Neurofysiologische diagnostiek IPAV
Uitgangsvraag
Kan de prognose van een idiopathische aangezichtsverlamming bepaald worden met klinisch neurofysiologische technieken?
Aanbeveling
Indien bij een patiënt met een IPAV, en een complete verlamming, een meer specifieke uitspraak over de prognose wenselijk is, kan dit met een electroneurografisch onderzoek worden gedaan, echter niet eerder dan 7 dagen na het begin van de verlamming.
Overwegingen
Bij patiënten met een incomplete uitval is de prognose zo goed dat in het algemeen geen elektrofysiologisch onderzoek naar de prognose nodig is.
Bij patiënten met een complete uitval in het kader van een IPAV kan, indien gewenst, een uitspraak over de prognose worden gedaan 7-10 dagen na het begin van de uitval. Aangezien de medicamenteuze therapie zo snel mogelijk wordt gestart heeft dit geen therapeutische consequenties. Bij een eventuele chirurgische decompressie (zie module 'Chirurgische decompressie') is een electroneurografisch onderzoek wel aangewezen.
Onderbouwing
Achtergrond
Een IPAV ontstaat ten gevolge van een letsel van de N. facialis. De algemeen geldende classificatie van perifere zenuwletsels is hier dan ook van toepassing. Deze classificatie heeft intrinsiek ook een belangrijke prognostische betekenis. Hoewel er meerdere classificatiesystemen zijn, wordt tegenwoordig vrij algemeen die van Seddon toegepast (tabel 1). Bij een neuropraxie is er alleen een verstoring van de myelineschede. Dit kan resulteren in een compleet geleidingsblok en klinisch dus een totale verlamming. Een dergelijk geleidingsblok kan ook ontstaan ten gevolge van ischemie met een functioneel geleidingsblok. In 30% van de gevallen van een IPAV is klinisch sprake van een partiële uitval, die zonder uitzondering compleet herstelt in enkele weken tot maanden. In deze gevallen is er dus sprake geweest van een neuropraxie.
Bij een axonotmesis ontstaat axonaal verval in de zenuw (vaak is er ook sprake van een mengbeeld met neuropraxie). Het herstel treedt op op basis van axonale ingroei, dit kan zowel lokaal binnen de spieren gebeuren (bij partiële letsels door nog staande axonen), dan wel door ingroei vanaf de plaats van de laesie. In dit laatste geval is er sprake van een langzaam herstel. De ingroeiende axonen moeten eerst het segment van de laesie overbruggen en groeien daarna in met een snelheid van 1 tot 5 mm/dag. Het herstel kan dan tot meer dan een half jaar duren en is meestal beperkt. Ingroei van axonen vanuit de laesie geeft ook aanleiding tot ‘misrouting’, waarbij het axon de verkeerde en/of meerdere spieren innerveert met als gevolg ‘synkinesen’.
Bij een neurotmesis is er een anatomische scheiding van de zenuw, meestal ontstaat dit door een scherp letsel en komt niet voor bij een IPAV.
De elektrofysiologisch beste maat voor het bepalen van de mate van axonotmesis is de supramaximale zenuwstimulatie distaal van het letsel, waarbij de respons boven de doelspier met oppervlakte elektroden wordt afgeleid (Robinson, 2000). De resulterende ‘compound muscle action potential’ (CMAP) is de sompotentiaal van de geïnnerveerde spiervezels. De hoogte van deze respons is een maat voor het aantal intacte axonen. Meestal wordt de amplitudo vergeleken met die van de gezonde kant en de afname hieraan gerelateerd, uitgedrukt in een percentage. Hierbij is het van belang dat de degeneratie van de axonen bij een axonotmesis distaal van het letsel een tijds- en zenuwlengte afhankelijk proces is (Wallersche degeneratie).
Tabel 1: Classificatie van zenuwletsels naar Seddon
|
Aard letsel |
Pathologie |
Prognose |
|
Neuropraxie
|
Myeline beschadiging of ischemie |
Compleet herstel in weken tot enkele maanden |
|
Axonotmesis |
Axonaal verval/ epineurium intact. Perineum intact tot gescheiden |
Goed tot (zeer) matig |
|
Neurotmesis
|
Axonaal verval/ peri- en epineurium gescheiden |
Geen spontaan herstel |
Conclusies
|
Niveau 3 |
Voor patiënten met een IPAV kan met electroneurografie het zenuwletsel worden geclassificeerd en met een redelijke zekerheid een uitspraak worden gedaan over de prognose na 7 dagen. De beste voorspellende waarde heeft de CMAP uitgedrukt in een percentage van de contralaterale CMAP.
B Gantz 1999 C Canter 1986, Danielides 1996, Dumitru 1988, Sittel 2001 |
|
Niveau 4 |
Met naald EMG kan bij IPAV-patiënten met een volledige uitval beginnende reïnnervatie worden aangetoond.
D Robinson 2000, Valls-Solé |
Samenvatting literatuur
Meerdere studies geven aan dat de elektrische zenuwstimulatie bij een IPAV een goede prognostische betekenis heeft. Er zijn enkele kleinere studies die dit niet konden aantonen. De meeste studies zijn retrospectief en ongeblindeerd. In de studie van Gantz et al. (in het kader van een clinical trial), waarbij een operatieve arm werd vergeleken met een conservatief behandelde arm, zijn de resultaten van de prospectieve waarde van zenuwstimulatie in een prospectieve open studie af te leiden uit de gegevens van de conservatieve arm. Zij vonden in de conservatief behandelde groep (n=73) bij een CMAP afname van <90% bij allen een HB van I-II na 7 maand. Bij een CMAP> 90% afname was er in 58% van de gevallen een HB III-IV. In de retrospectieve studie van Sittel (2001) werd een positief voorspellende waarde(VW+) op compleet herstel van 92,4 % en een VW+ op slecht herstel van 80,8% gevonden (n=118 IPAV patiënten met paralyse). In de studie van Danielides (1996) werd bij 250 IPAV patiënten (parese en paralyse) een ‘accuracy’ van de zenuwstimulatie van 97,6% gevonden. Bij een CMAP <10% was de uitkomst HB III-IV (n=15) en bij een afwezige CMAP HB IV, V of VI (n=9). In de studie van Tojima (1994) werd bij 551 IPAV patiënten de CMAP-metingen serieel in de tijd gedaan, helaas worden geen exacte getallen wat betreft de prognose in relatie tot de CMAP metingen verstrekt. Wel is belangrijk dat zij vinden dat na 7 dagen na de start van de uitval geen verder inzakken van de CMAP werd gevonden.
Geen voorspellende waarde van de CMAP-metingen vonden Canter (1986) en Heath (1988), beide zijn echter kleine studies (n= 23 respectievelijk 49). In de laatste studie is ook de timing van de metingen niet duidelijk.
Een review van Dumitru (1988) geeft als conclusie dat de CMAP-metingen bij electro-neurografie de beste voorspellende waarde hebben, waarbij de patiënten met een afname van minder dan 90% reductie CMAP binnen 10-14 dagen een goede prognose hebben, bij een reductie van >98% is de uitkomst slecht.
Andere neurofysiologische technieken om de ernst van de IPAV te bepalen en een prognose te bepalen zijn naald EMG en blinkreflexen. Beide zijn echter duidelijk minder gevoelige technieken om de prognose te bepalen dan electroneurografie.
Bij een facialisparalyse is het naald EMG gevoeliger dan de kliniek om beginnende reïnnervatie aan te tonen (Robinson 2000, Valls-Solé 2007).
Een nieuwe techniek is magneetstimulatie. Hiermee kan de N. facialis eenvoudig worden gestimuleerd, waarschijnlijk zeer proximaal vlak voordat de zenuw de canalis facialis ingaat. In een zeer vroeg stadium van de aandoening (dag 1) kan met een dergelijke stimulatie al worden aangetoond (aan de hand van een ontbrekende respons) dat de laesie inderdaad in de canalis facialis is gelokaliseerd en niet bijvoorbeeld in de hersenstam (Schriefer 1988). De prognostische waarde van deze techniek is waarschijnlijk zeer laag, omdat ook bij herstelde IPAV de prikkelbaarheid van de zenuw bij magneetstimulatie lang sterk verminderd blijft (Chen 2008).
Referenties
- Canter RJ, Nedzelski JM, McLean JA. Evoked electromyography in Bell's palsy: A clinically useful test? J Otolaryngol 1986;15:344-7.
- Chen R, Cros D, Curra A, Di Lazzaro V, Lefaucheur JP, Magistris MR, Mills K, Rösler KM, Triggs WJ, Ugawa Y, Ziemann U. The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation: Report of an IFCN committee. Clin Neurophysiol. 2008; 119(3):504-32.
- Danielides V, Skevas A, Van Cauwenberge P. A comparison of electroneuronography with facial nerve latency testing for prognostic accuracy in patients with Bell's palsy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1996;253(1-2):35-8.
- Dumitru D, Walsh NE, Porter LD. Electrophysiologic evaluation of the facial nerve in Bell's palsy. A review. Am J Phys Med Rehabil. 1988;67(4):137-44.
- Gantz BJ, Rubinstein JT, Gidley P, Woodworth GG. Surgical management of Bell's palsy. Laryngoscope. 1999;109(8):1177-88.
- Heath JP, Cull RE, Smith IM, Murray JA. The neurophysiological investigation of Bell's palsy and the predictive value of the blink reflex. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1988;13(2):85-92.
- Robinson LR. Traumatic injury to peripheral nerves. Muscle Nerve. 2000;23(6):863-73.
- Schriefer TN, Mills KR, Murray NM, Hess CW. Evaluation of proximal facial nerve conduction by transcranial magnetic stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988;51(1):60-6.
- Seddon HJ. Surgical disorders of the peripheral nerves, 2nd edition. New York: Churchill Livingstone; 1975. p 213.
- Sittel C, Stennert E. Prognostic value of electromyography in acute peripheral facial nerve palsy. Otol Neurotol 2001;22:100-4.
- Tojima H, Aoyagi M, Inamura H, Koike Y. Clinical advantages of electroneurography in patients with Bell's palsy within two weeks after onset. Acta Otolaryngol Suppl. 1994;511:147-9.
- Valls-Solé J. Electrodiagnostic studies of the facial nerve in peripheral facial palsy and hemifacial spasm. Muscle Nerve. 2007;36(1):14-20.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-05-2009
Laatst geautoriseerd : 25-05-2009
Geplande herbeoordeling : 01-01-2014
Uiterlijk in 2013 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).’
Aanleiding
Een aangezichtsverlamming is een sterk mutilerende aandoening, met grote gevolgen voor het dagelijks functioneren van de patiënt. De belangrijkste vraag is of het een idiopathische perifere aangezichtsverlamming (IPAV) betreft, of dat het gaat om een verlamming van centrale origine danwel een perifere aangezichtsverlamming in het kader van een andere aandoening, zoals bijvoorbeeld een ontsteking of tumor in het hoofd-halsgebied. De IPAV herstelt bij ongeveer 85% van de patiënten bijna compleet. De prognose is beter naarmate de verlamming minder ernstig en de patiënt jonger is en naarmate het herstel sneller begint. Er is onvoldoende overeenstemming over het ‘per exclusionem’ diagnostiseren van deze aandoening. Er is geen eenduidig beleid ten aanzien van de diagnostiek, met als mogelijk belangrijkste gevolgen onderdiagnostiek en ook het missen van alternatieve diagnoses. Als gevolg hiervan vindt mogelijk onvoldoende behandeling plaats. Op dit moment lijkt het al of niet verrichten van diagnostiek en/of inzetten van een behandeling te worden bepaald door de individuele voorkeur van de arts die door de patiënt bezocht wordt.
Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van de IPAV. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een IPAV. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met een IPAV.
De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door inadequate diagnostiek/behandeling; het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek, het moment van verwijzen door huisartsen en over wanneer en hoe behandeld moet worden. Tot slot heeft de richtlijn tot doel uitspraken te doen over adequate behandeling van lange termijn gevolgen; wat is zinvol en wat niet en op welk moment?
Het doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met IPAV valt. Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en patiënten en tussen behandelaars onderling.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met een IPAV betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, arts-microbiologen, neurologen, oogartsen, plastisch chirurgen, radiologen, fysiotherapeuten, logopedisten en psychologen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met IPAV betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.
Kernredactie
Dr. P.P.G. van Benthem, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)
Dr. M. van der Flier, kinderarts, Erasmus Medisch Centrum/Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Drs. R.S. Holscher, neuroloog, Antonius Ziekenhuis, Sneek
Dr. J.A. de Ru, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Mw. drs. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids-zorg CBO, Utrecht
Werkgroep
Mw. dr. C.H.G. Beurskens, fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Mw. dr. A.H. Brandenburg, arts-microbioloog, Laboratorium voor de Volksgezondheid
Friesland, Leeuwarden
Dr. J.Q.P.J. Claessen, KNO-arts, Martini Ziekenhuis, Groningen
Mw. drs. E. Driessen, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
Mw. drs. L. Liauw, radioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Dr. E.H.M. Hartman, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Prof.dr. H.A.M. Marres, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Prof.dr. M.P. Mourits, oogarts, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam
Mw. J.C.G.E. Verheij, logopedist, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Drs. A.L. Verdaasdonk, huisarts te Elst (Utr)
Prof.dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum, Groningen
Prof.dr. M.J. Zwarts, klinisch neurofysioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Klankbordgroep
Dr. P.P. Devriese, KNO arts
Prof.dr. K. Graamans, KNO-arts
Prof.dr. P. Heymans, psycholoog
Dr. H. Kuiper, neuroloog
Prof.dr. J.J. Manni, KNO-arts
Prof.dr. J.P.A. Nicolai, plastisch chirurg
Dr. P. Portegies, neuroloog
Dr. A.C.T.M. Vossen, viroloog
Dr. Th.F.W. Wolfs, kinderarts
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.
Werkwijze
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, drie werkgroepleden en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 3 april 2008 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, Cinahl en Psycinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1989 tot november 2006. Voor enkele onderwerpen zoals voor diagnostische vragen is gezocht vanaf 1984. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Facial-Nerve-Diseases” or "Bell-Palsy" or "Facial-Hemiatrophy" or "Facial-Nerve-Injuries" or "Facial-Neuralgia" or "Herpes-Zoster-Oticus" or "Melkersson-Rosenthal-Syndrome" or "Mobius-Syndrome" or "Facial-Paralysis" or "Facial-Nerve-Injuries" or explode "Facial-Pain".
Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden (idiopathic near facial*) or (idiopathic near facial*) or (idiopathic near (facial* or palsy)) or (idiopathic near bell*), (near als operator zorgt ervoor dat beide woorden in dezelfde zin staan).
Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.
De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende modules weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht
[Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies]
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.