Muziek tijdens het preoperatieve proces
Uitgangsvraag
Wat is de toegevoegde waarde van muziek tijdens het preoperatieve proces voor patiënten die een invasieve operatie onder anesthesiologische begeleiding ondergaan?
Aanbeveling
De werkgroep kan geen aanbeveling doen voor het luisteren naar preoperatieve muziek.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is voor de literatuursamenvatting gebruik gemaakt van drie systematische reviews waarin de effecten van perioperatieve muziek op angst en/of pijn (Kühlmann, 2018), op de fysiologische stressrespons (Fu, 2019), en op het gebruik van medicatie en opnameduur (Fu, 2020) zijn beschreven. Een aanvullende zoektocht naar recente studies leverde vier relevante RCT’s op het gebied van preoperatieve muziek op, dit betrof in alle gevallen opgenomen muziek.
De meta-analyse van Kühlmann (2018) op basis van drie RCT’s liet een klinisch relevant verschil zien voor pijn ten gunste van muziek (SMD>0,2). Uit de update van de search kwam één recente RCT naar voren waarin geen klinisch relevant verschil werd gevonden voor pijn (het verschil tussen de groepen was minder dan 1,2 punten op de NRS 0-10). De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn was zeer laag.
Voor angst werd in de meta-analyse van Kühlmann (2018) op basis van 13 RCT’s een klinisch relevant verschil gevonden ten gunste van muziek (SMD>0,2). In onze meta-analyse van vier recente RCT’s werd ook een klinisch relevant verschil gevonden ten gunste van muziek (het verschil tussen de groepen was ruim 9 punten op de STAI (vergelijkbaar met ≥12 mm op een VAS 0-100). De bewijskracht was laag.
De meta-analyse van Fu (2020) liet zien dat muziek rondom de operatie tot een klinisch relevant verschil in gebruik van opioïden, propofol en midazolam leidde, ten gunste van muziek (SMD>0.2). Het effect van een preoperatieve muziekinterventie op anesthetica of analgetica kan echter niet worden aangetoond doordat er geen subanalyse naar werd gedaan. Gezien het lage aantal studies dat werd meegenomen in deze richtlijn kan er geen definitieve conclusie worden getrokken over het gebruik van preoperatieve muziek en het effect hiervan op de hoeveelheid anesthetica of analgetica. De bewijskracht was zeer laag.
Voor twee van de belangrijke uitkomsten - stress en patiënttevredenheid - werden in het geval van preoperatieve muziek weinig resultaten gerapporteerd. De meta-analyse van Fu (2019) betrof geen preoperatieve muziek. Eén recente RCT, waarbij muziek wel preoperatief werd toegepast, liet een klinisch relevant verschil in cortisolniveau zien (een verschil tussen de groepen >0,5 SD), ten gunste van muziek. Voor patiënttevredenheid werd in één recente RCT een klinisch relevant verschil ten gunste van muziek gevonden (een verschil tussen de groepen >10%). De bewijskracht voor deze belangrijke uitkomsten was zeer laag. Voor delier, slaapkwaliteit en opnameduur werden geen resultaten gerapporteerd.
Bewijskracht
De bewijskracht volgens de GRADE waardering voor de cruciale uitkomsten was laag (angst) tot zeer laag (pijn en medicatie). De bewijskracht voor de belangrijke uitkomsten stress en patiënt tevredenheid was zeer laag. Er werd onder andere afgewaardeerd vanwege het risico op bias (onder andere het onvolledig rapporteren van de methodologie en onvolledige dubbele blindering), indirectheid (omdat de populatie niet geheel overeenkwam met onze criteria of omdat de uitkomstmaat cortisol werd gebruikt), heterogeniteit, het kleine aantal geïncludeerde patiënten en/of publicatiebias.
Het grootste punt van kritiek op deze studies is de heterogeniteit van de studies, de kleine populaties die onderzocht zijn en de matige kwaliteit van enkele studies, wat het lastig maakt om algehele, sterke aanbevelingen te doen. De hoge mate van heterogeniteit die in vrijwel alle onderzoeken wordt gevonden kan worden verklaard door de verschillende populaties, ingrepen en muziekinterventies die zijn onderzocht. Hoewel heterogeniteit in klinisch onderzoek over het algemeen niet gewenst is, kan het in dit geval ook worden vertaald naar een brede toepassing voor deze eenvoudige interventie.
Op basis van de gerapporteerde resultaten kan in algemene zin geconcludeerd worden dat muziek mogelijk een positieve uitwerking heeft op de patiënt tijdens het preoperatieve proces aangaande angst. Daarnaast zijn er geen aanwijzingen dat het aanbieden van muziek nadelige effecten heeft op patiënten, wat strookt met het geneeskundige grondbeginsel ‘primair niet schaden’.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het belangrijkste doel van luisteren naar muziek rondom de operatie is de verbetering van het zorgproces voor de patiënt die wordt geopereerd, zodat de ervaring met de zorg verbetert en het herstel bespoedigd wordt. Manieren om dit te meten zijn bijvoorbeeld het reduceren van angst en/of pijn, de hoeveelheid medicatie die wordt gebruikt (analgetica of sedativa) of parameters van de stressreactie van het lichaam (zoals fysiologische parameters (hartslag, bloeddruk) of cortisol) rond een operatie. Het optimaliseren van slaapkwaliteit is een voorbeeld van een uitkomst die helpt in een voorspoedig herstel.
Op de preoperatieve polikliniek, of in de preoperatieve informatiefolder, kan de patiënt worden gewezen op de mogelijkheden van het luisteren naar muziek en kan de patiënt geïnformeerd worden hoe het luisteren naar muziek praktisch in zijn werk gaat. De toepassing van muziek in het ziekenhuis vereist beperkte kennis en vaardigheden. Een klein deel van de patiënten, voornamelijk de oudere patiënt, zal hulp nodig hebben bij het gebruik van de muziekapparatuur. Ten aanzien van de soort muziek wordt de voorkeursmuziek van de patiënt aangehouden. Dit kunnen voor de patiënt specifieke muziekstukken zijn, maar er kan ook op basis van genre worden gekozen. Het meest praktische is dat patiënten zelf het volume van de muziek instellen, eventueel kan een volumebegrenzer helpen. Belangrijk is om het volume niet te luid in te stellen, mede vanwege de tijdelijke paralyse van de musculus stapedius bij het in werking treden van algehele anesthesie.
Overigens is er ook een groep van patiënten die niet van muziek houdt en hier perioperatief dan ook geen behoefte aan zal hebben. Vanzelfsprekend blijft dit dan achterwege.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn tot op heden geen kosteneffectiviteitsstudies uitgevoerd naar het toepassen van muziek tijdens het perioperatieve proces. Gezien het werkingsmechanisme van muziek zou de kosteneffectiviteit kunnen voortkomen uit de vermindering van angst en pijn rondom de operatie. Hierdoor zou het gebruik van anxiolytica en analgetica kunnen afnemen. Een afname van angst en pijn kan ook leiden tot verkorte opnameduur, en daarmee een daling in complicaties en het risico op delier (voornamelijk maar niet uitsluitend bij de oudere patiëntenpopulatie). De grootte van dit effect, en de eventuele kostenbesparing die hiermee gepaard gaat, zal berekend moeten worden in kosteneffectiviteitsstudies.
Qua mogelijke uitgaven kan er worden gedacht aan eenmalige kosten van aanschaf van apparatuur om muziek af te spelen of op te beluisteren, eventuele abonnementskosten voor online streamingdiensten om muziek af te spelen (met name voor patiënten die dit zelf niet mee hebben), en indien nodig werktijd van zorgprofessionals om te ondersteunen in het afspelen van de muziek. De ervaring uit diverse RCT’s en implementatietrajecten is dat de meeste patiënten hun eigen muziekdrager met hoofdtelefoon of oortelefoon (‘oortjes’) meenemen met eigen muziek. Veel ziekenhuizen hebben al tablets met een hoofd- of oortelefoon in huis.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In het kader van de procesevaluatie zijn er een aantal verschillende implementatiestudies uitgevoerd naar (perioperatieve) muziekinterventies, waaronder ook een Nederlandse pilot implementatiestudie. De resultaten van deze studie zijn nog niet gepubliceerd, wel is het studieprotocol beschikbaar (Kakar, 2021). Het gaat om een studie uitgevoerd in een Nederlands ziekenhuis waarbij gestreefd werd tenminste 100 patiënten te includeren die een operatie ondergingen wegens een chronische darmontsteking (IBD) of colorectaal carcinoom. De eerste resultaten van deze studie laten zien dat 75% van de patiënten met een op-maat-gemaakte strategie de muziek aangeboden kreeg door zorgprofessionals op verschillende levels (polikliniek, verpleegafdeling). 72% van de patiënten die muziek aangeboden kreeg heeft hier gebruik van gemaakt. Er werden weinig potentiële bezwaren geregistreerd ten aanzien van de muziekinterventie, wel werd benadrukt dat het belangrijk is de voorkeursmuziek van de patiënt te gebruiken.
In de praktijk zal de voornaamste belasting die de preoperatieve interventie met zich meebrengt liggen bij de verpleging op de verpleegafdeling. De dan wel door het ziekenhuis ter beschikking gestelde apparatuur, dan wel door de patiënt meegebrachte apparatuur kan in overleg met de verpleegkundige klaar worden gemaakt voor gebruik. Het is derhalve van belang om de verpleging van de afdeling te informeren over de aanbeveling betreffende perioperatieve muziek en vaardigheden in het ondersteunen bij het luisteren naar muziek te trainen. Deze training kan gekoppeld worden aan bestaande bij- en nascholingsprogramma’s.
Uit de studie bleek verder dat 28% van de patiënten geen behoefte had aan de interventie. Hierbij is niet verder gevraagd naar de reden, mogelijk zouden ze beter geïnformeerd kunnen worden ten aanzien van de voordelen van het luisteren naar muziek, hoewel het luisteren naar muziek in de perioperatieve setting anders is dan op de polikliniek. Morele en ethische bezwaren zijn niet van toepassing bij deze interventie.
In de pilot implementatie studie werd een inschatting gemaakt van de mate van belasting voor zorgverleners. De voornaamste belasting werd ingeschat op tijd en impact op werkzaamheden van verpleegkundigen die de patiënt in de apparatuur voorzien, en de totale belasting werd laag ingeschat. Zie voor de toepassing Figuur 1 (Kühlmann, 2019).
Figuur 1: Werkwijze voor het aanbieden van het luisteren naar muziek tijdens het perioperatieve proces
Deze richtlijnmodule heeft alleen betrekking op patiënten die klinisch worden geopereerd. Stress en angst kunnen al beginnen op het moment van opname op de vreemde omgeving van de verpleegafdeling in het ziekenhuis. Ook zal er apparatuur aanwezig moeten zijn op de verpleegafdeling. Een verpleegkundige op de afdeling geeft patiënten informatie over het luisteren naar muziek en ondersteunt de patiënt zonodig bij het klaarmaken van de apparatuur met de muziek van voorkeur van de patiënt. Patiënten kan worden aangeboden om op de afdeling tenminste één keer ongeveer 20-30 minuten muziek te luisteren via een hoofdtelefoon. In de studies die geïncludeerd zijn in de literatuursamenvatting varieert de duur van het luisteren naar muziek aanzienlijk, waarbij een duur van 20 tot 30 minuten het vaakste voorkwam. Het is niet duidelijk wat de optimale duur is voor het aanbieden van muziek, maar om toch een handvat te kunnen geven is ervoor gekozen om aan te houden wat in de geïncludeerde studies het vaakst is gebruikt. De patiënt kan vervolgens met de muziekapparatuur en gekozen muziek naar de holding worden vervoerd. Op bepaalde momenten zal de muziek onderbroken moeten worden, om goede communicatie met patiënt en zorgverleners toe te staan, bijvoorbeeld tijdens overdrachten en veiligheidsprocedures (time-out procedure etc.).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen preoperatieve muziek
Gezien de overwegend zeer lage bewijskracht kan de werkgroep op basis van het beschikbare bewijs geen aanbeveling doen voor het aanbieden van preoperatieve muziek. Ook op basis van de overige overwegingen slaat de balans niet duidelijk uit in het voordeel van het aanbieden van muziek, aangezien hieraan ook kosten zijn verbonden in de vorm van mogelijke aanschaf en onderhoud van apparatuur, en tijd van het zorgpersoneel om het luisteren naar muziek met de patiënt te bespreken en de patiënt zonodig te ondersteunen bij het luisteren naar muziek. Mocht een patiënt aangeven naar muziek te willen luisteren dan kan besproken worden of en hoe dit gefaciliteerd kan worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Veel patiënten die een operatie moeten ondergaan in het ziekenhuis krijgen te maken met angst, stress en pijn. Niet alleen leidt dit tot vervelende ervaringen voor de patiënt, ook kunnen deze factoren het herstel van patiënten na een operatie nadelig beïnvloeden. Het ervaren van angst en stress vóór een operatie kan leiden tot een toename van pijn na de operatie. Luisteren naar muziek rondom het gehele perioperatieve proces (zowel pre-, intra- of post-, alsook een combinatie) kan mogelijk leiden tot een significante vermindering van angst en pijn bij de patiënt. Het luisteren naar muziek activeert het limbische systeem in de hersenen, waardoor er verschillende hormonen zoals serotonine en endogene opioïden vrijkomen, wat leidt tot een vermindering van angst en pijn. Neurofysiologisch onderzoek en fMRI scans laten een verbeterde voortgeleiding van impulsen zien in de hersenen onder invloed van muziek. Ook neemt de activiteit van de sympathicus af waardoor fysiologische symptomen van stress verminderen (denk aan een rustigere hartslag, lagere bloeddruk). Muziek is breed toegankelijk en goedkoop, is duurzaam, mogelijk kostenbesparend en komt daarmee mogelijk het welzijn van de patiënt ten goede.
Deze richtlijn bestaat uit vier verschillende modules. In elke aparte module wordt besproken of preoperatieve, dan wel intraoperatieve, dan wel postoperatieve, dan wel perioperatieve muziek bij volwassen patiënten die geopereerd worden in het ziekenhuis, leidt tot positieve uitkomsten voor de patiënt. Goed is te weten dat deze richtlijn gaat over het luisteren naar opgenomen muziek en niet over muziektherapie. Bij muziektherapie wordt muziek aangeboden door een muziektherapeut, waarbij de werkwijze afgestemd wordt op de individuele patiënt. Het is hierbij niet mogelijk om het effect van de muziek alleen te evalueren, omdat er mogelijk ook een effect is van de interactie tussen de muziektherapeut en de patiënt. Tot slot, de richtlijn gaat ook niet over live muziek aangezien over deze vorm van het aanbieden van muziek vrijwel geen literatuur beschikbaar is.
Deze module betreft preoperatieve muziek.
Conclusies
None of the included studies reported on the effect of live music, therefore no conclusions can be drawn about the effect of live music on the selected outcomes.
Pain (crucial outcome)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of recorded music in the preoperative setting on postoperative pain when compared with no music in patients undergoing invasive surgery.
Sources: (Kühlmann, 2018; Kavak Akelma, 2020) |
Anxiety (crucial outcome)
|
Low GRADE |
Recorded music in the preoperative setting may reduce anxiety when compared with no music in patients undergoing invasive surgery.
Sources: (Kühlmann, 2018; Cotoia, 2018; Goli, 2020; Kavak Akelma, 2020; Uğras, 2018) |
Medication use (analgesics and hypnotics) (crucial outcome)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of recorded music in the preoperative setting on postoperative opioid consumption when compared with no music in patients undergoing invasive surgery.
Sources: (Fu, 2020) |
Stress (important outcome)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of recorded music in the preoperative setting on postoperative stress when compared with no music in patients undergoing invasive surgery.
Sources: (Fu, 2019; Uğras, 2018) |
Patient satisfaction (important outcome)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of recorded music in the preoperative setting on patient satisfaction when compared with no music in patients undergoing invasive surgery.
Sources: (Kavak Akelma, 2020) |
Delirium, sleep disturbance/sleep quality, and length of stay (important outcomes)
|
- GRADE |
No evidence (systematic reviews or RCTs) was found regarding the effect of preoperative music on delirium, sleep disturbance/sleep quality, and length of stay when compared with no music in patients undergoing invasive surgery. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The three systematic reviews and meta-analyses included studies evaluating the effectiveness of preoperative music on anxiety and/or pain (Kühlmann, 2018), the physiological stress response (Fu, 2019) and medication requirement (Fu, 2020). The four recent RCTs (Cotoia, 2018; Goli, 2018; Kavak Akelma, 2020; Uğras, 2018) assessed the effect of preoperative music on anxiety, pain, patient satisfaction, and stress.
Kühlmann (2018) included a total of 92 RCTs investigating the effect of music interventions on anxiety and pain during invasive surgery. Studies were included in the meta-analysis only if they included measures of dispersion of a particular outcome. Out of 66 RCTs reporting on anxiety, 17 RCTs involved music interventions in the preoperative setting, of which 13 RCTs were included in the meta-analysis.
For pain, 58 RCTs were included, of which 4 RCTs reported on music interventions in the preoperative setting and 3 of these RCTs were included in the meta-analysis. See Table 2.2 for more information about this review and an overview of relevant studies included in this review.
Studies reporting on music in the preoperative setting were conducted in North America (n=9), Asia (n=7), Europe (n=2) and Oceania (n=1). Patients in these studies underwent a wide variety of invasive types of surgery, some outside the scope of this guideline, such as breast biopsy and cystoscopy. In all studies, patients listened to recorded music during one preoperative session, for a duration of 7 to 50 minutes, not necessarily through headphones. Different music genres were used, the research team often selected classical, relaxing and/or slow music. Patients in the control group were allowed to watch tv or read, received midazolam, received standard care, or did not receive music or an intervention.
Fu (2019) included RCTs investigating the effect of preoperative, intraoperative and/or postoperative music on the stress response to surgery. Studies were excluded from the meta-analysis if the presented data were not suitable, if the stress response biomarkers differed significantly between the music and control group at baseline preoperatively, or if no preoperative baseline and only postoperative stress levels were presented. Eighteen RCTs were included, of which one RCT compared the effect of a music intervention in the preoperative setting on the physiological stress response, as compared with no music (see Table 2.2).
This RCT was performed in North America and involved different types of surgery in ‘low risk’ patients, also including procedures that are outside the scope of this guideline such as cystoscopy and Hickman catheter placement. Different types of anesthesia were used, including local anesthesia (outside the scope of this guideline). Patients in the intervention group listened to recorded soft piano music for 30 minutes, while patients in the control group received standard care.
Fu (2020) included RCTs that evaluated the effect of preoperative, intraoperative and/or postoperative music on medication requirement, length of stay or costs. Fifty-five RCTs were included, of which two RCTs evaluated the effect of music in the preoperative setting on postoperative opioid requirement (see Table 2.4). Studies were performed in North America and Turkey. This involved the abovementioned study that assessed the physiological stress response in ‘low risk’ patients, and a study among women undergoing a Caesarean section. These women listened to music of their choice for an hour before surgery, while women in the control group received headphones without music.
The four recent RCTs (Cotoia, 2018; Goli, 2018; Kavak Akelma, 2020; Uğras, 2018) were performed in Italy, Iran and Turkey (see Table 2.5). Patients underwent elective major urologic surgery, inguinal hernia surgery, or elective surgery at the otorhinolaryngology department. Patients listened to recorded music in the preoperative setting for 15 or 30 minutes, including Tibetan music, non-verbal and relaxing songs, their favorite music track, classical Turkish music, or classical western music. Patients in the control groups received only routine care and rested in bed for one hour before the surgery, did not receive headphones and music, or wore headphones with no sound.
Results
Pain
The review by Kühlmann (2018) included four RCTs that evaluated the effect of preoperative music on pain. A meta-analysis of three of these RCTs (including a total of 78 patients in the music group and 78 patients in the control group) showed that the pooled standardized mean difference was -0.73 (95% CI -1.54 to 0.08); p=0.080, I2=84.
Kavak Akelma (2020) assessed pain using an NRS (0-10). One hour after surgery, median pain scores (IQR) were 2.5 (2-3) in the music group (n=60) and 3 (2-3) in the control group (n=60) (p=0.076). Four hours after surgery, median pain scores (IQR) were 3 (2-4) in the music group and 3 (2-3) in the control group (p=0.542). Twelve hours after surgery, median pain scores (IQR) were 3 (2-3) in both the music and control group (p=0.717). Twenty-four hours after surgery, median pain scores (IQR) were 1 (1-1) in the music group and 1 (1-2) in the control group (p=0.182).
Anxiety
The review by Kühlmann (2018) included 17 studies that evaluated the effect of preoperative music on anxiety. A meta-analysis of 13 of these RCTs showed that the pooled standardized mean difference was -1.10 (95% CI -1.53 to -0.66); p<0.001, I2=89.
All four recent RCTs assessed anxiety using the State-Trait Anxiety Inventory (STAI) (Cotoia, 2018; Goli, 2020; Kavak Akelma, 2020; Uğras, 2018). In three studies, measurements were performed preoperatively, before and after the 30 minute intervention (Cotoia, 2018; Goli, 2020; Uğras, 2018). Kavak Akelma (2020) measured anxiety four to six hours post-operatively. A meta-analysis of post-intervention anxiety scores was performed. The two relevant intervention arms from Uğras (2018) (classical Turkish music and classical Western music) were combined into one intervention arm. The pooled mean difference was -9.62 (95%CI -16.17 to -3.07) on the STAI (range 20 to 80); p<0.00001, I2=96%.
Figure 1.1 Forest plot for anxiety in music and control groups (preoperative setting)
Medication use (analgesics and hypnotics)
The review by Fu (2020) included two RCTs that evaluated the effect of preoperative music on postoperative opioid requirement. A meta-analysis was performed for the effect of preoperative, intraoperative, and/or postoperative music on postoperative opioid requirement, propofol, and midazolam. Results should be interpreted with caution because no subgroup analysis was performed for music in the preoperative setting.
For postoperative opioid requirement, a meta-analysis of 20 RCTs (including one RCT using music in the preoperative setting) showed a pooled standardized mean difference of -0.31 (95% CI -0.45 to -0.16); p<0.001, I2=44.3. The forest plot provided in the review demonstrated inconsistency, with several studies showing a lower postoperative opioid requirement in the music group, but also a number of studies showing no difference between the groups, and a few studies showing a lower postoperative opioid requirement in the control group.
For propofol, a meta-analysis of nine RCTs (not including any RCTs using music in the preoperative setting) showed a pooled standardized mean difference of -0.72 (95% CI -1.01 to -0.43); p=0.00001, I2=61.1.
For midazolam, a meta-analysis of three RCTs (not including any RCTs using music in the preoperative setting) showed a pooled standardized mean difference of -1.07 (95% CI -1.70 to -0.44); p<0.001, I2=73.1.
None of the four recent RCTs assessed the effect of preoperative music on medication use.
Stress
The review by Fu (2019) included one RCT that evaluated the effect of preoperative music on the physiological stress response. A meta-analysis was performed for the effect of preoperative, intraoperative, and/or postoperative music on cortisol levels. Results should be interpreted with caution because no subgroup analysis was performed for music in the preoperative setting. A meta-analysis of five RCTs reporting cortisol levels at the end of surgery (including one RCT using music in the preoperative setting) showed a pooled standardized mean difference of –0.14 (95% CI -0.57 to 0.28); p=0.50, I2=60.15. The single RCT evaluating music in the preoperative setting (McRee, 2003) showed lower cortisol levels in the control group (mean scores 14.7 (SD 18.72) versus 21.99 (SD 19.42)). A meta-analysis of six RCTs reporting cortisol levels postoperatively (not including any RCTs using music in the preoperative setting) showed a pooled standardized mean difference of –0.30 (95% CI -0.53 to -0.07); p=0.01, I2=0.
In the recent RCT by Uğras (2018), blood samples were taken before and after the 30-minute music intervention (both preoperatively) to assess serum cortisol levels. Before the intervention, mean cortisol levels were 11.58 (SD 2.85) in the classical Turkish music group, 11.45 (SD 3.03) in the classical western music group, and 10.24 (SD 3.33) in the control group. After the intervention, mean cortisol levels were 9.74 (SD 2.70) in the classical Turkish music group, 9.76 (SD 2.86) in the classical western music group, and 11.49 (SD 3.43) in the control group. A statistically significant difference was found between the groups; lowest mean cortisol level was found in the group that listened to classical Turkish music, closely followed by the group that listened to classical western music.
Patient satisfaction
None of the three systematic reviews assessed the effect of preoperative music on patient satisfaction.
Kavak Akelma (2020) assessed patient satisfaction prior to discharge using a Likert scale type (range 1 to 7) verbally administered questionnaire. Median satisfaction scores (IQR) were 7 (6-7) in the intervention group (n=60) and 6 (6-7) in the control group (n=60) (p=0.017).
Delirium, sleep disturbance/sleep quality, length of stay
None of the three systematic reviews and four recent RCTs reported on these outcomes of music in the preoperative setting.
Level of evidence of the literature
All evidence was derived from randomized controlled trials, therefore, the level of evidence for all outcomes started at ‘high quality’.
The level of evidence regarding the outcome measure pain was downgraded by three levels because of study limitations (-1; risk of bias for lack of blinding and incomplete reporting of study methodology); and number of included patients (-2; imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measure anxiety was downgraded by two levels because of study limitations (-1 risk of bias for lack of allocation concealment and blinding, and baseline differences); and publication bias (-1 as the funnel plot in the review by Kühlmann (2018) raised the possibility of publication bias).
The level of evidence regarding the outcome measure medication use was downgraded by three levels because of study limitations (-1; risk of bias for lack of blinding and incomplete reporting of study methodology); inconsistency (-1; heterogeneity); applicability (-1; bias due to indirectness because of different timing of the music intervention); and publication bias (-1; the funnel plot in the review by Fu (2020) raised the possibility of publication bias).
The level of evidence regarding the outcome measure stress was downgraded by three levels because of study limitations (-1; risk of bias because of selection bias); applicability (-1 ; bias due to indirectness because of different timing of the music intervention); and number of included patients (-1; imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measure patient satisfaction was downgraded by three levels because of study limitations (-1; risk of bias for potential lack of allocation concealment, lack of blinding, and potential selective outcome reporting); number of included patients (-2; imprecision).
The level of evidence regarding the outcome measures delirium, sleep disturbance/sleep quality, and length of stay could not be assessed because none of the included studies reported these outcomes.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: ‘What are the effects of music (recorded or live) in the preoperative setting on patients undergoing invasive surgery with anaesthesia care when compared to no music?’
P: patients undergoing invasive surgery with anaesthesia care (general anaesthesia, regional anaesthesia, or both);
I: preoperative music (recorded or live), in case of recorded music patients listened to the music through headphones;
C: no music (no active intervention);
O: pain, anxiety, medication use (analgesics and hypnotics), stress, delirium, sleep disturbance/sleep quality, patient satisfaction, length of stay.
Relevant outcome measures
The guideline development group, although aware that there are many different goals which are aspired in music interventions, considered pain, anxiety and medication use (analgesics and hypnotics) as critical outcome measures for decision making; and stress, delirium, sleep disturbance/sleep quality, patient satisfaction and length of stay as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. Outcomes had to be assessed using validated instruments. The outcome stress could be assessed using patient reported outcomes or cortisol levels.
- Pain: The working group defined 12 mm on a Visual Analogue Scale as a minimal clinically (patient) important difference.
- Anxiety: The working group defined 12 mm on a Visual Analogue Scale as a minimal clinically (patient) important difference.
- Stress: the working group defined a difference equal to 0.5 standard deviation between the groups as a minimal clinically (patient) important difference.
- Delirium: The working group defined 1 point on the DOS (Delirium Observatie Screening) as a minimal clinically (patient) important difference.
- Patient satisfaction: the working group defined a difference of 10% as a minimal clinically (patient) important difference.
- Length of stay: The working group defined 0.5 days as a minimal clinically (patient) important difference.
If studies reported a standardized mean difference, a difference >0.2 between the groups was considered as a minimal clinically (patient) important difference (Cohen, 1988).
Search and select (Methods)
Three systematic reviews were suggested by members of the guideline working group. This included a systematic review and meta-analysis by Kühlmann (2018) about the effect of perioperative music interventions on anxiety and pain in surgery, a systematic review and meta-analysis by Fu (2019) about the effect of perioperative music on the physiological stress response to surgery, and a systematic review and meta-analysis by Fu (2020) about the effect of perioperative music on medication requirement and hospital length of stay. The working group decided to use these reviews as a starting point and perform an update of the search to identify recent publications. Although the searches by Fu were conducted more recently (2019), the search conducted by Kühlmann (2018) on 20 October 2016 was more sensitive as it was not limited to studies reporting on specific outcomes (stress response, medication, length of stay).
The databases Embase (through Embase.com), Medline (through OVID), and PsycInfo (through OVID) were searched with relevant search terms from 1 January 2016 until 23 November 2020 for the question regarding the effects of perioperative music on patients undergoing invasive surgery with anaesthesia care. The search was limited to systematic reviews and randomized controlled trials. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 472 hits.
Studies were selected based on the following criteria:
(1) systematic review or randomized controlled trial;
(2) full-text English language publication;
(3) adult patients;
(4) invasive surgery with general anaesthesia, regional anaesthesia or both;
(5) music intervention having melody, harmony and rhythm;
(6) either live music (where the musician gives a live performance at the patient’s bedside) or recorded music (where patients listen to music through headphones) in the preoperative setting;
(7) the intervention should only involve listening to music and no active participation such as patients making music or singing along;
(8) outcomes were assessed using a validated method.
180 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 176 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four randomized controlled trials were included.
Results
The three systematic reviews by Kühlmann (2018), Fu (2019) and Fu (2020) (including 92, 18, and 55 RCTs) are summarized in the evidence tables. This guideline consists of four parts, based on the timing of the music intervention (preoperative/ intraoperative/ postoperative/ perioperative (at multiple times)). Studies included in the three reviews are presented in the relevant part of the guideline, for example 19/92 RCTs included in the review by Kühlmann (2018) evaluated a preoperative music intervention. These 19 studies are summarized in Table 2.2. The quality assessment of the systematic reviews is summarized in Table 2.7.
The update of the search identified four RCTs that were published from 2016 and were not included in the reviews by Kühlmann (2018), Fu (2019) or Fu (2020). Important study characteristics and results are summarized in the evidence table (Table 2.5). The assessment of the risk of bias for the RCTs is summarized in the risk of bias table (Table 2.6).
Referenties
- Fu VX, Oomens P, Sneiders D, van den Berg SAA, Feelders RA, Wijnhoven BPL, Jeekel J. The Effect of Perioperative Music on the Stress Response to Surgery: A Meta-analysis. J Surg Res. 2019 Dec;244:444-455. doi: 10.1016/j.jss.2019.06.052. Epub 2019 Jul 18. PMID: 31326711.
- Fu VX, Oomens P, Klimek M, Verhofstad MHJ, Jeekel J. The Effect of Perioperative Music on Medication Requirement and Hospital Length of Stay: A Meta-analysis. Ann Surg. 2020 Dec;272(6):961-972. doi: 10.1097/SLA.0000000000003506. PMID: 31356272; PMCID: PMC7668322.
- Kühlmann AYR, de Rooij A, Kroese LF, van Dijk M, Hunink MGM, Jeekel J. Meta-analysis evaluating music interventions for anxiety and pain in surgery. Br J Surg. 2018 Jun;105(7):773-783. doi: 10.1002/bjs.10853. Epub 2018 Apr 17. PMID: 29665028; PMCID: PMC6175460.
- Cotoia A, Dibello F, Moscatelli F, Sciusco A, Polito P, Modolo A, Gallo C, Cibelli G, Cinnella G. Effects of Tibetan Music on Neuroendocrine and Autonomic Functions in Patients Waiting for Surgery: A Randomized, Controlled Study. Anesthesiol Res Pract. 2018 Mar 5;2018:9683780. doi: 10.1155/2018/9683780. PMID: 29692808; PMCID: PMC5859866.
- Goli R, Arad M, Mam-Qaderi M, Parizad N. Comparing the effects of geranium aromatherapy and music therapy on the anxiety level of patients undergoing inguinal hernia surgery: A clinical trial. Explore (NY). 2020 Aug 22:S1550-8307(20)30285-8. doi: 10.1016/j.explore.2020.08.004. Epub ahead of print. PMID: 32888828.
- Kavak Akelma F, Altınsoy S, Arslan MT, Ergil J. Effect of favorite music on postoperative anxiety and pain. Anaesthesist. 2020 Mar;69(3):198-204. English. doi: 10.1007/s00101-020-00731-8. Epub 2020 Feb 11. PMID: 32047952.
- Uğraş GA, Yıldırım G, Yüksel S, Öztürkçü Y, Kuzdere M, Öztekin SD. The effect of different types of music on patients' preoperative anxiety: A randomized controlled trial. Complement Ther Clin Pract. 2018 May;31:158-163. doi: 10.1016/j.ctcp.2018.02.012. Epub 2018 Feb 17. PMID: 29705448.
- Cohen, J. 1988. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences, 2nd Edition.
Routledge. - Kakar E, Ista E, Klimek M, Jeekel J. Implementation of music in the perioperative standard care of colorectal surgery: study protocol of the IMPROVE Study. BMJ Open. 2021 Oct 28;11(10):e051878. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051878. PMID: 34711596; PMCID: PMC8557300.
- Kühlmann AYR (2019). The Sound of Medicine – Evidence-based music interventions in healthcare practice (ISBN 978-94-6375-451-4 Dissertatie, Erasmus Universiteit Rotterdam). https://www.publicatie-online.nl/publicaties/rosalie-kuhlmann/
Evidence tabellen
Table 2.1 Evidence table for systematic review of RCTs on the effects of music in the preoperative setting on anxiety and/or pain
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Type of surgery |
Type of anaesthesia |
Intervention |
Comparison / control |
Anxiety scale |
Pain scale and results |
Comments |
|
Kühlmann (2018)
|
Systematic review and meta-analysis of RCTs
Literature search up to 20 October 2016. 92 RCTs were included in the review and 81 in the meta-analysis.
Anxiety 17 RCTs used music in the preoperative setting and 13 of these RCTs were included in the meta-analysis.
A: Kipnis, 2016, Israel B: McClurkin, 2016, USA C: Téllez, 2016, Mexico D: Wang, 2014, China F: Ni, 2012, Taiwan G: Lee, 2011, Taiwan H: Stein, 2010, USA I: Bringman, 2009, Sweden J: Cooke, 2005, Australia K: Padmanabhan, 2005, UK M: Wang, 2002, USA N: Yung, 2002, China O: Szeto, 1999, China P: Gaberson, 1995, USA Q: Winter, 1994, USA R: Gaberson, 1991, USA S: Kaempf, 1989, USA
Pain 4 RCTs used music in the preoperative setting and 3 of these RCTs were included in the meta-analysis
C: Téllez, 2016, Mexico D: Wang, 2014, China E: Li, 2012, China L: Laurion, 2003, USA
Source of funding: This work was funded by Stichting Coolsingel (Rotterdam, The Netherlands) and Stichting Swart-van Essen (Rotterdam, The Netherlands). The funders of the study had no role in the study design, data collection, data analysis, manuscript preparation and publication decision.
Conflicts of interest: M.G.M.H. was supported by ZonMw, the European Institute for Biomedical Imaging Research, European Society of Radiology and Cambridge University Press outside of the submitted work. The authors declare no other conflict of interest.
|
Inclusion criteria SR: -full-text article of an RCT; -investigating effects of music interventions on anxiety and/or pain; -mean age of participants at least 18 years; -written in English; -invasive surgical procedures, either open or laparoscopic, such as abdominal surgery or total knee surgery; -use of general anaesthesia, regional anaesthesia or both; - use of any recorded or live music intervention having melody, harmony and rhythm; - intervention offered by a researcher or a music therapist; - intervention performed in a hospital or outpatient clinic.
Exclusion criteria SR: -studies involving non-invasive procedures such as endoscopy; -studies using quasi- or pseudo-randomization; -nature sounds were considered only when they were used in addition to music.
Important patient characteristics
N, total and per group (music versus no music) A: 159, 82/77 B: 86, 41/45 C: 50, 25/25 D: 40, 20/20 E: 60, 30/30 F: 172, 86/86 G: 101, 48/ 53 H: 36, 17/19 I: 327, 177/150 J: 120, 60/60 K: 69, 34/35 L: 56, 28/28 M: 93, 48/45 N: 20, 10/10 O: 9, 6/3 P: 31, 16/15 Q: 50, 31/19 R: 10, 5/5 S: 33, -/-
Mean age ± SD or range A: 51.5 ± 14.0 B: 54.0 C: 51.0 ± 9.1 D: 68.8 ± 3.0 E: - F: 40.9 ± 11.8 G: 47.9 ± 15.9 H: 65.0 ± 11.0 I: 49.9 ± 13.6 J: 54.5 ± 18.7 K: - L: 34.5 ± 7.4 M: 42.5 ± 11.0 N: 68.0 ± 8.0 O: 58.0 ± 17.0 P: 49.5 ± 18.3 Q: 37.0 ± 8.0 R: 23-76 S: -
Sex (% men) A: 45% B: 40% C: 0% D: 53% E: 0% F: 35% G: 84% H: 77% I: 41% J: 50% K: 50% L: 0% M: 60% N: - O: - P: 41% Q: 0% R: 40% S: - |
A: elective B: ambulatory C: breast biopsy D: gynecologic or lower limb E: CS F: neuro-surgery, gynecologic, general, urologic, plastic, cardio-vascular G: general, orthopedic, gynecologic, neuro-surgery, other H: CABG I: mixed J: ambulatory, orthopedic, cystoscopy, biopsy K: ambulatory L: gynecologic M: elective surgery N: trans urethral resection of prostate O: surgical patients P: elective surgical procedures Q: elective gynecologic procedures R: cataract, breast cyst, plastic eyelid, hand, veins, inguinal hernia S: arthroscopic orthopedic
|
A: general B: - C: - D: regional E: regional F: general G: 75% general, 25% regional H: general I: both J: - K: - L: general M: - N: - O: - P: - Q: - R: - S: -
|
Live/recorded music All 17 studies used recorded music
Music genre (n sessions; minutes) A: standard new age or classical (1; 30) B: non-lyrical, instrument jazz, classic, religious, nature sounds (1; 30) C: standard new age music (1; 17) D: soft music (1; 30) E: Chinese classical soothing (1; 30) F: Chinese / Taiwanese pop (1; 20) G: standard folk or pop (1; 10) H: standard relaxing (1; 7) I: standard mix (1; 42) J: classical, jazz, country and western, new age, easy-listening, other (1; 30) K: track without binaural beat (1; 30) L: standard piano (-) M: self-brought favorite CD from home (1; 30) N: three slow rhythm pieces (1; -) O: Chinese / Western slow rhythmical (1; 20) P: slow, quiet, instrument (1; 20) Q: classical, country, jazz, popular, show music (1; 50) R: slow, quiet, instrument (1; 20) S: classical, tape 3 MusicRx Dr Bonny (1; 20) |
A: no music B: standard care C: standard care in waiting room D: relax no music E: nothing F: nothing G: standard care H: standard care I: midazolam J: no headphone, routine care K: allowed to watch tv or read L: standard care M: routine care N: nothing O: no music P: no auditory distraction Q: no cassette player R: no intervention S: no music
|
A: STAI B: STAI C: VAS D: Zung SAS F: STAI G: VAS H: HADS I: STAI J: STAI K: STAI M: STAI N: C-STAI O: STAI P: VAS Q: STAI R: VAS S: STAI
|
C: VAS D: VAS E: VAS L: VRS
Results meta-analysis pooled standardized mean difference: -0.73 (95% CI -1.54 to 0.08); p=0.080, I2=84
|
Authors’ conclusion This meta-analysis found a statistically significant decrease in both anxiety and pain in adults receiving music interventions pre-, intra-, and postoperatively.
Selection criteria This review excluded seven studies that generated randomization sequences inadequately
Risk of bias Overall, risk of bias in the included studies was moderate to high. Many studies did not adequately address methodological considerations (randomization techniques and power) and risk of bias, and were therefore scored as having an unclear risk.
Heterogeneity The overall level of heterogeneity was high (I2=89% for anxiety and I2=84% for pain). There was a wide variety of surgical procedures, a variety in control conditions, and diverse methods of anesthesia.
Publication bias The funnel plot for anxiety raises the possibility of publication bias. Previous publications of mainly favourable results might affect the conclusion of this review. |
Abbreviations: CABG: coronary artery bypass graft; CS: Caesarean section; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; STAI: State-Trait Anxiety Inventory; C-STAI: Chinese version of the Stage-Trait Anxiety Inventory; VAS: Visual Analog Scale; VRS: Verbal Rating Scale; Zung Self-Rating Anxiety Scale (SAS)
Table 2.2 Evidence table for systematic review of RCTs on the effects of music in the preoperative setting on stress
|
Study characteristics |
Patient characteristics |
Type of surgery |
Type of anaesthesia |
Intervention
|
Comparison / control |
Cortisol outcome measures and results |
Comments |
|
|
Fu (2019)
|
Systematic review and meta-analysis of RCTs
Literature search up to 5 February 2019. 18 RCTs were included in the review and 8 in the meta-analysis.
Cortisol 1 RCT used music in the preoperative setting
A: McRee, 2003, USA
Source of funding: No external funding was received for this study.
Conflicts of interest: The authors declared no conflicts of interest.
|
Inclusion criteria SR: -randomized controlled trials (RCTs) investigating the effect of recorded music pre-, intra-, and/or postoperatively; -adult surgical patients aged ≥18 y; -stress response to surgery assessed by measuring stress response biomarker levels; - full text, peer-reviewed published papers in the English language.
Exclusion criteria SR: -music intervention did not contain the elements melody, harmony and rhythm; -use of multiple, concomitant interventions; -live music with a musical therapist; -intervention consisted solely of nature sounds.
Important patient characteristics
N, total and per group (music versus no music) A: 26, 13/13
Mean age (SD) or range A: not reported per group, mean age was 43.08 (SD 13.1) for the whole group of 52 patients (four study arms: massage (n=13), music (n=13), massage and music (n=13), control (n=13))
Sex (% men) A: not reported per group, out of 52 patients in total, 19 (37%) were male |
A: Different surgical procedures in “low risk” surgical patients
|
A: General, spinal, local and regional
|
Live/recorded music A: recorded music
Type of music (minutes) A: soft piano music (30)
|
A: no music
|
A: serum cortisol
Results meta-analysis: five RCTs reporting cortisol levels at the end of surgery (including one RCT using music in the preoperative setting) showed a pooled standardized mean difference of –0.14 (95% CI -0.57 to 0.28); p=0.50, I2=60.15 The single RCT evaluating music in the preoperative setting (McRee, 2003) showed lower cortisol levels in the control group (mean scores 14.7 (SD 18.72) versus 21.99 (SD 19.42))
A meta-analysis of six RCTs reporting cortisol levels postoperatively (not including any RCTs using music in the preoperative setting) showed a pooled standardized mean difference of –0.30 (95% CI -0.53 to -0.07); p=0.01, I2=0
|
Authors’ conclusion Perioperative music can attenuate the physiological and neuroendocrine stress response to surgery. As none of the included studies assessed postoperative complications or patient outcome, the clinical implications are not yet totally clear.
Intervention Music delivery was achieved in a majority of the studies through headphones (11 studies, 61%) or a music pillow (three studies, 17%)
Outcomes Only data on cortisol were extracted from this review, because this outcome has the strongest association with patient experienced stress
Risk of bias Several studies provided insufficient details to assess all quality domains. Risk of performance bias was high, as it is difficult to achieve adequate blinding to the music intervention. Most included studies in the meta-analysis had a relatively small number of patients
Heterogeneity The patients, surgical procedures, and anesthesia method used and perioperative care offered differed substantially
Publication bias Publication bias was not assessed, as less than 10 studies were included in the meta-analysis
|
Table 2.3 Evidence table for systematic review of RCTs on the effects of music in the preoperative setting on medication and length of stay
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Type of surgery |
Type of anaesthesia |
Intervention
|
Comparison / control (C) |
Outcome measure(s) and results Medication |
Outcome measure(s) and results length of stay |
Comments |
|
Fu (2020)
|
Systematic review and meta-analysis of RCTs
Literature search up to 7 January 2019. 55 RCTs were included in the review and 33 in the meta-analysis.
Medication 2 RCTs used music solely in the preoperative setting
A: McRee, 2003, USA B: Şen, 2009b, Turkey
Length of stay No RCTs used music solely in the preoperative setting
Source of funding: No external funding was received for this study.
Conflicts of interest: The authors declared no conflicts of interest.
|
Inclusion criteria SR: -available, peer-reviewed, full-text articles of randomized controlled trials in the English language; -adult patients 18 years old; -undergoing an inhospital or outpatient invasive, surgical procedure; -investigating the use of recorded music pre-, intra-, and/or postoperatively with either medication requirement, hospital length of stay or direct medical costs as outcome measures.
Exclusion criteria SR: -studies investigating solely nature sounds; -studies investigating live music with a music therapist; -studies investigating music with an additional, concomitant intervention were excluded, except if this additional intervention was used in both the intervention and control group.
Important patient characteristics
N, total and per group (music versus no music) A: 26, 13/13 B: 100, 50/50
Mean age ± SD or range A: not reported per group, mean age was 43.08 (SD 13.1) for the whole group of 52 patients (four study arms: massage (n=13), music (n=13), massage and music (n=13), control (n=13)) B: 29 ± 5 / 30 ± 5
Sex (% men) A: not reported per group, out of 52 patients in total, 19 (37%) were male B: 0%
|
A: Different surgical procedures in “low risk” surgical patients B: Elective caesarean section
|
A: General, spinal, local and regional B: General
|
Live or recorded music Both studies used recorded music
Music genre (duration in minutes) A: soft piano music (30) B: own favorite music (60)
|
A: no music B: headphones without music
|
A: postoperative opioid requirement B: postoperative opioid requirement
Results meta-analysis a meta-analysis of 20 RCTs (including one RCT using music in the preoperative setting) showed a pooled standardized mean difference of -0.31 (95% CI -0.45 to -0.16); p<0.001, I2=44.3
|
Outcome measures
Results meta-analysis -
|
Authors’ conclusion Perioperative music can reduce postoperative opioid and intraoperative sedative medication requirement. Therefore, perioperative music may potentially improve patient outcome and reduce medical costs, as a higher opioid dosage is associated with an increased risk of adverse events and chronic opioid use. No effect of perioperative music on length of stay was demonstrated.
Intervention In a majority of studies, music delivery was achieved using a music player and headphones (41 studies, 75%). Other reported music delivery methods were a music pillow, CD-player, personal stereo, an integrated music system in the patient room, or not specified.
Outcomes Only postoperative opioids were assessed, as other analgesic medications were often not reported. Some included studies did report that perioperative music also reduced nonopioid analgesic requirement postoperatively.
Risk of bias A potentially high risk of selection bias was present in several studies, and several studies provided insufficient details to assess selection bias. A moderate to high risk of performance bias was present, as blinding of patients for the music intervention is only possible when the intervention is performed solely intraoperatively during general anesthesia.
Heterogeneity The included studies contained different surgical patients, surgical procedures, and follow-up duration of the outcome assessment. This was reflected in the moderate to high level of heterogeneity observed.
Publication bias A funnel plot to investigate publication bias of studies assessing the effect of perioperative music on postoperative opioid requirement showed a near funnel-shaped plot, lacking a small number of studies in the lower-left corner which could be indicative of studies with relatively small samples sizes and small effect sizes being potentially absent |
Table 2.4 Evidence table of recent RCTs on the effects of music in the preoperative setting
|
Study reference |
Study population |
Type of surgery |
Type of anaesthesia
|
Intervention (I)
|
Comparison/ control (C) |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Cotoia (2018)
Italy
|
Inclusion criteria: - consecutive patients between 45 and 65 years with American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status of class II-III
Exclusion criteria: -patients playing any musical instrument -smokers -having hearing impairment -endocrine disorders -any known psychiatric or neurologic disorders -taking any medication affecting ANS
N total at baseline: Intervention: 30 Control: 30
Mean age ± SD I: 55.1 ± 8.9 / C: 58.2 ± 7.7
Sex I: 50% M / C: 50% M
No baseline differences |
elective major urologic surgery |
No details provided about anaesthesia, but since this is described as ‘major surgery’, the guideline working group assumed the study meets the criteria of regional and/or general anaesthesia
|
Tibetan music through headphones
Recorded music
Selected by research team
Preoperatively 30 minutes
|
Headphones with no sound |
Timing of measurements: headphones application and removal (both preoperatively)
Anxiety (STAI Y-1 (20-80)) mean ± SD
Before intervention:
I: 60.2 ± 8.2 C: 61.6 ± 9
After intervention:
I: 39.13 ± 6.7 C: 60.3 ± 9 p<0.001
|
|
|
Goli (2020)
Iran
|
Inclusion criteria: -ability to read and write -no history of hearing , vision or olfactory problems -no mood disorders -no underlying diseases such as diabetes and cardiovascular diseases -not using sedatives, pain killers, or anti-anxiety medication within the last month -no pain, no history of thyroid problems or using medications affecting the thyroid -no drug addiction, no history of inguinal hernia surgery, no history of chronic anxiety (i.e. a score of 76 or higher in the state anxiety and 73 or higher in the trait anxiety of Spielberg’s questionnaire) -no allergy to Geranium essential oil -age range of 18-60 years
Exclusion criteria: Unwillingness to stay in the study
N total at baseline: Music therapy: 50 Control: 50
Important prognostic factors:
Median age (IQR) I: 22 (4) / 22 (5)
Sex: I: 52% M / C: 58% M
Significant baseline difference were found regarding the level of education, age and mean anxiety score |
Inguinal hernia surgery |
No details provided about anaesthesia, but the guideline working group assumed this type of surgery is performed under regional and/or general anaesthesia
|
Non-verbal and relaxing songs from Kitarō through headphones
Recorded music
Selected by research team
30 minutes, one hour before surgery |
Routine care, rested in bed one hour before surgery |
Timing of measurements: before and after the 30 minutes intervention (preoperatively)
Anxiety (STAI; 20-80) mean ± SD
Pre:
I: 52.40 ± 2.40 C: 49.58 ± 5.22 p=0.001
Post:
I: 39.70 ± 8.40 C: 46.38 ± 5.74 Mean difference (music-control) 6.93; p<0.001
|
This trial consisted of three study arms: aromatherapy, music therapy and a control group. Only data from the music therapy and control groups were extracted.
The ANCOVA test used for comparing the mean anxiety score after the intervention was adjusted for age, education level, and mean anxiety score at baseline.
|
|
Kavak Akelma (2020)
Turkey |
Inclusion criteria: -giving informed consent to participate in the trial -being over 18 years of age -scheduled to undergo inguinal hernia surgery under general anesthesia -having the ability to speak, read and write the Turkish language.
Exclusion criteria: -poor vision -significant hearing loss -dementia -active opioid use -regular use of anxiolytics or discontinuation of them on the day of surgery -unwillingness to participate in the study -unwillingness to listening to music
N at baseline / included in analysis: I: 60 / 58 C: 60 / 59
Mean age ± SD: I: 41.20 ± 10.43 C: 39.16 ± 15.54
Sex: I: 93% M / C: 90% M
No baseline differences
|
Inguinal hernia surgery |
General anesthesia
None of the patients received premedication. Following anesthesia induction using fentanyl citrate (1–2 μg/kg) and propofol (2–4mg/kg), a laryngeal mask airway was introduced. Anesthesia was maintained using sevoflurane (1–1.5% end-tidal concentration) in a 50% air and 50% oxygen mixture. The sevoflurane concentration was titrated to a BIS value of 40–60. ephedrine 5mg.
Surgery was performed by an experienced surgeon. All patients underwent open anterior mesh repair. Infiltrative anesthesia was applied in all patients. Subcutaneous and intramuscular infiltration of the abdominal wall with 0.25% bupivacaine (40mL) along the line of the proposed incision was made 5min before surgery. Analgesic management was maintained using 50mg of dexketoprofen trometamol administered following anesthesia induction and using tramadol 100mg intravenously administered approximately 15min before the end of surgery.
Following surgery, postoperative pain was managed using a multimodal regimen of dexketoprofen trometamol intravenously 50mg every 8h. Patients with a numeric rating scale (NRS) of 4 or more received 50mg intravenous tramadol. |
Favorite music track and singer using headphones
Recorded music
Patient selected
Preoperatively 15 minutes
|
15-minutes standard care, no music and no headphones |
Current state of Anxiety (STAI-1 (20-80)) 1h before surgery and 4-6hrs after surgery
1 h before surgery
I: 44.93 ± 7.53 C: 45.03 ± 4.95
4-6 hrs after surgery
I: 38.22 ± 6.00 C: 41.05 ± 4.22
Median change:
I: 6 (IQR 5 to 7) C: 4 (IQR 3 to 5) p=0.001
Postoperative pain (NRS (0-10) median (IQR)
1h postoperatively:
I: 2.5 (IQR 2 to 3) C: 3 (IQR 2 to 3) p=0.076
4hrs postoperatively:
I: 3 (IQR 2 to 4) C: 3 (IQR 2 to 3) p=0.542
12hrs postoperatively:
I: 3 (IQR 2 to 3) C: 3 (IQR 2 to 3) p=0.717
24hrs postoperatively:
I: 1 (IQR 1 to 1) C: 1 (IQR 1 to 2) p=0.182
Patient satisfaction scores prior to discharge (1-7) median (IQR) I: 7 (IQR 6 to 7) C: 6 (IQR 6 to 7) p=0.017 |
There is an issue with the reporting of gender in Table 1. A total of 58 patients were analysed in the ‘music group’, but it was reported that the group included 4 women and 55 men (for a total of 59). Similarly, 59 patients were analysed in the control group, but the group consisted of 6 women and 52 men. However, there is no indication for a baseline difference regarding age.
|
|
Turkey
|
Inclusion criteria: -willing to participate -open to communication -have been operated for the first time -having elective surgery -18-65 years old -able to read and write in Turkish -have no problems hindering cognitive, affective and verbal communication -have not taken any sedative drugs before surgery
Exclusion criteria: -have been diagnosed with anxiety and panic attach and using drugs against anxiety -have a hearing loss and/or use a hearing aid -have surgical operation aimed at the ear -have an emergency surgical operation -has had professional music training -have had surgical operation before
N total at baseline: I2: 45 / I3: 45 Control: 45
Important prognostic factors2:
Mean age ± SD: I2: 36.3 ± 10.8 / I3: 33.4 ± 11.8 C: 40.5 ± 13.0
Sex: I2: 73.3% M / I3: 64.4% M C: 64.4% M
Significant differences in age, educational status and diagnosis (adjusted for in analysis)
|
Patients staying in otorhinolaryngology department and receiving elective surgery (73.3% septum deviation, 10.0% chronic sinusitis, 8.9% chronic tonsillitis, 7.8% others)
|
No information provided about anaesthesia, but the guideline working group assumed this type of surgery is performed under general anaesthesia
|
Intervention group 2: Classical Turkish music through headphones
Intervention group 3: Classical western music through headphones
Recorded music
Selected by research team
Preoperatively 30 minutes
|
No music |
Timing of measurements: before and after the 30-minute music intervention, both preoperatively
Anxiety (STAI-S (20-80)) mean ± SD
Pre-music
I2: 41.71 ± 9.89 I3: 41.93 ± 9.51 C: 43.51 ± 6.64
Post-music
I2: 35.44 ± 7.66 I3: 35.71 ± 10.28 C: 44.09 ± 6.47
Effect
I2: -6.27 ± 5.37 I3: - 6.22 ± 5.63 C: 0.56 ± 6.44
F=16.801; p<0.001
Serum cortisol levels mean ± SD
Pre-music
I2: 11.58 ± 2.85 I3: 11.45 ± 3.03 C: 10.24 ± 3.33
Post-music
I2: 9.74 ± 2.70 I3: 9.76 ± 2.86 C: 11.49 ± 3.43
Effect
I2: -1.84 ± 2.76 I3: -1.69 ± 2.63 C: 1.25 ± 3.13
F=12.491; p<0.001 |
Patients in intervention group 1 listened to natural sounds through headphones, this intervention does not meet the criteria for ‘music’. Therefore, only data for intervention groups 2 and 3 and the control group were extracted.
|
Table 2.5 Risk of bias table for recent RCTs on the effects of music in the preoperative setting
Research question: ‘What are the effects of music (recorded or live) in the preoperative setting on patients undergoing invasive surgery with anaesthesia care when compared to no music?’
Table 2.6 Quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea. 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Kühlmann, 2018 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
Yes |
No (reported for review but not for included studies) |
|
Fu, 2019 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
Yes (publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 studies included in the meta-analysis) |
No (reported for review but not for included studies) |
|
Fu, 2020 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
Yes |
No (reported for review but not for included studies) |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Akbas 2016 |
Wrong population: shockwave lithotripsy, no invasive surgery |
|
Alam 2016 |
Wrong population: local anesthetic |
|
Ames 2017 |
RCT included in the review by Kühlmann (2018) |
|
Amini 2018 |
Wrong intervention: nature sounds |
|
Amiri 2017 |
Wrong intervention: nature sounds |
|
Arango-Gutierrez 2019 |
Wrong language: Spanish |
|
Aris 2019 |
Wrong intervention: postoperative music |
|
Ashok 2018 |
Wrong publication type: study protocol |
|
Ashok 2019 |
Wrong intervention: postoperative music |
|
Bakl 2018 |
Wrong population: children |
|
Bashiri 2018 |
Wrong population: endoscopy/colonoscopy, no invasive surgery |
|
Belloeil 2020 |
Wrong population: local anaesthesia |
|
Bennett 2020 |
Wrong population: image-guided breast biopsy, no invasive surgery |
|
Billar 2020 |
Wrong publication type: study protocol |
|
Boustani 2018 |
Wrong intervention: LASIK eye surgery |
|
Browne 2020 |
Wrong intervention: shockwave lithotripsy, no invasive surgery |
|
Buehler 2017 |
Wrong population: children |
|
Cakmak 2017 |
Wrong intervention: shockwave lithotripsy, no invasive surgery |
|
Carter 2018 |
Wrong study type: implementation study |
|
Celebi 2020 |
Wrong intervention: colonoscopy, no invasive surgery |
|
Cetinkaya 2019 |
Wrong outcomes: no crucial outcomes reported |
|
Çetinkaya 2019 |
Wrong outcomes: nausea and vomiting |
|
Chai 2020 |
Wrong population: emergency department, not surgery |
|
Chantawong 2017 |
Wrong population: loop electrosurgical excision procedure, no invasive surgery |
|
Cheung 2018 |
Wrong population: no invasive surgery |
|
Cheung 2019 |
Wrong population: transvaginal ultrasound guided oocyte retrieval: no invasive surgery |
|
Chiodo 2019 |
Wrong outcomes: no crucial outcomes reported |
|
Cho 2016 |
Wrong population: transrectal ultrasound-guided prostate biopsies: no invasive surgery |
|
Choi 2018 |
Wrong population: topical anesthesia for cataract surgery, no invasive surgery |
|
Choubsaz 2018 |
Wrong intervention: intraoperative music |
|
Cift 2020 |
Wrong population: shockwave lithotripsy, no invasive surgery |
|
Cimen 2020 |
Wrong population: local anesthesia |
|
Denney 2018 |
Wrong intervention: perioperative music |
|
De Silva 2016 |
Wrong population: colonoscopy, no invasive surgery |
|
Di Nasso 2016 |
Wrong population: endodontic treatment (root canal therapy): no invasive surgery |
|
Diri 2019 |
Wrong population: urodynamic study, no invasive surgery |
|
Drzymalski 2017 |
Wrong population: no surgery |
|
Drzymalski 2020 |
Wrong intervention: no headphones |
|
Ebrahimi 2020 |
Wrong population: invasive coronary angiography, no invasive surgery |
|
El-Khoury 2020 |
Wrong population: shockwave lithotripsy: no invasive surgery |
|
Eren 2018 |
Wrong intervention: no headphones |
|
Ertug 2017 |
Wrong intervention: nature sounds |
|
Farzaneh 2019 |
Wrong intervention: nature sounds |
|
Faught 2016 |
Wrong publication type |
|
Ferraz 2020 |
Wrong outcome: pain related to wound care after surgery for diaphyseal tibial fractures |
|
Franzoi 2016 |
Wrong population: children |
|
Gallagher 2018 |
Wrong intervention: patients actively participated in music therapy |
|
Gasenzer 2017 |
Wrong outcome |
|
Gelatti 2020 |
Wrong comparison: effect of ‘live music’ compared with ‘recorded music’, rather than ‘music’ and ‘no music’ |
|
Gezginci 2018 |
Wrong population: cystoscopy: no invasive surgery |
|
Gezginci 2018 |
Wrong population: shockwave lithotripsy: no invasive surgery |
|
Glickman-Simon 2016 |
Wrong publication type: comment |
|
Gogoularadja 2020 |
Wrong intervention: perioperative music |
|
Gökçek 2020 |
Wrong intervention: intraoperative music |
|
Gómez-Urquiza 2016 |
Wrong intervention: combination of music and photographic display |
|
Graff 2019 |
Wrong comparison: midazolam given in control group |
|
Gulnahar 2020 |
Wrong intervention: dental implant surgery, not invasive surgery |
|
Haack 2017 |
Wrong timing of intervention: some patients were re-admitted because of complications therefore music was not always provided immediately after surgery |
|
Hamidi 2017 |
Wrong population: office-based Percutaneous Nephrostomy Tube Placement |
|
Hanprasertpong 2016 |
Wrong population: second trimester genetic amniocentesis: no invasive surgery |
|
Harada 2017 |
Wrong outcome |
|
Hepp 2018 |
Wrong intervention: music via loudspeakers |
|
Hetland 2017 |
Wrong population: mechanical ventilation weaning: not necessarily related to surgery |
|
Hilal 2018 |
Wrong population: colposcopy, no invasive surgery |
|
Hill 2020 |
Wrong intervention: combination of music and a natural landscape image |
|
Jacq 2018 |
Wrong population: bed bathing of mechanically ventilated patients: no surgery |
|
Jeppesen 2016 |
Wrong population: bronchoscopy, no invasive surgery |
|
Kahloul, 2017 |
Wrong intervention: intraoperative music |
|
Kallush 2018 |
Wrong intervention: music therapy, long-term intervention, rather than a one-off intervention |
|
Karalar 2016 |
Wrong population: shockwave lithotripsy: no invasive surgery |
|
Kavakli 2019 |
Wrong intervention: intraoperative music |
|
Keilani 2017 |
Wrong study type: not an RCT or SR |
|
Khan 2020 |
Wrong comparison: no control group without music |
|
Kim 2020 |
Wrong comparison: results for two control groups (passive listening to music and no music) are reported together |
|
Ko 2017 |
Wrong population: colonoscopy, no invasive surgery |
|
Ko 2019 |
Wrong population: colonoscopy, no invasive surgery |
|
Kongsawatvorakul 2016 |
Wrong population: local anesthesia' for large loop excision of transformation zone, no invasive surgery |
|
Kukreja 2020 |
Wrong intervention: intraoperative music |
|
Kupeli 2020 |
Wrong population: third molar surgery, no invasive surgery |
|
Kurdi 2018 |
Wrong intervention: intraoperative music |
|
Kyavar 2016 |
Wrong outcome: pain following a painful procedure in intubated patients after coronary artery bypass graft surgery |
|
Kyrillos 2017 |
Wrong population: effect of music on professionals |
|
Labrague 2016 |
Wrong study design: not an RCT |
|
Laframboise-Otto 2020 |
Wrong intervention: postoperative music |
|
Lee 2017 |
Wrong intervention: postoperative music |
|
Leonard 2019 |
Wrong timing of intervention: effect of music during rehabilitation after surgery. |
|
Li 2020 |
Wrong population: image-guided musculoskeletal corticosteroid injections |
|
Lin 2020 |
Wrong intervention: music therapy for a duration of six months after surgery |
|
Low 2020 |
Wrong intervention: long-term intervention (vocal music therapy ) for chronic pain |
|
Luis 2019 |
Wrong intervention: patients actively participated in music therapy |
|
Mackintosh 2018 |
Wrong population: therapeutic pleural procedures (e.g. therapeutic pleural aspiration, intercostal chest tube insertion and tunnelled pleural catheter) --> local anaesthetic used |
|
McClurkin 2016 |
RCT included in the review by Kühlmann (2018) |
|
Messika 2016 |
Wrong publication type: study protocol |
|
Mietzsch 2020 |
Wrong population: effect of music on professionals |
|
Miladinia 2017 |
RCT included in the review by Kühlmann (2018) |
|
Mondanaro 2017 |
Wrong intervention: patients actively participated in music therapy |
|
Muddana 2020 |
Wrong population: topical anesthesia |
|
Najafi Ghezeljeh 2017 |
Wrong population: music for burn patients before wound care |
|
Najafi Ghezeljeh 2018 |
Wrong population: music for burn patients before wound care |
|
Ölçücü 2020 |
Wrong population: cystoscopy and ureteral stent removal, no invasive surgery |
|
Oomens 2020 |
Wrong population: effect of music on professionals |
|
Orak 2020 |
Wrong population: oocyte pick-up, no invasive surgery |
|
Ordaz Jurado 2017 |
Wrong population: shockwave lithotripsy, no invasive surgery |
|
Ortega 2019 |
Wrong population: local anesthesia for nasal bone fracture reduction |
|
Özdemir 2019 |
Wrong population: bone marrow aspiration and biopsy, no invasive surgery |
|
Packiam 2018 |
Wrong population: transrectal prostate biopsy: no invasive surgery |
|
Padam 2017 |
Wrong population: endoscopy, no invasive surgery |
|
Parodi 2020 |
Wrong intervention: binaural beats |
|
Proceedings of the 2017 RAMI Section of Ophthalmology Meeting 2018 |
Wrong publication type |
|
Rahmati (2018) |
Not enough information about surgery and anaesthesia to judge whether this publication fulfills the selection criteria |
|
Roshani 2019 |
Wrong intervention: binaural beats |
|
Sanchez-Jauregui 2019 |
Wrong population: biopsy, no invasive surgery |
|
Scerrati 2020 |
Wrong population: musicians who underwent surgery |
|
Sfaniakis 2017 |
Wrong intervention: postoperative music |
|
Shabandokht-Zarmi 2017 |
Wrong population: fistula puncture-related pain, no invasive surgery |
|
Shakir 2017 |
Wrong population: effect of music on professionals |
|
Soo 2016 |
Wrong population: biopsy, no invasive surgery |
|
Sorensen 2020 |
Wrong population: local anesthesia |
|
Spagnuolo 2020 |
Wrong population: endoscopy, no invasive surgery |
|
Tran 2020 |
Wrong intervention: intraoperative music |
|
Wiwatwongwana 2016 |
Wrong population: topical anesthesia |
|
Wren 2016 |
Wrong publication type: not peer reviewed |
|
Wu 2017 |
Wrong intervention: no headphones |
|
Yamasaki 2016 |
Wrong population: effect of music on professionals |
|
Yamashita 2019 |
Wrong population: extraction of the impacted mandibular third molar, no invasive surgery |
|
Dale 2020 |
SRs including 12 RCTs, most of which were published before 2016. 1 relevant RCT by Sfakianakis (2017) |
|
Fu 2020 |
This SR was already included in the literature analysis |
|
Fu 2019 |
This SR was already included in the literature analysis |
|
Kühlmann 2018 |
This SR was already included in the literature analysis |
|
Abraha 2016 |
Wrong publication type |
|
Grafton-Clarke 2019 |
SR including 6 RCTs, all published before 2016 |
|
Abdelhakim 2019 |
Review about effect of music during colposcopy, no invasive surgery |
|
Ambler 2020 |
Wrong publication type |
|
Amiri 2019 |
SR not including recent studies about the effect of music |
|
Ayling 2020 |
Wrong outcomes |
|
Boyce 2018 |
SR including several RCTs, all published before 2016 |
|
Bradt 2016 |
SR including 20 studies about surgery, all published before 2016 |
|
Bro 2018 |
SR including 5 studies about surgery, all published before 2016 |
|
Chow 2016 |
SR about the effect of music on children |
|
Daniel 2016 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Fan 2020 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Felix 2019 |
Review about wrong intervention: guided imagery |
|
Field 2018 |
Review about postnatal anxiety, not focused on surgery |
|
Garcia-Perdomo 2018 |
Review about the effect of music during cystoscopy |
|
Janssen 2019 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Khan 2018 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Kievisiene 2020 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Cornelis 2019 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Burghardt 2018 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Feast 2020 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Garcia Guerra 2019 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Ghamry 2020 |
Review about the effect of music during hysteroscopy |
|
Gramaglia 2019 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Iyendo 2016 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Lin 2020 |
SR including three relevant RCTs that were found in our search |
|
Sibanda 2019 |
SR including one recent RCT with a focus on post-operative rehabilitation |
|
Wang 2020 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Yu 2020 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Zapata-Copete 2019 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Kyriakides 2018 |
SR about the effect of music during outpatient urology procedures (e.g. biopsy, shockwave lithotripsy, cystoscopy) |
|
Li 2017 |
SR about music for burn patients during treatment procedures |
|
Martin-Saavedra 2018 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Martin-Saavedra 2018 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Meghani 2017 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Song 2018 |
SR about the effect of music during biopsy |
|
van der Wal- Huisman 2018 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Vitale 2020 |
SR about the effect of music during hysteroscopy |
|
Whale 2019 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Lee 2016 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Oomens 2019 |
SR about wrong population: effect of music on professionals |
|
Rastipisheh 2019 |
SR about wrong population: effect of music on professionals |
|
Walker 2018 |
Wrong publication type: review methodology |
|
Williams 2018 |
Wrong publication type: review methodology |
|
Zimpel 2020 |
SR not including recent relevant RCTs |
|
Tam 2016 |
SR about the effect of music during bronchoscopy |
|
Lunde 2019 |
SR not including recent relevant RCTs |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-03-2023
Laatst geautoriseerd : 27-03-2023
Geplande herbeoordeling :
De geldigheid van de richtlijnmodules komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
NB: Informatie over de autorisatiedatum, autoriserende partij(en), herbevestiging en regiehouder(s) worden ter zijne tijd na autorisatie toegevoegd aan deze alinea.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten die klinisch geopereerd worden, onder algehele en regionale anesthesie.
Werkgroep
- Prof. dr. E. (Erik) Heineman, chirurg, UMCG, Groningen, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. J. (Hans) Jeekel, chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. E.G.J.M. (Robert) Pierik, chirurg, Isala, Zwolle, NVvH
- Dr. P. (Peter) van Vliet, neuroloog-intensivist, Haaglanden MC, Den Haag, NVIC
- Dr. W.K. (Wim) Lagrand, cardioloog-intensivist, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVIC
- Dr. A.Y.R. (Rosalie) Kühlmann, anesthesioloog (in opleiding), Antonius ziekenhuis, Nieuwegein, NVA
- Prof. dr. F.U.S. (Francesco) Mattace Raso, geriater, Erasmus MC, Rotterdam, NVKG
- Drs. H.P.J.M. (Herbert) Habets, verplegingswetenschapper, vakgroep ouderengeneeskunde, Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen, V&VN (Geriatrie & Gerontologie)
- A. (Arieke) Prozée, verpleegkundig specialist, UMCG, Groningen, V&VN
- K. (Klaartje) Spijkers, senior adviseur patiëntbelang, PFNL
- R. (René) van Munster, musicus
Met ondersteuning van
- Dr. J. Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L.J.M. Oostendorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan Anna-Eva Prick (senior wetenschappelijk onderzoeker, Erasmus MC) en Roos Geensen (arts-onderzoeker, Erasmus MC) voor ondersteuning bij de selectie van recent gepubliceerde RCT’s en data extractie uit de geselecteerde RCT’s.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
De meeste werkgroepleden zijn muziekliefhebbers. Om een goede richtlijn met breed draagvlak te ontwikkelen is het van belang om alle invalshoeken mee te nemen. Daarom is op advies van de belangencommissie een chirurg (dr. Pierik) toegevoegd aan de werkgroep. Daarnaast zijn de modules voorafgaand aan de commentaarfase naar de NVvH en NVA gestuurd voor commentaar.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Heineman (voorzitter) |
Hoogleraar chirurgie met emeritaat (0-aanstelling bij de RUG, Faculteit Geneeskunde en bij de afdeling Chirurgie van het UMCG). |
Voorzitter werkgroep richtlijn Algemene Chirurgie; Werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle als interim in het kader van ondersteuning leiderschap; Begeleiding diverse maatschappen medische specialisten in het kader van interne communicatie uitdagingen - toekomst perspectief ontwikkeling (onder andere via BeBright); Bijdragen leveren aan diverse leergangen op het gebied van leiderschap; Voorzitter Stichting MIMIC (Meaningful Music in Health Care); Moderator in het HMC voor het Pro-RAAK programma (interprofessionele ontwikkeling bij verpleegkundigen en musici); Hoofd- en eindredacteur Leerboek Chirurgie (verschijnt in 2021). |
Persoonlijke relaties: Het advies kan potentieel de muziek praktijk van 'life performing' musici beïnvloeden. In mijn vriendenkring en in de Stichting MIMIC zitten musici. Wat hierbij van belang is om te weten dat de conservatoria in Den Haag en Groningen, waarmee ik een relatie heb, onderwijs modules hebben, die zich richten op onderwijs in 'personalised improvisation in music'. Dus, deze muziek praktijk is al geïnstitutionaliseerd.
Extern gefinancierd onderzoek: Het Pro-Raak programma betreft de interprofessionele ontwikkeling tussen verpleegkundigen en musici. Als zodanig zal de uitkomst van dit project (gefinancierd door de (semi)overheid) en de te ontwikkelen richtlijn geen direct effect hebben op de muziek praktijk in zorginstellingen. Bovendien betreft dit programma live-muziek postoperatief bij kwetsbare ouderen. De richtlijn ontwikkeling betreft alle vormen van muziek gedurende het gehele perioperatieve proces bij alle leeftijdsklassen. |
Geen |
|
Jeekel |
Hoogleraar Erasmus MC Rotterdam |
Geen |
Persoonlijke financiële belangen: Geen financieel voordeel. Het onderzoek wordt niet gefinancierd door industrie of overheid. De fondsen hebben geen enkel belang.
Extern gefinancierd onderzoek: Het onderzoek wordt niet gefinancierd door industrie of overheid De fondsen hebben geen enkel belang.
Intellectuele belangen en reputatie: Kan me niet voorstellen dat de ontwikkeling van een richtlijn enig effect zal hebben op bescherming van positie/reputatie, Boegbeeld functie bij patiënten of beroepsorganisatie is niet aan de orde. |
Geen |
|
Pierik |
Chirurg, Isala Zwolle |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
|
Habets |
Verpleegkundig Consulent, Verplegingswetenschapper, Vakgroep Ouderengeneeskunde, Zuyderland MC, Sittard-Geleen Seniordocent, Faculteit Gezondheidszorg, Zuyd Hogeschool, Heerlen |
Ik ben voorzitter van de Geriatrie Giants (www.geriatricgiants.nl) een non profit organisatie met als doelstelling het organiseren van inspiratie bijeenkomsten ten behoeve van verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam in de ouderenzorg in Zuid Limburg (geriatriesalons, congres) |
Geen |
Geen |
|
Mattace Raso |
Hoogleraar Geriatrie EUR, hoofd sector geriatrie Erasmus MC, opleider klinische geriatrie Erasmus MC. |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Spijkers |
Senior Adviseur Patiëntbelang |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
|
Van Munster |
Musicus, ik werk als zelfstandig ondernemer. Onder andere werkzaam bij stichting Mimic muziek in Promimic. |
Geen |
Persoonlijke financiële belangen: De richtlijn zou meer werk kunnen genereren voor mij als musicus |
Actie: wordt niet betrokken bij de besluitvorming rondom live muziek |
|
Prozée |
Verpleegkundig specialist chirurgische oncologie UMC Groningen |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
|
Van Vliet |
intensivist, Haaglanden Medisch Centrum |
Docent CTG (IC practitioner opleidingen) – betaald Toegevoegd september 2022: Docent IC verpleegkundige opleiding LUMC |
Toegevoegd september 2022: bestuurslid MuzIC |
Geen |
|
Lagrand |
Intensivist, Amsterdam UMC
|
Overige commissies: echografie commissie NVIC |
Extern gefinancierd onderzoek: Nu niet van toepassing. Mogelijk in de toekomst: deelname aan onderzoek waarde muziek bij behandeling van patiënten op de IC. |
Geen |
|
Kühlmann |
AIOS Anesthesiologie St. Antoniusziekenhuis, Nieuwegein --> 1.0 FTE Momenteel gedetacheerd in Jeroen Boschziekenhuis, Den Bosch |
Geen |
Intellectuele belangen en reputatie: 2014-2018 promotieonderzoek verricht naar de toepassing van muziekinterventies in de gezondheidszorg, zoals perioperatieve muziekinterventies, muziekinterventies bij hypertensie, effect van muziekinterventies in fundamenteel onderzoek. In september 2019 gepromoveerd op dit onderzoek. |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie om deel te nemen in de werkgroep en deel te nemen aan de schriftelijke knelpuntenanalyse. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten met betrekking tot het aanbieden van muziek aan volwassen patiënten die klinisch geopereerd worden, onder algehele en regionale anesthesie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVKG en NVZ via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules worden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zullen worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren worden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De NVAM is in een later stadium betrokken, namens de voorzitter Remko ter Riet zijn een aantal aanvullingen gedaan waarna de NVAM de modules in juni 2023 heeft geautoriseerd
WKKGZ
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module ‘Muziek tijdens het preoperatieve proces’ |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht
|
|
Module ‘Muziek tijdens het intraoperatieve proces’ |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht
|
|
Module ‘Muziek tijdens het postoperatieve proces’ |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht
|
|
Module ‘Muziek tijdens het perioperatieve proces’ |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht
|
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.