Perioperatief voedingsbeleid

Initiatief: NVA / NVVH Aantal modules: 34

Electieve procedures onder algehele anesthesie, neuraxiale en/of locoregionale technieken bij kinderen

Uitgangsvraag

Wat is het preprocedureel nuchterbeleid rondom electieve procedures onder algehele anesthesie, neuraxiale en/of locoregionale technieken bij kinderen?

Aanbeveling

Bij kinderen die een electieve procedure ondergaan onder algehele anesthesie, neuraxiale en/of locoregionale technieken

Helder vloeibaar (overgenomen uit NVA-SKA nuchterbeleid bij kinderen januari 2019 + conform ESPA statement)

  • Laat kinderen helder drinken tot maximaal 1 uur voor de anesthesie

en 

  • Overweeg kinderen maximaal 3 mL/kg per uur helder vocht te laten drinken.

 

Melkproducten (overgenomen uit ESA-richtlijn 2011)

  • Geef humane melk tot maximaal 4 uur voor anesthesie. 
  • Geef niet-humane (poeder)melk maximaal 4 tot 6 uur voor anesthesie, afhankelijk van de leeftijd en/of lokale overwegingen. 

 

Vast voedsel, niet heldere vloeistoffen (overgenomen uit NVA-SKA richtlijn 2017)

  • Geef vast voedsel en niet-heldere vloeistoffen tot 6 uur voor de anesthesie.
  • Kinderen langer nuchter houden dan de gestelde nuchtertijden is af te raden.

 

Bij hoog-risico kinderen die een electieve procedure ondergaan onder algehele anesthesie, neuraxiale en/of locoregionale technieken

  • Overweeg om een individueel plan te maken voor nuchtertijden bij kinderen met maagledigingsstoornissen.
  • Overweeg om een individueel plan te maken voor ondervanging metabole ontregeling bij kinderen die metabool kunnen ontregelen door lang nuchter zijn. 

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing.

 

Waarden en voorkeuren

Het optimaliseren van de preprocedurele nuchtertijden zal de risico’s voor kinderen verkleinen en tevens zorgen voor een beter comfort voor de procedure.

 

Kosten en middelen

Het voorkomen van onterechte afzeggingen van procedures bij kinderen op basis van het overtreden van de meer conservatieve nuchtertijden heeft mogelijk positieve effecten op de efficiëntie en kosten van de gezondheidszorg.

 

Professioneel perspectief

Helder vloeibaar:

Het laten drinken van helder vloeibaar tot kort voor de operatie, maximaal 1 uur, is in internationale (ESPA statement 2018) en een nationale (NVA-SKA nuchterbeleid 2019) adviezen in de afgelopen jaren gepubliceerd. Redenen voor verandering van beleid waren dat alleereerst het houden aan de twee uur vasten preoperatief voor helder vloeibaar in praktijk leidt tot veel langere nuchtertijden dan de gestelde twee uur. Verder laat publicatie van klinische ervaringen met een kortere nuchtertijd de veiligheid hiervan zien bij grote patienten aantallen (n > 10.000 kinderen (Andersson el al., 2015); bijna 5000 kinderen (Newton et al., 2017).

Welk volume helder vloeibaar tot voor kort preoperatief kinderen te laten drinken is niet eenduidig te beantwoorden. Zowel de ESPA als de NVA-SKA onderbouwen de overweging van maximaal 3 mL/kg met de studie van Schmitz A et al. (2012), waarin maaglediging met MRI onderzoek tot een uur na ingestie wordt gevolgd bij twee verschillende volumina, 3 mL/kg en 7 mL/kg. Dit onderzoek laat bijna volledige lediging van de maag zien bij 3 mL/kg en niet bij 7 mL/kg. Nadeel van MRI onderzoek is dat dit in liggende positie gebeurd, waarbij de maaglediging trager is dan in zittende positie. Een andere studie waarbij 5 mL/kg helder vloeibaar 1 of 2 uur preoperatief wordt gegeven aan 149 kinderen, laat geen verschil is aspiratie van maaginhoud via een maaghevel zien (Schmidt et al., 2015). Met het weinige bewijs dat er tot dusver is, lijkt een volume advies van maximaal 3 mL/kg voor nu te verantwoorden met de kanttekening dat nieuwe inzichten dit volume advies in de komende jaren kan laten veranderen.

 

Melkproducten:

Voor humane en niet-humane melkproducten is gekozen om de aanbevelingen van de ESA 2011 richtlijn over te nemen. Er zijn recente kleine studies die richting geven naar een meer liberaler nuchterbeleid naar 4 uur preoperatief vasten voor niet-humane melkproducten (Beck et al., 2019; Lee et al., 2021). Het bewijs is heden nog onvoldoende om af te wijken van het gestelde advies van 4 tot 6 uur voor niet-humane melkproducten.

 

Vast voedsel, niet heldere vloeistoffen:

Voor vast voedsel en niet heldere vloeistoffen is gekozen om de nuchtertijd van 6 uur aan te houden conform de richtlijn anesthesie bij kinderen (2017). Er zijn recente kleine studies die richting geven naar een kortere nuchtertijd naar 4 uur voor niet-heldere vloeistoffen alsmede naar 4 uur voor een lichte maaltijd (Andersson et al., 2019; Beck et al., 2018). Het bewijs is heden nog onvoldoende om af te wijken van het gesteld advies van 6 uur vasten voor vast voedsel en niet heldere vloeistoffen.

 

Hoog-risico kinderen

Kinderen met vertraagde maagontlediging en motiliteitsstoornissen van de tractus digestivus en/of verhoogde kans op regurgitatie/aspiratie en/of risico op metabole ontregeling door langdurig vasten kunnen binnen deze aanbevelingen beschouwd worden als hoog-risico patiënten.

Daarnaast moet worden benadrukt dat bij zieke kinderen de normale fysiologie van maagontlediging aanzienlijk kan veranderen, zoals door intestinale obstructies, medicatie (opioïden) en stress.

 

NB.:

Neuraxiale en/of locoregionale technieken kunnen geconverteerd moeten worden naar algehele anesthesie. Daarom gelden dezelfde nuchtertijden voor alle vormen van anesthesie.

 

Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en)

Het preprocedureel vasten in intervallen van 6, 4 en 1 uur (6-4-1) vasten voor respectievelijk vast voedsel, humane melk en heldere vloeistoffen zal de logistiek en informatie aan ouders en kinderen over wanneer te stoppen met eten en drinken vereenvoudigen en het comfort bij kinderen verhogen. Tevens zullen deze kortere vastenintervallen leiden tot grotere haalbaarheid en dus minder risico op afzeggen of uitstellen van procedures.

 

Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)

Het preprocedureel vasten in intervallen van 6, 4 en 1 uur (6-4-1) vasten is een makkelijk te implementeren aanbeveling. Als eerste stap kunnen tot 1 uur vóór anesthesie heldere vloeistoffen worden toegestaan, wat de logistiek en de taak van tijdige informatie aan ouders en kinderen over wanneer te stoppen met drinken enorm vereenvoudigt en het comfort bij kinderen verhoogt.

In een toenemend aantal centra nationaal en internationaal worden de intervallen benoemd als 6-4-0. Hiermee wordt gestreefd naar een maximale nuchtertijd van 1 uur helder vloeibaar en niet naar 0 uur vasten voor helder vloeibaar. De 0 staat er dan meer voor dat er tot aan het oproepen van het kind voor de operatie helder vloeibaar gedronken mag worden. De duur van de gang naar het operatiekamercomplex en start van de anesthesie is dermate lang in tijd dat hiermee wordt bereikt dat de kinderen de 1 uur nuchtertijd halen en niet nog langer nuchter zijn. In de aanbevelingen is getracht zuiver te stellen hoelang de kinderen ten minste nuchter dienen te zijn, niet met welke methode dit het beste bereikt kan worden aangezien dit afhankelijk is van verschillende factoren die verschillen per centrum. Er kan dus lokaal gekozen worden om het nuchterbeleid 6-4-0 te noemen, als hiermee lokaal wordt bereikt dat de nuchtertijden voor helder vloeibaar de 1 uur preoperatief beter haalbaar worden.

 

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Complicaties op basis van regurgitatie en (pulmonale) aspiratie tijdens anesthesie zijn zeer zeldzaam. Het langdurig vasten voor een procedure leidt daardoor onnodig tot risico op hypoglykemie, metabole acidose, uitdroging, cardiovasculaire instabiliteit, ongemak, honger en dorst, vooral bij peuters en zuigelingen.

 

Rationale van de aanbeveling(en)

Het minimaliseren van het risico op regurgitatie tijdens intubatie en (pulmonale) aspiratie van maaginhoud, terwijl onnodig lange vastenintervallen worden voorkomen ter comfort van het kind en risicoreductie op hypoglykemie bij neonaten en zuigelingen.

De gestelde nuchtertijden dienen gezien te worden als tijden om je aan te houden, aangezien het langer nuchter houden niet in het belang van het kind is.

Onderbouwing

Het optimale preoperatieve nuchterbeleid minimaliseert het risico op regurgitatie tijdens intubatie en (pulmonale) aspiratie van maaginhoud, maar voorkomt ook onnodig lange vastenintervallen ter comfort van het kind en het verkleinen van het risico op hypoglykemieën bij neonaten en zuigelingen. De reden voor revisie van de aanbevelingen zijn nieuwe (inter)nationale inzichten en richtlijnen.

 

Voor de definities vast voedsel, niet heldere vloeistoffen, melkproducten en helder vloeibaar zie de bijlage Definities en veelgebruikte termen.

 

 

-----

Er werden geen studies gevonden waarin bij hoog-risico kinderen die een selectieve procedure ondergingen onder algehele anesthesie, neuraxiale en/of locoregionale anesthesie, het effect werd onderzocht van langere nuchtertijden in vergelijking met nuchtertijden zoals aangegeven in de huidige richtlijn.

Ad PICO-vraagstelling ‘langere nuchtertijden’ vergeleken met ‘de nuchtertijden zoals aangegeven in de huidige richtlijn’ bij hoog-risico kinderen

Er werden geen studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden.

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de NVA-SKA richtlijn ‘Anesthesie bij kinderen’ (H7 p.54-60) en de laatste aparte NVA-SKA update ‘Nuchterbeleid bij kinderen (januari 2019)’ (zie website NVA: https://www.anesthesiologie.nl/), alsmede het ESPA statement (2018) en de ESA- richtlijn (2011).

 

Om de uitgangsvraag ten aanzien van hoog-risico groepen (zie de bijlage Definities en veelgebruikte termen) te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep een systematische literatuuranalyse gepland met de volgende PICO-vraagstelling:

 

Wat zijn de relatieve netto-baten van ‘langere nuchtertijden’ vergeleken met ‘de nuchtertijden zoals aangegeven in de huidige richtlijn’ bij hoog-risico kinderen zoals bv kinderen met diabetes mellitus?

 

In de databases Medline, Embase and Cochrane is vanaf het jaar 2000 een systematische search verricht ten aanzien van hoog-risico groepen.

 

Tabel 1. Inclusiecriteria

Type studies

  • systematische reviews van gerandomiseerde studies
  • oorspronkelijk gerandomiseerde studies

Type patiënten

  • hoog-risico kinderen met kans op vertraagde maaglediging, bv diabetes mellitus / achalasie / enteropathie / bepaalde neurologische aandoeningen zoals severe cerebral palsy / medicatiegebruik met invloed op maaglediging, die een selectieve procedure ondergaan onder algehele anesthesie, neuraxiale en/of locoregionale anesthesie

Interventie

  • langere nuchtertijden

Control

  • nuchtertijden zoals aangegeven in de richtlijn

Type uitkomstmaten

  • intra- en postoperatieve aspiratie/regurgitatie;
  • intra- en postoperatieve (klinische gevolgen van) hypoglykemie;
  • intra- en postoperatieve (klinische gevolgen van) hypovolemie;
  • intra- en postoperatieve (klinische gevolgen van) toename maagsapretentie
  • postoperatieve wondinfecties (POWI)

Type setting

  • ziekenhuis

Exclusiecriteria

  • -

 

De literatuurzoekactie leverde 376 treffers op. Drieëndertig studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen voldeed geen enkele studie aan de inclusiecriteria. In de evidence tabellen staan de redenen van exclusie vermeld.

  1. American Society of Anesthesiologists, C. (2011). "Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters." Anesthesiology 114(3): 495-511.
  2. Andersson Hanna, Peter Frykholm. Gastric content assessed with gastric ultrasound in paediatric patients prescribed a light breakfast prior to general anaesthesia: A prospective observational study. Paediatr Anaesth. 2019 Dec;29(12):1173-1178. doi: 10.1111/pan.13755. Epub 2019 Nov 2.
  3. Andersson, H., et al., (2015). "Low incidence of pulmonary aspiration in children allowed intake of clear fluids until called to the operating suite." Paediatric Anaesthesia 25(8): 770-777.
  4. Beck Christiane E, Lars Witt, Lisa Albrecht, Anne-Mieke Winstroth, Matthias Lange, Nils Dennhardt, Dietmar Boethig, Robert Sümpelmann. Ultrasound assessment of gastric emptying time in preterm infants: A prospective observational study. Eur J Anaesthesiol. 2019 Jun;36(6):406-410. doi: 10.1097/EJA.0000000000001007.
  5. Beck Christiane E, Lars Witt, Lisa Albrecht, Nils Dennhardt, Dietmar Böthig, Robert Sümpelmann. Ultrasound assessment of gastric emptying time after a standardised light breakfast in healthy children: A prospective observational study. Eur J Anaesthesiol. 2018 Dec;35(12):937-941. doi: 10.1097/EJA.0000000000000874.
  6. Brady, M., et al., (2005). Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children. Cochrane database of systematic reviews (online). Cd005285
  7. Brady, M., et al., (2009). Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children. Cochrane Database of Systematic Reviews DOI: 10.1002/14651858.CD005285.pub2
  8. Castillo-Zamora, C., et al., (2005). Randomized trial comparing overnight preoperative fasting period Vs oral administration of apple juice at 06: 00-06: 30 am in pediatric orthopedic surgical patients. Paediatric Anaesthesia 15, 638‐642 DOI: 10.1111/j.1460-9592.2005.01517.x
  9. ChiCtr, I. (2014). On study shortening the time of preoperative forbidder drink in children with CHD. Http://www.who.int/trialsearch/trial2.aspx? Trialid=chictr-ipr-14005270
  10. Ctri (2018). To compare effect of giving carbohydrate containing drink 2 hours before surgery as compared to sips of plain water till 2 hour prior to surgery in children undergoing squint surgery. Http://www.who.int/trialsearch/trial2.aspx? Trialid=ctri/2018/01/011361
  11. Dennhardt, N., et al., (2016). "Optimized preoperative fasting times decrease ketone body concentration and stabilize mean arterial blood pressure during induction of anesthesia in children younger than 36 months: a prospective observational cohort study." Paediatric Anaesthesia 26(8): 838-843.
  12. Dennhardt, N., et al., (2017). "Reply to Greenstein, Alan; Morton, Neil; Patil, Vinodkumar, regarding their comment on "Optimized preoperative fasting times decrease ketone body concentration and stabilize mean arterial blood pressure during induction of anesthesia in children younger than 36 months: a prospective observational cohort study"." Paediatric Anaesthesia 27(3): 325-326.
  13. ESA richtlijn: ‘Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology’. Eur J Anaesthesiol 2011.
  14. Gawecka, A. and M. Mierzewska-Schmidt (2014). Assessment of tolerance and metabolic effects of preoperative oral carbohydrate solution in children. Clinical nutrition. 33, S116
  15. Gawecka, A. and M. Mierzewska-Schmidt (2014). Tolerance of, and metabolic effects of, preoperative oral carbohydrate administration in children - a preliminary report. Anaesthesiology intensive therapy 46, 61‐64 DOI: 10.5603/AIT.2014.0013
  16. Greenstein, A. M., et al., (2017). "Comment on 'Optimized preoperative fasting times decrease ketone body concentration and stabilize mean arterial blood pressure during induction of anesthesia in children younger than 36 months: a prospective observational cohort study'." Paediatric Anaesthesia 27(1): 106-107.
  17. Isserman, R., et al., (2019). "Quality improvement project to reduce pediatric clear liquid fasting times prior to anesthesia." Paediatric Anaesthesia 09: 09.
  18. Kearney, R., et al., (1998). Withholding oral fluids from children undergoing day surgery reduces vomiting. Paediatric Anaesthesia 8, 331‐336
  19. Khanna, P., et al., (2018). "Correlation between duration of preoperative fasting and emergence delirium in pediatric patients undergoing ophthalmic examination under anesthesia: A prospective observational study." Paediatric Anaesthesia 28(6): 547-551.
  20. Kraus, G. B. (1981). "[Observations on preoperative restriction of fluid intake in infants (author's transl)]." Anasthesie, Intensivtherapie, Notfallmedizin 16(2): 103-106.
  21. Kushikata, T., et al., (1996). Possibility of rice porridge for preoperative feeding in children. Masui. The japanese journal of anesthesiology 45, 943‐947
  22. Lee Jennifer J, Jerri C Price, Andrew Duren, Alon Shertzer, Robert Hannum, Francis A Akita, Shuang Wang, Judy H Squires, Oliver Panzer, Jacquelin Herrera, Lena S Sun, Nicholas A Davis. Ultrasound Evaluation of Gastric Emptying Time in Healthy Term Neonates after Formula Feeding. Anesthesiology. 2021 Jun 1;134(6):845-851. doi: 10.1097/ALN.0000000000003773.
  23. Maekawa, N., et al., (1993). Effects of 2-, 4- and 12-hour fasting intervals on preoperative gastric fluid pH and volume, and plasma glucose and lipid homeostasis in children. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 37, 783‐787
  24. Mark Thomas, Christa Morrison, Richard Newton, Ehrenfried Schindler. Consensus statement on clear fluids fasting for elective pediatric general anesthesia. Paediatr Anaesth. 2018 May;28(5):411-414. doi: 10.1111/pan.13370. Epub 2018 Apr 27.
  25. Newton Richard J G, Grant M Stuart, Daniel J Willdridge, Mark Thomas. Using quality improvement methods to reduce clear fluid fasting times in children on a preoperative ward. Paediatr Anaesth. 2017 Aug;27(8):793-800. doi: 10.1111/pan.13174. Epub 2017 Jul 4.
  26. Nicolson, S., et al., (1992). Shortened preanesthetic fasting interval in pediatric cardiac surgical patients. Anesthesia and analgesia 74, 694‐697
  27. NVA-SKA protocol nuchterbeleid bij kinderen (2019), te vinden op https://www.anesthesiologie.nl/publicaties/ (laatst geraadpleegd op 12 maart 2020)
  28. NVA-SKA richtlijn anesthesie bij kinderen (2017), te vinden op https://www.anesthesiologie.nl/publicaties/ (laatst geraadpleegd op 12 maart 2020)
  29. Schmidt A R, P Buehler, L Seglias, T Stark, B Brotschi, T Renner, C Sabandal, R Klaghofer, M Weiss, A Schmitz. Gastric pH and residual volume after 1 and 2 h fasting time for clear fluids in children†. Br J Anaesth. 2015 Mar;114(3):477-82. doi: 10.1093/bja/aeu399. Epub 2014 Dec 13.
  30. Schmidt, A., et al., (2018). Liberal fluid fasting: impact on gastric pH and residual volume in healthy children undergoing general anaesthesia for elective surgery. British Journal of Anaesthesia 121, 647‐655 DOI: 10.1016/j.bja.2018.02.065
  31. Schmitz, A., C J Kellenberger, N Lochbuehler, M Fruehauf, R Klaghofer, H Fruehauf, M Weiss. Effect of different quantities of a sugared clear fluid on gastric emptying and residual volume in children: a crossover study using magnetic resonance imaging. Br J Anaesth. 2012 Apr;108(4):644-7. doi: 10.1093/bja/aer497. Epub 2012 Jan 25.
  32. Schmitz, A., et al., (2011). "Gastric emptying after overnight fasting and clear fluid intake: A prospective investigation using serial magnetic resonance imaging in healthy children." British Journal of Anaesthesia 107(3): 425-429.
  33. Schreiner, M., et al., (1990). Ingestion of liquids compared with preoperative fasting in pediatric outpatients. Anesthesiology 72, 593‐597
  34. Sethi, A., et al., (1999). Safe pre-operative fasting times after milk or clear fluid in children. A preliminary study using real-time ultrasound. Anaesthesia 54, 51‐59
  35. Splinter, W. and J. Schaefer (1990). Unlimited clear fluid ingestion two hours before surgery in children does not affect volume or pH of stomach contents. Anaesthesia and intensive care 18, 522‐526 DOI: 10.1177/0310057X9001800419
  36. Splinter, W. and J. Schaefer (1991). Ingestion of clear fluids is safe for adolescents up to 3 h before anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 66, 48‐52 DOI: 10.1093/bja/66.1.48
  37. Splinter, W., et al., (1990). Clear fluids three hours before surgery do not affect the gastric fluid contents of children. Journal canadien d'anesthesie [Canadian journal of anaesthesia] 37, 498‐501 DOI: 10.1007/BF03006315
  38. Splinter, W., et al., (1990). Large volumes of apple juice preoperatively do not affect gastric pH and volume in children. Journal canadien d'anesthesie [Canadian journal of anaesthesia] 37, 36‐39 DOI: 10.1007/BF03007481
  39. Suraseranivongse, S., et al., (2005). "The Thai Anesthesia Incidents Study (THAI Study). of pulmonary aspiration: a qualitative analysis." Journal of the Medical Association of Thailand 88 Suppl 7: S76-83.
  40. Tiret, L., et al., (1988). "Complications related to anaesthesia in infants and children. A prospective survey of 40240 anaesthetics." British Journal of Anaesthesia 61(3): 263-269.
  41. Tsuru, T., et al., (2012). Preoperative management with oral rehydration solution (ORS). in pediatric surgery a study about prevention of preoperative dehydration state. Clinical nutrition, supplement 7, 251 DOI: 10.1016/S1744-1161%2812%2970623-3
  42. Yurtcu, M., et al., (2009). Effects of fasting and preoperative feeding in children. World journal of gastroenterology 15, 4919‐4922 DOI: 10.3748/wjg.15.4919
  43. Zyblewski, S., et al., (2015). Randomized Clinical Trial of Preoperative Feeding to Evaluate Intestinal Barrier Function in Neonates Requiring Cardiac Surgery. Journal of Pediatrics 167, 47‐51.e41 DOI: 10.1016/j.jpeds.2015.04.035

Tabel exclusie na het lezen van het volledige artikel, behorende bij PICO-vraagstelling “Wat zijn de relatieve netto-baten van ‘langere nuchtertijden’ vergeleken met ‘de nuchtertijden zoals aangegeven in de huidige richtlijn’ bij hoog-risico kinderen zoals bv. kinderen met diabetes mellitus?”

Auteur

Reden van exclusie

American Society of Anesthesiologists, C. (2011)

The intended patient population for these Guidelines is limited to healthy patients of all ages undergoing elective procedures. These Guidelines may not apply to, or may need to be modified for (1) patients with coexisting diseases or conditions that can affect gastric emptying or fluid volume (e.g., pregnancy, obesity, diabetes mellitus, hiatal hernia, gastroesophageal reflux disease, ileus or bowel obstruction, emergency care, enteral tube feeding) and (2) patients in whom airway management might be difficult.

Andersson 2015

Geen vergelijkend onderzoek

Brady 2005

In deze systematic review is geen studie geïncludeerd die hoog-risico kinderen met kans op vertraagde maaglediging onderzocht heeft.

Brady 2009

In deze systematic review is geen studie geïncludeerd die hoog-risico kinderen met kans op vertraagde maaglediging onderzocht heeft.

Castillo-Zamora 2005

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

ChiCtr, I. 2014

Studieprotocol

Ctri 2018

Studieprotocol

Dennhardt 2016

De resultaten zijn niet gepresenteerd voor hoog-risico kinderen, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Dennhardt 2017

‘Comment’ (geen origineel onderzoek)

Gawecka 2014

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Gawecka 2014 (a preliminary reprt)

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie..

Greenstein 2017

‘Comment’ (geen origineel onderzoek)

Isserman 2019

Andere onderzoeksvraag

Kearney 1998

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie (ASA status 1 of 2).

Khanna 2018

Andere onderzoeksvraag.

Kraus 1981

Onderzoekspopulatie had geen algehele anesthesie (preoperatief onderzoek).

Kushikata 1996

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Maekawa 1993

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Nicolson 1992

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Schmidt 2018

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Schmitz 2011

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Schreiner 1990

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Sethi 1999

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Shabana 2009

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Splinter 1990 (Clear fluids three hours …)

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Splinter 1990 (Large volumes …)

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Splinter 1990 (Unlimited clear fluid …)

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Splinter 1991

Er werden geen kinderen onderzocht.

Suraseranivongse 2005

Andere onderzoeksvraag.

Tiret 1988

Andere onderzoeksvraag

Tsuru 2012

Congres abstract

Yurtcu 2009

Er werden geen hoog-risico kinderen onderzocht, i.e. kinderen met een verhoogde kans op vertraagde maaglediging en daarbij verhoogde kans op aspiratie.

Zyblewski 2015

Andere onderzoeksvraag.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2022

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVA en het bestuur van de NVvH of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen, indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVA en de NVvH zijn als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijken voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid, en informeren de eerstverantwoordelijken over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de revisie is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn over het periprocedureel nuchterbeleid en het perioperatieve voedingsbeleid bij volwassenen en kinderen om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners, die betrokken zijn bij volwassenen en kinderen die een procedure ondergaan middels sedatie en/of anesthesie en derhalve betrokken zijn bij het perioprocedureel voedingsbeleid.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor periprocedurele patiënten.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2,5 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. M.F.M. van Stijn (voorzitter), anesthesioloog | kinderanesthesioloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC; NVA
  • Dr. J.P.M. Derikx, (vicevoorzitter) (kinder)chirurg, Amsterdam Universitair Medische Centra, locaties AMC en VUmc; NVvH
  • Prof. dr. S.W.M. Olde Damink, chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht; NVvH
  • Dr. M.D.P. Luyer, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVvH
  • Dr. J.B. Bijker, anesthesioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; NVA
  • Drs. V.L.M. Tjoa, anesthesioloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam; NVA
  • Dr. S.C.A.T. Verbruggen, kinderarts-intensivist, Erasmus Medisch Centrum – Sophia, Rotterdam; NVK
  • Dr. M.R. Soeters, internist-endocrinoloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC, Amsterdam; NIV
  • Dr. J.W. Kruimel, maag-darm-leverarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht; NVMDL
  • Dr. D. Keszthelyi, maag-darm-leverarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht; NVMDL
  • Dr. C.M. van der Beek, AIOS MDL, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht, NVMDL
  • BSc, E. Steenhagen, diëtist, Universitair Medisch Centrum Utrecht; NVD
  • MSc, W. Kastelijn, kinderdiëtist, Erasmus Medisch Centrum – Sophia, Rotterdam; NVD
  • Maaike Kroon, voedingsverpleegkundige, tot december 2019

 

Meelezers

  • Dr. K.W. Reisinger, chirurg, Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie VUmc; NVvH
  • Dr. J.S. Lagas, ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog, Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn, locatie Utrecht; NVZA
  • Dr. J. Ooms, SEH-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVSHA
  • Judith Beurkens, voedingsverpleegkundige; V&VN Maag Darm Lever – netwerk

 

Met ondersteuning van

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de NVA, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Steven

Olde Damink

Chirurg

 

  • 2017 – present Professor of Surgery, Medizinische Fakultaet, RWTH Aachen University, Germany (0,5 Fte);
  • 2016(9) – present Head of the Division of Liver & Digestive Health, School of Nutrition and Translational Research in Metabolism (NUTRIM), Maastricht University
  • 2015(7) – present Professor of Surgery (Personal chair), Maastricht University Medical Centre +, Chair of Translational Research Gastrointestinal Surgery;
  • 2012 – present Director Research Laboratories, Department of Surgery, Maastricht University Medical Centre+, Maastricht;
  • 20115(10) – present GI and HPB Surgeon Department of General Surgery, Maastricht University Medical Centre +, Maastricht.

 

geen

  • Founder, shareholder and scientific advisor of
  • 1. Synmabtix B. V. joint venture which has the objective to develop therapeutic antibiotics.
  • 2. Adjutec BV, a JV that develops personalized tumor vaccines for pancreatic and liver cancer.
  • 3. Dutch Screening Group BV, a JV that focusses on medical screenings and personalization of care using Organoids.

 

Patents:

1.US Patent Application No. 15/760,769 – Methods of promoting hepatic regeneration (2017).

2. European Patent Application No. 18164360.2 – Method for the diagnosis of biliary tract diseases (2018).

3.European Patent Application No. 18164367.7 – Method for the diagnosis of biliary tract diseases (2018).

geen

Research Grants:

  • 2018: Nutricia Research Foundation. Co-applicant of project: Systemic bioavailability of enteral protein-bound versus free amino acid nutrition for intestinal malabsorption in critical illness. Amount 50.000,- euro.
  • 2017: Fresenius Kabi: Principle Investigator of Investigator Initiated Trial Agreement (Glut-003-IP1). Title: Metabolic fate of amino acids derived from muscular protein breakdown in specific patients. Amount: 250.000,-euro
  • 2015: Fresenius Kabi: Sponsoring of Hospitality of attending the ESCIM meeting in Berlin. Amount 1000,- euro.
  • 2013: Covidien: Unrestricted Educational Grant for organizing liver surgery traing in large animals. Amount: 13.000,- euro.
  • 2013: Baxter. Principle Investigator of Investigator Initiated Trial (GHOL6273). Title: Potential prevention of parenteral nutrition associated liver disease and intestinal failure associated liver disease by stimulation of the Farnesoid X receptor. Amount 120.000,- euro.

niet van belang

niet bekend.

Joep Derikx

Kinderchirurg

geen

geen

geen

Ik heb wel enkele extern gefinancierde studies, echter niks op het gebied van voeding.

geen

geen

Misha Luyer

Chirurg

  • Proctor Medtronic
  • Voorzitter Oncozon GE werkgroep (onbetaald)

geen

geen

  • KWF grant 300.000 euro NUTRIENT II trial
  • Medtronic research grant 50.000 euro (NUTRIENT II studie)
  • Galvani bioelectronics 90.000 euro
  • Nutricia research grant 250.000 euro (SANICS II studie)
  • ZonMW grant 220.000 euro (SANICS II studie)
  • Fondsnutsohra grant 80.000 euro, SANICS II studie

geen

geen

Mireille

van Stijn

Anesthesioloog

  • arts in medisch team Circuit Zandvoort (vergoeding hiervoor via Witte Kruis)
  • bestuurslid NESPEN (Netherlands Society of Parenteral and Enteral Nutrition) (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

Jilles

Bijker

Anesthesioloog,

  • WMO deskundig arts lid van de METC van de Wageningen universiteit.

geen

geen

geen

geen

geen

Liang

Tjoa

Anesthesioloog

Chief Medical Information Officier (Antoni van Leeuwenhoek-Nederlands Kanker Instituut) (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

Sascha

Verbruggen

Kinderarts;

Wetenschappelijk onderzoeker ‘metabolisme en voeding van het kritiek zieke kind’

Voorzitter ESPNIC Metabolism and Nutrition section (onbetaald)

geen

geen

  • Sophia Foundation Scientific Research (SSWO): “Continuous versus intermittent nutrition in pediatric intensive care-ContinNUPIC 2018
  • Nutricia Research BV: Clinical and mechanistic aspects of enteral insufficiency in paediatric intensive care 2017
  • ESPEN Research Grant 2016: Long-term consequences of caloric restriction during the first week of pediatric critical illness 2016
  • Sophia Foundation Scientific Research (SSWO): Neurocognitive outcome after critical illness: the role of phthalate exposure from medical devices-MEDIPLASTICS-2016
  •  AGIS zorginovatie: Long-term outcome of caloric restriction during the first week of paediatric critical illness

2015

geen

Speakers fee voor presentaties voor Nutricia Advanced Medical Research en Baxter

Maarten

Soeters

Internist Endocrinoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Joanna

Kruimel

MDL-arts; opleider MDL MUMC+;

Lid stuurgroep Herstelvoeding MUMC+

  • Secretaris Commissie Voeding, NVMDL, onbetaald.

geen

geen

geen

geen

geen

Daniel

Keszthelyi

MDL-arts,;

Lid voedingsteam MUMC+

  • Raad van Advies, Prikkelbare darmsyndroom Belangenvereniging (PDSB), onbetaald
  • Lid taskforce NGM NVMDL (onbetaald)
  • Lid sectie Neurogastroenterologie NVGE (onbetaald)
  • Raad van Aanbeveling PDS therapeuten (onbetaald)

geen

geen

Actieve research grants:

  • 2014 ZonMw GGG onderzoek naar pepermunt olie bij PDS
  • 2014 Will Pharma onderzoek naar nieuwe formulering pepermunt olie bij PDS (co-financiering van bovenstaande)
  • 2016 ZonMw GGG onderzoek met nortriptyline bij functionele dyspepsie
  • 2018 ZonMw DO onderzoek online vs conventionele hypnotherapie bij PDS
  • 2018 MLDS innovatie grant opzetten van expertisecentra PDS in Nederland
  • 2014 Stichting Sint Annadal onderzoek van viscerale perceptie middels functionele MRI van de hersenen
  • 2014 Grunenthal GmbH ESM technologie ontwikkeling voor pijnmeting
  • 2017 Allergan Ltd. Onderzoek met linaclotide en ESM bij PDS-C
  • Lid werkgroep richtlijn chronische buikpijn NVVH
  • Lid werkgroep keuzehulp PDS
  • Lid werkgroep Europese richtlijn functionele dyspepsie/gastroparese

geen

Elles

Steenhagen

Diëtist

  • Lid netwerk CHIODAZ (Chirurgie Overleg Diëtisten Academische Ziekenhuizen) van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD; onbetaald)

geen

geen

Research grants:

  • 2014-2018 Physical ExeRcise Following Esophageal Cancer Treatment (PERFECT) Study:

Effects of physical exercise after esophageal cancer surgery: a randomized clinical trial; World Cancer Research Fund The Netherlands

  • 2018 - 2020 PRIOR study; operatie bij slokdarmkanker: fit aan de start! Stichting Vrienden Intergrale Oncologische Zorg (VIOZ)

geen

geen

Kirsten

van der Beek

Arts-assistent in opleiding tot specialist Maag-, Darm- en Leverziekten, MUMC+

  • Lid Commissie Voeding, NVMDL. Onbetaald.

geen

geen

geen

geen

geen

Wendy

Kastelijns

Diëtist

Lid KODAZ netwerk (kinderdietisten) overleg academische ziekenhuizen), onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

K. Reisinger

Chirurg, fellow Traumachirurgie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jurien Lagas

Ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

J. Ooms

SEH-arts

Docent ExpertCollege

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie Nederland uit te nodigen een werkgroeplid te mandateren. De Patiëntenfederatie heeft aangegeven niet deel te nemen in de werkgroep, maar wel als meelezer te willen participeren. Verder werd er aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren, die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).

Werkwijze

Om redenen van gebruiksvriendelijkheid werd de herziene richtlijn opgesplitst in 3 delen:

  • Deel I: Periprocedureel nuchterbeleid
  • Deel II: Pre- en postoperatief voedingsbeleid bij volwassenen
  • Deel III: Pre- en postoperatief voedingsbeleid bij kinderen

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen:

Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Samenwerkende topklinische ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Orthopedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, Nederlandse Vereniging voor Urologie, Nederlandse Vereniging Intensive Care, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlands Genootschap van Abortusartsen, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en Nederlandse Vereniging voor Radiologie.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende resultaten (bias) voor de afzonderlijke uitkomstmaten te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias tabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.3 en GRADEpro (voor risicoverschillen).

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een diagnostische of therapeutische interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1. Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Redelijk

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2. De kwaliteit van bewijs werd bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over therapeutische interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt per uitkomstmaat getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Er is naar gestreefd de conclusies zo uniform mogelijk te formuleren. Daarbij is gebruik gemaakt van suggesties van de GRADE Working Group (Santesso et al., 2019).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, (de balans van) gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in deel II.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd een kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Beersen et al. (2007) en De Koning et al. (2007).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Wanneer hiervoor geen of nauwelijks relevante studies beschikbaar waren, is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes van de afzonderlijke richtlijndelen.

 

Bijzonderheden ten aanzien van werkwijze richtlijn deel II “Pre- en postoperatief voedingsbeleid van volwassen patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan”

De werkgroep heeft de aanbevelingen uit de ESPEN-richtlijn “Clinical nutrition in surgery (2017)” als vertrekpunt genomen voor dit te reviseren richtlijnonderdeel.

Hiertoe werd eerst de ESPEN-richtlijn met het AGREE-instrument beoordeeld. Hieruit kwam naar voren dat er vanwege ontbrekende details over de zoekstrategie enige onzekerheid bestaat of alle relevante studies zijn geïncludeerd. Daarnaast vond de beoordeling van de bewijskracht van de literatuur niet geheel state-of-the-art plaats. Zo werd de bewijskracht niet gedifferentieerd per uitkomstmaat en werd onvoldoende rekening gehouden met inconsistentie en gebrek aan precisie van uitkomsten. Op grond hiervan kan niet worden uitgesloten dat sommige aanbevelingen te sterk of te zwak zijn geformuleerd. De volledige beoordeling met het AGREE-instrument ligt ter inzage bij het secretariaat.

Hoewel de ESPEN-richtlijn methodologisch dus niet aan de AGREE-criteria voldoet, worden volgens de werkgroep deze aanbevelingen in Nederland inhoudelijk breed gedragen. De aanbevelingen uit de genoemde ESPEN-richtlijn zijn dan ook grotendeels geadapteerd, waarbij onder het kopje “overwegingen” de relevante literatuur uit de Europese richtlijn werd samengevat of onderbouwd werd aangegeven waarom aanbevelingen zijn aangepast of toegevoegd. De in de ESPEN-richtlijn vermelde bewijskracht ten aanzien van de literatuur werd niet overgenomen, omdat men voor het beoordelen van de bewijskracht in Nederland een andere methodiek gebruikt.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Beersen, A. N., Kallewaard, M., Croonenburg, J.J., Everdingen van, J.J.E. en Barneveld van, T.A., Handleiding indicatoren-ontwikkeling. 2007.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

De Koning, J., Smulders, A. en Klazinga, N. Appraisal of Indicators through Research and Evaluation (AIRE). 2007.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, De Beer H, Hultcrantz M, Kuijpers T, Meerpohl J, Morgan R, Mustafa R, Skoetz N, Sultan S, Wiysonge C, Guyatt G, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2020 Mar;119:126-135.

Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017 Jun;36(3):623-650. doi: 10.1016/j.clnu.2017.02.013. Epub 2017 Mar 7.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Deel II - Pre- en postoperatief voedingsbeleid bij volwassenen (exclusief IC)