Start postoperatieve voeding bij volwassenen
Uitgangsvraag
Wanneer wordt voeding postoperatief gestart?
Aanbeveling
Hervat orale voedselinname zodra mogelijk na chirurgie en pas, zo nodig, de hoeveelheid orale voeding aan aan de mate van herstel van de gastro-intestinale functie en de individuele tolerantie van de patiënt.
Monitor, afhankelijk van de patiënt en/of type ingreep, de totale orale energie- en eiwit-inname postoperatief en pas de voedingsinterventie zo nodig aan teneinde hypo- en hyperalimentatie te voorkomen.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
Niet van toepassing. Voor verdere toelichting zie de werkwijze.
Waarden en voorkeuren
Volgens de werkgroep vinden zowel patiënten en behandelaars complicaties, opnameduur en mortaliteit cruciale uitkomstmaten. Daarom is het nodig dat behandelaars uitleg geven aan patiënten over het gunstige effect van vroegtijdige postoperatieve voeding.
Kosten en middelen
Aangezien uitstel van postoperatief voeden geassocieerd is met een verhoogde morbiditeit en langere opnameduur en ook verhoogde mortaliteit, lijkt vroeg postoperatief voeden op de langere termijn kosteneffectief te zijn.
Professioneel perspectief
De ESPEN-richtlijn bevat de volgende aanbeveling: “Oral intake, including clear liquids, shall be initiated within hours after surgery in most patients”. De huidige werkgroep heeft deze aanbeveling overgenomen en is van mening dat, wanneer mogelijk, orale intake zo snel mogelijk na chirurgie hervat dient te worden. De onderbouwing in de Europese ESPEN-richtlijn is als volgt: De voordelen van start van orale voeding binnen 24 uur na een operatie versus latere start van voeding zijn beschreven in twee meta-analyses (Andersen et al., 2006; Lewis et al., 2009). Ook beveelt de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) aan om binnen 24 uur postoperatieve voeding te starten, wanneer mogelijk. Echter moet worden opgemerkt dat goed bewijs alleen beschikbaar is voor patiënten die colorectale chirurgie ondergaan (McClave et al., 2016).
Er blijken veel voordelen te zijn van vroeg postoperatief voeden ten opzichte van oudere ‘traditionele’ voedingsschema’s, waarin pas later orale voeding werd herstart. Voorheen werd gedacht dat een hevelende maagsonde nodig was om het lichaam te laten herstellen na een operatie en dat (te) vroeg voeden zou leiden tot braken en postoperatieve complicaties. Het is echter aangetoond dat het gebruik van hevelende maagsondes, ook na cholecystectomie of colorectale chirurgie, geen voordeel biedt ten opzichte van vroege start van voeding (Bickel et al., 1992; Elmore et al., 1989; Petrelli et al., 1993). Een wensdieet direct na chirurgie, naar gelang de patiënt zelf kon verdragen, resulteerde in significant betere tolerantie voor een oraal dieet op de tweede postoperatieve dag, zonder frequentere noodzaak tot inbrengen van een neusmaagsonde, verschil in postoperatieve ileus-duur of kwaliteit van leven in de vroege postoperatieve periode (Han-Geurts et al., 2007). Vroege start van orale voeding is tevens een belangrijk onderdeel van ERAS, een protocol wat zorgt voor een significant lager aantal postoperatieve complicaties en minder lange opnameduur in het ziekenhuis (Varadhan et al., 2010; Greco et al., 2014). Het ERAS protocol wordt inmiddels niet alleen na abdominale chirurgie ingezet, maar wordt ook discipline-overstijgend ingezet, zoals bij urologische, cardgiologische, gynaecologische, pulmonologische en orthopedische operaties (zie betreffende guidelines op: https://erassociety.org/guidelines/list-of-guidelines). Het is gebleken dat vroege orale intake haalbaar en veilig is in patiënten na colorectale chirurgie en dat vroege orale intake de opnameduur ook buiten een ERAS programma vermindert in deze patiëntengroep (Gianotti et al., 2011).
Vroege postoperatieve voeding is geassocieerd met een significante reductie in totale postoperatieve complicaties vergeleken met oudere ‘traditionele’ schema’s en heeft een gunstig effect op mortaliteit, genezing van chirurgisch aangelegde colorectale anastomosen, terugkeer van darmfunctie en ziekenhuisopnameduur (Osland et al., 2011). Het blijkt dat opstarten van orale intake of sondevoeding, inclusief inname van heldere vloeistoffen op de eerste of tweede postoperatieve dag, niet zorgt voor slechtere heling van colon- of rectumanastomosen (Petrelli et al., 1993; Feo et al., 2004; Lassen et al., 2008; Lewis et al., 2001), maar dat vroege start van postoperatieve voeding juist leidt tot een lagere incidentie van postoperatieve infectieuze complicaties (Lewis SJ et al., 2009; Mazaki et al., 2008; Osland et al., 2011) en significant minder lange ziekenhuisopnames (Barlow et al., 2011; Andersen et al., 2006).
Zelfs na gastrectomie zorgde het postoperatief weglaten van een hevelende neusmaagsonde voor een significant kortere duur van de ziekenhuisopname (Carrere et al., 2007). Een meta-analyse van 15 studies (8 RCT’s) met 2112 volwassen patiënten, die een operatie aan de hoge tractus digestivus ondergingen, toonde een significant kortere opnameduur in de vroeg oraal gevoede patiënten zonder verschil in complicaties, met name zonder verschil in anastomose-lekkages (Willcutts et al., 2016).
Vroege orale intake wordt beter getolereerd na laparoscopische colonresectie ten opzichte van conventionele open chirurgie, door eerdere terugkeer van peristaltiek en darmfunctie na laparoscopische resecties (Schwenk et al., 1998; Bardram et al., 2000; Chen et al., 2000). Echter, er werd geen verschil gezien in tolerantie voor orale intake tussen laparoscopische en conventionele chirurgie als het volledige ERAS-protocol werd ingezet (Basse et al., 2005).
Overigens bleek, dat de hoeveelheid orale voeding aangepast dient te worden aan de mate van herstel van de gastrointestinale functie en de individuele tolerantie van de patiënt (Feo et al., 2004; Lassen et al., 2008; Reissman et al., 1995; Bronnimann et al., 1988; Choi et al., 1996; Detry et al., 1999; Osland et al., 2011). In een ERAS-groep van oudere patiënten met maagkanker uit Chinawerd een verminderde tolerantie voor vroege orale intake aangetoond. Er werd meer misselijkheid, braken, maagretentie en intestinale obstructie gezien en een hoger aantal heropnames aangetoond, in vergelijking met oudere ‘traditionele’ schema’s (Bu et al., 2015).
Aangaande de start van parenterale voeding zijn er twee grote multicenter studies die vergelijken of parenterale voeding ‘vroeg’ (binnen vier dagen na operatie) of ‘laat’ (na zeven dagen) gestart zou moeten worden (Casaer et al., 2011; Heidegger et al., 2013). Beide studies beargumenteren om parenterale voeding te starten in ondervoede patiënten op de vierde postoperatieve dag op zijn laatst.
Bovenstaande kan het beste in een multidisciplinair voedingsteam worden uitgevoerd om individuele kennislacunes te voorkomen (zie de bijlage).
Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en)
De commissie verwacht dat het toepassen van de aanbevelingen voor alle stakeholders (bijvoorbeeld patiënten, medisch specialisten, diëtisten) aanvaardbaar is, omdat de aanbevelingen over het algemeen al aansluiten op de huidige praktijk.
Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)
Het kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie haalbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de benodigde middelen al breed beschikbaar zijn voor alle stakeholders.
Rationale van de aanbeveling(en)
Bij het opstellen van de aanbevelingen is veel gewicht toegekend aan het feit dat vroeg postoperatief voeden leidt tot minder postoperatieve complicaties en mortaliteit.
Onderbouwing
Achtergrond
Als de orale intake langer dan 14 dagen na een operatie inadequaat is, stijgt de postoperatieve mortaliteit (Sandstrom et al., 1993). Tevens toonden evaluaties van het ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)-protocol, waarbij patiënten postoperatief zo snel mogelijk gevoed worden, dat deze manier van behandelen een gunstig effect heeft op het aantal postoperatieve complicaties en de opnameduur in het ziekenhuis (Varadhan et al., 2010; Greco et al., 2014). In deze module worden aanbevelingen gedaan over het optimale tijdstip van starten van postoperatieve voeding.
Zie de bijlage Definities en veelgebruikte termen voor de definities van de volgende begrippen: ERAS; enterale voeding; perioperatief; postoperatief.
Zoeken en selecteren
Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de ESPEN-richtlijn “Clinical nutrition in surgery (2017)”.
Relevante literatuur uit de ESPEN-richtlijn “Clinical nutrition in surgery (2017)” wordt bij de “Overwegingen” in onderdeel ”Professioneel perspectief” weergegeven.
Referenties
- Lassen K, Kjaeve J, Fetveit T, Tranø G, Sigurdsson HK, Horn A, et al. Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2008;247:721e9.
- Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2009;13:569e75.
- Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis of controlled trials. BMJ 2001;323:773e6.
- Mazaki T, Ebisawa K. Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in the English literature. J Gastrointest Surg 2008;12: 739e55.
- McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159-211. doi: 10.1177/0148607115621863.
- Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. J Parenter Enteral Nutr 2011;35:473e87.
- Petrelli NJ, Stulc JP, Rodriguez-Bigas M, Blumenson L. Nasogastric decompression following elective colorectal surgery: a prospective randomized study. Am Surg 1993;59:632e5.
- Reissman P, Teoh TA, Cohen SM, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery? A prospective randomized trial. Ann Surg 1995;222:73e7.
- Schwenk W, Bohm B, Haase O, Junghans T, Muller JM. Laparoscopic versus conventional colorectal resection: a prospective randomised study of postoperative ileus and early postoperative feeding. Langenbecks Arch Surg 1998;383:49e55.
- Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, Fearon KC, Ljungqvist O, Lobo DN. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010;29:434e40.
- Willcutts KF, Chung MC, Erenberg CL, Finn KL, Schirmer BD, Byham-Gray LD. Early oral feeding as compared with traditional timing of oral feeding after upper gastrointestinal surgery. Ann Surg 2016;264:54e63.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2022
Laatst geautoriseerd : 01-01-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVA en het bestuur van de NVvH of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen, indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVA en de NVvH zijn als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijken voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid, en informeren de eerstverantwoordelijken over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de revisie is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn over het periprocedureel nuchterbeleid en het perioperatieve voedingsbeleid bij volwassenen en kinderen om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners, die betrokken zijn bij volwassenen en kinderen die een procedure ondergaan middels sedatie en/of anesthesie en derhalve betrokken zijn bij het perioprocedureel voedingsbeleid.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor periprocedurele patiënten.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2,5 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. M.F.M. van Stijn (voorzitter), anesthesioloog | kinderanesthesioloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC; NVA
- Dr. J.P.M. Derikx, (vicevoorzitter) (kinder)chirurg, Amsterdam Universitair Medische Centra, locaties AMC en VUmc; NVvH
- Prof. dr. S.W.M. Olde Damink, chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht; NVvH
- Dr. M.D.P. Luyer, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVvH
- Dr. J.B. Bijker, anesthesioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; NVA
- Drs. V.L.M. Tjoa, anesthesioloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam; NVA
- Dr. S.C.A.T. Verbruggen, kinderarts-intensivist, Erasmus Medisch Centrum – Sophia, Rotterdam; NVK
- Dr. M.R. Soeters, internist-endocrinoloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, Amsterdam; NIV
- Dr. J.W. Kruimel, maag-darm-leverarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht; NVMDL
- Dr. D. Keszthelyi, maag-darm-leverarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht; NVMDL
- Dr. C.M. van der Beek, AIOS MDL, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht, NVMDL
- BSc, E. Steenhagen, diëtist, Universitair Medisch Centrum Utrecht; NVD
- MSc, W. Kastelijn, kinderdiëtist, Erasmus Medisch Centrum – Sophia, Rotterdam; NVD
- Maaike Kroon, voedingsverpleegkundige, tot december 2019
Meelezers
- Dr. K.W. Reisinger, chirurg, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie VUmc; NVvH
- Dr. J.S. Lagas, ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog, Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn, locatie Utrecht; NVZA
- Dr. J. Ooms, SEH-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVSHA
- Judith Beurkens, voedingsverpleegkundige; V&VN Maag Darm Lever – netwerk
Met ondersteuning van
- Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de NVA, een overzicht vindt u hieronder:
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Steven Olde Damink |
Chirurg
|
geen |
Patents: 1.US Patent Application No. 15/760,769 – Methods of promoting hepatic regeneration (2017). 2. European Patent Application No. 18164360.2 – Method for the diagnosis of biliary tract diseases (2018). 3.European Patent Application No. 18164367.7 – Method for the diagnosis of biliary tract diseases (2018). |
geen |
Research Grants:
|
niet van belang |
niet bekend. |
Joep Derikx |
Kinderchirurg |
geen |
geen |
geen |
Ik heb wel enkele extern gefinancierde studies, echter niks op het gebied van voeding. |
geen |
geen |
Misha Luyer |
Chirurg |
|
geen |
geen |
|
geen |
geen |
Mireille van Stijn |
Anesthesioloog |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Jilles Bijker |
Anesthesioloog, |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Liang Tjoa |
Anesthesioloog |
Chief Medical Information Officier (Antoni van Leeuwenhoek-Nederlands Kanker Instituut) (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Sascha Verbruggen |
Kinderarts; Wetenschappelijk onderzoeker ‘metabolisme en voeding van het kritiek zieke kind’ |
Voorzitter ESPNIC Metabolism and Nutrition section (onbetaald) |
geen |
geen |
2015 |
geen |
Speakers fee voor presentaties voor Nutricia Advanced Medical Research en Baxter |
Maarten Soeters |
Internist Endocrinoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Joanna Kruimel |
MDL-arts; opleider MDL MUMC+; Lid stuurgroep Herstelvoeding MUMC+ |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Daniel Keszthelyi |
MDL-arts,; Lid voedingsteam MUMC+ |
|
geen |
geen |
Actieve research grants:
|
|
geen |
Elles Steenhagen |
Diëtist |
|
geen |
geen |
Research grants:
Effects of physical exercise after esophageal cancer surgery: a randomized clinical trial; World Cancer Research Fund The Netherlands
|
geen |
geen |
Kirsten van der Beek |
Arts-assistent in opleiding tot specialist Maag-, Darm- en Leverziekten, MUMC+ |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Wendy Kastelijns |
Diëtist |
Lid KODAZ netwerk (kinderdietisten) overleg academische ziekenhuizen), onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
K. Reisinger |
Chirurg, fellow Traumachirurgie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Jurien Lagas |
Ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
J. Ooms |
SEH-arts |
Docent ExpertCollege |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie Nederland uit te nodigen een werkgroeplid te mandateren. De Patiëntenfederatie heeft aangegeven niet deel te nemen in de werkgroep, maar wel als meelezer te willen participeren. Verder werd er aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren, die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).
Werkwijze
Om redenen van gebruiksvriendelijkheid werd de herziene richtlijn opgesplitst in 3 delen:
- Deel I: Periprocedureel nuchterbeleid
- Deel II: Pre- en postoperatief voedingsbeleid bij volwassenen
- Deel III: Pre- en postoperatief voedingsbeleid bij kinderen
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen:
Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Samenwerkende topklinische ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Orthopedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging Intensive Care, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlands Genootschap van Abortusartsen, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en Nederlandse Vereniging voor Radiologie.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende resultaten (bias) voor de afzonderlijke uitkomstmaten te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.3 en GRADEpro (voor risicoverschillen).
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een diagnostische of therapeutische interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1. Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. |
|
|
Redelijk |
Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. |
|
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect. |
|
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect. |
Tabel 2. De kwaliteit van bewijs werd bepaald op basis van de volgende criteria
Type bewijs |
Voor studies over therapeutische interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
Inconsistentie |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
Indirect bewijs |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
Onnauwkeurigheid |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
Opwaarderen |
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
Alle plausibele ‘confounding’ |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Formuleren van de conclusies
Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt per uitkomstmaat getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Er is naar gestreefd de conclusies zo uniform mogelijk te formuleren. Daarbij is gebruik gemaakt van suggesties van de GRADE Working Group (Santesso et al., 2019).
Overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).
Genoemd kunnen worden:
- kosten,
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
- aanvaardbaarheid van interventies,
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, (de balans van) gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in deel II.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd een kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Beersen et al. (2007) en De Koning et al. (2007).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Wanneer hiervoor geen of nauwelijks relevante studies beschikbaar waren, is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes van de afzonderlijke richtlijndelen.
Bijzonderheden ten aanzien van werkwijze richtlijn deel II “Pre- en postoperatief voedingsbeleid van volwassen patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan”
De werkgroep heeft de aanbevelingen uit de ESPEN-richtlijn “Clinical nutrition in surgery (2017)” als vertrekpunt genomen voor dit te reviseren richtlijnonderdeel.
Hiertoe werd eerst de ESPEN-richtlijn met het AGREE-instrument beoordeeld. Hieruit kwam naar voren dat er vanwege ontbrekende details over de zoekstrategie enige onzekerheid bestaat of alle relevante studies zijn geïncludeerd. Daarnaast vond de beoordeling van de bewijskracht van de literatuur niet geheel state-of-the-art plaats. Zo werd de bewijskracht niet gedifferentieerd per uitkomstmaat en werd onvoldoende rekening gehouden met inconsistentie en gebrek aan precisie van uitkomsten. Op grond hiervan kan niet worden uitgesloten dat sommige aanbevelingen te sterk of te zwak zijn geformuleerd. De volledige beoordeling met het AGREE-instrument ligt ter inzage bij het secretariaat.
Hoewel de ESPEN-richtlijn methodologisch dus niet aan de AGREE-criteria voldoet, worden volgens de werkgroep deze aanbevelingen in Nederland inhoudelijk breed gedragen. De aanbevelingen uit de genoemde ESPEN-richtlijn zijn dan ook grotendeels geadapteerd, waarbij onder het kopje “overwegingen” de relevante literatuur uit de Europese richtlijn werd samengevat of onderbouwd werd aangegeven waarom aanbevelingen zijn aangepast of toegevoegd. De in de ESPEN-richtlijn vermelde bewijskracht ten aanzien van de literatuur werd niet overgenomen, omdat men voor het beoordelen van de bewijskracht in Nederland een andere methodiek gebruikt.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuurlijst
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Beersen, A. N., Kallewaard, M., Croonenburg, J.J., Everdingen van, J.J.E. en Barneveld van, T.A., Handleiding indicatoren-ontwikkeling. 2007.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
De Koning, J., Smulders, A. en Klazinga, N. Appraisal of Indicators through Research and Evaluation (AIRE). 2007.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, De Beer H, Hultcrantz M, Kuijpers T, Meerpohl J, Morgan R, Mustafa R, Skoetz N, Sultan S, Wiysonge C, Guyatt G, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2020 Mar;119:126-135.
Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017 Jun;36(3):623-650. doi: 10.1016/j.clnu.2017.02.013. Epub 2017 Mar 7.