Perinataal beleid vroeggeboorte - Startpagina

Laatst beoordeeld: 24-09-2010

Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor zwangere vrouwen met een dreigende vroeggeboorte en extreem vroeggeboren baby’s. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Opvang van baby’s na een vroeggeboorte, waarbij een actieve begeleiding wordt gegeven
    • Invloed van individuele voorspellende factoren (geslacht, huidskleur en gewicht) op het beleid na een vroeggeboorte
    • Verwijzing naar een gespecialiseerd centrum van een zwangere vrouw met een dreigende vroeggeboorte
    • Behandeling met corticosteroïden van de moeder met een dreigende vroeggeboorte, bedoeld om de rijping van de longen van de foetus te stimuleren
    • Redenen om een keizersnee uit te voeren bij een vrouw met een (dreigende) extreme vroeggeboorte

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?  

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met een dreigende vroeggeboorte en extreem vroeggeboren baby’s.

 

Voor patiënten

In Nederland worden 2 tot 4 van de 1000 baby’s veel te vroeg geboren. Er is sprake van een extreme vroeggeboorte na een zwangerschapsduur van 22 tot 26 weken. De kans op overleving voor deze baby’s neemt toe met elke week dat de zwangerschap langer heeft geduurd. Onder perinataal beleid verstaan we de zorg voor de zwangere vrouw en de pasgeboren baby.

 

Bij aanverwante informatie op deze website staat een link naar ouderinformatie.

 

Meer informatie over couveusekinderen is te vinden op de website van de VOC:

https://www.couveuseouders.nl/

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De richtlijn is opgesteld door een werkgroep bestaande uit kinderartsen en gynaecologen. Ook werd de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen (VOC) betrokken bij het opstellen van de richtlijn.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-09-2010

Laatst geautoriseerd : 24-09-2010

De richtlijn dient elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2013 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien.

De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Dit is ter beoordeling van de kernwerkgroep op advies van de klankbordgroep leden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Initiërende verenigingen

Het ministerie van VWS heeft ZonMw verzocht een richtlijn te laten opstellen voor behandelbeslissingen rondom extreme vroeggeboorte, uitgevoerd door

  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

 

Participerende Verenigingen/ Organisaties

Deze richtlijn geeft het standpunt weer van de medische beroepsgroep. Een maatschappelijke discussie kan op basis van dit standpunt volgen. Meegelezen hebben

  • Vereniging Ouders van Couveusekinderen
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Verpleegkundigen neonatologie en verloskunde

 

Centrale organisatie en uitvoering

Perinatologische centra Leiden (LUMC) en Amsterdam (AMC), met ondersteuning van de NVOG

 

Financiering

Het project Richtlijn Perinataal Beleid bij Extreme Vroeggeboorte is gefinancierd door ZonMw binnen het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg.

 

 

Achtergrond

In de periode 2006-2007 was de prevalentie in Nederland van extreem premature partus bij een zwangerschapsduur van 220/7 tot 260/7 weken laag, circa 4 per 1000 geboorten, waarvan circa 2 levend geboren extreem prematuren per 1000 geboorten. De consequenties van een extreem vroege geboorte zijn echter zeer groot, zowel voor het kind als de ouders. De kans op overleving voor extreem vroeg geboren kinderen is de laatste twee decennia toegenomen, en neemt toe met elke week toegenomen zwangerschapsduur. Deze toename wordt toegeschreven aan verbeteringen in perinatale zorg. Belangrijke voorbeelden hiervan zijn regionalisatie van hoogrisico zwangerschappen, antenatale toediening van corticosteroïden, verbeterde beademingstechnieken, toediening van surfactant en meer geavanceerde monitoring van vitale parameters. Desalniettemin is de incidentie van matige tot ernstige handicaps bij overlevende kinderen substantieel, en lijkt deze niet duidelijk af te nemen met elke week toegenomen zwangerschapsduur. Dit resulteert in een stijging van het absolute aantal kinderen met ernstige morbiditeit. Veel van deze kinderen hebben langdurige intensieve zorg en lange termijn zorg nodig. De behandeling van een extreem vroeg geboren kind op de grens van levensvatbaarheid geeft dan ook aanleiding tot complexe medische, sociale en ethische beslissingen. Antenatale besluitvorming rondom het beleid bij een extreem vroeg geboren kind vereist daarom zorgvuldig en herhaaldelijk overleg tussen perinatoloog en neonatoloog en de ouders.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn betreft alle zwangere vrouwen met een dreigende spontane extreme vroeggeboorte vanaf een zwangerschapsduur van 220/7 weken tot een zwangerschapsduur van 260/7 weken, en alle kinderen die bij deze zwangerschapsduur geboren worden. De richtlijn is geschreven voor alle medewerkers in de gezondheidszorg die te maken hebben met deze patiëntengroep in zowel de eerste, tweede- als derdelijnsgezondheidszorg. De preventieve aspecten van extreme vroeggeboorte vallen buiten het bestek van deze richtlijn (Noot: De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie ontwikkelt een aparte richtlijn over dit onderwerp). De besluitvorming rondom iatrogene extreme vroeggeboorte bij intra-uteriene groeirestrictie valt ook buiten het bestek van deze richtlijn.

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere identificatie van zwangeren met een dreigende extreme vroeggeboorte, en optimaliseren van de zorg voor extreem vroeg geboren kinderen in Nederland. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk volgens de moderne (inter)nationale standaard voor richtlijnontwikkeling: de Evidence Based Richtlijnen Ontwikkeling (EBRO) waaraan het Dutch Cochrane Centre en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg Centraal Begeleidingsorgaan (CBO) hebben bijgedragen. De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken en als zodanig te documenteren.

Samenstelling werkgroep

De kernwerkgroep is samengesteld uit neonatologen, perinatologen en methodologen. De klankbordgroep is multidisciplinair samengesteld: Gezondheidszorgmedewerkers uit uiteenlopende disciplines, betrokken bij behandeling van vrouwen met dreigende extreme vroeggeboorte en behandeling van extreem vroeg geboren kinderen, uit de tweede en derde lijn hebben geparticipeerd. Uit alle tien perinatologische centra in Nederland en een aantal tweedelijns ziekenhuizen werd een gynaecoloog-perinatoloog en een neonatoloog verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp, via de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen. Zij ontvingen voor hun aanwezigheid bij werkgroepvergaderingen een reiskostenvergoeding. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep (de gynaecologen waren gemandateerd door de NVOG, de neonatologen waren aangewezen door de hoofden van de 10 neonatale centra in Nederland die samen in Neoned functioneren. Vanuit de NVK was collega Boluyt gemandateerd). Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met de farmaceutische industrie gemeld. Doordat alle perinatologische centra in Nederland deelnamen aan de ontwikkeling van de richtlijn, is de kans op implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn groot en kan de praktijkvoering in Nederland worden geharmoniseerd.

 

Samenstelling kernwerkgroep

  • Mw. Dr. M.W.M. de Laat, perinatoloog, AMC Amsterdam, coördinator
  • Prof. Dr. M. Offringa, neonatoloog, EKZ/AMC Amsterdam, projectleider
  • Prof. Dr. F.J. Walther, neonatoloog, WAKJC/LUMC Leiden, projectleider
  • Mw. Dr. N. Boluyt, kinderarts-methodoloog, EKZ/AMC Amsterdam, begeleider
  • Prof. Dr. B.W.J. Mol, perinatoloog, AMC Amsterdam, begeleider
  • Prof. Dr. J.A.M. van der Post, perinatoloog, AMC Amsterdam, begeleider
  • Prof. Dr. J.M.M. van Lith, perinatoloog, LUMC Leiden, begeleider

 

Samenstelling klankbordgroep

  • Mw. A.T.A.M. Claassen, verpleegkundige neonatologie, AMC Amsterdam
  • Dr. A.H.L.C. van Kaam, neonatoloog, AMC Amsterdam
  • Mw. Dr. E. Pajkrt, perinatoloog, AMC Amsterdam
  • Mw. Dr. S.M. Mulder-de Tollenaer, neonatoloog, Isala Klinieken Zwolle
  • Mw. Dr. K. Bloemenkamp, perinatoloog, LUMC Leiden
  • Mw. P.M. de Jong, verpleegkundige neonatologie, LUMC Leiden
  • Mw. I.M. Laan, verpleegkundige neonatologie, LUMC Leiden
  • Dr. A. te Pas, neonatoloog, LUMC Leiden
  • Dr. P. Andriessen, neonatoloog, Maxima Medisch Centrum Veldhoven
  • Dr. G. Oei, perinatoloog, Maxima Medisch Centrum Veldhoven
  • Drs. C.B. Meijssen, neonatoloog, Meander Medisch Centrum Amersfoort
  • Dr. D. Bekedam, perinatoloog, OLVG Amsterdam
  • Dr. A. van Kempen, neonatoloog, OLVG Amsterdam
  • Dr. J.J. Duvekot, perinatoloog, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. Dr. S. Horsch, neonatoloog, Erasmus MC Rotterdam
  • Mw. drs. A. Rietveld, tweedelijns verloskundige, Erasmus MC Rotterdam
  • Dr. P. Dijk, neonatoloog, UMC Groningen
  • Mw. Dr. A. Jaarsma, neonatoloog, UMC Groningen
  • Dr. M. van der Hoeven, neonatoloog, UMC Maastricht
  • Mw. Dr. H.C.J. Scheepers, perinatoloog, UMC Maastricht
  • Dr. A. van Heijst, neonatoloog, UMC Nijmegen St Radboud
  • Mw. Dr. G.C.M.L. Page-Christiaens, perinatoloog, UMCU Utrecht
  • Dr. F. Groenendaal, neonatoloog, UMCU Utrecht
  • Mw. Dr. A.C. Bolte, perinatoloog, VUMC Amsterdam
  • Dr. F. van den Dungen, neonatoloog, VUMC Amsterdam

 

Met dank aan:

  • Mw. Dr. A. Kwee, perinatoloog, UMC Utrecht
  • Mw. Drs. M. Wiegerinck, arts-onderzoeker NVOG
  • Mw. Drs. S. Blindenbach, arts-onderzoeker UMC Utrecht
  • Mw. J. Limpens, clinical librarian, AMC Amsterdam
  • Mw. M. Mol, clinical librarian in opleiding, AMC Amsterdam
  • Drs. W. Onland, fellow neonatologie, AMC Amsterdam
  • Mw. Dr. A. Ravelli, arts-epidemioloog, AMC Amsterdam
  • Drs. E.G.J.Rijntjes-Jacobs, fellow neonatologie, LUMC Leiden
  • Mr. Dr. A.A.E. Verhagen, kinderarts en jurist, UMC Groningen
  • Werkgroep Otterlo, NVOG

Inbreng patiëntenperspectief

Om het patientenperspectief te waarborgen is de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen benaderd om mee te lezen bij de richtlijnontwikkeling. Zij hebben commentaren geleverd op de conceptversie van de richtlijn, die zijn meegenomen bij schrijven van de definitieve richtlijntekst.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De definitieve richtlijn zal onder de verenigingen verspreid worden en elektronisch beschikbaar zijn. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zullen de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd worden. Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen zal de bespreking van de richtlijn geagendeerd worden.

 

In de fase hierna zullen resterende belemmeringen voor practische implementatie geidentificeerd worden evenals organisatorische knelpunten bij het invoeren van de richtlijn. Zie hiervoor de eerste verkenning in de aanverwant 'Eerste verkenning kosten en implementatie' onder het kopje 'toepassen'. Verder moet landelijk en lokaal gestart worden met training van personeel. Medisch technische aanpassingen nodig voor de (intensieve) behandeling voor hele kleine kinderen (beademingsaparatuur, centrale lijnen etcetera), en een plan voor de begeleiding van de ouders van deze kritisch zieke kinderen zijn in de volgende fase ook nodig.

Dan zullen indicatoren ontwikkeld moeten worden om te meten of de implementatie van de richtlijn daadwerkelijk effectief is geweest. Ook wordt er nu al gedacht over complicaties en factoren die de behandeling medisch kansloos of medisch zinloos maken - de z.g. stopfactoren.

 

Op dit moment wordt er nationaal patiëntenvoorlichtingsmateriaal ontwikkeld ter ondersteuning van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Cruciaal bij de succesvolle implementatie van de aanbevelingen voor de klinische praktijk is het opstarten van het in deze richtlijn in het addendum aanbevolen nationaal prospectief gezondheidsuitkomsten onderzoek. In dit onderzoek worden van tevoren de uitkomstmaten vastgesteld. Hierbij is binnen de medische beroepsgroep per voorjaar 2010 de discussie op gang gekomen over welke resultaten van de voorgestelde aanpassingen in het beleid medisch ongewenst of zelfs onacceptabel zijn.

 

Knelpuntenanalyse

 

Methoden ‘evidence based’ richtlijnontwikkeling

Huidige werkwijze ten aanzien van het beleid rondom extreem vroeg geboren kinderen in Nederland: de knelpuntanalyse

 

Inleiding

Een van de doelstellingen van deze multidisciplinaire richtlijn is om de praktijkvoering rondom extreem prematuren in Nederland te harmoniseren. Daarom werd eerst geïnventariseerd wat het huidige beleid is rond behandeling bij extreem prematuur geboren kinderen om eventuele knelpunten in kaart te brengen.

 

Er bestaat een consensusovereenkomst daterend uit 2005, zie tabel I (Nota verwijzing naar een perinatologisch centrum, NVOG, versie 1.0, 2007). Ondanks deze consensusovereenkomst lijkt het beleid in verschillende klinieken in Nederland te verschillen.

 

Zwangerschapsduur in weken + dagen

Intrauteriene

verwijzing

Antenale

steroïden

Sectio caesarea

Neonatale behandeling op verloskamer

< 24 0/7

Neen

Neen

Alleen op maternale indicatie

Op familie en comfort gerichte zorg

24 0/7 - 24 6/7

Overlegsituatie

Kan

overwogen

worden

Alleen op maternale Indicatie

Op familie en comfort gerichte zorg tenzij een actief beleid gerechtvaardigd lijkt

25 0/7 - 25 6/7

Geïndiceerd

Ja

Zelden op foetale indicatie

Actief beleid, tenzij op comfort gericht beleid meer   gerechtvaardigd lijkt

> 26 0/7

Geïndiceerd

Ja

Ja, tenzij een actief beleid niet gerechtvaardigd lijkt

Actief beleid, tenzij dit niet gerechtvaardigd lijkt (< 500 gram)

 

Indien een kind minder dan 500 gram weegt bij de geboorte wordt in principe afgezien van neonatale behandeling behoudens een behandeling welke is gericht op de familie en comfort van het kind.

 

Methoden

Om het huidige beleid in Nederland te inventariseren werd door de kernwerkgroep een vragenlijst “Beschrijving stand van zaken 2009” ontwikkeld (zie aanverwant onder het kopje 'toepassen').

Deze vragenlijst werd gestuurd naar de neonatologen en perinatologen die uitgenodigd waren deel te nemen aan de werkgroep, van alle perinatologische centra in Nederland. Per centrum vulden de neonatoloog en perinatoloog gezamenlijk of apart de vragenlijst in.

 

Resultaten

Respons: 100 %

 

Enquête vragen en antwoorden

Perinataal beleid

Vraag

Antwoord

Consensus ?

1. Vanaf welke zwangerschapsduur is verwijzing naar een perinatologisch centrum geïndiceerd bij dreigende partus immaturus?

Vanaf zwangerschapsduur van 24 0/7 weken

JA

2. Vanaf welke zwangerschapsduur is het geïndiceerd om bij dreigende partus immaturus corticosteroïden toe te dienen aan de moeder om de foetale longrijping te bevorderen?

Variërend tussen de centra vanaf AD 24 0/7 weken tot AD 25 0/7 weken, in de meeste centra gegeven vanaf 24 5/7 weken.

NEE

3. Vanaf welke zwangerschapsduur is een sectio caesarea op foetale indicatie gerechtvaardigd?

Variërend van zelden/soms vanaf 24 0/7 weken tot niet beneden de 26 0/7 weken.

NEE

4. Vanaf welke zwangerschapsduur wordt de neonaat na een partus immaturus actief opgevangen?

Overwegend geen actieve opvang bij 24 weken (tenzij), overwegend wel   actieve opvang vanaf 25 0/7 weken (tenzij). Lokaal verschillende afspraken over meewegende factoren zoals geboortegewicht, verschil in mening over primair intuberen of “eerst zich bewijzen”.

NEE

 

 Redenen om behandeling te staken bij kinderen <26 weken na opname op NICU

Reden behandeling te staken

Antwoord

Consensus ?

1.

Veneuze infarct CZS

Nee, tenzij

JA, veelal nuancering aangebracht.

2.

Graad III intraventriculaire bloeding

Nee, tenzij

JA, veelal nuancering aangebracht.

3.

Hydrocephalus

Nee, tenzij

JA, veelal nuancering aangebracht.

4.

Periventriculaire leucomalacie

Nee / Ja

Lijkt JA, echter zonder nuanceringen aan te brengen is deze vraag niet   goed te beantwoorden.

5.

Kernicterus

Nee / Ja

NEE

6.

Aanlegstoornissen

Nee / Ja

Lijkt JA, echter zonder nuanceringen aan te brengen is deze vraag niet   goed te beantwoorden.

7.

Airleaks long

Nee

JA

8.

Massale longbloeding

Nee / Ja

Lijkt NEE, echter zonder nuanceringen aan te brengen is deze vraag niet   goed te beantwoorden.

9.

NO-behoefte

Nee, tenzij

JA, wordt echter niet in elke kliniek als behandeloptie gebruikt bij   immaturen.

10.

Dexamethason behoefte

Nee, tenzij

JA

11.

Circulatoire shock

Nee, tenzij

JA

12.

Congenitale hartafwijkingen

Nee / Ja

Lijkt JA, echter zonder nuanceringen aan te brengen is deze vraag niet   goed te beantwoorden.

13.

Necrotiserende enterocolitis stadium III

Nee / Ja

NEE

14.

Andere, zoals laag geboortegewicht

Nee

JA, echter zonder nuanceringen aan te brengen is deze vraag niet goed te   beantwoorden.

 

 

Conclusie

Er is in Nederland geen eenduidig beleid als het gaat om

 

    • Vanaf welke zwangerschapsduur bij dreigende extreme vroeggeboorte corticosteroïden geïndiceerd zijn om de foetale longrijping te bevorderen
    • Vanaf welke zwangerschapsduur een sectio caesarea op foetale indicatie gerechtvaardigd is bij spontane vroeggeboorte
    • Vanaf welke zwangerschapsduur de neonaat na een extreme vroeggeboorte actief wordt opgevangen

 

Hoewel er in de perinatologische centra consensus is over de zwangerschapsduur waarop intra- uteriene overplaatsing is geïndiceerd, blijken in de praktijk lang niet alle extreem vroeg geboren kinderen antenataal te worden overgeplaatst. Inzicht ontbreekt in de factoren die hierin een rol spelen.

 

Daarnaast blijkt het staken van een reeds gestarte behandeling in verband met optredende complicaties een zeer zorgvuldige afweging te vereisen van een combinatie van individuele factoren, niet in eenvoudige regels te vatten.

 

 

Uitgangsvragen voor deze richtlijn

De resultaten van de knelpuntenanalyse werden bediscussieerd in de werkgroep, en werden een vijftal uitgangsvragen geformuleerd die aan bod komen in deze richtlijn:

 

    1. Vanaf welke zwangerschapsduur wordt actieve neonatologische opvang aanbevolen?
    2. Spelen individuele prognostische factoren (geslacht, huidskleur, gewicht) een rol in het perinatologisch beleid?
    3. Vanaf welke zwangerschapsduur wordt intra-uteriene verwijzing naar een perinatologisch centrum geadviseerd?
    4. Vanaf welke zwangerschapsduur is het geven van corticosteroïden aan de moeder met dreigende vroeggeboorte ter bevordering van de foetale longrijping geïndiceerd?
    5. Vanaf welke zwangerschapsduur wordt een sectio caesarea aanbevolen indien hiertoe een foetale indicatie ontstaat bij spontane vroeggeboorte?

 

Deze uitgangsvragen werden volgens een vast stramien uitgewerkt.

 

Stand van zaken

Discussiepunten

Trial evidence

Plan van aanpak

Aanbevelingen

Naar aanleiding van de enquêtes ingevuld door leden werkgroep

Idem, en uit de discussie op de eerste klankbordgroep bijeenkomst

Formuleren zoekstrategie, bespreken literatuur en identificatie kennishiaten

- voor actueel beleid

- voor research gezien de kennishiaten

 

Werkwijze

De richtlijn ‘Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte’ is ontwikkeld op verzoek van Staatssecretaris mw. J. Bussemaker van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. De financiering voor het maken van de richtlijn werd toegekend door de Nederlandse Organisatie voor Gezondheidsonderzoek en Zorginnovatie (ZonMw) binnen het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). Gedurende anderhalf jaar (december 2008-juni 2010) is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de klankbordgroep en de kernwerkgroep. Allereerst werd een vragenlijst gestuurd naar de perinatologen en neonatologen in alle 10 de perinatologische centra. Met deze vragenlijst werd de huidige werkwijze ten aanzien van het beleid rondom extreem vroeg geboren kinderen in Nederland in kaart gebracht en kon een ‘knelpuntanalyse’ worden uitgevoerd. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse stelde de werkgroep de 5 belangrijkste uitgangsvragen op. Per vraag werd een uitgebreid literatuuronderzoek verricht. In eerste instantie werd gezocht naar evidence based richtlijnen. De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Helaas werden geen valide richtlijnen gevonden die voldeden om een van de kernvragen te beantwoorden.

Vervolgens werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten. Deze werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door hiervoor geselecteerde onderzoeksgroepen die standaard beoordelings-lijsten gebruikten. Bij het vinden van een valide systematic review (SR) voor beantwoording van één van de vragen, werd zowel de SR als ook de afzonderlijke studies besproken in de betreffende modules. Vervolgens werd gezocht naar aanvullende studies vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Voor de studies naar diagnostische tests werd aan elke conclusie een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande Tabel 1. Ook werden aanbevelingen geformuleerd. De volledige (evidence-based) uitwerking van de vragen met de daarbij geformuleerde conclusies werden voor elke vraag voorbereid door een onderzoeksgroep. In elke groep was tenminste een kernwerkgroeplid vertegenwoordigd.

Tot slot formuleerde de gehele werkgroep de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij ook “overige overwegingen’’ uit de praktijk, die expliciet genoemd worden, meegenomen. Voor deze werkwijze is gekozen om de ontwikkeling van de richtlijn efficiënter te laten verlopen en de kwaliteit te optimaliseren.

 

Tabel 1: Indeling van onderzoeksresultaten naar bewijskracht voor diagnostische tests:

A1

Vergelijkend onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten of onderzoek, waarbij met behulp van besliskundige modellen of multivariate analyses de toegevoegde informatie wordt beoordeeld van de te onderzoeken test ten opzichte van een referentietest

A2

Vergelijkend onderzoek waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een beschrijving van de onderzochte klinische populatie, bovendien moet het een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden van de test, en de gouden standaard onafhankelijk zijn beoordeeld.

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder A staan genoemd.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, zoals: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten.

 

Deze aspecten worden besproken bij de overige overwegingen. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Bij het zoeken naar wetenschappelijke bewijzen zijn kennishiaten gevonden. Aan deze richtlijn is een addendum toegevoegd met adviezen voor onderzoek waaraan behoefte is om deze hiaten in kennis te vullen.

 

Consultatieronde en authorisatie

De conceptrichtlijn werd voorgelegd aan de staven neonatologie en perinatologie van de perinatologische centra. De conceptrichtlijn werd aangepast n.a.v. hun commentaren. In deze fase hebben ook de Vereniging voor Ouders van Couveusekinderen en de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen meegelezen, ook hun commentaren werden verwerkt.

Op basis van de conceptrichtlijn en de door de wetenschappelijke verenigingen gehouden commentaarrondes werd de definitieve richtlijn op 15 september 2010 aangenomen na stemming in de algemene ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Op 24 september 2010 werd de richtlijn goedgekeurd door de sectie Neonatologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, daarna werd de richtlijn geaccordeerd door het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, die door haar leden hiertoe is gemandateerd. Beide verenigingen maakten echter uitdrukkelijk het voorbehoud dat er sprake is van de goedkeuring van een marsroute naar een volwaardige en implementeerbare richtlijn, die pas kan worden gebruikt als alle ermee samenhangende aspecten zoals organisatie, financiering en maatschappelijk draagvlak zijn onderzocht en akkoord zijn bevonden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.