Gebruik dieetbehandeling en voedingsinterventie bij postoperatieve indicatie
Uitgangsvraag
Op welke wijze moet een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie gebruikt worden bij patiënten met een indicatie voor een postoperatieve dieetbehandeling en zo nodig voedingsinterventie?
Aanbeveling
Wanneer een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie gestart wordt dan is de voorkeursroute enteraal; indien niet mogelijk parenteraal. Voor de timing zie de aanbevelingen van de voorgaande module.
Bij patiënten die preoperatief ondervoed zijn en in een acute situatie geopereerd moeten worden, heeft het de voorkeur om een voedingssonde peroperatief te plaatsen. Als dit niet mogelijk is of patiënten langdurig (>4 weken) middels sondevoeding gevoed moeten worden, kan het peroperatief aanleggen van een jejunostomie overwogen worden.
Indien verwacht wordt dat patiënten langdurig (>4 weken) middels een sonde gevoed moeten worden, kan plaatsing van een percutane voedingssonde overwogen worden.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
Niet van toepassing. Voor verdere toelichting zie de werkwijze.
Waarden en voorkeuren
Mogelijk zijn er patiënten, die opzien tegen het feit dat zij een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie nodig hebben om aan hun voedingsbehoefte te voldoen. Er kan hierbij gedacht worden aan het plaatsen van een voedingssonde om patiënten te ondersteunen middels sondevoeding of plaatsing van een centraal veneuze lijn voor parenterale voeding. In dat geval zal aan patiënten uitgelegd moeten worden, dat er alleen gekozen wordt voor invasieve methodes van voeden, indien eigen orale intake ontoereikend is of niet mogelijk door de onderliggende ziekte. Daarbij zal het gunstig effect van een goede voedingsstatus op postoperatieve complicaties en opnameduur en ook mortaliteit moeten worden toegelicht. Er zal samen met elke individuele patiënt gekeken moeten worden hoe de voeding het best opgestart kan worden en welk type ondersteuning daarbij nodig is.
Kosten en middelen
Aangezien adequaat voeden leidt tot een lagere morbiditeit en opnameduur en ook een lagere mortaliteit, lijkt het kosteneffectief om met een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie te starten bij patiënten die dit nodig hebben. De middelen die hiervoor nodig zijn, zijn reeds ruim beschikbaar in alle centra.
Professioneel perspectief
De huidige ESPEN-richtlijn hanteert de volgende aanbeveling: “Parenteral nutrition shall be administered as soon as possible if nutrition therapy is indicated and there is a contraindication for enteral nutrition, such as in intestinal obstruction.” De huidige werkgroep neemt dit advies over in de aanbeveling: “Wanneer een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie gestart wordt dan is de voorkeursroute enteraal; indien niet mogelijk parenteraal”. De onderbouwing hierbij vanuit de ESPEN-richtlijn is als volgt: De werkgroep van de ESPEN-richtlijn bestudeerde 20 gerandomiseerde studies in patiënten die een abdominale operatie ondergingen (Adams et al., 1986; Baigrie et al., 1996; Braga et al., 2001; Iovinelli et al., 1993; Kudsk et al., 1992; Moore et al., 1994; Muggia-Sullam et al., 1985; Pacelli et al., 2001; Shirabe et al., 1994; Singh et al., 1998; Meyenfeldt von et al., 1992; Bower et al., 1986; Reynolds et al., 1997; Brennan et al., 1994; Fan et al., 1994; Hu et al., 1998; Jauch et al., 1995; Reilly et al., 1990; Wicks et al., 1994; Veteran Affairs 1991). In 15 van deze studies werd postoperatieve enterale voeding met postoperatieve parenterale voeding vergeleken, waarbij 6 studies een significant beter effect van enterale voeding toonden, met name een lagere incidentie van infectieuze complicaties, kortere opnameduur en minder kosten, in vergelijking met de patiëntengroep met parenterale voeding. Er werd geen significant verschil in uitkomsten gevonden tussen de beide groepen in 8 studies. Gebaseerd op deze gegevens adviseren de huidige ESPEN-richtlijnen om alleen parenterale voeding te starten bij chirurgische patiënten met ondervoeding, waarbij orale/sonde voeding niet mogelijk is of getolereerd wordt, en bij patiënten met postoperatieve complicaties waardoor die minstens 7 dagen niet in staat zijn om voldoende orale/sondevoeding tot zich te nemen en/of voldoende voedingsstoffen op te nemen via de darm (Braga et al., 2009, Watters et al., 1997; McClave et al., 2016). Bij patiënten met een contra-indicatie voor enterale voeding moet parenterale voeding binnen 3-7 dagen gestart worden (Singer et al., 2019). Gelet op het bovenstaande geeft de werkgroep daarom het advies om patiënten, die postoperatief een indicatie hebben voor een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie, enteraal te voeden indien dit mogelijk is.
De ESPEN-richtlijn adviseert om vooral bij patiënten, die preoperatief ondervoed zijn en een grote abdominale operatie ondergaan, te overwegen een duodenumsonde of jejunostomie te plaatsen (Singer et al., 2019). De ESPEN-aanbeveling is hierbij als volgt: “With special regard to malnourished patients, placement of a nasojejunal tube (NJ) or needle catheter jejunostomy (NCJ) should be considered for all candidates for tube feeding undergoing major upper gastrointestinal and pancreatic surgery”. De huidige werkgroep neemt dit advies gedeeltelijk over, maar wil deze specificeren door preferentieel een duodenumsonde te plaatsen boven een chirurgische jejunostomie. De onderbouwing hiervoor is als volgt: Er zijn verschillende onderzoeken die de voordelen en haalbaarheid beschrijven van distaal voeden via een duodenumsonde, of een sonde voorbij de chirurgische anastomose of jejunostomie (Gianotti et al., 1997; Braga et al., 2002; Daly et al., 1987; Delany et al., 1977; Gabor et al., 2005; Gupta et al., 2009). Open of laparoscopische plaatsing van een jejunostomie wordt geassocieerd met een laag risico met een complicatiepercentage van ongeveer 1,5-6% in de meeste studies (Delany et al., 1977; Biffi et al., 2000; Bruining et al., 1983; Chin et al., 2004; Eddy et al., 1996; Myers et al., 1995; Ramamurthy et al., 2008; Sarr et al., 1999; Schattenkerk et al., 1984; Sica et al., 2005; Strickland et al., 1986; Vestweber et al., 1989). Echter, andere auteurs beschouwen routinematig gebruik van een jejunostomie of duodenumsonde als een overbehandeling en stellen voor om deze alleen in overweging te nemen bij risicopatiënten (Yermilov et al., 2009; Gerritsen et al., 2012; Dann et al., 2015). Voor patiënten die een oesofagusresectie ondergaan, toonde een observationele studie aan dat lange termijn sondevoeding veilig is via een chirurgische jenunostomie (Gupta et al., 2009). In een RCT, waarin 68 patiënten werden geïncludeerd die een pancreaticoduodenectomie ondergingen, werd geen significant verschil gevonden in percentage van complicaties tussen een duodenumsonde of jejunostomie (Zhu et al., 2014). De mate van darmobstructie en vertraagde maaglediging was significant minder ernstig in de duodenumsondegroep. Katheter-gerelateerde complicaties daarentegen kwamen vaker voor in de jejunostomie-groep (35,3 vs. 20,6%). De postoperatieve opnameduur in het ziekenhuis was significant korter in de jejunostomie-groep. Een meta-analyse van vijf RCT's, waarin 344 patiënten na oesofagusresectie, liet geen verschil zien tussen sondevoeding middels jejunostomie en parenterale voeding (Markides et al., 2011). Een andere RCT toonde geen significante verschillen aan in timing van voeding en katheter-gerelateerde complicaties, wanneer voeding via een duodenumsonde versus voeding via een jejunostomie werden vergeleken, bij patiënten na een oesofagusresectie (Han-Geurts et al., 2007).
De ESPEN-richtlijn hanteert nog de volgende aanbeveling: `If long term tube feeding TF (>4 weeks) is necessary, e.g. in severe head injury, placement of a percutaneous tube (e.g. percutaneous endoscopic gastrostomy/PEG) is recommended.´ De huidige werkgroep wil deze aanbeveling uitbreiden tot het plaatsen van een percutane endoscopische gastrostomie sonde (PEG), percutane radiologische gastrostomiesonde (PRG) of jejunumextensie, afhankelijk van de situatie van de patient. Voor patiënten met een stenoserend oesofaguscarcinoom en geplande operatie na neoadjuvante radiochemotherapie wordt aangeraden alleen een preoperatieve PEG te plaatsen op advies van de chirurg. De richtlijn voor PEG-plaatsing adviseert een PEG alleen te plaatsen als verwacht wordt dat de sondevoeding langer dan 2-3 weken duurt (Löser et al., 2005).
Er is nog steeds een gebrek aan gecontroleerde data aangaande gecombineerde sondevoeding en parenterale voeding na electieve chirurgie. Het beoogde doel van gecombineerde sondevoeding en parenterale voeding is verhoging van de calorische inname. Een prospectieve RCT met patiënten, die een oesofagusresectie ondergingen, toonde een verbeterde insulinesensitiviteit en lagere plasma glucose concentraties, wanneer patiënten gecombineerd enteraal en parenteraal gevoed werden (Lidder et al., 2010). Een retrospectief cohort van 69 patiënten, die een pancreaticoduodenectomie ondergingen, toonde aan dat een combinatiebehandeling veilig was, met name bij sondevoeding via een jejunostomie (Probst et al., 2016).
Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en)
Het is mogelijk dat niet alle patiënten de aanbevelingen van de richtlijncommissie willen aanvaarden, met name als het gaat om de noodzaak tot sondevoeding of parenteraal voeden. De commissie verwacht dat het toepassen van de aanbevelingen voor alle overige stakeholders (bijvoorbeeld medisch specialisten en diëtisten) aanvaardbaar is, omdat de aanbevelingen over het algemeen al aansluiten op de huidige praktijk.
Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)
Het kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie haalbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de benodigde middelen al breed beschikbaar zijn voor alle stakeholders.
Rationale van de aanbeveling(en)
Bij het opstellen van de aanbevelingen is veel gewicht toegekend aan het feit dat een slechte postoperatieve voedingsstatus direct effect heeft op morbiditeit en mortaliteit. Daarom kiest de werkgroep ervoor om een goede voedingsstatus voorop te stellen en passende dieetbehandelingen en voedingsinterventies te adviseren voor patiënten met (risico op) ondervoeding.
Onderbouwing
Achtergrond
Indicaties voor starten van een dieetbehandeling en zo nodig een voedingsinterventie in de postoperatieve patiënt zijn preventie en behandeling van katabolisme en ondervoeding en ondersteuning in het genezingsproces. Dieetbehandelingen en voedingsinterventies kunnen op verschillende manieren aangeboden worden en zijn afhankelijk van de specifieke situatie van elke patiënt. In deze module worden aanbevelingen gedaan voor een passende dieetbehandeling en en zo nodig een voedingsinterventie, waarbij speciale aandacht wordt gegeven aan sondevoeding en parenterale voeding.
Zoeken en selecteren
Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de ESPEN-richtlijn “Clinical nutrition in surgery (2017)”.
Referenties
- Adams S, Dellinger EP, Wertz MJ, Oreskovich MR, Simonowitz D, Johansen K. Enteral versus parenteral nutritional support following laparotomy for trauma: a randomized prospective trial. J Trauma 1986;26:882e91.
- Baigrie RJ, Devitt PG, Watkin DS. Enteral versus parenteral nutrition after oesophagogastric surgery: a prospective randomized comparison. Aust N Z J Surg 1996;66:668e70
- Biffi R, Lotti M, Cenciarelli S, Luca F, Pozzi S, Zambelli M, et al. Complications and long-term outcome of 80 oncology patients undergoing needle catheter jejunostomy placement for early postoperative enteral feeding. Clin Nutr 2000;19:277e9.
- Bower RH, Talamini MA, Sax HC, Hamilton F, Fischer JE. Postoperative enteral vs parenteral nutrition. A randomized controlled trial. Arch Surg 1986;121: 1040e5.
- Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Liotta S, Di Carlo V. Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin Nutr 2002;21: 59e65.
- Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Parisi V, Salis C, Di Carlo V. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med 2001;29:242e8.
- Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: surgery. Clin Nutr 2009;28:378e86.
- Brennan MF, Pisters PW, Posner M, Quesada O, Shike M. A prospective randomized trial of total parenteral nutrition after major pancreatic resection for malignancy. Ann Surg 1994;220:436e41.
- Bruining HA, Schattenkerk ME, Obertop H, Ong GL. Acute abdominal pain due to early postoperative elemental feeding by needle jejunostomy. Surg Gynecol Obstet 1983;157:40e2.
- Chin KF, Townsend S, Wong W, Miller GV. A prospective cohort study of feeding needle catheter jejunostomy in an upper gastrointestinal surgical unit. Clin Nutr 2004;23:691e6.
- Daly JM, Bonau R, Stofberg P, Bloch A, Jeevanandam M, Morse M. Immediate postoperative jejunostomy feeding. Clinical and metabolic results in a prospective trial. Am J Surg 1987;153:198e206.
- Dann GC, Squires MH, Postlewait LM, Kooby DA, Poultsides GA, Weber SM, et al. An assessment of feeding jejunostomy tube placement at the time of resection of gastric adenocarcinoma: a seven -institution analysis of 837 patients from the U.S. gastric cancer collaborative. J Surg Oncol 2015;112: 195e202.
- Delany HM, Carnevale N, Garvey JW, Moss GM. Postoperative nutritional support using needle catheter feeding jejunostomy. Ann Surg 1977;186: 165e70.
- Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK. Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Intensive Care Med 2004;30:1666e71.
- Eddy VA, Snell JE, Morris Jr JA. Analysis of complications and long-term outcome of trauma patients with needle catheter jejunostomy. Am Surg 1996;62:40e4.
- Fan ST, Lo CM, Lai EC, Chu KM, Liu CL, Wong J. Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 1994;331:1547e52.
- Gabor S, Renner H, Matzi V, Ratzenhofer B, Lindenmann J, Sankin O, et al. Early enteral feeding compared with parenteral nutrition after oesophageal or oesophagogastric resection and reconstruction. Br J Nutr 2005;93: 509e13.
- Gerritsen A, Besselink MG, Cieslak KP, Vriens MR, Steenhagen E, van Hillegersberg R, et al. Efficacy and complications of nasojejunal, jejunostomy and parenteral feeding after pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2012;16:1144e51.
- Gianotti L, Braga M, Vignali A, Balzano G, Zerbi A, Bisagni P, et al. Effect of route of delivery and formulation of postoperative nutritional support in patients undergoing major operations for malignant neoplasms. Arch Surg 1997;132:1222e9.
- Gupta V. Benefits versus risks: a prospective audit. Feeding jejunostomy during esophagectomy. World J Surg 2009;33:1432e8.
- Han-Geurts IJ, Hop WC, Verhoef C, Tran KT, Tilanus HW. Randomized clinical trial comparing feeding jejunostomy with nasoduodenal tube placement in patients undergoing oesophagectomy. Br J Surg 2007;94:31e5.
- Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P, Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003;27:355e73.
- Hu SS, Fontaine F, Kelly B, Bradford DS. Nutritional depletion in staged spinal reconstructive surgery. The effect of total parenteral nutrition. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:1401e5.
- Iovinelli G, Marsili I, Varrassi G. Nutrition support after total laryngectomy. J Parenter Enteral Nutr 1993;17:445e8.
- Jauch KW, Kroner G, Hermann A, Inthorn D, Hartl W. Gunther B Postoperative infusion therapy: electrolyte solution in comparison with hypocaloric glucose and carbohydrate exchange-amino acid solutions. Zentralbl Chir 1995;120:682e8.
- Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, Minard G, Tolley EA, Poret HA, et al. Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 1992;215:503e11.
- Lidder P, Flanagan D, Fleming S, Russell M, Morgan N, Wheatley T, et al. Combining enteral with parenteral nutrition to improve postoperative glucose control. Br J Nutr 2010;103:1635e41.
- Löser C, Aschl G, Hebuterne X, Mathus-Vliegen EM, Muscaritoli M, Niv Y, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutritionepercutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005;24:848e61.
- Markides GA, Alkhaffaf B, Vickers J. Nutritional access routes following oesophagectomy e a systematic review. Eur J Clin Nutr 2011;65:565e73.
- McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C,, et alA.S.P.E.N. Board of Directors, American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: society of critical care medicine (SCCM) and American society for parenteral and enteral nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr 2016;40: 159e211.
- Meyenfeldt von MF, Meijerink WJ, Rouflart MM, Builmaassen MT, Soeters PB. Perioperative nutritional support: a randomised clinical trial. Clin Nutr 1992;11:180e6.
- Moore FA, Moore EE, Kudsk KA, Brown RO, Bower RH, Koruda MJ, et al. Clinical benefits of an immune-enhancing diet for early postinjury enteral feeding. J Trauma 1994;37:607e15.
- Muggia-Sullam M, Bower RH, Murphy RF, Joffe SN, Fischer JE. Postoperative enteral versus parenteral nutritional support in gastrointestinal surgery. A matched prospective study. Am J Surg 1985;149:106e12.
- Myers JG, Page CP, Stewart RM, Schwesinger WH, Sirinek KR, Aust JB. Complications of needle catheter jejunostomy in 2,022 consecutive applications. Am J Surg 1995;170:547e50.
- Pacelli F, Bossola M, Papa V, Malerba M, Modesti C, Sgadari A, et al., EN-TPN Study Group. Enteral vs parenteral nutrition after major abdominal surgery: an even match. Arch Surg 2001;136:933e6.
- Probst P, Keller D, Steimer J, Gmür E, Haller A, Imoberdorf R, et al. Early combined parenteral and enteral nutrition for pancreaticoduodenectomy - retrospective cohort analysis. Ann Med Surg 2016;6:68e73.
- Ramamurthy A, Negi SS, Chaudhary A. Prophylactic tube jejunostomy: a worthwhile undertaking. Surg Today 2008;38:420e4.
- Reilly J, Mehta R, Teperman L, Cemaj S, Tzakis A, Yanaga K, et al. Nutritional support after liver transplantation: a randomized prospective study. J Parenter Enteral Nutr 1990;14:386e91.
- Reynolds JV, Kanwar S, Welsh FK, Windsor AC, Murchan P, Barclay GR, et al. 1997 Harry M. Vars Research Award. Does the route of feeding modify gut barrier function and clinical outcome in patients after major upper gastrointestinal surgery? J Parenter Enteral Nutr 1997;21: 196e201.
- Sarr MG. Appropriate use, complications and advantages demonstrated in 500 consecutive needle catheter jejunostomies. Br J Surg 1999;86:557e61.
- Schattenkerk ME, Obertop H, Bruining HA, Van Rooyen W, Van Houten E. Early postoperative enteral feeding by a needle catheter jejunostomy after 100 esophageal resections and reconstructions for cancer. Clin Nutr 1984;3:47.
- Shirabe K, Matsumata T, Shimada M, Takenaka K, Kawahara N, Yamamoto K, et al. A comparison of parenteral hyperalimentation and early enteral feeding regarding systemic immunity after major hepatic resectionethe results of a randomized prospective study. Hepatogastroenterology 1997;44: 205e9.
- Sica GS, Sujendran V, Wheeler J, Soin B, Maynard N. Needle catheter jejunostomy at esophagectomy for cancer. J Surg Oncol 2005;91:276e9.
- Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019.
- Singh G, Ram RP, Khanna SK. Early postoperative enteral feeding in patients with nontraumatic intestinal perforation and peritonitis. J Am Coll Surg 1998;187:142e6.
- Strickland GF, Greene FL. Needle-catheter jejunostomy for postoperative nutritional support. South Med J 1986;79:1389e92.
- Vestweber KH, Eypasch E, Paul A, Bode C, Troidl H. Fine-needle catheter jejunostomy. Z Gastroenterol 1989;27(Suppl. 2):69e72.
- Veteran Affairs. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med 1991;325:525e32.
- Watters JM, Kirkpatrick SM, Norris SB, Shamji FM, Wells GA. Immediate postoperative enteral feeding results in impaired respiratory mechanics and decreased mobility. Ann Surg. 1997.
- Wicks C, Somasundaram S, Bjarnason I, Menzies IS, Routley D, Potter D, et al. Comparison of enteral feeding and total parenteral nutrition after liver transplantation. Lancet 1994;344:837e40.
- Yermilov I, Jain S, Sekeris E, Bentrem DJ, Hines OJ, Reber HA, et al. Utilization of parenteral nutrition following pancreaticoduodenectomy: is routine jejunostomy tube placement warranted? Dig Dis Sci 2009;54:1582e8.
- Zhu X, Wu Y, Qiu Y, Jiang C, Ding Y. Comparative analysis of the efficacy and complications of nasojejunal and jejunostomy on patients undergoing pancreaticoduodenectomy. J Parenter Enteral Nutr 2014;38:996e1002.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2022
Laatst geautoriseerd : 01-01-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVA en het bestuur van de NVvH of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen, indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVA en de NVvH zijn als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijken voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid, en informeren de eerstverantwoordelijken over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de revisie is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn over het periprocedureel nuchterbeleid en het perioperatieve voedingsbeleid bij volwassenen en kinderen om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners, die betrokken zijn bij volwassenen en kinderen die een procedure ondergaan middels sedatie en/of anesthesie en derhalve betrokken zijn bij het perioprocedureel voedingsbeleid.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor periprocedurele patiënten.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2,5 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. M.F.M. van Stijn (voorzitter), anesthesioloog | kinderanesthesioloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC; NVA
- Dr. J.P.M. Derikx, (vicevoorzitter) (kinder)chirurg, Amsterdam Universitair Medische Centra, locaties AMC en VUmc; NVvH
- Prof. dr. S.W.M. Olde Damink, chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht; NVvH
- Dr. M.D.P. Luyer, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVvH
- Dr. J.B. Bijker, anesthesioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; NVA
- Drs. V.L.M. Tjoa, anesthesioloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam; NVA
- Dr. S.C.A.T. Verbruggen, kinderarts-intensivist, Erasmus Medisch Centrum – Sophia, Rotterdam; NVK
- Dr. M.R. Soeters, internist-endocrinoloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, Amsterdam; NIV
- Dr. J.W. Kruimel, maag-darm-leverarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht; NVMDL
- Dr. D. Keszthelyi, maag-darm-leverarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht; NVMDL
- Dr. C.M. van der Beek, AIOS MDL, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht, NVMDL
- BSc, E. Steenhagen, diëtist, Universitair Medisch Centrum Utrecht; NVD
- MSc, W. Kastelijn, kinderdiëtist, Erasmus Medisch Centrum – Sophia, Rotterdam; NVD
- Maaike Kroon, voedingsverpleegkundige, tot december 2019
Meelezers
- Dr. K.W. Reisinger, chirurg, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie VUmc; NVvH
- Dr. J.S. Lagas, ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog, Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn, locatie Utrecht; NVZA
- Dr. J. Ooms, SEH-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVSHA
- Judith Beurkens, voedingsverpleegkundige; V&VN Maag Darm Lever – netwerk
Met ondersteuning van
- Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de NVA, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
Steven Olde Damink |
Chirurg
|
geen |
Patents: 1.US Patent Application No. 15/760,769 – Methods of promoting hepatic regeneration (2017). 2. European Patent Application No. 18164360.2 – Method for the diagnosis of biliary tract diseases (2018). 3.European Patent Application No. 18164367.7 – Method for the diagnosis of biliary tract diseases (2018). |
geen |
Research Grants:
|
niet van belang |
niet bekend. |
|
Joep Derikx |
Kinderchirurg |
geen |
geen |
geen |
Ik heb wel enkele extern gefinancierde studies, echter niks op het gebied van voeding. |
geen |
geen |
|
Misha Luyer |
Chirurg |
|
geen |
geen |
|
geen |
geen |
|
Mireille van Stijn |
Anesthesioloog |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Jilles Bijker |
Anesthesioloog, |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Liang Tjoa |
Anesthesioloog |
Chief Medical Information Officier (Antoni van Leeuwenhoek-Nederlands Kanker Instituut) (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Sascha Verbruggen |
Kinderarts; Wetenschappelijk onderzoeker ‘metabolisme en voeding van het kritiek zieke kind’ |
Voorzitter ESPNIC Metabolism and Nutrition section (onbetaald) |
geen |
geen |
2015 |
geen |
Speakers fee voor presentaties voor Nutricia Advanced Medical Research en Baxter |
|
Maarten Soeters |
Internist Endocrinoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Joanna Kruimel |
MDL-arts; opleider MDL MUMC+; Lid stuurgroep Herstelvoeding MUMC+ |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Daniel Keszthelyi |
MDL-arts,; Lid voedingsteam MUMC+ |
|
geen |
geen |
Actieve research grants:
|
|
geen |
|
Elles Steenhagen |
Diëtist |
|
geen |
geen |
Research grants:
Effects of physical exercise after esophageal cancer surgery: a randomized clinical trial; World Cancer Research Fund The Netherlands
|
geen |
geen |
|
Kirsten van der Beek |
Arts-assistent in opleiding tot specialist Maag-, Darm- en Leverziekten, MUMC+ |
|
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Wendy Kastelijns |
Diëtist |
Lid KODAZ netwerk (kinderdietisten) overleg academische ziekenhuizen), onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
K. Reisinger |
Chirurg, fellow Traumachirurgie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Jurien Lagas |
Ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
J. Ooms |
SEH-arts |
Docent ExpertCollege |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie Nederland uit te nodigen een werkgroeplid te mandateren. De Patiëntenfederatie heeft aangegeven niet deel te nemen in de werkgroep, maar wel als meelezer te willen participeren. Verder werd er aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren, die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).
Werkwijze
Om redenen van gebruiksvriendelijkheid werd de herziene richtlijn opgesplitst in 3 delen:
- Deel I: Periprocedureel nuchterbeleid
- Deel II: Pre- en postoperatief voedingsbeleid bij volwassenen
- Deel III: Pre- en postoperatief voedingsbeleid bij kinderen
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen:
Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Samenwerkende topklinische ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Orthopedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging Intensive Care, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlands Genootschap van Abortusartsen, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en Nederlandse Vereniging voor Radiologie.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende resultaten (bias) voor de afzonderlijke uitkomstmaten te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias tabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.3 en GRADEpro (voor risicoverschillen).
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een diagnostische of therapeutische interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1. Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Redelijk |
Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. |
|
|
|
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect. |
Tabel 2. De kwaliteit van bewijs werd bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
Voor studies over therapeutische interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
|
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Inconsistentie |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Indirect bewijs |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Onnauwkeurigheid |
- 1 Ernstig - 2 Zeer ernstig |
|
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Opwaarderen |
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele ‘confounding’ |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Formuleren van de conclusies
Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt per uitkomstmaat getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Er is naar gestreefd de conclusies zo uniform mogelijk te formuleren. Daarbij is gebruik gemaakt van suggesties van de GRADE Working Group (Santesso et al., 2019).
Overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).
Genoemd kunnen worden:
- kosten,
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
- aanvaardbaarheid van interventies,
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, (de balans van) gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in deel II.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd een kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Beersen et al. (2007) en De Koning et al. (2007).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Wanneer hiervoor geen of nauwelijks relevante studies beschikbaar waren, is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes van de afzonderlijke richtlijndelen.
Bijzonderheden ten aanzien van werkwijze richtlijn deel II “Pre- en postoperatief voedingsbeleid van volwassen patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan”
De werkgroep heeft de aanbevelingen uit de ESPEN-richtlijn “Clinical nutrition in surgery (2017)” als vertrekpunt genomen voor dit te reviseren richtlijnonderdeel.
Hiertoe werd eerst de ESPEN-richtlijn met het AGREE-instrument beoordeeld. Hieruit kwam naar voren dat er vanwege ontbrekende details over de zoekstrategie enige onzekerheid bestaat of alle relevante studies zijn geïncludeerd. Daarnaast vond de beoordeling van de bewijskracht van de literatuur niet geheel state-of-the-art plaats. Zo werd de bewijskracht niet gedifferentieerd per uitkomstmaat en werd onvoldoende rekening gehouden met inconsistentie en gebrek aan precisie van uitkomsten. Op grond hiervan kan niet worden uitgesloten dat sommige aanbevelingen te sterk of te zwak zijn geformuleerd. De volledige beoordeling met het AGREE-instrument ligt ter inzage bij het secretariaat.
Hoewel de ESPEN-richtlijn methodologisch dus niet aan de AGREE-criteria voldoet, worden volgens de werkgroep deze aanbevelingen in Nederland inhoudelijk breed gedragen. De aanbevelingen uit de genoemde ESPEN-richtlijn zijn dan ook grotendeels geadapteerd, waarbij onder het kopje “overwegingen” de relevante literatuur uit de Europese richtlijn werd samengevat of onderbouwd werd aangegeven waarom aanbevelingen zijn aangepast of toegevoegd. De in de ESPEN-richtlijn vermelde bewijskracht ten aanzien van de literatuur werd niet overgenomen, omdat men voor het beoordelen van de bewijskracht in Nederland een andere methodiek gebruikt.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuurlijst
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Beersen, A. N., Kallewaard, M., Croonenburg, J.J., Everdingen van, J.J.E. en Barneveld van, T.A., Handleiding indicatoren-ontwikkeling. 2007.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
De Koning, J., Smulders, A. en Klazinga, N. Appraisal of Indicators through Research and Evaluation (AIRE). 2007.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, De Beer H, Hultcrantz M, Kuijpers T, Meerpohl J, Morgan R, Mustafa R, Skoetz N, Sultan S, Wiysonge C, Guyatt G, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2020 Mar;119:126-135.
Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017 Jun;36(3):623-650. doi: 10.1016/j.clnu.2017.02.013. Epub 2017 Mar 7.