Perioperatief traject

Initiatief: NVA / NVVH Aantal modules: 14

Stap 7: Operatie in het perioperatief traject

Uitgangsvraag

  1. Wat dient er tijdens de operatie geregeld te worden en waarom?
  2. Welke informatie moet er tijdens de operatie uitgevraagd en/of gedeeld en vastgelegd worden om de veiligheid van de patiënt perioperatief te bewaken/vergroten?
  3. Wie is waarvoor verantwoordelijk tijdens de operatie?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:

  • Draagt een dedicated operating team, middels teamtraining bij aan het optimaliseren van de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid binnen het perioperatief traject?

Aanbeveling

7.1 Positionering

Zorg dat er protocollen aanwezig zijn op de operatieafdeling over het uitvoeren en controleren van de veiligheid van de patiënt bij de positionering.

 

Verantwoordelijk: operateur en anesthesioloog

 

7.2. Communicatie tussen de operateur en de anesthesioloog

Tijdens de operatie vindt communicatie plaats tussen de operateur en de anesthesioloog (of anesthesiemedewerker) op tenminste de volgende momenten:

  • bij start en einde van de ingreep;
  • bij gebeurtenissen die van belang zijn voor de gezondheidstoestand of veiligheid van de patiënt.

 

Verantwoordelijk: operateur en anesthesioloog

 

7.3. Informatieoverdracht bij aflossen

Laat de informatieoverdracht bij aflossen van medewerkers van het anesthesieteam of het operatieteam verlopen op een gestructureerde manier, zoals vastgelegd in een protocol.

Er wordt niet afgelost tijdens risico-momenten.

 

Verantwoordelijk voor de informatieoverdracht: de medewerker die de overdracht ontvangt

 

7.4. Operatieteamtrainingen

Overweeg het faciliteren van trainingen voor operatieteams om zowel technische als communicatieve vaardigheden te optimaliseren.

 

Verantwoordelijk: Instelling/OK-leiding

 

Wat zijn de wijzigingen in stap 7 ten opzichte van de vorige richtlijn?

  • Er is aandacht voor teamtrainingen.
  • Verantwoordelijkheden voor de informatieoverdracht zijn beschreven.

Overwegingen

Start anesthesie

De patiënt wordt voorbereid op de inductie van de anesthesie zoals beschreven in Leidraad Anesthesiologische zorgverlening, 2017 NVA.

 

Op de operatieafdeling moeten protocollen zijn voor het uitvoeren en controleren van de positionering van de patiënt. De operateur is eindverantwoordelijk voor de positionering ten behoeve van de ingreep. De anesthesioloog en operateur delen de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de positionering.

 

Operatie

Tijdens de operatie vindt communicatie plaats tussen operateur en anesthesioloog op tenminste de volgende momenten:

  • Bij start en einde van de ingreep.
  • Bij alle gebeurtenissen die raken aan de activiteiten van de ander, of die van belang zijn voor de gezondheidstoestand of veiligheid van de patiënt. Voorbeelden: start incisie, positieverandering patiënt, zetten vaatklemmen door operateur, verandering in de gezondheidstoestand van de patiënt (bijvoorbeeld significante bloeddrukdaling), complicaties, peroperatieve beleidsverandering, et cetera.

 

Het vastleggen van de interventies en handelingen heeft tot doel ‘real time’ verslagleggen van het medisch handelen en vergroten van de veiligheid van de patiënt.

Operateur en anesthesioloog zijn beide verantwoordelijk voor onderlinge communicatie.

 

In het elektronisch patiëntendossier moeten minimaal de hierboven genoemde momenten (inclusief complicaties) worden vastgelegd.

 

Tijdens de operatie worden het aantal deurbewegingen en het aantal in- en uitlopende

personen zoveel mogelijk beperkt.

 

Het aflossen van instrumenterenden en anesthesiemedewerkers tijdens de ingreep dient zoveel mogelijk voorkomen te worden. Bij aflossen dient de vertrekkende medewerker zorg te dragen voor overdracht van belangrijke informatie aan de komende medewerker. Die overdracht dient op een vaste gestructureerde manier te verlopen. (Jones, 2018; Dahan, 2018) Op de operatieafdeling dienen protocollen aanwezig te zijn die deze structuur aangeven.

 

De medewerker die de zorg overneemt dient zich ervan te vergewissen alle noodzakelijke informatie te hebben verkregen. Het aflossen gebeurt niet tijdens risicomomenten.

 

Het lijkt de voorkeur te verdienen dat er teamtrainingen plaatsvinden voor operatieteams om technische en non-technical skills (communicatie en samenwerking) te optimaliseren en wederzijds begrip in elkaars handelen te vergroten (Graafland, 2016; Gieraa, 2016).

 

Het grootste effect van dedicated team trainingen lijkt behaald te worden bij hoog complexe en/of zeer specialistische ingrepen waarbij de complexiteit met name zit in de technische uitvoering, multidisciplinaire samenwerking en de mens-machine of mens-device interactie. Het effect van dedicated-teamtrainingen lijkt bij laagcomplexe laagrisico-ingrepen niet aantoonbaar te zijn. Dedicated operatieteam trainingen lijken daarom met name van toegevoegde waarde voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg bij hoog complexe en/of zeer specialistische interventies.

Onderbouwing

De vorige peroperatieve richtlijn uit 2011 beschreef met name de positionering en de communicatie gedurende een operatie. Bij de update van deze richtlijn heeft de werkgroep naast deze twee punten nog verschillende veiligheidsrisico’s en kwaliteitsverbeteringen beschouwd. Verbeteringen met betrekking tot informatievoorziening, overdracht en teamsamenstelling kunnen de veiligheid voor patiënten verhogen, verbeteren de kwaliteit van zorg en verhogen de efficiëntie van het peroperatieve traject.

 

Toenemende complexiteit van operatieve ingrepen en patiëntencategorieën heeft geleid tot verregaande superspecialisatie van medisch specialisten. Deze specialisatie wordt soms niet gevolgd door een specialisatie van de overige leden van het operatieteam. Het lijkt voor de hand liggend dat een dedicated operating team veiligere, kwalitatief betere en ook efficiëntere zorg zou kunnen bieden. Er bestaat geen eenduidige definitie over dedicated teams in de huidige literatuur. Binnen deze richtlijn wordt onder een dedicated team verstaan een technisch en communicatief optimaal op elkaar ingespeeld operatieteam. Dit kan bereikt worden middels training en opleiding van zowel technische als communicatieve vaardigheden in teamverband.

Laag GRADE

Er is mogelijk een daling in mortaliteit rondom operaties na implementatie van dedicated teams (middels teamtrainingen).

 

Bronnen: (Forse, 2011; Neily, 2010; Duclos, 2016)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een effect is op complicaties rondom operaties na implementatie van dedicated teams (middels teamtrainingen).

 

Bronnen: (Carter-Brooks, 2018; McCulloch, 2009; Duclos, 2016; Forse, 2010; Morgan, 2015a; Morgan, 2015b; Robertson, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een effect is op heropnames na een operatie na implementatie van dedicated teams (middels teamtrainingen).

Alle resultaten laten geen verschil zien tussen wel of geen implementatie van dedicated teams (teamtrainingen).

 

Bronnen: (Carter-Brooks, 2018; Morgan, 2015a; Morgan, 2015b; Robertson, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een effect is op verblijfsduur in het ziekenhuis na een operatie na implementatie van dedicated teams (middels teamtrainingen).

 

Alle resultaten laten geen verschil zien tussen wel of geen implementatie van dedicated teams (teamtrainingen).

 

Bronnen: (Attarian, 2013; Carter-Brooks, 2018; Lim, 2013; McCulloch, 2009; Morgan, 2015a; Morgan, 2015b; Robertson, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een effect is op operatietijd na implementatie van dedicated teams (middels teamtrainingen).

 

Bronnen (Carter-Brooks, 2018; Lim, 2013; McCulloch, 2009; Morgan, 2015b; Rebuck, 2011)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een effect is op turnover tijd na implementatie van dedicated teams (middels teamtrainingen).

 

Alle resultaten zijn wel in het voordeel van de dedicated teams (middels teamtrainingen) groep.

 

Bronnen: (Attarian, 2013; Forse, 2010; Rebuck, 2011)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een effect is op non-technical skills na implementatie van dedicated teams (middels teamtrainingen).

 

Alle resultaten zijn wel in het voordeel van de dedicated teams (middels teamtrainingen) groep.

 

Bronnen: (McCulloch, 2017; McCulloch, 2009; Morgan, 2015a; Morgan, 2015b; Robertson, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een effect is op teamwerk tussen implementatie van dedicated teams (middels teamtrainingen).

 

Alle resultaten zijn wel in het voordeel van de dedicated teams (middels teamtrainingen) groep.

 

Bronnen: (McCulloch, 2017; McCulloch, 2009; Morgan, 2015a; Morgan, 2015b; Robertson, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een effect is op kosten na implementatie van dedicated teams (middels teamtrainingen).

 

Bronnen: (McCulloch, 2017; McCulloch, 2009; Morgan, 2015a; Morgan, 2015b; Robertson, 2015)

Beschrijving studies

In tabel 1 zijn de karakteristieken beschreven van de 12 geïncludeerde studies. Er is een grote heterogeniteit in setting en interventietype. Dit maakt het moeilijk om resultaten te poolen of samen te vatten. De resultaten zijn beschrijvend en waar mogelijk worden conclusies getrokken.

 

Tabel 1 Karakteristieken van ‘dedicated teams’ studies

Studie

Setting

Interventie

Uitkomsten

Studie informatie

Attarian 2013

Totale joint arthroplasty

 

High efficiency operatiekamer:

  • dedicated OK efficiëntie teams
  • parallele processen
  • dedicated ziekenhuis resources
  • aanpassing gedrag artsen
  • Turnover tijd operatiekamer
  • Verblijfsduur ziekenhuis

 

  • Ongecontroleerde voor-na studie
  • Meting na 3 jaar
  • Aantal operaties: onbekend

Carter-Brooks 2018

Robotic-assisted sacro-colpopexy (RASC)

Dedicated Robotic Team (door één chirurg)

  • Complicaties
  • Heropnames
  • Operatie tijd
  • Verblijfsduur ziekenhuis
  • Retrospectieve
  • cohort studie
  • Data gedurende opname
  • Interventie: n=17
  • Controle: n=71

Lim 2013

Acute zorg (galwegen)

Acute care surgery model, dedicated operatieteam met een dedicated operatiekamer voor overdag

  • Operatietijd
  • Verblijfsduur ziekenhuis
  • Prospectieve
  • cohort studie
  • Data gedurende opname gedurende twee jaar na implementatie interventie
  • Interventie: 72
  • Controle: 172

McCulloch 2017

Electieve orthopedische

plastische of vasculaire chirurgie

Veiligheidsverbeterprogramma (4 maanden): (één of meerdere elementen)

  • Teamwerk training
  • Herstructureren systemen en standaardisatie (SOP)
  • Lean quality improvement

 

  • Glitch count
  • Notechs II (non-technical skills)
  • 5 identieke gecontroleerde voor-na studies met analyses van gepoolde data
  • Data gedurende opname 3 maanden na implementatie interventie
  • Alle interventies: 255
  • Controle: 198
  • Voor interventies: 219
  • Na interventies:234

McCulloch 2009

Laparoscopische cholecystectomie en carotid endarterectomie

 

CRM training en coaching (3 maanden)

  • Complicaties
  • Technische operatie fouten
  • Operatietijd
  • Verblijfsduur ziekenhuis
  • Notechs II
  • SAQ teamwerk klimaat
  • Ongecontroleerde voor-na studie
  • Data gedurende opname 3 maanden na implementatie interventie
  • Voor interventie: 48
  • Na interventie: 55

Forse, 2011

Alle typen chirurgie

TeamSTEPPS programma voor alle OK staf

  • Mortaliteit
  • Morbiditeit
  • Turnover tijd
  • Teamwerk
  • Communicatie team
  • Retrospectieve cohort studie (voor-en na)
  • Metingen 9 maanden en 21 maanden na implementatie interventie
  • Aantal operaties: onduidelijk

Duclos, 2016

Chirurgie (orthopedie, urologie, gynaecologie, MDL, cardiovasculair, neurochirurgie

Cardiovasculair en neurochirurgie)

CRM teamtraining (69% deelname)

  • Mortaliteit
  • Grote complicaties
  • Postoperatieve complicaties
  • Cluster RCT
  • Follow-up uitkomsten 30 dagen
  • Interventie: 16.8623
  • Controle: 15.8222

Morgan 2015a

Electieve orthopaedische Chirurgie

SOPs en teamtraining gebaseerd op CRM

 

  • Complicaties
  • Heropnames
  • Glitch rate
  • Verblijfsduur ziekenhuis
  • Notechs II
  • Gecontroleerde voor-na studie
  • Data gedurende opname 3 en 6 maanden na implementatie interventie
  • Pre-Interventie n= 567 (30 observaties)
  • Post-interventie:
  • 679 (33 observaties)
  • Pre-Controle: n= 544 (17 observaties)
  • Post-controle: n=421 (21 observaties)

Morgan 2015b

Electieve orthopaedische Chirurgie en vasculaire/algemene chirurgie

CRM teamtraining + coaching (6 weken)

  • Complicaties
  • Heropnames
  • Glitch rate
  • Verblijfsduur ziekenhuis
  • Operatietijd
  • Notechs II
  • Gecontroleerde voor-na studie
  • Data gedurende opname 3 maanden na implementatie interventie
  • Pre-interventie: n=26
  • Post-interventie: n=25
  • Pre-controle n= 11
  • Post-controle n= 10

Neily, 2010

 

Niet cardiale chirurgie

Teamtraining + coaching (1 jaar)

  • Mortaliteit
  • Retrospectieve cohort studie met controlegroep
  • Training in 74 instellingen
  • 34 instellingen (nog) geen training
  • Totaal: 182 409 operaties

Rebuck 2011

Robot geassisteerde laparoscopische radicale prostatec-tomie voor prostaat kanker

Modificaties in het OK proces:

  • Trainee adherence tov time-oriented chirurgie doelen;
  • Dedicated anesthesiaeteam;
  • Simultane processen door verpleging, urologie staf tijdens turnover van patiënten
  • Identificatie en eliminatie van ongebruikte disposables
  • Operatietijd
  • Anesthesietijd
  • Turnover tijd
  • Kosten
  • Voor-na studie
  • Data gedurende opname 8 maanden na implementatie interventie
  • Voor: n=100
  •  Na: n=100

Robertson 2015

Electieve orthopaedische (controle) en plastische chirurgie (interventie

Teamwerk training en lean process improvement interventie

  • Complicaties
  • Heropnames
  • Verblijfsduur ziekenhuis
  • Notechs II
  • Gecontroleerde voor-na studie
  • Data gedurende opname 3 maanden na implementatie
  • Pre-interventie n= 151 (26 observaties)
  • Post-interventie n=136 (25 observaties)
  • Pre-controle n=418 (21 observaties)
  • Post-controle n=355 (24 observaties)

CRM=crew resource management; Notechs II=non-technical skills, gemeten met de Oxford NOTECHS II schaal

 

Resultaten

1. Klinische uitkomsten

1.1 Mortaliteit

In twee retrospectieve studies (Forse, 2010; Neily, 2011) en één cluster RCT (Duclos, 2016) is mortaliteit onderzocht. In alle drie de studies werd een vorm van teamtraining gegeven.

 

Neily (2011) vond een significante daling in mortaliteit met het trainingsprogramma in beide groepen (interventie n=168.623 en controle n=158.222), echter een significant grotere daling in de interventiegroep van bijna 50%. (Propensity matching: adjusted RR: 1,49; 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI), 1,10-2,07; P=0,01.) Er was ook een dosis-response relatie te zien per kwartaal van het trainingsprogramma met een reductie van 0,5 overledenen per 1000 operaties (95% BI, 0,2-1,0; P=0,001).

 

Forse (2010) vond negen maanden na de interventie een significante daling in mortaliteit van 2,7% naar 1% (p<0,05), echter een jaar later was dit weer opgelopen tot 1,5%.

 

Duclos (2016) vond in een cluster RCT ook een significante daling van mortaliteit over tijd in beide groepen, echter geen verschil tussen de interventie en controlegroep, ratio van ORs (ROR) 0,81, (p=0,58).

 

De resultaten zijn niet in overeenstemming en moeilijk met elkaar te vergelijken. Poolen van de resultaten is daardoor niet mogelijk, waardoor de grootte van het effect niet kan worden geschat.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met twee niveaus verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (één cluster RCT en twee grote observationele studies met gedeeltelijke correctie voor confounders) en heterogeniteit in de resultaten. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

1.2 Complicaties

Zeven studies rapporteerden over de uitkomstmaat complicaties met uiteenlopende types en interventies en settings (Carter-Brooks, 2018; McCulloch, 2009; Duclos, 2016; Forse, 2010; Morgan, 2015a; Morgan, 2015b; Robertson, 2015).

 

In twee kleine studies zonder controlegroep werden er weinig complicaties gerapporteerd en was er ook geen verschil in de situatie voor en na implementatie van de interventie (respectievelijk robot dedicated team en CRM training+ coaching) (Carter-Brooks, 2018; McCulloch, 2009).

 

In twee gecontroleerde voor-na studies (Morgan, 2015a; Robertson, 2015) werden minder complicaties gerapporteerd in de interventiegroep, echter dit verschil was niet significant. Bovendien is deze uitkomstmaat moeilijk te vergelijken in deze studies vanwege de andere setting of type patiënten in de controlegroep.

 

In een grotere retrospectieve cohort studie was er negen maanden na implementatie van de interventie (TeamSTEPPS programma) een significante daling in morbiditeit. Het percentage complicaties daalde van 20% naar 11% (p<0,05), een jaar later was er een significante stijging te zien naar 13%, (p<0,05) (Forse, 2010).

 

In de cluster RCT van Duclos (2016) werd een significante daling gevonden van het aantal complicaties in beide groepen over tijd (van 8,8% naar 5,5% en 7,9% naar 5,4%, respectievelijk in interventie en controlegroep). Echter er was geen verschil tussen interventie en controlegroep, ROR 0,90; p=0,47. Er waren ook geen significante verschillen gevonden voor grote complicaties of postoperatieve complicaties.

 

Morgan (2015b) vond een kleine significante stijging in het aantal complicaties in de interventiegroep en een lichte daling in de controlegroep in een gecontroleerde voor-na studie (van 21,5% naar 26,8% en 27,1% naar 25,7%, respectievelijk in interventie en controlegroep).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met drie niveaus verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (één cluster RCT en zes observationele studies met weinig correctie voor confounders) en heterogeniteit in de resultaten. Bovendien waren de interventies en settings slecht met elkaar te vergelijken. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

1.3 Heropnames

Vier studies rapporteerden over de uitkomstmaat heropnames (Carter-Brooks, 2018; Morgan, 2015a; Morgan, 2015b; Robertson, 2015). Geen van de studies vond een significant verschil in het aantal heropnames over tijd en tussen interventie en controlegroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met drie niveaus verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (drie observationele studies met weinig correctie voor confounders) en imprecisie (weinig events (heropnames)). Bovendien waren de interventies en settings slecht met elkaar te vergelijken. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

2. Efficiëntie

2.1 Verblijfsduur ziekenhuis

Zeven studies rapporteerden over de uitkomstmaat verblijfsduur in het ziekenhuis (Attarian, 2013; Carter-Brooks, 2018; Lim, 2013; McCulloch, 2009; Morgan, 2015a; Morgan, 2015b; Robertson, 2015). Geen van de studies vond een significant verschil in de verblijfsduur in het ziekenhuis over tijd en tussen interventie en controlegroep.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is met drie niveaus verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (zeven observationele studies met weinig correctie voor confounders). Bovendien waren de interventies en settings slecht met elkaar te vergelijken. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

2.2 Glitch count

Drie studies rapporteerden over de uitkomstmaat glitch count (McCulloch, 2017; Morgan, 2015a; Morgan, 2015b). Met een glitch wordt een verstoring bedoeld tijdens de operatie. De glitch count wordt geoperationaliseerd als het aantal glitches per operatie per uur.

 

McCulloch (2019) vond een significante daling in het aantal glitches per uur over tijd, maar dit verschilde niet significant van de controlegroep.

 

Morgan (2015a) vond geen verschil in het aantal glitches per uur over tijd en tussen de interventie en controlegroep.

 

Morgan (2015b) vond een verschil in het aantal glitches per uur over tijd in het nadeel van de interventiegroep, dit verschilde niet significant tussen de groepen.

 

McCulloch (2009) beschreef wel het aantal technische operatie fouten en niet-operatieve procedure fouten. Beide uitkomsten verbeterden significant in het voordeel van de interventiegroep. Dit is niet vergelijkbaar met de glitch count.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat glitches is met drie niveaus verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (vier observationele studies met weinig correctie voor confounders) en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie). Bovendien waren de interventies en settings slecht met elkaar te vergelijken. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

2.3 Operatietijd

Vijf studies rapporteerden over de uitkomstmaat operatietijd in het ziekenhuis (Carter-Brooks, 2018; Lim, 2013; McCulloch, 2009; Morgan, 2015b; Rebuck, 2011).

 

In twee studies werd er een significante daling in operatietijd over tijd en tussen de interventie en controlegroep gevonden. Carter-Brooks (2018) vond een reductie in tijd van 18% (28,4 minuten), ook in het multivariabele regressie model met een interventie van een dedicated robot team. Rebuck (2011) vindt een reductie in de operatietijd van 7% en 5% in de anesthesietijd.

 

McCulloch (2009) en Morgan (2015b) vonden geen significant verschil in operatietijd na implementatie van de interventie.

 

In de acute setting (Lim, 2013) werd een stijging in operatietijd gevonden, echter de tijd van opname tot aan de beslissing om te opereren was wel significant gedaald.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat operatietijd is met drie niveaus verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (vijf observationele studies met weinig correctie voor confounders) en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie). Bovendien waren de interventies en settings slecht met elkaar te vergelijken. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

2.4 Turnover tijd

Drie studies rapporteerden over de uitkomstmaat turnover tijd, de tijd tussen twee operaties (Attarian, 2013; Forse, 2010; Rebuck, 2011).

 

In alle studies was er een significante daling in de turnover tijd tussen de 12% en 40% van de totale tijd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat operatietijd is met drie niveaus verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (drie observationele studies met weinig correctie voor confounders). Bovendien waren de interventies en settings slecht met elkaar te vergelijken. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

3. Teamwerk en communicatie

3.1 Oxford NOTECHS II

Vijf studies rapporteerden over de uitkomstmaat non-technical skills, gemeten met de Oxford NOTECHS II (schaal 96 tot 98) (McCulloch, 2017; McCulloch, 2009; Morgan, 2015a; Morgan, 2015b; Robertson, 2015).

 

In alle studies was er een verbetering in NOTECHS II over de tijd en tussen de groepen in het voordeel van de interventiegroep, in vier van de vijf studies was deze verbetering ook significant. De verbetering op de Oxford NOTECHS II schaal varieerde tussen de 4 en 8 punten.

 

McCulloch (2009), Robertson (2015) en Morgan (2015b) vond in een subgroep analyse dat de verbetering alleen significant was voor verpleegkundigen en niet voor chirurgen en anesthesiologen. Morgan (2015a) vond juist dat de verbetering wel significant was voor anesthesiologen en niet voor chirurgen en verpleegkundigen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat non-technical skills is met drie niveaus verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (vijf observationele studies met weinig correctie voor confounders). Bovendien waren de interventies en settings slecht met elkaar te vergelijken. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

3.2 Teamwerk

In twee studies werd er gerapporteerd over teamklimaat of teamwerk (McCulloch, 2009; Forse, 2010).

McCulloch (2009) vond een significante verbetering op de Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) teamwerk klimaat vragenlijst van 5 punten op een schaal van 30 punten, (p=0,007).

 

Forse (2010) vindt ook na negen maanden een significante verbetering van teamwerk door de OK staf. Dit is gemeten met een programma specifieke vragenlijst, de schaal waarop dit is gemeten is niet gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat teamwerk is met drie niveaus verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (twee observationele studies zonder correctie voor confounders). Bovendien waren de interventies en settings slecht met elkaar te vergelijken. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

3.3 Team communicatie

Eén studie rapporteerde over de uitkomstmaat communicatie (Forse, 2010). Na negen maanden was een niet significante verbetering van de teamcommunicatie door de OK-staf gerapporteerd. Dit is gemeten met een programma specifieke vragenlijst. De schaal waarop dit is gemeten is niet gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat teamwerk is met drie niveaus verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (één observationele studie zonder correctie voor confounders). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

4. Kosten

Eén studie rapporteerde over de uitkomstmaat kosten (Rebuck, 2011).

 

De totale kosten waren 22% lager, hierbij zijn geen spreidingsmaten gepresenteerd. De kostenvermindering werd gezien in loonkosten en kosten voor chirurgische benodigdheden en gebruik van de operatiekamer, de anesthesie kosten wijzigden niet.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kosten is met drie niveaus verlaagd, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (één observationele studie zonder correctie voor confounders en zeer weinig informatie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

Om een deel van de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag :

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een dedicated operating team, middels teamtraining vergeleken met geen dedicated team op complicaties, efficiëntie, teamwerk en communicatie en kosten?

 

P (Patiënten): alle patiënten die een operatie ondergaan;

I (Interventie): dedicated operating team;

C (Comparison): geen dedicated team;

O (Outcomes): 1. Klinische uitkomsten (morbiditeit, mortaliteit, andere adverse events); 2. Efficiëntie (operatie tijd, vertraging, verblijfsduur, heropnames); 3. Teamwerk en communicatie; 4. Kosten.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de klinische uitkomsten (mortaliteit, complicaties en heropnames) een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en efficiëntie, teamwerk en communicatie en kosten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 18 juli 2018 met relevante zoektermen gezocht naar operaties, dedicated teams in combinatie met zoektermen over kwaliteit, veiligheid, potentiële complicaties en communicatie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 573 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde trials, observationeel vergelijkend onderzoek (inclusief voor-na studies), een sample size van ten minste 20, studies in welvarende landen (Europa, USA, Australia/Nieuw Zeeland).

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 70 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst en discussie tussen twee werkgroepleden over de twijfelgevallen, werden vervolgens 62 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 8 studies definitief geselecteerd, daar werden nog 4 losse studies aan toegevoegd uit de review van Sun (2018).

 

12 aantal onderzoeken is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

  1. Armour Forse R, Bramble JD, McQuillan R. Team training can improve operating room performance. Surgery. 2011 Oct;150(4):771-8. doi: 10.1016/j.surg.2011.07.076. PubMed PMID: 22000190.
  2. Attarian DE, Wahl JE, Wellman SS, Bolognesi MP. Developing a high-efficiency operating room for total joint arthroplasty in an academic setting. Clin Orthop Relat Res. 2013 Jun;471(6):1832-6. doi: 10.1007/s11999-012-2718-4. PubMed PMID: 23208123; PubMed Central PMCID: PMC3706640.
  3. Carter-Brooks CM, Du AL, Bonidie MJ, Shepherd JP. The Impact of a Dedicated Robotic Team on Robotic-Assisted Sacrocolpopexy Outcomes. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2018 Jan/Feb;24(1):13-16. doi: 10.1097/SPV.0000000000000413.PubMed PMID: 28430728.
  4. Dahan A, Aarts LPHJ. (Handovers during anaesthetic care can be further improved). Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:D2636. Dutch. PubMed PMID: 29519263.
  5. Duclos A, Peix JL, Piriou V, Occelli P, Denis A, Bourdy S, Carty MJ, Gawande AA, Debouck F, Vacca C, Lifante JC, Colin C; IDILIC Study Group. Cluster randomized trial to evaluate the impact of team training on surgical outcomes. Br J Surg. 2016 Dec;103(13):1804-1814. doi: 10.1002/bjs.10295. Epub 2016 Sep 19. PubMed PMID: 27642053.
  6. Gjeraa K, Spanager L, Konge L, Petersen RH, Østergaard D. Non-technical skills in minimally invasive surgery teams: a systematic review. Surg Endosc. 2016 Dec;30(12):5185-5199. Epub 2016 Apr 11. Review.
  7. Graafland M, Schraagen JM, Boermeester MA, Bemelman WA, Schijven MP. Training situational awareness to reduce surgical errors in the operating room. Br J Surg. 2015 Jan;102(1):16-23. doi: 10.1002/bjs.9643. Epub 2014 Oct 9. Review.
  8. Jones PM, Cherry RA, Allen BN, Jenkyn KMB, Shariff SZ, Flier S, Vogt KN, Wijeysundera DN. Association Between Handover of Anesthesia Care and Adverse Postoperative Outcomes Among Patients Undergoing Major Surgery. JAMA. 2018 Jan 9;319(2):143-153. doi: 10.1001/jama.2017.20040. PubMed PMID: 29318277; PubMed Central PMCID: PMC5833659.
  9. Lim DW, Ozegovic D, Khadaroo RG, Widder S. Impact of an acute care surgery model with a dedicated daytime operating room on outcomes and timeliness of care in patients with biliary tract disease. World J Surg. 2013 Oct;37(10):2266-72. doi: 10.1007/s00268-013-2118-2. PubMed PMID: 23756774.
  10. McCulloch P, Mishra A, Handa A, Dale T, Hirst G, Catchpole K. The effects of aviation-style non-technical skills training on technical performance and outcome in the operating theatre. Qual Saf Health Care. 2009 Apr;18(2):109-15. doi: 10.1136/qshc.2008.032045. PubMed PMID: 19342524.
  11. McCulloch P, Morgan L, New S, Catchpole K, Roberston E, Hadi M, Pickering S, Collins G, Griffin D. Combining Systems and Teamwork Approaches to Enhance the Effectiveness of Safety Improvement Interventions in Surgery: The Safer Delivery of Surgical Services (S3) Program. Ann Surg. 2017 Jan;265(1):90-96. doi: 10.1097/SLA.0000000000001589. PubMed PMID: 28009731.
  12. Morgan L, Hadi M, Pickering S, Robertson E, Griffin D, Collins G, Rivero-Arias O, Catchpole K, McCulloch P, New S. The effect of teamwork training on team performance and clinical outcome in elective orthopaedic surgery: a controlled interrupted time series study. BMJ Open. 2015b Apr 20;5(4):e006216. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006216. PubMed PMID: 25897025; PubMed Central PMCID: PMC4410121.
  13. Morgan L, Pickering SP, Hadi M, Robertson E, New S, Griffin D, Collins G, Rivero-Arias O, Catchpole K, McCulloch P. A combined teamwork training and work standardisation intervention in operating theatres: controlled interrupted time series study. BMJ Qual Saf. 2015 Feb;24(2):111-9. doi: 10.1136/bmjqs-2014-003204. Epub 2014 Jul 22. PubMed PMID: 25053827.
  14. Neily J, Mills PD, Young-Xu Y, Carney BT, West P, Berger DH, Mazzia LM, Paull DE, Bagian JP. Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality. JAMA. 2010 Oct 20;304(15):1693-700. doi: 10.1001/jama.2010.1506. PubMed PMID: 20959579.
  15. Rebuck DA, Zhao LC, Helfand BT, Casey JT, Navai N, Perry KT, Nadler RB. Simple modifications in operating room processes to reduce the times and costs associated with robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Endourol. 2011 Jun;25(6):955-60. doi: 10.1089/end.2010.0534. Epub 2011 Apr 2. PubMed PMID: 21457071.
  16. Robertson E, Morgan L, New S, Pickering S, Hadi M, Collins G, Rivero Arias O, Griffin D, McCulloch P. Quality Improvement in Surgery Combining Lean Improvement Methods with Teamwork Training: A Controlled Before-After Study. PLoS One. 2015 Sep 18;10(9):e0138490. doi: 10.1371/journal.pone.0138490. eCollection 2015. PubMed PMID: 26381643; PubMed Central PMCID: PMC4575036.

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

Research question: Draagt een dedicated operating team bij aan het optimaliseren van de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid binnen het perioperatief traject?

Study reference

Study characteristics

Patient or team characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Attarian, 2003

Type of study: Before-and-after intervention study with retrospective OR time data and prospective workflow data.

Recommendations were formulated,

implemented, and revised quarterly. Three years OR data was gathered.

 

Setting: Single centre, Academic

 

Specialism: total joint arthroplasty

 

Country: USA

 

Source of funding/conflict of interest: Each author certifies that he or she, or a member of his or her

immediate family, has no funding or commercial associations (eg,

consultancies, stock ownership, equity interest, patent/licensing

arrangements, etc) that might pose a conflict of interest in connection

with the submitted article.

Inclusion criteria:

Not applicable (NA)

 

Exclusion criteria:

NA

 

N total at baseline:

NA

Number of days of ORs, or teams was not reported.

 

Important prognostic factors2:

NA, OR teams were evaluated

 

Groups comparable at baseline?

Unclear

 

High-efficiency Operating Room:

Key strategies

included dedicated OR efficiency teams, parallel processing,

dedicated hospital resources, and modified physician behaviour

 

 

 

Before implementation of the High-efficiency Operating Room

Length of follow-up:

3 years after implementation

 

Loss-to-follow-up:

Not applicable

 

Incomplete outcome data:

Not applicable

 

 

2. Efficiency

On-time OR starts (%)

2007:<60%

2011>90%

 

Average turnover times (minutes)

2007: >60

2011: 35

 

Average length of stay (days)

Primary

2007: 3.5

2011: 3.1

Revision

2007: 4.4

2011: 3.4

 

No statistics were performed

Very few details presented

 

Author’s conclusion:

Our project achieved improved OR efficiency

and productivity using strategies such as process and resource analysis, improved communication, elimination of silo mentalities, and team work.

Carter-Brooks, 2018

Type of study: retrospective

cohort study

 

Setting: single surgeon at two institutions in one health system

 

Specialism: robotic-assisted sacrocolpopexy (RASC)

 

Country: USA

 

Source of funding/conflict of interest: The authors declare that they have nothing to disclose.

Inclusion criteria:

-all RASCs performed

for pelvic organ prolapse (POP) from June 2010 to August 2015 performed by a

single surgeon with a Female Pelvic Medicine and Reconstruction

Surgery fellow at 2 institutions within the University of Pittsburgh

Medical Center Health System

 

Exclusion criteria:

-surgeon performed cases without a fellow due a concern for the presence of a fellow being a potential confounder.

 

N total at baseline:

Intervention: 17

Control: 71

 

Important prognostic factors2:

Mean age ± SD:

I:60.2 ± 8.65

C: 62.53 ± 10.76

 

Mean BMI ± SD:

I: 28.71(4.16)

C: 28.45 (5.23)

 

Groups comparable at baseline?

Yes, for age, parity, race, bmi, premenopausal state, smoking status, medical history, surgical history and Preoperative POP-Q prolapse

Stage. (all P > 0.05).

The community based

hospital had a dedicated robotic team in the operating room

 

 

The academic center did not have a dedicated robotic team in the operating room

 

Length of follow-up:

All RASCs performed

for POP from June 2010 to August 2015. Follow-up of outcomes measures was in-hospital, based on hospital records.

 

Loss-to-follow-up:

Not applicable, retrospective data

 

Incomplete outcome data:

Not applicable, retrospective data

 

 

1. Clinical outcomes

Composite complications, n (%) (composite

variable that included ≥1 blood transfusion, bladder injury, bowel injury, and conversion to laparotomy)

Dedicated team: 0 (0)

Non-dedicated team: 1 (1.41), p=0.637

 

2. Efficiency

Mean operative time (min ± SD:)

Dedicated team: 131.8 ± 18.9

Non-dedicated team: 160.2 ± 28.2

 

Mean decrease:28.4 min for a 17.7% time reduction (P < 0.001 Decrease after multivariable regression: β = −25.98 minutes, P < 0.001) and adjusting for case order on the day (β = −8.6 minutes, P = 0.002) and prior hysterectomy (β = −36.1 minutes, P < 0.001).

 

Univariate model included: Case order on the day, prior hysterectomy, concomitant

oophorectomy, post-menopausal status,

concomitant midurethral sling, concomitant lysis of adhesions, any major complication, any past medical history, BMI, fellow PGY level, pre-op POP-Q Stage.

 

Length of hospital stay, mean (sd) in days

Dedicated team: 1.29 (0.30)

Non-dedicated team: 1.20 (0.35)

P=0.385

 

Readmission, n (%)

Dedicated team: 0 (0)

Non-dedicated team: 3 (4.4)

P=0.545

Author’s conclusion:

A dedicated robotic team during robotic-assisted

sacrocolpopexy significantly decreased operative time by 26 minutes, a 17.7% reduction at our institution.

Lim, 2013

Type of study: Prospective observational study design

where the participants served as their own controls

 

Setting: University

Hospital

 

Specialism: patients with biliary tract disease (Acute care)

 

Country: USA

 

Source of funding/conflict of interest: Not rpeorted

Inclusion criteria:

all patients with biliary tract disease

admitted to the UAH for the periods of 1 July 2005 to 30

June 2006, 2006, and from 1 July 2007 to 30 June 2009 (1 year

pre-ACS implementation and 2 years post-ACS implementation;

the period 1 July 2006 to 30 June 2007 was

omitted.

 

Exclusion criteria: patients who

were treated nonoperatively, had an elective cholecystectomy,

or had a primary etiology for admission other than biliary tract disease. Incidental cholecystectomies as part of

another planned operative procedure were also excluded.

 

N total:

Intervention: 72

Control: 172

 

Important prognostic factors2:

age:

I: 49.7

C: 51.2

 

Sex:

I: 51.4 M

C: 44.8% M

 

Groups were comparable at baseline for all demographics. Statistically significant greater number of

acute cholecystitis diagnoses post-ACS compared to the pre-ACS. There were no significant differences in the other diagnoses.

The ‘‘acute care surgery’’ (ACS) model proposes a dedicated surgical team to address various acute surgical conditions.

 

The Acute Care Emergency Surgery (ACES) service is comprised of nine dedicated surgeons who rotate weekly, as well as a

senior resident, two junior residents, and two hospitalists.

For a particular week, the designated ACES surgeon and team is on call daily from 07h00 to 19h00 (12 h). At 19h00, a second surgeon and resident team (which varies nightly) takes over call duties until 07h00 the following morning, at which time care is handed back to the designated ACES team. Handovers therefore occur every morning at 07h00 and every evening at 19h00 between the daytime ACES team and the variable night-time ACES team. The ACES service is unique because of funding that allows for a dedicated emergency general surgery daytime operating room that operates during weekday daytime hours from 07:30 to 15:30.

 

Before implementation of the ACS model

 

 

Length of follow-up:

Observations in the two years after implementatie

 

Loss-to-follow-up:

NA

 

Incomplete outcome data:

NA

 

 

1. Clinical outcomes

Complications: several categories (no composite measure)

 

2. Efficiency

Mean time from admission/decision to OR in hrs (SD)

pre-ACS: 31.1 (21.4)

post-ACS: 21.5 (14.2)

(p<0.001)

 

Mean operative time

pre-ACS: 78.8 (35.9)

post-ACS: 98.9 (46.9)

(p = 0.0013)

 

Mean hospital length of stay in days (SD)

pre-ACS: 6.0 (4.5)

post-ACS: 6.0 (5.4)

NS

 

Number of patients awaiting daytime

operating room availability

pre-ACS: 95.8%

post-ACS: 60.7%

p<0.001

 

OR start time past daytime

Hours

pre-ACS: 29.2%

post-ACS: 7%

p<0.001

 

OR start at night after

waiting for daytime OR

pre-ACS: 26.1%

post-ACS: 7.9%

p<0.001

 

Author’s conclusion:

We observed a significant decrease in preoperative

time by 10 h with increased access to a readily available operating room.

Having a dedicated ACS team is important, but it is equally important to have a dedicated

operating room with disposable time to care for unpredictable,

emergent cases to realize the full potential benefit

of the ACS model.

 

 

McCulloch, 2017

Type of study: Suite of 5 identical controlled before–after intervention studies, with

pre-planned analysis of pooled data for indirect comparisons of strategies.

 

Setting: Operating theatres in 5 hospitals performing elective surgery

Specialism: elective orthopedic,

plastic, or vascular surgery

 

Country: UK

 

Source of funding/conflict of interest: funded by a program grant for applied research

from the UK National Institute for Health Research (NIHR),

The authors report no conflicts of interest.

Inclusion criteria:

NA

 

Exclusion criteria:

NA

 

N total at baseline: (observed operations)

All interventions: 255

Control: 198

 

Before intervention: 219

After interventions:234

 

Important prognostic factors2:

NA

 

Control team for each active team was selected from the same hospital Trust, and wherever possible

performed the same type of surgery.

 

Contamination of controls by circulation of personnel or informal exchange of information was

minimized by selecting teams, geographically or functionally distinct

from the intervention teams.

The three intervention strategies evaluated were:

(a) Teamwork training based on aviation crew resource management

(TT). This training intervention has been widely used in

healthcare, and concentrates on fostering mutual support and

clear communication within teams.

(b) Standard operating procedures (SOP). The use of principles from Ergonomics to analyze, redesign, and standardize work systems and processes.

(c) Lean thinking (Lean). A systems redesign approach, which concentrates on eliminating waste, making error visible, and

engaging staff.

 

study 1: SOP

study 2: Lean

study 3: TT

study 4: SOP & TT

study 5: TT & Lean

 

Interventions

commenced with group training sessions, followed up with coaching or group meetings, and lasted four months. Three months of direct observation of operations was carried out before, and again after each

intervention period.

Comparisons before implementation and with control group: active-operating teams with no training

 

 

Length of follow-up:

Interventions

commenced with group training sessions, followed up with coaching

or group meetings, and lasted four months. Three months of direct

observation of operations was carried out before, and again after each

intervention period

 

Loss-to-follow-up:

NA

 

 

2. Efficiency

Glitch count in active intervention group (pooled all results:

Before: 7.27 per hour

After: 6.80 per hour

 

Glitch count in control group (pooled all results:

Before: 7.58 per hour

After: 9.76 per hour

 

Difference in change

P=0.0014

 

Mean Glitch count in active intervention TT group (sd):

Before: 7.21 (2.73) per hour

After: 10.20 (3.67) per hour

Difference: 2.99 (95% CI 1.16-4.82)

 

3. Teamwork and communication

NOTECHS II in active intervention group (pooled all results):

Before: 72.98

After: 76.56

Difference: 3.47 (95% CI 1.56–5.37)

 

NOTECHS II in control group (pooled all results):

Before: 73.31

After: 73.03 after

Difference: -0.21 (95% CI -1.85–2.28)

 

Difference in change

(P = 0.025)

 

NOTECHS II in active intervention TT group:

Before: 71.62

After: 75.68

Difference: 4.06 (95% CI 0.93-7.20)

Author’s conclusion:

Safety interventions combining teamwork training

and systems rationalization are more effective than those adopting either

approach alone. This has important implications for safety improvement

strategies in hospitals.

Mcculloch,

2009 (included in review Sun, 2018)

Type of study: uncontrolled before–after study

 

Setting: theatre

suite of one UK teaching hospital.

 

Specialism: laparoscopic cholecystectomy (LC) and carotid endarterectomy

(CEA) operations

 

Country: UK

 

Source of funding/conflict of interest: Project grant from the BUPA

Foundation, with additional funding from the Oxford Hospitals Medical Research Fund.

No conflicts of interests.

Inclusion criteria:

NA

 

Exclusion criteria:

NA

 

N total at baseline (observed operations):

Before: 48

After: 55

 

Important prognostic factors2:

NA

 

Groups comparable at

Baseline?

Unknown

A 9 h classroom non-technical skills

course based on aviation ‘‘Crew Resource Management’’ (CRM) was offered to all staff, followed by 3 months of twice-weekly coaching from CRM experts.

 

All personnel (n=83) regularly involved in LC or CEA procedures

were invited to the classroom sessions, and 54 (65%) attended.

 

 

Before implementation

 

 

Length of follow-up:

We first observed performance and outcomes in a series of

operations, then introduced a training intervention, and finally

conducted a second observation period. The three phases lasted

6, 3 and 6 months respectively.

 

Loss-to-follow-up:

NA

 

 

1. Clinical outcomes

complications

Before: 5

After: 3

No statistics

 

Critical incidence report

Before: 0

After: 1

No statistics

 

2. Efficiency

Mean Operating technical

Errors (sd)

Before: 1.73 (1.5)

After: 0.98 (0.9)

P=0.009

 

Mean operating time in minutes (sd)

Before: 103.7(38.9)

After: 101.2 (49.1)

p=0.770

 

Mean length of stay in days (sd)

Before: 2.23 (0.7)

After: 2.02 (0.6)

P=0.086

 

3. Teamwork

Mean total NOTECHS (sd)

Before: 37.0 (4.3)

After: 38.7 (3.2)

p=0.021

 

SAQ teamwork climate (6 items, 5 point likert scale equals scale 1-30 =assumption)

Before: 64.1 (18.9)

After: 69.2 (18.2)

P=0.007

Author’s conclusion:

The operating time was

unchanged, and a non-significant reduction in LOS was observed. Non-technical skills training improved technical performance in theatre, but the effects varied between teams. Considerable cultural resistance to adoption was

encountered, particularly among medical staff. Debriefing and challenging authority seemed more difficult to introduce than other parts of the training. Further studies are needed to define the optimal training package, explain variable responses and confirm clinical benefit.

Forse, 2011

 

(included in review Sun, 2018)

Type of study: Retrospective cohort study (before-and-after measures)

 

Setting: One teaching

hospital

 

Specialism: All ORs

 

Country: USA

 

Source of funding/conflict of interest: Not reported

Inclusion criteria:

NA

 

Exclusion criteria:

NA

 

N total at baseline:

NA

 

Number of days of ORs, or teams was not reported.

 

Important prognostic factors2:

Not applicable, OR teams were evaluated

 

TeamSTEPPS program for all OR staff

 

The training occurred over 2 months in 2006-2007 to all members of the OR team, including scrub technicians, nurses, certified registered nurse anesthetists, anesthesiologists,

surgeons, and all anesthesiology and surgical resident staff.

 

Top-down approach with coaches program Champions by key members (those interested in team training) of anesthesiology, anesthesiology

residents, certified registered nurse

anesthetists, nursing, scrub technicians, surgeons, and surgical residents.

 

End 2007 there was termination of the program with no further training and support for mentoring, and the coaches.

Before training program implementation

 

 

Length of follow-up:

9 months after intervention

 

21 months after intervention (without support)

 

Loss-to-follow-up:

NA

 

Incomplete outcome data:

NA

 

 

1. Clinical outcomes

 

Mortality

Change in % in first 9 months: 2.7% to 1% (P <.05)

Change in % after 21 months: 1% to 1.5%; P <.05

 

Morbidity (complicaties)

Change in % in first 9 months: 20.2% to 11.0%, P <.05

Change in % after 21 months: 11% to 13%; P <.05

 

2. Efficiency

 

OR first case starts on time

Change in % in first 9 months: 69% to 87%

Change in % after 21 months: 87% to 69%

 

Turnover time

Change in first 9 months: 43 ± 2.4 minutes to 35.5 ± 2.1 minutes (P < .05).

Change after 21 months: decreased to 26.8 ± 1 minutes

 

3. Teamwork and communication

 

OR staff team work

After 9 months: score 53.2 to 62.7 (scale unclear) ; P < .05

 

OR communications

score 47. 5 to 62.7 (scale unclear); P < .05

 

Author’s conclusion

These data confirm that team training improves OR performance, but continued team

training is required to provide sustained improved OR culture.

Duclos,

2016 (included in review Sun, 2018)

Type of study: prospective cluster RCT

 

Setting: Multi-centre study, public

and private hospitals

 

Specialism: 31 surgical departments, included procedures in

orthopaedics, digestive surgery, urology, gynaecology,

cardiovascular surgery and neurosurgery

 

Country: Located in 4 geographical areas in France

 

Source of funding/conflict of interest: All phases

of this study were supported by a grant from the Hospital

Clinical Research Programme

 

Disclosure: The authors declare no conflict of interest.

Inclusion criteria:

NA

 

Exclusion criteria:

NA

 

N total at baseline:

Intervention: 16, 8623 patients hospitals

Control: 15, 8222 patients

 

In total, 22 779 patients were enrolled, including 5934 during a 4-month pre-implementation period.

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 57.9(18.9)

C: 59.1(19.0)

 

Sex:

I: 41.4 % M

C: 50.1% M

 

Groups comparable at baseline?

No differences in patient characteristics and procedures between intervention and control hospitals

Team training was implemented in 16 hospitals allocated to the intervention arm over the next 11 months.

Team training was provided specifically to operating room staff within surgical departments in the intervention hospitals, including surgeons, anaesthetists, nurses and quality managers.

 

The intervention consisted of two half-day sessions held in each hospital at 6-month intervals.

The first training session focused on three major concepts of CRM: situational awareness, team synergy and interpersonal communication.

The second training session was tailored to each site, the major goal being to encourage the effective implementation of checklists and CRM principles by every surgical

team.

 

The overall attendance rate during the first session was 69.6% cent among the 481 operating room staffmembers in intervention hospitals.

 

All sites had implemented the WHO SSC checklist a median of 20

months before the start of the study.

No specific action was undertaken among the 15 hospitals allocated to the control arm.

 

All sites had implemented the WHO SSC checklist a median of 20

months before the start of the study.

 

Length of follow-up:

In-hospital (until discharge or for 30 days after the operation)

 

Loss-to-follow-up:

NA

 

Incomplete outcome data:

NA

 

 

1. Clinical outcomes

Major adverse events during surgery and postoperative hospital stay (including both death and complications)

 

I: pre-impl: 8.8%

I: post-impl: 5.5%

 (P <0.001)

C: pre-impl: 7.9%

C: post-impl: 5.4%

(P <0.001)

 

Adjusted analyses (adjusted for geographical area, surgical specialty

and medical record format regarding hospital-level

co-variables):

I: OR 0.57, 95% CI 0.48 to 0.68; P <0.001

C: OR 0.64, 95% CI 0.50 to 0.81; P <0.001

 

ROR (ratio of the odds ratios): 0.90; P =0.474,

 

Major adverse events consisted of:

Intraoperative complications:

ROR 1.23; P =0.395

 

Postoperative complications:

ROR 0.88; P =0.468

 

Inpatient mortality:

ROR 0.81; P =0.581

Author’s conclusion

Surgical outcomes improved substantially, with no difference between trial arms. Successful

implementation of an aviation-based team training programme appears to require modification and

adaptation of its principles in the context of the surgical milieu.

Morgan, 2015b

Type of study: controlled interrupted time series study

 

Setting: 3 operating theatres in a district general hospital, 1 acting as a control group and the other 2 as the intervention group.

 

Specialism: elective orthopaedics

and vascular/

general surgery

 

Country: UK

 

Source of funding/conflict of interest: funded by the National

Institute for Health Research (NIHR) under its Programme Grants for Applied

Research programme

No conflicts of interests.

Inclusion criteria:

NA

 

Exclusion criteria:

NA

 

N total at baseline: (observations)

Active before:26

Active after: 25

Control before: 11

Control after: 10

 

Clinical outcome data based on hospital records

 

Important prognostic factors2:

Mean age

Active before: 57.8

Active after: 57

Control before: 51.7

Control after: 52.2

 

Sex (% male):

Active before: 48%

Active after: 48%

Control before: 52%

Control after: 51%

 

Comparable surgery type between groups. Control group had at baseline younger patients and shorter mean duration of surgery.

Two 3 h sessions teamwork training course and communications

training based closely on aviation CRM for all staff, followed by 6 weeks of weekly in-service coaching to embed learning.

 

 

 

No training (control)

Active (before)=before training

 

 

Length of follow-up:

observations made for 3 months before and

3 months after a 3-month intervention period

 

Loss-to-follow-up:

NA

 

 

1. Complication

Complication rate, n (%)

Active before: 140 (21.5)

Active after: 185 (26.8)

Control before: 162 (27.1)

Control after: 106 (25.7)

 

Change difference: p=0.05

 

Readmission rate, n (%)

Active before: 72 (13)

Active after: 74 (11)

Control before: 51 (8.5)

Control after: 37 (9.0)

 

Change difference: p=0.25

 

2. Efficiency:

 

Mean operation time in minutes (range)

Active before: 113 (61–235)

Active after: 115 (73–219)

Control before: 98 (30–144)

Control after: 71 (30–140)

 

Mean glitch rate per operation per hour (sd):

Active before:7.21 (2.73)

Active after: 10.20 (3.67)

MD=2.99; 95% CI 1.16 to 4.82; p=0.002

 

Control before: 10.31 (3.79)

Control after: 10.79 (4.53)

MD: 0.48 (95% CI

−3.38 to 4.34); p=0.796

 

Change difference: ns (p=0.17)

 

Length of stay (days)

Active before: 5.09 (11.1)

Active after: 5.38 (13.2)

Control before: 4.82 (13.5)

Control after: 4.93 (11.7)

Change difference: ns (p=0.371)

 

3. Teamwork

 

NOTECHS II (max score=98)

Active before: 71.62

Active after: 75.44

MD: 3.82; (95% CI 0.67 to 6.98)

 

Control before: 72.09

Control after: 70.09

MD: −1.19; 95% CI −5.62 to 3.24

 

Change difference: 4.54; difference 95% CI 0.06 to 9.02; p=0.047

 

Subteam analysis revealed that differences in mean NOTECHS scores were non-significant for surgeons

(p=0.806) and anaesthetists (p=0.067), while statistically significant for nurses (p=0.006; difference 1.78; 95% CI 0.40 to 3.16)

 

Author’s conclusion

Teamwork training was associated with

improved non-technical skills in theatre teams but also

with a rise in operative glitches.

Morgan, 2015a

Type of study: controlled

interrupted time series study

 

Setting: Two operating theatres in a single hospital system in the active group and 2 theatres in the control group at another hospital site.

Both within a university hospital trust.

 

Specialism: elective

orthopaedic surgery (lower limb orthopaedic surgery, such as knee arthroscopic procedures and knee and hip primary and revision arthroplasty)

 

Country: UK

 

Source of funding/conflict of interest: funded by the National Institute for Health Research (NIHR).

No competing interests

Inclusion criteria:

NA

 

Exclusion criteria:

NA

 

N total at baseline:

Pre-Intervention: 567 operations (30 observed)

Post-intervention:

679 operations (33 observed)

Pre-Control: 544 operations (17 observed)

Post-control: 421 operations (21 observed)

 

Important prognostic factors2:

Unknown

 

Groups comparable at baseline?

Unknown

SOPs and team training

 

SOP: aimed to improve standardisation and

visibility of work processes (focus on morning briefing and conduct of WHO Surgical Safety Checklist)

 

Team training: inform and

coach the theatre team members on the principles of effective teamwork.

1-day interactive

lecture-based training, using

aviation CRM training.

 

 

No intervention (of before intervention)

 

 

Length of follow-up:

3 months,

before and after a 3 month intervention period (for the

active group only).

Clinical outcome data were obtained

for all relevant patients for 6 months before and 6 months after the intervention period.

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

1. Complications

Complication rate (any)

Pre-intervention: 81 (14%)

Post-intervention: 123 (18%)

Pre-control: 58 (11%)

Post-control: 64 (15%)

 

Change difference: p=0.33

 

Mean glitch rate per operation per hour (sd):

 

Pre-intervention: 6.84 (3.05)

Post-intervention:5.25 (3.17)

MD: -1.58; (95% CI −3.15 to

−0.02)

Pre-control: 7.67 (4.45)

Post-control: 6.52 (3.06)

MD: −1.16; (95%

CI −3.76 to 1.45)

 

Change difference:

−1.26; 95% CI −3.01 to 0.49; p=0.153

 

readmission within 90 days reoperation

Pre-intervention: 72 (13%)

Post-intervention:74 (11%)

Pre-control: 112 (20%)

Post-control: 84 (20%)

 

Change difference: p=0.29

 

 

2. Efficiency

length of hospital stay (days)

Pre-intervention: 3.6 (11)

Post-intervention: 3.0 (7.2)

Pre-control: 10.6 (19)

Post-control: 10.5 (20%)

 

Change difference:p=0.376

 

3. Teamwork and communication

 

NOTECH II (max score=96)

Pre-intervention:74.83

Post-intervention:79.27

MD: 4.44; 95% CI 1.23 to 7.65

Pre-control: 76

Post-control: 71.81

MD: 4.19; 95% CI −8.20 to −0.18

 

Change difference: 7.46; (95% CI 3.00 to 11.93), p=0.002;

 

Subteam analysis

revealed differences in mean NOTECHS scores

were non-significant for surgeons (p=0.067) and nurses (p=0.093) while statistically significant for

anaesthetists (p<0.001; difference 4.24; 95% CI 2.77 to 5.68)

Author’s conclusion

Combined training in teamwork and

system improvement causes marked

improvements in team behaviour and WHO

performance, but not technical performance or outcome. These findings are consistent with the synergistic hypothesis, but larger controlled studies with a strong implementation strategy are required to test potential outcome effects.

 

Neily, 2010

Type of study: retrospective health services study with a

contemporaneous control group was conducted.

 

Setting: Veterans Health Administration Surgical Quality Improvement Program,

108 facilities

 

Specialism: all non-cardiac surgeries

 

Country: USA

 

Source of funding/conflict of interest: supported with resources and the use of facilities at

the Veterans Health Administration National Center

for Patient Safety, Ann Arbor, Michigan, the Field Office

in White River Junction, Vermont, and the Michael

E. DeBakey VA Medical Center, Houston, Texas.

No conflict of interests

Inclusion criteria:

operations performed under general,

spinal, or epidural anesthesia are candidates

for entry into the database.

Surgical specialties

included general, orthopedics,

urology, vascular, neurosurgery, otolaryngology,

non–cardiac thoracic,

plastic, and other noncardiac subspecialties.

 

Exclusion criteria:

codes of procedures with

known low morbidity and mortality

rates or transurethral resections of the

prostate (TURPs), transurethral resections

of the bladder tumor (TURBTs)

and herniorraphies exceeding the limit

of five per week

 

N total at baseline:

Intervention: 74 facilities that had undergone training

Control: 34 facilities not yet trained

 

182 409 sampled procedures

 

Important prognostic factors2:

NA

 

Groups comparable at baseline?

Selection order was not random, based on readiness of facility.

Higher observed and risk-adjusted mortality rates at baseline

VHA Medical

Team Training program.

The program included briefings and debriefings in the operating room and included checklists as an integral part of this process. The training included 2 months of preparation, a 1-day conference, and 1 year of quarterly coaching interviews.

 

 

 

Not (yet) trained

 

 

Length of follow-up:

One year after intervention

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

1. Complications

 

Annual mortality rate (30 days, in or out the hospital)

Intervention: -18%

RR: 0.82; (95% CI, 0.76-0.91); P=.01

 

Control: -7%

RR, 0.93; (95% CI, 0.80-1.06) P=.59

 

Risk-adjusted mortality rate per year(sd):

Intervention: 17 (6) per 1000 procedures per year

Control: 15 (6) per

1000 procedures per year

Propensity matching: RR,1.49; 95%

CI, 1.10-2.07; P=.01, in favour of intervention

 

dose-response relationship: for every quarter of the training program, a reduction of 0.5 deaths per 1000 procedures occurred (95%

CI, 0.2-1.0; P=.001).

Author’s conclusion

Participation in the VHA Medical Team Training program was associated

with lower surgical mortality.

Rebuck, 2011

Type of study: Before-after study

 

Setting: One hospital, With the collaboration of the departments of urology, anesthesiology,

nursing, and the OR support staff

 

Specialism: Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy for prostate cancer

 

Country: USA

 

Source of funding/conflict of interest:

Funding not mentioned.

One author is a consultant/advisor for Intuitive Surgical.

The other authors have no conflicts of interest to declare.

Inclusion criteria:

Before: August 2008–January 2009

After: April–November

2009

 

Exclusion criteria:

NA

 

N total at baseline:

Before modifications:100

After modifications: 100

 

Important prognostic factors2:

Mean age (range)

Before: 61.1 (47–76)

After: 59.4 (41–77)

 

Mean BMI (range):

Before: 27.6 (18.3–50.2)

After: 27.6 (19.5–39.4)

 

The patient groups were similar in age, BMI, PSA level, Gleason score,

stage, and prostate size. They were also similar across other factors related to surgical time and costs.

Four modifications in OR processes were implemented: Trainee adherence to time oriented surgical goals; use of a dedicated anesthesia team; simultaneous processing by nursing and urology house staff during case turnover; and identification and elimination of unused disposable instruments.

 

 

 

Before modifications

 

 

Length of follow-up:

The 100 cases

before the modifications took place over a 6-month period

(August 2008–January 2009) and the 100 cases after the

modifications took place over an 8-month period (April–November

2009).

 

Loss-to-follow-up:

NA

 

 

2. Efficiency

 

Mean surgical time, min (range)

Before: 256.2 (140–386)

After: 238.8 (116–328)

Difference (% change): -7.4 ( - 6.8%) , p=0.04

 

Mean anesthetic time, min (range)

Before: 23.7 (7–92)

After: 19.2 (8–71)

Difference (% change): -4.5 ( - 19.1), p=0.006

 

Mean turnover time, min (range)

Before: 43.0 (21–111)

After: 30.9 (17–53)

Difference (% change): - 12.1 ( - 28.1), p=0.005

 

4. Costs

 

Total costs

Before: 11806 (3265–28,704)

After: 29 ( + 4.2)

Total (range) 11806 (3265–28,704)

Difference (% change): -2548 ( - 21.7)*

 

*payroll costs, surgical supplies costs, operating room costs were all decreased. Anesthesia cost did not change (+ 29 ( + 4.2)

Author’s conclusion

Using simple modifications, it is possible that RALRP efficiency can be improved by decreasing its associated times and costs. These modifications were implemented in an academic setting but may be used in

any institution. These modifications represent an initial attempt to improve RALRP cost-competitiveness with other treatment modalities.

Robertson, 2015

Type of study: A Controlled Before-After Study

 

Setting: specialist elective orthopaedic and reconstructive surgery hospital,

with 106 beds and six operating theatres

 

Specialism: a plastic surgery team received the intervention (elective upper limb surgery, osteomyelitis and sarcoma surgery) and an Orthopaedic theatre team acted as a

Control (primary and revision

hip and knee arthroplasty and arthroscopic knee surgery)

 

Country: UK

 

Source of funding/conflict of interest: funded by the National Institute for Health Research

(NIHR)

 

No conflicts of interests.

Inclusion criteria:

NA

 

Exclusion criteria:

NA

 

N total at baseline:

Before active group: 151 (26 observed)

After active group: 136 (25 observed)

Before control: 418 (21 observed)

After control: 355 (24 observed)

 

Important prognostic factors2:

 

Groups comparable at baseline?

Different setting (difference in operating time), however, seniority and skill-mix of the

nursing, surgical and anaesthetic staff were similar in active and control groups, and the facilities

for pre and post-operative care and patient recovery after anaesthesia were identical

Combining teamwork training (one morning and two evening sessions (20 staff attended one session each + 5 days in-theatre coaching spread over 6 weeks, focusing on WHO surgical safety checklist process, and other non-technical skills.

AND lean process improvement (one half day training session to core members of the frontline healthcare team (11 staff attended) + frequent on-site coaching and support was provided to frontline staff project groups by study team members over the

course of the intervention period)

 

Following the training sessions, the frontline theatre staff were encouraged to develop their

own agenda for change, and decided on a number of topic areas (briefing, WHO checklist use, debriefing, equipment procedure, prep room organisation, list design, awareness of sterile services function).

 

Not all of these projects

were successfully completed. Project groups analysed their problem, collected data to measure it and developed solutions

under the supervision of the experts who provided training. New systems of working underwent iterative PDCA cycles of rapid testing until apparent stability was reached.

No intervention in control group (or before intervention)

 

 

Length of follow-up:

3 month intervention with 3 months data collection period before and after it.

 

Complication rate, readmission

rate and length of hospital stay data was recorded 6 months before and 6 months after the intervention.

 

Loss-to-follow-up: NA

1. Clinical outcomes

 

Complication rate (%)

Before active: 14 (9%)

After active: 9 (7%)

Before control: 77 (18%)

After control: 98 (28%)

Change difference: p=0.08

 

Readmission rate (%)

Before active: 3 (2%)

After active: 12 (9%)

Before control: 3 (1%)

After control: 7 (2%)

Change difference: p=0.33

 

2. Efficiency

 

Mean operating time Active: 2 hr 17 mins

Control: 1 hr 36 mins

No significant change in the operating time after intervention in either group.

 

Glitch rate per hour (sd)

Before active: 10.48 (6.68)

After active: 4.38 (2.50)

MD = -6.10 (95% CI -9.29 to -2.92)

Before control: 9.79 (4.12)

After control: 13.20 (sd = 5.37)

MD: 4.87 (95% CI 0.70 to 6.12)

 

Change difference: p<0.001

 

Mean length of hospital stay in days (sd)

Before active: 2.5 (6.3)

After active: 1.6 (4.0)

Before control: 5.2 (7.2)

After control: 6.0 (7.9)

Change difference: p=0.09

 

3. Team work and communications

 

NOTECHS II

Before active: 69.81

After active: 75.56

MD: 5.75 (95% CI 0.68

to 10.82)

Before control: 72.88

After control: 72.54

MD: -0.36 (95% CI -4.28 to 3.59)

Change difference: p = 0.058

 

Between-group differences in mean Oxford NOTECHS II scores were non-significant for surgeons (p = 0.101) and anaesthetists (p = 0.876) whilst statistically significant for nurses (difference 2.22; 95% CI 0.22 to 4.24; p = 0.016).

Author’s conclusion:

Combining teamwork training and systems improvement enhanced both technical and nontechnical operating team process measures, and were associated with a trend to better safety outcome measures in a controlled study comparison. We suggest that approaches

which address both system and culture dimensions of safety may prove valuable in reducing risks to patients.

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question: Draagt een dedicated operating team bij aan het optimaliseren van de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid binnen het perioperatief traject?

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Duclos, 2016

Participating

hospitals were randomized into two cluster arms (on hospital level). To ensure comparability

between arms, randomization was balanced across

geographical areas. Additionally, hospitals were allocated

according to major adverse events collected during the

preimplementation period in order to guarantee similar

primary outcomes between arms at baseline.

 

Every month in each participating hospital, the first 50 adults

admitted for surgical procedures were eligible for inclusion.

Unlikely

Unclear

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question: Draagt een dedicated operating team bij aan het optimaliseren van de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid binnen het perioperatief traject?

Study reference

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

Attarian, 2003

Unclear

Unlikely

Unlikely

Likely for observed outcome measures (not blinded)

Likely

Carter-Brooks, 2018

Unlikely

Possible selection bias in dedicated team group, however they used a single-surgeon database

Unlikely

However, large different in number of observed patients between groups

 

Unlikely

 

Unlikely (only for operating time multiregression model), for other outcomes no multivariate regression model was made, however, few cases so adjustment would be not relevant.

No adjustment for other factors that relate to time efficiency e.g. operating room staff turnover or hospital-driven quality control

Measures.

Lim, 2013

Unclear

(uncontrolled before-after study)

Unlikely

Unlikely

Likely for observed outcome measures (not blinded)

Likely

McCulloch, 2017

Unlikely

(minimal contamination)

Unlikely

Unlikely

Likely for observed outcome measures (not blinded)

Likely

McCulloch, 2009

Unclear

(uncontrolled before-after study)

Unlikely

Unlikely

Likely for observed outcome measures (not blinded)

Likely

Forse, 2011

Unclear

(uncontrolled before-after study)

Unlikely

Unlikely

Likely for observed outcome measures (not blinded)

Teamwork outcomes zijn onduidelijk

Likely

Duclos, 2016

Unlikely

(Cluster RCT)

Unlikely

Unlikely

 

Unlikely

(cluster RCT)

Morgan, 2015b

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely for observed outcome measures (not blinded)

Likely

Morgan, 2015a

Unclear

Unlikely

Unlikely

Likely for observed outcome measures (not blinded)

Likely

Neily, 2010

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely (propensity matching)

Rebuck, 2011

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely for observed outcome measures (not blinded)

Likely

Robertson, 2015

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely for observed outcome measures (not blinded)

Likely

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Sun 2018

Systematische review over teamtrainingen. Niet alle studies voldoen aan PICO, besloten om aantal losse studies te includeren

Hoang 2016

Setting is Naval Base

Grant 2018

Dedicated teams binnen een veel uitgebreider ERAS programma

Chana 2017

Voldoet niet aan PICO: gaat niet primair over dedicated teams

Gonfiotti 2016

Combineert leercurve met het maken van een dedicated team. Resultaten zijn niet separaat te analyseren.

Hildebrand 2006

Dit gaat niet over dedicated teams, maar alleen over leercurve.

Lasser 2012

Geen relevante uitkomst maat

Odejinmi 2015

Gaat niet over dedicated teams

Weller 2016

Gaat niet over dedicated teams

Bruns 2016

gaat over de oprichting van een gespecialiseerd centrum

Stepaniak 2012

Voldoet niet aan de PICO

Schraagen 2011

geen interventie

Shikary 2017

Voldoet niet aan de PICO: gaat over learning curve

Mantoo 2014

Voldoet niet aan de PICO: gaat over learning curve

Van Veen-Berkx 2015

Voldoet niet aan de PICO

Young-Xu 2011

Voldoet niet aan de PICO

Ravaioli 2014

Voldoet niet aan de PICO

Gillespie 2017

Voldoet niet aan de PICO

Paull 2013

Voldoet niet aan de PICO: gaat over postoperatief traject

Christou 2013

Voldoet niet aan de PICO

Lyons 2014

Voldoet niet aan PICO: Gaat niet over dedicated teams, maar over effect van chirurgische safety checklists op onder andere teamwork

Russ 2013

Voldoet niet aan PICO: Gaat niet over dedicated teams, maar over effect van chirurgische safety checklists op onder andere teamwork

McLaughlin 2013

Beschrijvende review, geen methode sectie

Erestam 2017

Voldoet niet aan PICO: Gaat niet over dedicated teams, maar over effect van chirurgische safety checklists op onder andere teamwork

Zheng 2012

Voldoet niet aan PICO: Gaat over correlatie tussen teamgrootte/teamwisselingen en operatieduur

Birkmeyer 2013

Geen vergelijkende studie: associatie tussen survey item over teamwork en complicaties.

Jensen 2005

Geen vergelijkende studie

Fornalik 2018

Voldoet niet aan PICO: Vergelijking is tussen laparotomy of the robotic approach, beide met dedicated, high-volume teams

Dellinger 2016

Beschrijvende review

Gill 2016

Geen origineel onderzoek, beschrijvend stuk

vandeWalle 2018

Editorial (geen origineel onderzoek)

Wilson 2017

Beschrijvende review

Robertson 2015b

Dubbelpublicatie

Gösseringer 2017

Voldoet niet aan PICO: gaat niet over teams maar over senioriteit en aantal chirurgen in een team

Maruthappu 2016

Geen vergelijkende studie: wel associatie tussen team experience en bekendheid en operatieduur (is nota bene ook iets anders dan dedicated team)

El-Dhuwaib 2016

Geen vergelijkende studie: wel associatie tussen hogere caseload van de consultant en complicaties (is nota bene ook iets anders dan dedicated team)

Mazzocco 2009

Geen vergelijkende studie: er is geen interventie, enkel associatie tussen teamwork en patient uitkomsten.

Machado 2000

Voor-na studie, echter de interventie is te breed: specialisatie/higher volume van chirurgen + teamtraining + andere operatietechniek.

Sexton 2018

Gene vergelijkende studie: associatie tussen onder andere bekendheid van team en efficiëntie.

Stephens 2016

Geen vergelijkende studie en relevante uitkomsten

Soane 2014

Geen vergelijkende studie, bovendien zeer kleine pilot studie

Rodriguez-Paz 2009

Voldoet niet aan PICO: Gaat niet over dedicated teams en geen relevante uitkomsten

Paige 2009

Voldoet niet aan PICO: Gaat niet over dedicated teams (maar over briefing), bovendien in een ruraal ziekenhuis in Alaska

Catchpole 2008

Geen vergelijkende studie (alleen tussen twee types operaties; en associaties met teamwerk en uitkomsten)

Rosenthal 2005

Voldoet niet aan PICO: Gaat over de meerwaarde van specialisatie van chirurg, niet van hele team

Friedman 2004

Geen vergelijkende studie

Wandling 2016

Research letter over conceptueel model

Sakhar 2015

Commentary (geen origineel onderzoek)

Hayes 2012

Beschrijvend opinie stuk (geen origineel onderzoek)

Freeman 2012

Editorial (geen origineel onderzoek)

Chen 2012

Dubbelpublicatie

Miguel 2011

Editorial (geen origineel onderzoek)

Pronovost 2010

Editorial (geen origineel onderzoek)

Freischlag 2010

Beschrijvend opinie stuk (geen origineel onderzoek)

Thompson 2009

Beschrijvend opinie stuk (geen origineel onderzoek)

Killen 2008

Beschrijvend opinie stuk (geen origineel onderzoek)

Lerut 2005

Beschrijvende review

Green 2005

Beschrijvend opinie stuk (geen origineel onderzoek)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 02-07-2020

Laatst geautoriseerd  : 02-07-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde zijn beide regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijken op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Stap 7. Operatie

NVA en NvvH

2019

2024

Eens in de vijf jaar

NVA en NvvH

-

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
  • Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiënten participatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt het bevorderen van veilige zorg rondom alle perioperatieve trajecten (interventies waarbij anesthesiologische zorg gegeven wordt), waarbij de patiënt die dit traject doorloopt centraal staat. Het doel van de richtlijn is het optimaal laten verlopen van het pre-, per- en postoperatieve traject van de patiënt. De focus van de richtlijn is patiëntveiligheid en de inrichting en afstemming van het perioperatief traject.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een interventie moeten ondergaan waarbij anesthesiologische zorg gegeven wordt.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een interventie moeten ondergaan waarbij anesthesiologische zorg gegeven wordt.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. P.M.N.Y.H. Go, algemeen chirurg, werkzaam in het Sint Antonius ziekenhuis te Nieuwegein, NVvH (voorzitter)
  • Prof. Dr. L. P.H.J. Aarts, anesthesioloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, NVA (voorzitter)
  • Dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia ziekenhuis te Rotterdam, NVA
  • Dr. M.J. van der Laan, vaatchirurg, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum te Groningen en Ommelander Ziekenhuis te Groningen, NVvH
  • R. Kranenburg/ R. Lammers/ K. Spijkers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
  • Dr. R.A.F. de Lind van Wijngaarden, Cardio-thoracaal chirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, NVT
  • Dr. J.H. Becker, gynaecoloog, werkzaam in het Sint Antonius ziekenhuis te Nieuwegein, NVOG
  • Drs. R.C.M. Maatman, oogarts, werkzaam in het Alrijne ziekenhuis, NOG
  • Drs. F.H.J. van Loon, anesthesiemedewerker, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVAM
  • Dr. J. Th. Schmidt, kno-arts, werkzaam in het Ziekenhuis Amstelland, NVKNO
  • Dr. N. Kort, orthopedisch chirurg, CortoClinics te Schijndel, NOV
  • Drs. I.H. Hoekstra, uroloog, werkzaam in het Diakonessenhuis, NVU
  • Drs. R. de Boer, neurochirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum en Spaarnegasthuis, NVvN
  • N. Dreessen, kwaliteitsfunctionaris, werkzaam in het Zuyderland MC te Heerlen/ Geleen, LVvO

 

Met ondersteuning van

  • Dr. F. Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
  • Dr. M. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

 

Overige stakeholders

Overige beroepsgroepen en stakeholders zijn op meerdere momenten betrokken geweest bij het richtlijnontwikkeltraject. Bij aanvang van het traject is er een knelpunteninventarisatie uitgevoerd, zoals hieronder beschreven. Voorafgaand aan de commentaarfase heeft er een tweede invitational conference plaatsgevonden om over de voorlopige inhoud van de richtlijn te discussiëren. Hierbij is input verkregen van de overige stakeholders over de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige richtlijnen en zijn missende onderwerpen besproken (zie verslag van deze bijeenkomst in aanverwant product).

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

R. Kranenburg/ R. Lammers/ K. Spijkers

Beleidsmedewerker(s) Patiëntenfederatie Nederland

Geen

Geen

Geen actie

R. de Lind van Wijngaarden

Cardio-thoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum

-Commissie Interne Audit LUMC, onbetaald.

Geen

Geen actie

R. van Loon

Klinisch epidemioloog/ anesthesiemedewerker
Catharina Ziekenhuis Eindhoven
Docent HBOV-t (uitstroom anesthesiemedewerker)
Fontys Hogeschool Mens en Gezondheid Eindhoven

-Bestuurslid, aandachtsgebied onderwijs
Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers (NVAM)
Onbetaalde functie

Geen

Geen actie

J. Schmidt

KNO Arts Amstelland ziekenhuis

Geen

Geen

Geen actie

M. Maatman

Oogarts in Alrijne

-Lid bestuur oogheelkunde

Sporadisch adviescommissie -Bayer / Eylea laatste keer was in december 2016

Geen

Geen actie

N. Dreessen

Kwaliteitsfunctionaris Zuyderland MC

Bestuurslid LVO (onbetaald)

Geen

Geen actie

M. Nieuwenhuyzen

Anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis en Centrum voor bijzondere tandheelkunde Midden Brabant, plaatsvervangend opleider

Geen

Geen

Geen actie

P. Go

Chirurg st. Antonius ziekenhuis Nieuwegein

Voorzitter medische staf, vergoeding ziekenhuis

Geen

Geen actie

N. Kort

Orthopedisch chirurg CortoClinics, Schijndel (privékliniek voor heup en knieprothesiologie)

 

 

 

Betaald:
-Consultant Zimmer-Biomet met betrekking tot digitale planning prothesiologie
-Consultant Bodycad met betrekking tot ontwikkelen patiënt specifieke knieprothese

Onbetaald:
-Lid van de kwaliteit commissie van de Nederlandse Orthopeden Vereniging
-Organisator IMUKA congres
-Lid van het wetenschap Committee ESSKA Congres 2018
-Vice Voorzitter European Knee Associates, onderdeel ESSKA
-Lid van de Educatie Commissie van ESSKA

Geen

Geen actie

L. Aarts

Afdelingshoofd Anesthesiologie LUMC

Geen betaalde nevenfuncties

Geen

Geen actie

M. van der Laan

Vaatchirurg, UMCG, Groningen

Geen

Geen

Geen actie

J. Becker

Gynaecoloog

Medisch hoofd afdeling Geboortezorg St Antonius ziekenhuis

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG

Voorzitter beroepsbelangen commissie NVOG

Geen

Geen actie

R. de Boer

Neurochirurg LUMC en Spaarnegasthuis

Geen

Geen

Geen actie

I. Hoekstra

Uroloog, werkgever MSBD (Maatschap Diakonessenhuis Utrecht); tot 1 juli 2018 daarna gepensioneerd

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de werkgroep en een patiënten-enquête. Het rapport hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de NVvH, NVA, NVVC, IGJ, NVKG, NVKF, NVDK, KNMP, NOV, Patiëntenfederatie Nederland, NVvP, NVVR, BRV, NVT, VHIG, V&VN, NVZA, NVZ, NVK, NVAM, NFU, NVKNO, LVO, NAPA, NVIC, NVU, NOG, Zorginstituut Nederland via een enquête en een invitational conference. Een aparte patiënten-enquête is afgenomen door Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag van de enquêtes en invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten. In de eerste fase van het richtlijnontwikkeltraject is een vertegenwoordiger van de IGJ eenmalig bij de werkgroepvergadering geweest om een aantal knelpunten toe te lichten vanuit het perspectief van de IGJ.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module met algemene uitgangspunten.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld voor de herziening van deze richtlijn. De werkgroep stelt voor de bestaande indicator uit de Basisset Medisch Specialistische Zorg, 2019 (1.1.3. Indicator Time-out, percentage juist uitgevoerde stopmomenten) te handhaven. De time-out blijft het belangrijkste stopmoment in het perioperatieve traject.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Deze kennislacunes worden vermeld in de aanverwante producten bij de modules.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de relevante (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Stap 8: Einde procedure