Wat zijn randvoorwaarden voor postoperatieve orale voeding/sondevoeding?

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing. Voor verdere toelichting zie de werkwijze.

Waarden en voorkeuren

Er zal aan patiënten uitgelegd moeten worden dat herstel na een operatie sneller te verwachten is, als er vroeg gestart kan worden met voeding postoperatief. Het moet met patiënten besproken worden dat het nodig is om aan een aantal randvoorwaarden te voldoen om vroeg te kunnen starten met voeding, om op die manier morbiditeit, opnameduur en mortaliteit op een gunstige manier te beïnvloeden.

Ten aanzien van anti-emetica en postoperatieve pijnstilling

Voor zowel het proberen te voorkomen als het behandelen van postoperatieve misselijkheid en braken en postoperatieve pijn geldt dat per individu zal moeten worden bepaald wat de beste techniek of behandeling is om dit te bereiken.

Het kan in de praktijk voorkomen dat een patiënt de voorkeur geeft om bepaalde medicatie of behandeling niet te willen (bijvoorbeeld een bepaalde vorm van pijnstilling). Het is de taak van de zorgverlener om te kijken wat hiervoor de reden is, uitleg te geven en indien patiënt blijft bij haar/zijn standpunt hier rekening mee te houden in het opstellen van een behandelplan.

Ten aanzien van maagsondes

Volgens de werkgroep zijn er niet of nauwelijks verschillen in waarden en voorkeuren tussen patiënten.

Ten aanzien van anti-ileus beleid

Bij het volgen van het ERAS-principe worden patienten in de preoperatieve fase voorgelicht over het te volgen beleid. In principe is postoperatief dan geen uitgebreid overleg met een patiënt meer nodig. Naar de mening van de werkgroep zullen de meeste patiënten de aanbevelingen van het ERAS-principe willen volgen en wordt het tegenwoordig als ”standaard” behandeling beschouwd.

Kosten en middelen

Voldoen aan de randvoorwaarden is geassocieerd met de mogelijkheid tot vroeg postoperatief kunnen voeden, hetgeen leidt tot een lagere morbiditeit, kortere opnameduur, en ook lagere mortaliteit. Het valt niet te verwachten dat toepassing van de aanbevelingen extra kosten met zich mee zal brengen aangezien deze grotendeels al worden toegepast in de huidige praktijk.

Professioneel perspectief

Anti-emetica

Postoperatieve misselijkheid en braken (POMB) kan de postoperatieve voedingsinname belemmeren. Hoe POMB te voorkomen en/of te behandelen wordt beschreven in de nationale richtlijn ‘Postoperatieve pijn’ (2012). Deze richtlijn is gemaakt op initiatief van de NVA, en is tot stand gekomen door samenwerking met verschillende verenigingen betrokken bij de chirurgische patiënten (NOV, NVAM, NVZA, NVvH, NVIC, NVK, NVT, V&VN). Deze richtlijn is zo’n 8 jaar geleden gepubliceerd. Vandaar dat een aanvullende literatuursearch is verricht. In de beperkte recente artikelen werden geen aanvullende en/of andere argumenten gevonden dan benoemd in de richtlijn van de NVA (Emma Obrink et al., 2015; Xuezhao et al., 2017; Anna Lee Simon et al., 2015).

Postoperatieve pijnstilling

Net als bij POMB, kan het hebben van postoperatieve pijn de postoperatieve voedingsinname belemmeren. Denk hierbij aan postoperatieve misselijkheid en braken bij pijn en/of medicamenteuze pijnstillers, maar ook aan verminderde darmmotiliteit bij bv. opiaatgebruik. De commissie van de huidige richtlijn wil voor adviezen ten aanzien van postoperatief pijnbeleid graag verwijzen naar de nationale richtlijn ‘Postoperatieve pijn’ (2012). Deze richtlijn is gemaakt op initiatief van de NVA, en is tot stand gekomen door samenwerking met verschillende verenigingen betrokken bij de chirurgische patiënten (NOV, NVAM, NVZA, NVvH, NVIC, NVK, NVT, V&VN). Deze richtlijn is zo’n 8 jaar geleden gepubliceerd. Vandaar dat een aanvullende literatuursearch is verricht. In de beperkte aanwezige recent gepubliceerde artikelen werden geen aanvullende en/of andere argumenten gevonden dan genoemd in geldende richtlijn. Het gebruik van een multimodale benadering ten behoeve van effectieve pijnbehandeling en het minimaliseren van de bijwerkingen van opioïden zijn onderdeel geworden van diverse ERAS protocollen (Mingjuan et al., 2015).

Postoperatieve maagsondes

Conform aanbevelingen uit verschillende ERAS-richtlijnen (Nelson et al., 2019; Gustafsson et al., 2019; Melloul et al., 2016; Thorell et al., 2016; Mortensen et al., 2014; Cerantola et al., 2013), adviseert de huidige werkgroep om maagsondes alleen op indicatie postoperatief te plaatsen. Het wordt afgeraden om routinematig postoperatief maagsondes te plaatsen of een peroperatief geplaatste maagsonde niet te verwijderen op het einde van de operatie. De gedachte achter routinematig plaatsen van een maagsonde na operatie is om darmfunctie beter te laten herstellen, risico op pulmonale complicaties en naadlekkages te verminderen, patiëntcomfort te verhogen en de lengte van de ziekenhuisopname te verkorten. Echter, in een Cochrane review worden alle bovenstaande doelen niet bereikt door het routinematig postoperatief plaatsen van maagsondes (Nelson et al., 2007). Omdat maar een deel van de patiënten postoperatief een vertraagde maaglediging ontwikkelt, wordt aangeraden om alleen op indicatie een hevelende maagsonde in te brengen. Indien een maagsonde tijdens een operatie wordt geplaatst, wordt deze in principe peroperatief weer verwijderd, tenzij er een indicatie is om deze postoperatief te houden.

De onderbouwing in de ERAS richtlijn Guidelines for Perioperative Care for Pancreatoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery Melloul et al., 2016) is als volgt: Verschillende meta-analyses bij patiënten die een buikoperatie of gastrectomie ondergingen, hebben aangetoond dat het slechts op indicatie gebruiken van een maagsonde geassocieerd is met een kortere opnameduur, versneld hervatten van orale voeding en eerder herstel van de darmfunctie (Wei et al., 2014; Wang et al., 2015; Ding et al., 2013, Vermeulen et al., 2006). Echter, routinematig inbrengen van een maagsonde brengt ongemak voor de patiënt met zich mee en wordt geassocieerd met verhoogde pulmonale complicaties bij abdominale chirurgie (Vermeulen et al., 2006, Rao et al., 2011). Tevens blijkt dat het gebruik van maagsondes niet leidt tot minder naadlekkages (Wei et al., 2014; Wang et al., 2015). Bovenstaande literatuur heeft ertoe geleid dat verschillende ERAS-richtlijnen adviseren om maagsondes voor het einde van de operatie te verwijderen en alleen op indicatie opnieuw in te brengen, niet alleen bij gastro-intestinale chirurgie maar ook bij gynaecologisch-oncologische chirurgie en blaaschirurgie (Nelson et al., 2019; Gustafsson et al., 2019; Melloul et al., 2016; Thorell et al., 2016; Mortensen et al., 2014; Cerantola et al., 2013).

Speciale aandacht moet worden gevestigd op patiënten, die een oesofagusresectie ondergaan. In deze groep adviseert de ERAS-richtlijn Guidelines for Perioperative Care in Esophagectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations om een neusmaagsonde op moment van resectie te plaatsen en ten vroegste op de tweede dag postoperatief te verwijderen, als dit klinisch mogelijk is (Low et al., 2019). De huidige werkgroep wil deze aanbeveling niet overnemen. Routinematig inbrengen van een maagsonde brengt ongemak voor de patiënt met zich mee en wordt geassocieerd met verhoogde pulmonale complicaties bij abdominale chirurgie (Vermeulen et al., 2006; Rao et al., 2011). Tevens blijkt dat het gebruik van maagsondes niet leidt tot minder naadlekkages (Wei et al., 2014; Wang et al., 2015). Tevens is in een recente meta-analyse (Weijs et al, 2017) aangetoond dat het plaatsen van neus-maagsondes postoperatief na een oesofagusresectie geen meerwaarde heeft. Bovendien is in meerdere gerandomiseerde onderzoeken aangetoond dat veilig vroeg met voeding kan worden gestart na een slokdarmresectie, waarbij in 1 multicenter onderzoek geen maagsonde is geplaatst (Fransen et al., 2020; Berkelmans et al., 2020; Weijs et al., 2017; Sun et al., 2018). De ERAS-aanbeveling werd gebaseerd op twee RCT’s waarbij standaard plaatsing van een maagsonde werd vergeleken met ofwel vroege verwijdering van de sonde (op tweede dag postoperatief) of geen gebruik van een maagsonde. Beide studies toonden aan dat in de groep zonder maagsonde een hoger risico op pulmonale complicaties aanwezig was (Mistry et al., 2012; Shackcloth et al., 2006). Er was echter geen verschil in pulmonale of andere complicaties tussen de twee groepen met vroege en latere verwijdering van maagsondes. Het aantal herplaatsingen van maagsondes was hoger in de groep met vroege verwijdering van maagsonde, terwijl het ongemak voor de patiënt hoger was in de groep met latere verwijdering van maagsonde (Shackcloth et al., 2006).

Bij hoofd/hals chirurgie beveelt de ERAS-richtlijn aan om op individuele basis een beslissing te maken over postoperatief plaatsen van een maagsonde (Dort et al., 2017). Tevens is er nog steeds een rol voor het inbrengen van een maagsonde bij patiënten met een postoperatieve ileus, die refractair is voor conservatieve behandeling, omdat het dan nodig is om de maaginhoud te hevelen ten einde het risico op aspiratie te verminderen.

Medicamenteus anti-ileus beleid

Enterale voeding kan worden gestart direct na een operatie. Verwacht wordt dat patiënten die ondervoed zijn preoperatief ook extra ondersteuning postoperatief nodig hebben. Het heeft bij deze patiëntengroep de voorkeur om zowel preoperatief als direct postoperatief een diëtist in te schakelen en te bekijken in welke mate met orale intake de benodigde intake kan worden gehaald.

Voor bovenbuikschirurgie is de afgelopen jaren aangetoond dat veilig met orale intake kan worden gestart direct na operatie (Lassen et al., 2008). Zelfs na slokdarmchirurgie is een aantal artikelen dat aantoont dat vroege orale intake veilig kan worden gestart direct na chirurgie (Sun et al., 2018; Fransen et al., 2020). Voorwaarden hiervoor zijn een geoptimaliseerd perioperatief protocol, het verwijderen van een eventueel geplaatste maagsonde, het starten van voeding via een opklimmend schema. Indien het peroperatief niet veilig wordt geacht om orale intake te starten, heeft het de voorkeur om zo snel mogelijk sondevoeding te starten via een nasojejunale sonde of jejunostomie met een opklimmend schema. Totaal parenterale voeding heeft niet de voorkeur postoperatief en wordt bij voorkeur alleen gestart indien er geen mogelijkheid is tot orale intake of sondevoeding (Takero Mazaki et al., 2008).

Intestinale hypomotiliteit postoperatief (postoperatieve ileus en gastroparese) is een belangrijke reden om orale voeding uit te stellen of te staken. Bij een geïsoleerde gastroparese kan een nasojejunale sonde in worden gebracht om sondevoeding te geven. Er is nog geen eenduidige definitie van postoperatieve ileus. Algemeen wordt er van uitgegaan dat intestinale hypomotiliteit onlosmakelijk verbonden is met (abdominale) chirurgie. De incidentie varieert tussen 10-30% postoperatief. De afgelopen jaren is aangetoond dat er verschillende maatregelen genomen kunnen worden om het risico op postoperatieve ileus te verminderen. Het belangrijkste is het volgen van de ERAS-richtlijnen, waarbij het herstel van de darmmotiliteit door verschillende principes, zoals het beperken van opioïden, beperken van een neus-maagsonde en vroege mobilisatie, wordt bevorderd.

Afgelopen jaren is er veel onderzoek gedaan naar een medicamenteuze oplossing voor postoperatieve ileus. Het medicijn Alvimopan is een door de Amerikaanse FDA goedgekeurde, perifeer werkende mu opioïde receptorantagonist waarvan is aangetoond dat het, wanneer preoperatief wordt gestart, de darmmotiliteit versnelt en de duur van postoperatieve ileus verkort. Het middel heeft echter cardiovasculaire bijwerkingen bij chronisch gebruik waardoor het beperkt is in het aantal doses dat kan worden gegeven. De logistiek die betrokken is bij de aankoop, opslag en verstrekking van het medicijn en de kosten van het medicijn voor vijftien doses, zoals goedgekeurd door de FDA, staat het gebruik ervan op regelmatige basis in de weg. Daarom is dit in de huidige richtlijn niet als aanbeveling opgenomen.

Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en)

De commissie verwacht dat het toepassen van de aanbevelingen voor alle stakeholders (bijvoorbeeld patiënten, medisch specialisten, diëtisten) aanvaardbaar is, omdat de aanbevelingen over het algemeen al aansluiten op de huidige praktijk.

Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)

Het kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie haalbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de benodigde middelen al breed beschikbaar zijn voor alle stakeholders.

Rationale van de aanbeveling(en)

Bij het opstellen van de aanbevelingen is veel gewicht toegekend aan het feit dat de mogelijkheid tot vroeg postoperatief voeden, door te voldoen aan een aantal randvoorwaarden, leidt tot minder postoperatieve complicaties en mortaliteit.

Anti-ileus beleid

De ERAS-principes zijn er op gericht om het herstel van de patiënt te bevorderen. Daarbij is voeding en het herstel van darmmotiliteit essentieel. Dit is de reden waarom onderstaande aanbevelingen zijn gemaakt. Daarbij zijn er de afgelopen jaren meerdere onderzoeken verricht die aantonen dat relatief eenvoudige interventies ook kunnen leiden tot een sneller herstel van de darmmotiliteit, zoals het gebruik van koffie en kauwgom in de perioperatieve fase. Van het gebruik van kauwgom zijn de resultaten echter niet eenduidig. Gezien het relatief onschuldige karakter is het wel in de aanbeveling overgenomen.