019) die een groot deel van dezelfde studies includeerden als Probst et al. (2017) meldden hierover: “The definition of noninfectious complication varied significantly between studies”.

Probst et al. (2017) vermeldden niet hoe zij vaststelden of van industry bias sprake was. Voor onderstaande literatuursamenvatting is hun beoordeling overgenomen. Zhang et al. (2019) besteedden geen aandacht aan industry bias. Voor de enkele studies die uit de review van Zhang et al. (2019) zijn gebruikt, is nagegaan of de studies (mede) werden gesponsord door de industrie.

Tot slot, de beoordeling van het risico op vertekende resultaten werd overgenomen uit de review van Probst et al (2017). Voor de enkele studies die werden toegevoegd, werd een eigen beoordeling van het risico op vertekende resultaten met de Cochrane risk of bias tool verricht. De GRADE-beoordeling is voor onderstaande literatuursamenvatting zo nodig opnieuw uitgevoerd.

Ad hoofd/hals chirurgie

Howes et al. (2018) vermeldden alle informatie, voor zover beschikbaar, over voedingsstatus, sponsoring en tijdstip van toediening. De beoordeling van het risico op vertekende resultaten door deze auteurs is in deze literatuursamenvatting overgenomen. De GRADE-beoordeling in onderstaande literatuursamenvatting is zo nodig opnieuw uitgevoerd.

Samenvatting 1: preoperatief gebruik van immunonutritie versus niet gebruiken hiervan bij ondervoede (‘malnourished’) patiënten die majeure abdominale chirurgie (‘major abdominal surgery’) ondergaan.

De volgende studies rapporteerden over één of meer van de hieronder genoemde uitkomstmaten: Hübner et al. (2012), Pronio et al. (2008) en Morais et al. (1995).

De chirurgische ingrepen betroffen:

• ‘mixed’ chirurgie (Hübner et al., 2012; Pronio et al., 2008) en
• chirurgie van bovenste deel van de tractus digestivus (Morais et al., 1995).

Immunonutritie die werd onderzocht:

• arginine, omega-3, RNA (Hübner et al., 2012),
• arginine, omega-3 (Pronio et al., 2008) en
• glutamine, arginine (Morais et al., 1995).

De review van Hübner et al. (2012) werd door de industrie gesponsord. Van de overige studies is niet bekend of deze door de industrie werden gesponsord.

Mortaliteit, algehele complicaties, infectieuze complicaties en opnameduur in het ziekenhuis

Voor drie van de vier uitkomstmaten (mortaliteit, infectieuze complicaties en opnameduur ziekenhuis) waren de resultaten in het nadeel van de groep patiënten die immunonutritie kregen (tabel 1). Alleen voor de uitkomstmaat ‘algehele complicaties’ lieten patiënten die immunonutritie kregen een gunstigere uitkomst zien (tabel 1).

Tabel 1. Preoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met niet gebruiken hiervan bij ondervoede patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan.

*mean difference (dagen). Forest plots/meta-analysen (“random effects analysis”) van de genoemde uitkomstmaten zijn opgenomen in de evidence tabellen.

Kwaliteit van bewijs

Gerandomiseerde studies starten in GRADE als hoge kwaliteit van bewijs. Per uitkomstmaat kan de kwaliteit worden afgewaardeerd voor vijf factoren (risk of bias, indirect bewijs, onnauwkeurigheid, inconsistentie en publicatiebias). Afhankelijk van de mate van ernst is verlaging met één of twee niveaus mogelijk.

Ter informatie:

• in studies zijn verschillende instrumenten gebruikt voor het bepalen van de voedingstoestand (ondervoed versus niet-ondervoed), zoals de NRS2002 (screeningsinstrument), SGA (diagnostisch instrument), en de BMI of het percentage gewichtsverlies (fenotypische risicofactoren voor ondervoeding)
• in studies wisselden zowel de timing als de duur van toediening van immunonutritie
• in studies is er niet altijd sprake van isocalorische en isonitrogene controle voeding.

Geen van bovengenoemde kanttekeningen was voor de werkgroep aanleiding om de kwaliteit van bewijs af te waarderen vanwege ernstige risk of bias of indirect bewijs. Zoals zal blijken is de kwaliteit van bewijs voor de meeste uitkomstmaten reeds laag, soms zelfs zeer laag. Daarmee is voldoende duidelijk dat het geschatte effect substantieel kan verschillen van het werkelijke effect, ofwel: toekomstig onderzoek verandert waarschijnlijk het geschatte effect.

Mortaliteit

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval, zeer weinig events). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Algehele complicaties

De kwaliteit van bewijs is redelijk. Er werd afgewaardeerd voor ernstig risico op vertekende resultaten (voor twee van de drie studies zijn randomisatieprocedure en blindering onduidelijk, voor één studie is er hoog risico op rapportage bias). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Infectieuze complicaties

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval, zeer weinig events). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Opnamesduur ziekenhuis

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval). Daarnaast werd afgewaardeerd voor indirect bewijs met één niveau (de opnameduur in het ziekenhuis neemt in de loop der tijd af. Oudere studies zijn daarom niet meer representatief voor de huidige tijd. Hierdoor neemt de onzekerheid over wat de effectgrootte tegenwoordig zou zijn, sterk toe). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Samenvatting 2: preoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met niet gebruiken hiervan bij goed gevoede (‘well-nourished’) patiënten die majeure abdominale chirurgie (‘major abdominal surgery’) ondergaan.
De volgende studies rapporteerden over één of meer van de hieronder genoemde uitkomstmaten: Gade et al. (2016), Giger-Pabst et al. (2013), Braga et al. (2012), Fujitani et al. (2012), Gianotti et al. (2002).

De chirurgische ingrepen betroffen:

• ‘mixed’ chirurgie (Giger-Pabst et al., 2013; Gianotti et al., 2002),
• hepatopancreaticobiliaire chirurgie (Gade et al., 2016; Braga et al., 2012) en
• chirurgie van het bovenste deel van de tractus digestivus (Fujitani et al., 2012).

Immunonutritie die werd onderzocht:

• arginine, omega-3, RNA (Giger-Pabst et al., 2013; Gianotti et al., 2002),
• arginine, RNA (Fujitani et al., 2012),
• arginine, omega-3, nucleotiden (Gade et al., 2016) en
• glutamine (Braga et al., (2012).

De studie van Fujitani et al. (2012) werd niet door de industrie gesponsord. Drie studies werden door de industrie gesponsord (Giger-Pabst et al., 2013; Braga et al., 2012; Gianotti et al., 2002). Van de overige studies is niet bekend of sponsoring door de industrie plaatsvond.

Mortaliteit, algehele complicaties, infectieuze complicaties en opnameduur in het ziekenhuis

Voor drie van de vier uitkomstmaten (algehele complicaties, infectieuze complicaties en opnameduur ziekenhuis) waren de resultaten in het voordeel van de groep patiënten die immunonutritie kregen (tabel 2). Hierbij dient te worden opgemerkt dat de meta-analysen voor infectieuze complicaties en opnameduur ziekenhuis wijzen op inconsistente uitkomsten (evidence tabellen). Met name de studie van Gianotti et al. (2002) lijkt hiervoor verantwoordelijk.

Alleen voor de uitkomstmaat mortaliteit lieten patiënten die immunonutritie kregen een ongunstigere uitkomst zien (tabel 2).

Tabel 2. Preoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met niet gebruiken hiervan bij goed gevoede patiënten die majeure abdominale chirurgie ondergaan.

*mean difference (dagen); † (inconsistente uitkomsten: I²>50%). Forest plots/meta-analysen (“random effects analysis”) van de genoemde uitkomstmaten zijn opgenomen in de evidence tabellen.

Kwaliteit van bewijs

Ter informatie: zie de eerdere opmerkingen bij kwaliteit van bewijs bij samenvatting 1: preoperatief gebruik van immunonutritie (…) over het gebruik van verschillende instrumenten voor het bepalen van de voedingstoestand, de in studies wisselende timing en duur van toediening van immunonutritie, en het veelal ontbreken van isocalorische en isonitrogene controle voeding.

Mortaliteit

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval, zeer weinig events). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Algehele complicaties

De kwaliteit van bewijs is redelijk. Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstige onnauwkeurigheid (betrouwbaarheidsinterval kruist RR=0.75 en RR=1). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Infectieuze complicaties

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstig risico op vertekende resultaten (voor de meeste studies is de randomisatieprocedure onduidelijk; is onduidelijk of behandelaar, patiënt en uitkomstenbeoordelaar geblindeerd waren), en met één niveau voor ernstige inconsistentie (I² = 60%). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Opnameduur ziekenhuis

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstig risico op vertekende resultaten (voor de meeste studies is de randomisatieprocedure onduidelijk; is onduidelijk of behandelaar, patiënt en uitkomstenbeoordelaar geblindeerd waren). Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstige onnauwkeurigheid (wijd betrouwbaarheidsinterval). Daarnaast werd met één niveau afgewaardeerd voor indirect bewijs (de opnameduur in het ziekenhuis neemt in de loop der tijd af. Oudere studies zijn daarom niet meer representatief voor de huidige tijd. Hierdoor neemt de onzekerheid over wat de effectgrootte tegenwoordig zou zijn, sterk toe). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Samenvatting 3: preoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan bij groepen patiënten waarvan een deel is ondervoed en een deel goed gevoed is (‘mixed’) en die majeure abdominale chirurgie ondergaan.

De volgende studies rapporteerden over één of meer van de hieronder genoemde uitkomstmaten: Aiko et al. (2019), Kitagawa et al. (2017), Barker et al. (2013), Mikagi et al. (2011), Nakamura t al. (2005), McCarter et al. (1998).

De chirurgische ingrepen betroffen:

• ‘mixed’ chirurgie (Nakamura et al., 2015; Barker et al., 2013),
• hepatopancreaticobiliaire chirurgie (Mikagi et al., 2011) en
• chirurgie van bovenste deel van de tractus digestivus (Aiko et al., 2019; Kitagawa et al., 2017; McCarter et al., 1998).

Immunonutritie die werd onderzocht:

• arginine, glutamine, omega-3, RNA (Kitagawa et al. (2017),
• arginine, omega-3, RNA (Barker et al., 2013; Nakamura et al., 2005),
• arginine, omega-3 (Mikagi et al., 2011; McCarter et al., 1998) en
• omega-3 (Aiko et al., 2019).

Twee studies werden door de industrie gesponsord (Kitagawa et al., 2017; McCarter et al., 1998). De studie van Barker et al. (2013) werd niet door de industrie gesponsord. Van de overige studies is niet bekend of deze door de industrie werden gesponsord.

Mortaliteit, algehele complicaties, infectieuze complicaties en opnameduur in het ziekenhuis

Voor twee van de vier uitkomstmaten (mortaliteit en infectieuze complicaties) lieten patiënten die immunonutritie kregen een gunstigere uitkomst zien dan patiënten die geen immunonutritie kregen (tabel 3). Voor twee uitkomstmaten (algehele complicaties en opnameduur ziekenhuis) lieten patiënten die immunonutritie kregen een ongunstigere uitkomst zien dan patiënten die geen immunonutritie kregen (tabel 3).

Tabel 3. Preoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met niet gebruiken hiervan bij groepen patiënten waarvan een deel ondervoed en een deel goed gevoed is en die majeure abdominale chirurgie ondergaan.

*mean difference (dagen); † (inconsistente uitkomsten: I²>50%). Forest plots/meta-analysen (“random effects analysis”) van de genoemde uitkomstmaten zijn opgenomen in de evidence tabellen.

Kwaliteit van bewijs

Ter informatie: zie de eerdere opmerkingen bij kwaliteit van bewijs bij samenvatting 1: preoperatief gebruik van immunonutritie (…) over het gebruik van verschillende instrumenten voor het bepalen van de voedingstoestand, de in studies wisselende timing en duur van toediening van immunonutritie, en het veelal ontbreken van isocalorische en isonitrogene controle voeding.

Mortaliteit

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd met één niveau vanwege een ernstig risico op vertekende resultaten (voor beide studies is de randomisatieprocedure onduidelijk; is onduidelijk of behandelaar, patiënt en/of uitkomstenbeoordelaar geblindeerd waren; en in één studie is sprake van rapportage bias). Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval, zeer weinig events). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Algehele complicaties

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstig risico op vertekende resultaten (voor de meeste studies is de randomisatieprocedure onduidelijk; is onduidelijk of behandelaar, patiënt en/of uitkomstenbeoordelaar geblindeerd waren of waren deze niet geblindeerd). Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (betrouwbaarheidsinterval kruist RR=0.75 en RR=1.25). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Infectieuze complicaties

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd met één niveau afgewaardeerd voor ernstig risico op vertekende resultaten (voor de meeste studies is de randomisatieprocedure onduidelijk; is onduidelijk of behandelaar, patiënt en/of uitkomstenbeoordelaar geblindeerd waren). Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (betrouwbaarheidsinterval kruist RR=0.75 en RR=1.25). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Opnameduur ziekenhuis

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstig risico op vertekende resultaten (voor de meeste studies is de randomisatieprocedure onduidelijk; is onduidelijk of behandelaar, patiënt en uitkomstenbeoordelaar geblindeerd waren). Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval). Voor indirect bewijs werd niet afgewaardeerd, omdat de kwaliteit van bewijs al zeer laag is. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Ter afsluiting

Om beter uit te zoeken of er serieuze aanwijzingen zijn voor industry bias, heeft de werkgroep voor de uitkomstmaat “infectieuze complicaties” (meest kritieke uitkomstmaat) een weighted regressieanalyse uitgevoerd (zie de bijlage Weighted regressive analyse). Mogelijk is deze bias in het voorgaande onvoldoende belicht, doordat de literatuursamenvattingen zijn opgedeeld naar gelang tijdstip van toediening en naar voedingsstatus.^[1]

Het voordeel van een regressieanalyse is dat gecorrigeerd kan worden voor andere factoren die effect kunnen hebben op het optreden van infectieuze complicaties. Te denken valt onder andere aan de gekozen toedieningsroute (enteraal of parenteraal) of het type chirurgie (colorectaal chirurgie of hepatopancreaticobiliaire chirurgie).

Wijze van uitvoering en resultaten van de regressieanalyse worden in de bijlage Weighted regressive analyse gepresenteerd. Met enige voorzichtigheid kan worden geconcludeerd dat er serieuze aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van industry bias. Er is een verhoging van 45% van de odds ratio (p=0.061) - dus een geringer effect - wanneer studies die niet door de industrie zijn gesponsord worden vergeleken met studies die door de industrie zijn gesponsord of waarvan sponsoring onbekend is. Een vergelijking tussen alleen wel en niet door de industrie gesponsorde studies laat een vergelijkbaar resultaat zien.

Probst et al. (2017) corrigeerden in hun review het verschil in effect (odds ratio) tussen door de industrie gesponsorde en niet door de industrie gesponsorde studies niet voor potentiële confounders, zoals toedieningsroute of type chirurgie. Ook toetsten zij het gevonden verschil niet op statistische significantie. De auteurs berekenden alleen een odds ratio (OR): voor door de industrie gesponsorde studies was deze 0.50 en voor niet door de industrie gesponsorde studies was OR 0.79.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs ten aanzien van de effectgrootte c.q. 45% toename van de odds ratio in geval van afwezigheid van industry bias, is zeer laag vanwege 1) de observationele aard van regressieanalyses en 2) ernstige onnauwkeurigheid (betrouwbaarheidsinterval van de regressiecoëfficiënt is zeer wijd. Zie de bijlage Weighted regressive analyse.

Samenvatting 4: preoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan bij groepen patiënten waarvan een deel is ondervoed en een deel goed gevoed is (‘mixed’) en die hoofd/hals chirurgie ondergaan

De volgende studie rapporteerde over één of meer van de hieronder genoemde uitkomstmaten: Falewee et al. (2014).

De chirurgische ingreep betrof resectie van orofaryngeale en faryngolaryngeale tumoren.

De immunonutritie die werd onderzocht betreft een oplossing van arginine, omega-3en RNA.

De studie van Falewee et al. (2014) werd (mede) door de industrie gesponsord.

Mortaliteit, algehele complicaties, infectieuze complicaties en opnameduur in het ziekenhuis

Er werd niet gerapporteerd over algehele complicaties.

Infectieuze complicaties werden gedefinieerd als “a systemic infection requiring antibiotic treatment (septicaemia, bacteraemia), surgical site infection (according to CDC Definitions of Nosocomial Surgical Site infections), documented nosocomial pneumopathy, up to the 30th post-operative day” (Howes et al., 2018).

Voor één van de drie uitkomstmaten (opnameduur ziekenhuis) lieten patiënten die immunonutritie kregen een ongunstigere uitkomst zien dan patiënten die geen immunonutritie kregen (tabel 4). Voor infectieuze complicaties was er geen verschil. Alleen voor de uitkomstmaat mortaliteit lieten patiënten die immunonutritie kregen een gunstigere uitkomst zien (tabel 4).

Tabel 4. Preoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met niet gebruiken hiervan bij groepen patiënten waarvan een deel ondervoed en een deel goed gevoed is en die hoofd/hals chirurgie ondergaan.

*mean difference (dagen); Forest plots/meta-analysen (“random effects analysis”) van de genoemde uitkomstmaten zijn opgenomen in de evidence tabellen.

Kwaliteit van bewijs

Mortaliteit

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval, zeer weinig events). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Infectieuze complicaties

De kwaliteit van bewijs is laag. Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (betrouwbaarheidsinterval kruist RR=0.75 en RR=1.25). Voor andere factoren werd niet afgewaardeerd. Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Opnameduur ziekenhuis

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd afgewaardeerd met twee niveaus voor zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijd betrouwbaarheidsinterval). Tevens werd voor indirect bewijs afgewaardeerd (de opnameduur in het ziekenhuis neemt in de loop der tijd af. Oudere studies zijn daarom niet meer representatief voor de huidige tijd. Hierdoor neemt de onzekerheid over wat de effectgrootte tegenwoordig zou zijn, sterk toe). Gezien het geringe aantal studies was het niet mogelijk om potentiële publicatiebias te evalueren.

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is grotendeels gebruik gemaakt van de “ESPEN-richtlijn “Clinical nutrition in surgery (2017)”.

Ten aanzien van de rol van immunonutritie heeft de werkgroep zelf de actuele stand van de wetenschap uitgezocht: de werkgroep heeft twee systematische literatuuranalyses verricht met de volgende PICO-vraagstelling:

1. Wat is bij patiënten^* die (majeure) abdominale chirurgie ondergaan het effect van het preoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan op de uitkomstmaten^** in onderstaande tabel?
2. Wat is bij patiënten^* die hoofd/hals chirurgie ondergaan het effect van het preoperatief gebruik van immunonutritie in vergelijking met het niet gebruiken hiervan op de uitkomstmaten^** in onderstaande tabel?

Selectie- en exclusiecriteria:

D.d. 7 januari 2020 werd een literatuursearch uitgevoerd in Cochrane Library (CDSR en Central) met als belangrijkste trefwoorden: preoperative period; surgical procedures, operative; nutritional support/; immunonutrition; micronutrients/; fatty Acids, omega-3/; arginine/ or glutamine/; RNA/; nucleotides. De volledige zoekstrategie is op genomen in de zoekverantwoording. Er werden 147 systematic reviews gevonden in Medline en drie in Cochrane Database of Systematic Reviews. Van elf systematic reviews die op grond van titel/abstract aan de inclusiecriteria leken te voldoen, is de volledige tekst opgevraagd. Na lezing hiervan bleven drie systematic reviews over. De redenen voor exclusie van de overige acht staan vermeld in de evidence tabellen.

Deze systematic reviews zijn van goede methodologische kwaliteit en betreffen immunonutritie bij (majeure) abdominale chirurgie (Probst et al., 2017 en Zhang et al., 2019) en immunonutritie bij hoofd/hals chirurgie (Howes et al., 2018).^[1]