Corticosteroïden bij behandeling van een IPAV
Uitgangsvraag
Bevordert behandeling met corticosteroïden het complete herstel bij patiënten met een IPAV?
Aanbeveling
Indien een patiënt met een idiopathische perifere aangezichtsverlamming zich presenteert binnen 72 uur na het ontstaan, wordt bij patiënten bij wie het oog niet meer sluit (HB graad IV en hoger) aanbevolen te starten met corticosteroïden. Dit kan bestaan uit 2 maal daags 25 mg prednison gedurende 10 dagen of 1mg/kg prednison gedurende 7 dagen.
Overwegingen
De recente trial van Sullivan 2007 kon de toegevoegde waarde van aciclovir niet aantonen.
In enkele studies, waarin valaciclovir/famciclovir gecombineerd werd met corticosteroïden, was de combinatie wel effectiever dan corticosteroïden alleen (Hato 2003/2007, Minnerop 2008) in andere studies weer niet (Engström 2008, Kawaguchi 2007).
De kans op complicaties van kortdurend steroid- en valaciclovir-gebruik wordt bij patiënten zonder contra-indicatie voor deze medicatie door de werkgroep als laag ingeschat.
In bovengenoemde studies (Hato 2003/2007, Sullivan 2007) was de therapie het meest effectief indien gestart binnen 72 uur. Het is te verwachten dat medicamenteuze therapie effectiever is naarmate kort na het ontstaan van de verschijnselen wordt gestart.
De werkgroep is van mening dat ook na 72 uur, maar binnen zeven dagen kan worden overwogen alsnog met therapie te starten. Dit zeker ook als er na 72 uur nog functie-verslechtering optreedt.
Valaciclovir, de L-valine ester van aciclovir, wordt bij orale toediening in de darmwand en de lever omgezet in aciclovir en wordt beter geresorbeerd dan aciclovir. De dosering wisselt in de studies tussen de 1000 mg (Hato 2007) en 3dd 1000 mg (Axelsson 2003). Gezien het milde bijwerkingsprofiel en de mogelijkheid van zoster sine herpete heeft de commissie gekozen voor 3dd 1000 mg, als er gekozen wordt voor antivirale middelen.
Naar aanleiding van persoonlijke communicatie van de werkgroep met de onderzoeksgroep van Sullivan et al. is duidelijk geworden dat na subgroepanalyse van de patiëntencategorie met een gunstige prognose (HB II en III) er weliswaar een trend lijkt tot effectiviteit van behandeling met corticosteroïden, maar deze is niet statistisch significant.
Gezien de zeer goede kans op spontaan compleet herstel van een aangezichtsverlamming bij een lichte, tot matig ernstige parese, zijn corticosteroïden in combinatie met antivirale medicatie volgens de werkgroep dan ook niet strict geïndiceerd bij lichte tot matige uitval (HB II en III).
Persoonlijke communicatie met de onderzoeksgroep van Engström et al. maakte duidelijk dat er een post-hoc subgroep analyse voor de ernstig aangedane patiëntengroep wordt uitgevoerd. De resultaten zijn echter pas na publicatie beschikbaar.
Onderbouwing
Achtergrond
De behandeling van een IPAV is één van de meer controversiële onderwerpen van deze richtlijn. In de literatuur zijn vele elkaar tegensprekende meningen te lezen en ook conclusies uit meta-analyses zijn niet eenduidig. Sommigen zeggen dat een IPAV spontaan goed herstelt, anderen dat behandeling noodzakelijk is vanwege de kans op restverschijnselen.
Zwelling van de zenuw, in zijn benig kanaal door het rotsbeen, lijkt een belangrijke rol te spelen in de pathogenese (Gilden 2007). Corticosteroïden kunnen deze zwelling tegengaan, zodat de zenuw zichzelf en zijn bloedvoorziening niet afknelt. Als deze therapie zinvol is, moet iedere patiënt die dan krijgen? Binnen hoeveel tijd na het ontstaan van de parese moet hiermee gestart worden? Na hoeveel tijd is behandelen niet meer zinvol? Wat zijn de nadelige effecten van deze therapie, de contra-indicaties en wat de ‘numbers needed to treat and to harm’?
Gezien de mogelijke virale pathogenese zou behandeling met antivirale middelen zinvol kunnen zijn. Is dat zo? Binnen hoeveel tijd na het ontstaan van de parese zou therapie hiermee gestart moeten worden? Na hoeveel tijd is behandelen niet meer zinvol? Wat zijn de nadelige effecten van deze therapie, de contra-indicaties en wat zijn de ‘numbers needed to treat and to harm’?
Conclusies / Summary of Findings
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat het gebruik van corticosteroïden voor patiënten met een ernstige uitval van de N. facialis in het kader van een IPAV de kans op volledig herstel vergroot.
A1 Salinas A2 Sullivan 2007, Grogan 2001, Ramsey 2000 |
Niveau 2 |
Mogelijk vergroot het toevoegen van valaciclovir/famciclovir aan prednison de kans op volledig herstel van IPAV bij patienten met een HB score V of VI .
B Hato 2007 B Hato 2003 B Minnerop 2008 |
Samenvatting literatuur
Verschillende theorieën over de mogelijke oorzaak van IPAV zijn beschreven. Herpes simplex virus is als één van de meest waarschijnlijke verwekkers beschreven (Murakami 1996).
Over behandeling met corticosteroïden is een systematische review uit de Cochrane Database voorhanden(Salinas 2004). Deze review beoordeelt vier studies, waaronder twee oude studies waar een aantal kanttekeningen bij te plaatsen zijn. Zo is de groepsgrootte van de studies klein, is geen eenduidig classificatiesysteem gebruikt en zijn, in de enige studie die geen verbetering laat zien, de patiënten op foto’s beoordeeld. Verder is in een studie een jonge patiëntenpopulatie beoordeeld, die over het algemeen zonder behandeling al goed geneest. De conclusie van deze review is dat RCT’s geen significant effect aantonen, maar dat een significant effect ook niet kon worden uitgesloten en dat dus meer en grotere RCT’s noodzakelijk zijn.
Een andere systematic review concludeert dat corticosteroïden wel compleet herstel bevorderen (Ramsey 2000). Echter, ook op de in deze studie beoordeelde artikelen is methodologisch veel aan te merken. Zo was bij één onderzoek 29% van de patiënten niet beschikbaar voor follow-up en was een ander onderzoek niet gerandomiseerd. Opvallend is dat de studie die de Cochrane Review erg beïnvloedt ten gunste van het niet behandelen, in deze review wordt gediskwalificeerd, omdat de resultaten ervan teveel afwijken van de andere studies.
De derde review is die van de Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology (Grogan 2001). De conclusie is dat corticosteroïden veilig en waarschijnlijk effectief zijn voor het bevorderen van volledig herstel.
Recent is een dubbelblind, placebo gecontroleerd en gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd, waarin een duidelijke verbetering in de mate van herstel optrad in de groep patiënten behandeld met corticosteroïden in vergelijking met de placebogroep (Sullivan 2007). In deze studie werden alle patiënten, ongeacht de mate van uitval, behandeld (HB II-VI). Naar aanleiding van persoonlijke communicatie van de werkgroep met de onderzoeksgroep van Sullivan et al. is duidelijk geworden na subgroepanalyse van de patiëntencategorie met een gunstige prognose (HB II en III), dat er weliswaar een trend lijkt tot effectiviteit van behandeling met corticisteroiden, maar dit is statistisch niet significant.
De genezingspercentages zijn in de studies waarin corticosteroïden worden gegeven ook altijd veel hoger dan op grond van spontaan herstel verwacht mag worden.
Vooral bij behandeling met corticosteroïden in combinatie met antivirale medicatie wordt, indien gestartbinnen vier dagen, een herstel van meer dan 90% behaald (Hato 2003 en 2007; Axelsson 2003). In de studie van De-Diego et al. gaven corticosteroïden alléén een grotere kans op compleet herstel dan antivirale medicatie als monotherapie.
Het percentage patiënten dat met corticosteroïden beter geneest dan zonder behandeling is ongeveer 13%. De ‘number needed to treat’ is ongeveer 7 à 8 (Sullivan 2007, Grogan 2001).
Bijwerkingen van corticosteroïden worden gemeld in 1 tot 4% van de behandelde patiënten. Deze bijwerkingen bestaan uit dyspepsie, duodenale ulceraties, ontregeling van de bloedsuikerwaarde, stemmingswisseling en acute psychose. Deze klachten verdwenen na staken van de medicatie. Het lange termijn ‘number needed to harm’ wordt daarmee erg groot (Grogan 2001).
Over de effectiviteit van antivirale medicatie is door de Cochrane Collaboration ook een systematische review geschreven(Allen 2004). Deze review beoordeelt drie studies, die van Adour 1996, De-Diego 1998 en Antunes 2000. De-Diego vergelijkt antivirale therapie met corticosteroïden. De studie van Antunes is niet voorhanden voor herbeoordeling. De studie van Adour is de enige die de primaire vraagstelling beantwoordt. Deze studie heeft echter een asymmetrisch groot aantal uitvallers en als financieringsbron Burrough Welcome. Verder gebruikt deze studie niet primair de HB en werden ook patiënten met bijkomstige uitval van andere hersenzenuwen geïncludeerd, hoewel er onzes inziens in dit geval geen sprake kan zijn van een IPAV.
De conclusie van de Adour-studie is dat vroegtijdig toegediende antivirale medicatie in combinatie met prednison vaker een compleet herstel oplevert dan prednison monotherapie. De conclusie van de systematische review van Allen (2004) is dat er geen bewijs is voor de effectiviteit van antivirale middelen en dat een grotere multicentre dubbelblind gerandomiseerde studie noodzakelijk is om het effect definitief vast te stellen.
Een andere review (Alberton 2006), die dezelfde artikelen van Adour en De-Diego beoordeelt, komt tot dezelfde conclusie, echter voegt hieraan toe dat het best beschikbare bewijs op dit moment de keuze voor toediening van antivirale middelen ondersteunt, mits begonnen wordt met deze therapie binnen 72 uur na het ontstaan van de aangezichtsverlamming (Alberton 2006). Dit standpunt wordt gedeeld door Holland 2004, Gilden 2004 en de Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology (Grogan 2001).
Recent is een randomised controlled multicenter trial gepubliceerd die een grotere kans op compleet herstel laat zien in de groep die behandeld werd met antivirale medicatie en prednison dan in de groep met prednison en placebo. Ook hier weer een beduidend beter resultaat, vooral in de groep met ernstige uitval (90% versus 75% compleet herstel) (Hato 2007). Helaas heeft ook deze studie een asymmetrisch percentage uitvallers waardoor het daadwerkelijke effect mogelijk kleiner zou kunnen zijn. Daarnaast waren de effectbeoordelaars niet geblindeerd. Een andere grote trial kon het positieve effect van antivirale medicatie niet bevestigen (Sullivan 2007). In deze laatste trial werd echter aciclovir gebruikt in plaats van het oraal beter resorbeerbare valaciclovir. Opgemerkt dient te worden dat bij de effectbeoordeling gebruik gemaakt is van foto’s. Dit is een niet-dynamische, niet-klinische beoordeling, die mogelijk leidt tot verminderde gevoeligheid van de HB-beoordeling. Dit verklaart mogelijk ook het opvallend hoge percentage spontaan herstel.
Daarnaast is er ook een retrospectieve studie met een groot aantal patiënten beschikbaar die aantoont dat behandeling met antivirale medicatie in combinatie met corticosteroïden, toegediend binnen de eerste vier dagen na het ontstaan van een aangezichtsverlamming een aanzienlijk groter aantal patiënten met een compleet herstel oplevert dan monotherapie met corticosteroïden(Hato 2003). In een recent gepubliceerde grote gerandomiseerde trial (Engström 2008) is geen positief effect van valaciclovir aangetoond. Aangetekend dient te worden dat er geen subgroepen waren gedefinieerd en effect met name wordt verwacht bij de ernstig aangedane groep (HB V/VI).
Een positief effect van famciclovir werd aangetoond in een studie van Minnerop (2008), in het bijzonder bij de ernstig aangedane groep (HB V/VI) patiënten. De uitkomsten van deze studie kunnen echter vertekend zijn als gevolg van het ontbreken van een goede concealment of allocation en blindering.
Bijwerkingen van de antivirale medicatie zijn, behalve lichte gastro-intestinale klachten, (Adour 1996) niet beschreven. In andere studies is het niet duidelijk of de bijwerkingen van de antivirale medicatie of van de corticosteroïden afkomstig zijn.
Referenties
- Alberton. Bells palsy: a review of treatment using antiviral agents. Ann Pharmacother. 2006;40:1838-42.
- Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3.
- Axelsson S, Lindberg S, Stjernquist A. Outcome of treatment with valacyclovir and prednisone in patients with Bells palsy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112:197-201.
- De-Diego et al. Idiopathic facial paralysis: a randomized, prospective, and controlled study using single-dose prednisone versus acyclovir three times daily. Laryngoscope 1998;108: 573-5.
- Engström M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A, Axelsson S, Pitkäranta A, Hultcrantz M et al. Prednisolone and valaciclovir in Bellss palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol 2008;7:993-1000
- Gilden DH. Bells palsy. N Engl J Med. 2004;351:1323-31.
- Gilden DH. Is glucocorticoid treatment enough? N Engl J Med 2007;357:1653-5.
- Grogan PM, Gronseth GS. Practice parameter: Steroids, acyclovir, and surgery for Bells palsy (an evidence-based review). Neurology 2001;56:830-6.
- Hato N, Matsumoto S, Kisaki H, Takahishi H, Wakisaka H, Honda N, Gyo K, Murakami S, Yanagihara N. Efficacy of early treatment of Bells palsy with oral acyclovir and prednisolone. Otol Neurotol. 2003;24:948-51.
- Hato et al. Valacyclovir and prednisolone treatment for Bells palsy: a multicenter, randomized placebo-controlled study. Otol Neurotol. 2007;28:408-13.
- Holland NJ, Weiner GM. Recent developments in Bells palsy. BMJ 2004;329:553-7.
- Kawaguchi K, Inamura H, Abe Y, et al. Reactivation of herpes simplex virus type 1 and varicella-zoster virus and therapeutic effects of combination therapy with prednisolone and valacyclovir in patients with Bell's palsy. Laryngoscope 2007;117:147-156.
- Lejeune D, Bernat I, Vitte E, Lamas G, Willer JC, Soudant J, Tankere F. Traitement des paralysies faciales idiopathiques par methylprednisolone et aciclovir. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2002;119:209-15
- Minnerop M, Herbst M, Fimmers R, Matz B, Klockgether T, Wullner U. Bells palsy. Combined treatment of famciclovir and prednisone is superior to prednisone alone. J Neurol 2008 Nov;255(11):1726-30
- Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, et al. Bells palsy and herpes simples virus: identification of viral DNA in endoneural fluid and muscle. Ann Intern Med. 1996;124:27-30.
- Ramsey MJ, DerSimonian R, Holtel MR, Burgess LP. Corticosteroid treatment for idiopathic facial nerve paralysis: a meta-analysis. Laryngoscope 2000;110:335-41.
- Salinas RA, Alvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 4.
- Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT, Morrison JM, Smith BH, McKinstry B, et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell's palsy. N Engl J Med. 2007;357(16):1598-607.
- Sullivan FM, Swan IRC, Donnan PT et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bells palsy. N Engl J Med 2007;357:1598-607.
Evidence tabellen
Corticosteroïden
|
Bibliografische referentie
|
Mate van bewijs |
Studie type |
Aantal patiënten |
Patiënten kenmerken |
Inclusie criteria
|
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Lengte follow-up |
Uitkomst-maten |
Effectmaat
|
Bronnen financiering |
Overige opmerkingen |
|
Shafshak, The possible contributing factors for the success of steroid therapy in Bell’s Palsy: a clinical and electrophysiological study, The Journal of Laryngology and Otology, 108, 1994, 940-3 |
B |
Vgl onderzoek |
160 test: 93 contr: 67 |
Bell’s palsy gr V of VI |
<6 dgn verschijnselen, Exclusie: DM en hypertensie |
Prednison 1mg/kg max 70 |
niets |
6 mnd-1jr |
Mate van recovery: excellent,good, fair, poor |
42 vs 24% excellent,
43 vs 45% good
12 vs 25% fair |
|
open label, niet gerandomiseerd. Hoe sneller, hoe beter (binnen 48 uur) |
|
Unuvar, Corticosteroid treatment of childhood Bell’s palsy, Pediatric Neurology,21,1999,814-6 |
B |
RCT |
42 test: 21 contr 21 |
Kinderen 24-74 maanden
Bell HB 4/5 < 3 dgn
|
Exclusie: DM, nierfalen, hypertensie, metabole ziekten, epilepsie, neurotoxische medicatie |
Methylprednisolon 1 mg/kg x10 dgn + 5 dgn afbouw |
niets |
12 mnd |
Complete recovery |
4 mnd: 89% in test, 77% in contr;
1 jr: 100% in beide armen |
niet vermeld |
Niet geblindeerd/ geen placebo Sneller herstel bij pred. |
|
Ramsey, Corticosteroid treatment for idiopathic facial nerve paralysis: a meta-analysis, Laryngoscope, 110, 2000,335-41 |
A2? |
Syst review |
230 pt uit 3 studies |
IFNP <7 dgn ’66-98 Engels HB 6 |
|
Prednison of equivalent 400mg of meer |
Geen of placebo |
4 mnd of tot HB 1 |
HB 1 |
27-100% vs 24-84%
Pred: 17% meer HB 1 |
Geen gemeld |
Shafshak: B Austin: B May: randomisatie? probleem met heterogeniciteit |
|
Salinas, Corticosteroids for Bell’s palsy, Cochrane Database. Syst.Rev., 2004 |
A1 |
Syst review |
179 pt uit 4 studies May 76 Unuvar 99 Lagalla 02 Taverner 54 |
Bell of IFNP < nov. 2005 |
|
Corticosteroid in verschillende doses, duur en iv of po |
Placebo of niets |
6 mnd |
incomplete recovery |
RR 0.86 (0.47-1.59 ) |
vermeld: geen |
Ook bij meenemen 2 geexcludeerde studies geen significantie. Taverner: < 9 dagen overige:< 2-3 dagen |
|
Sullivan, Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy |
A2 |
RCT |
134 p + a 138 a + plc 138 p + plc 141plc +plc |
|
Bell , binnen 72 uur. excl. zwanger, borstvoeding , DM , maagzweer |
prednison 25 mg 2 dd, aciclovir 400mg 5dd |
placebo |
9 mnd |
facial appearance |
pred. 94.4% compleet herstel, vs plc 81.6%
85.4% aciclovir vs 90.8%plc |
Verschillende organen. Geen conflict |
Patienten op foto’s beoordeeld voor eind resultaat.
aciclovir gebruikt i.p.v valaciclovir.
zeer goed herstel in tweede placebo groep |
Antivirale medicatie
|
Bibliografische referentie
|
Mate van bewijs |
Studie type |
Aantal patiënten |
Patiënten kenmerken |
Inclusie criteria
|
Interventie (incl. duur, dosering) |
Controle (incl. duur, dosering) |
Lengte follow-up |
Uitkomst-maten |
Effectmaat
|
Bronnen financiering |
Overige opmerkingen |
|
Adour, Bell’s palsy treatment with acyclovir and prednisone compared with prednisone alone: a double blind randomized, controlled trial. Ann. otol. Rhinol.Laryngol 105, 1996, 371-8 |
B |
RCT |
99 test: 53 contr: 46 |
Bell’s palsy |
<3 dgn verschijnselen.
Exclusie:DM |
ACV 5dd 400 x 10dgn + prednisone 1mg/kgx5dg+ 5dgn afbouw |
predn1mg/kg x5dgn+5dgn afbouw |
4 mnd |
Recovery index |
Complete recovery: 49/53
Controle: 35/46 |
Burrough Welcome |
Pt met andere hersenzenuw uitval ook geincludeerd Onduidelijkheid over ernst uitval bij inclusie *Deel van cochraine |
|
De-Diego, Idiopathic facial paralysis: a randomized, prospective, and controlled study using single-dose prednisone versus acyclovir three times daily. Laryngoscope, 108, 1998, 573-5 |
A2 |
RCT |
101 test: 54 contr: 47 |
IFNP, zonder uitleg |
<96 hr verschijnselen Exclusie: ernstige DM |
ACV 3dd 800 mg X10dgn |
Prednison 1mg/kg x10 dgn +6 dgn afbouw |
|
Proportie HB<III ? |
93,6% vs 77% |
Geen gemeld |
*Deel van cochraine |
|
Alberton, Bell’s palsy: a review of treatment using antiviral agents, Ann. Pharmacother.,40, 2006, 1838-42 |
A1 |
Syst review |
200 pt uit 2 studies
Adour De Diego |
Bell <april 2006 |
Niet gedefinieerd |
ACV + prednison, of aciclovir alleen |
Prednison of niets |
3 mnd 4 mnd |
1. FPRP 2. FPRI 3. HB 1/2 |
1. ARR16%NNT 7 2.HB<III: ARR16.1%, NNT7, FRFP |
Geen gemeld |
DeDiego: lack of blinding? zie eerder onze eigen interpretatie: A2 |
|
Allen, Aciclovir or valaciclovir for Bell’s palsy, Cochrane Database. Syst.Rev., 2004 |
A1 |
Syst review |
246 pt uit 3 studies Adour DeDiego Antunes |
Bell < april 2006 |
Niet gedefinieerd |
ACV of valaciclovir met of zonder medicatie |
|
3 mnd, 4 mnd,>4 mnd |
HB 1/2/3 |
Effect size: 0.32(0.11,0.92) 2. 3.48(1.05,11.6) |
Geen gemeld |
Artikel Antunes niet in pubmed te vinden. Incomplete ook HB III.
|
|
Axelsson, Outcomeof treatment with valacyclovir and prednisone in patients with Bell’s palsy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 112, 2003, 197-201 |
B |
CT retro |
56+56 |
Bell |
Geen DM |
Valaciclovir 3dd1gr x7dgn + prednison 50mg x 5 dgn en 5 dgn afbouw |
Niets (historisch) |
6 mnd |
HB 1
HB 3/4/5/6 |
49/56=87 38/56=68 3/56=5 12/56=21 |
Medical faculty Lund, Crafoord foundation Lund |
Historische controlegroep Baseline HB bij controlegroep? HB 4/5/6: 10/56=18% vs. 1/56=1.8% (pred+Vala) Pred: max. 350 mg |
|
Hato, Efficacy of early treatment of Bell’s palsy with oral acyclovir and prednisolone, Otol. Neurotol, 24, 2003, 948-51 |
B |
CT retro |
480 test 94 contr: 386 test: <3dgn contr:.4dgn |
Bell Yana < 20 |
<7dgn geen DM |
ACV 2gr/dagX7 days + Prednison 1 mg/kg 4 dgn en 10 dgn afbouw |
Prednison 1 mg/kg 5 dgn en 10 dgn afbouw |
6mnd of tot volledig herstel |
Yan>36= HB 1 |
Start<3dgn ACV en pred: 100%, alleen pred: 88,6. Sart>4 dgn ACV en pred86,2% alleen pred zelfde |
Geen gemeld |
Retrosectief onderzoek binnen 3 dagen beter resultaat bij VZV: 4000 mg ACV |
|
Hato, Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell’s palsy: a multicenter, randomized placebo-controlled study, Otol. Neurotol, 2007 |
A2 |
Randomized, placebo controlled , multicenter |
221 |
Bell,
|
> 15 jr < 7dgn niet eerder behandeld |
Valacyclovir 1000 mg met prednison afbouwschema
|
Prednison afbouwschema met placebo |
6 mnd of tot volledig herstel |
Yan>36 = HB 1 |
96,5% versus 89,7%
ernstige ptn
90,1% versus 75% |
Geen gemeld |
Hoog aantal drop-outs vooral in placebo groep |
|
Referentie |
Mate van bewijs |
Studie type |
Aantal patiënten |
Patiënten kenmerken |
Inclusie criteria |
Interventie
|
Controle/ vergelijking |
Follow-up
|
Uitkomst-maten
|
Effectmaat
|
Bronnen financiering
|
Overige opmerkingen
|
|
Engström M et al, Lancet Neurol 2008;7:993-1000 |
A2 |
RCT |
829 |
Bell; acuut, unilateraal, perifeer |
18-75 jr duur; <72 uur na |
Prednison/placebo Valaclovir/placebo Valaclovir/prednison
Pred: 60 mg gedurende 5 dgn, afgebouwd met 10 mg pd tot dg 10 Valaciclovir 3 dd 500 mg gedurende 7 dgn |
Placebo/placebo |
1 jr |
Tijd tot compleet herstel (SB 100 pt, HB graad 1) |
Tijd tot compleet herstel significant korter in de prednison gr in vgl met de niet prednisongr (HR 1.4, 95% CI 1.18-1.64; p<.0001) Tijd tot compleet herstel in de valaclovir groep in vgl met de niet valaclovirgr niet verschillend (HR 1.01, 95% CI 0.85-1.19: p= .90) |
Grants: GSK, Pfizer, Acta Otolaryngologica found. Rosa and Emanule Nachmanssons found. Stig and Ragna Gorthon Found. Torsten Birger Segerfalk Found. Margit Arstrups Found. |
Modified intention to treat (patienten die niet met therapie zijn gestart zijn niet meegenomen) Loss to FU: last observation carried forward Interactie test pred/val op primair eindpunt negatief
|
|
Minnerop M et al, J Neur 2008 Nov;255(11):1726-30 |
B |
RCT |
167 |
Bell;lft >18jr; 60 m, 57 v; mean HB 4 ± 1.0 |
Bell; duur , 5 dgn |
Famciclovir (3 dd 250 mg gedurende 7 dgn) en prednison (1 mg/kg lich. gewicht gedurende 4 dgn, afgebouwd in de opvolgend 8 dgn)
|
Prednison (1mg/kg lich. Gewicht gedurende 4 dgn, afgebouwd in de opvolgend 8 dgn) |
FU : 3 mnd (53% vd patienten, 47% tussen 3 en 12 mnd) |
Verbetering in HB score |
Verbetering score >4: P+F 28%, P 12% Geen/nauwelijks verbetering : P+F: 18%, P 30%, p=.028 patienten met ernstig BP (HB initieel 5 of 6) betere kans op normale functie bij behandeling: P+F 72% van 18 patienten P 47% van 17 patienten p=.04 |
geen |
Groepen niet helemaal vergelijkbaar aan begin vd studie, tendens naar meer ernstig aangedane patienten P+F groep. Subgroep analyse voor ernstig aangedane patienten Aanzienlijk % loss to FU in beide groepen (30% P+F, 28% P) Per protocol analyse FU onduidelijk; wel gelijk verdeeld over de groepen |
|
Mosforth & Taverner, BMJ 1958;13:675-7 |
A2 |
RCT |
86 (3 uitv.) |
Bell; lft 37,5 (3-79); 40m, 43 v; Beide interv groepen verdeeld in 3 groepen mbt totale functie (<25%, 25-75%, >75%) |
Bell; duur < 14 dagen |
Auto-mass (dag); infra-rood (10 min), galv (30 contracties van 11 spieren met pulse 100 msec) dag. tot contractie zichtbaar, daarna 3 x p.w. tot herstel of st. quo (2 tot 6 mnd) |
Auto-mass (dag).; Totale duur: 2-6 mnd |
1 jr |
% bew van normale zijde; totale schatting dmv frontalis en orb oris; aanwezigheid van contracturen |
% verbetering in interv. groep 15, 55 en 30% en in contr groep 23, 46 en 31%; Ontwikkelde contracturen, 26% in intervent vs 20% contr |
geen |
Geen sign verschillen tussen beide groepen. Geen rekening gehouden met spontaan herstel. |
|
Ross et al, Laryngoscope 1991;101:744-50
|
B |
RCT |
31 |
21 Ac.n., 2 meningm, 1 fac neur, 1 glom jug, 4 Bell, 2 HZ; Lft 49 j; 15m, 16v |
Unilat perif. aangez.verl; duur > 18 mnd |
Emg-biofeedback met oefentherapie mbv spiegel Duur 1 jaar, 2 sessie p.w. ged. 2 wkn, 1 sessie p.w. ged. 6 wkn, 2 sessies p.m. ged. 10 mnd |
oefentherapie mbv spiegel
Duur 1 jaar, 2 sessie p.w. ged. 2 wkn, 1 sessie p.w. ged. 6 wkn, 2 sessies p.m. ged. 10 mnd |
1 jaar |
Lineaire metingen mbv opp. markers (mm) Geblindeerde visuele ass. (0-3) mbv video’s Electroneur. (mV, ms CMAP)
|
% lin verplaatsing resp. na 1 jaar resp 17, 17 en 12%; ass. score resp 62, 61 en 50; geen sign verschil mbt ampl en latentie CMAP |
geen |
Geen sign verschil tussen beide interventiegroepen. Later is nog een controle groep, niet gerandomiseerd toegevoegd (n=7) die geen beh kreeg. Daar was wel een sign. verschil mbt. lin metingen. |
|
Segal et al, J Otolaryngol 1995;24:149-53 |
B |
RCT |
10 |
9 Bell, 1 onbekend; duur 0,5-27j ; Lft: 16-78jr |
Niet beschreven |
Oefentherapie met de helft van de max bew. uitslag; 3 x p.w.; totaal 12 sessies |
Conventionele oefentherapie, educatie, ontsp, face-tapping, spiegeloef, specifieke oef. 3 x p.w., totaal 12 sessies |
1 mnd |
House-scores (0-5) Aantal synkinesen Graad van synkinesen (0-3) |
Geen sign. verschil in HB, synk score (p > .05) |
Rosanne Rosen Memorial Fund |
1 pat verbeterde 1 HB score Kleine pat polulatie |
|
Nakamura et al, Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128:539-43 |
A2 |
RCT |
27 |
10 Belll, 17 HZ; lft 43.8 jr 17-67; 13m, 14v |
Bell, geen respons op electr. stim |
Bij 1ste bew. oefenther mbv een spiegel, oog symm open houden tijdens 3 mond bew. 30 min p dag, periode 10 mnd |
Geen oefentherapie |
1 jr |
% oogopening tav niet aangedane zijde |
% oogopening Tuiten: range 30-100 vs 15-70; tanden laten zien: 20-95 vs 0-70; bolle wangen: 0-90 vs 45-100 |
geen |
Sign verbetering in oogopening in de interventiegroep bij 3 mondbew. Er wordt niets vermeld mbt duur paralyse. Er is geen rekening gehouden met “normale” asymmetrie. Geen gem aangegeven, Start bij 1st bew. |
|
Beurskens & Heymans, Otol Neurotol 2003; 24:677-81 Beurskens & Heymans, Austalian J PhysTher 2006 52:177-183 Beurskens et al, Otol Neurotol 2006 27:1037-42 |
A2 |
RCT |
50 |
34 Bell, 6 acus.neur. 4, HZ 5, trauma, 1 Lyme; lft 44 (20-73); 21m, 29v |
lft > 18jr duur> 9 mnd, vold. kennis Ned. |
Mimetherapie (automass, oefenth) 1 x p.w., 10 weken dag (45 min), 30 min thuis oef. |
Wachtlijst |
RCT metingen na 3 mnd; follow-up alle patient 1 jr |
HB score (I-VI) Sunnybrook score (0-100), FDI, soc/fys (0-100), Lip-tuitlengte (index), stijfheid (1-5) |
HB III vs HB IV; SB 55 vs 35; FDI-fys 74 vs 60, FDI- soc 81 vs 66; LL-index 24 vs 20, LL-tuitindex 21 vs 16; Stijfheid 2.4 vs 3.5 |
geen |
Na 1 jaar bleken alle resultaten stabiel, behalve de tuitindex en FDI-soc lieten nog een geringe continue verbetering zien. |
|
Farragher et al, Clin Rehabil 1987;1:265-72 |
C |
Cross-over |
40 |
39 Bell, 1 hz lft 42; duur 74 mnd (6mnd –50jr) |
Niet beschreven |
Massage, oefentherapie en Eutrophic electr stimulatie, 3 tot 5 uur pdag voor 6 wkn |
Crossover controle |
18 wkn |
Fac recovery profile index |
1.55 vs 3.85 na 6 wkn therapie |
NeuroTech Ltd |
Geen echte controle groep; lost to follouw-up mbt pat in de contr groep; zeer lange beh. tijd, disbalans kosten-effectiviteit |
|
Targan et al, Otolaryngol Head Neck surg 2000;122:246-52 |
B |
cohort |
17 |
12 Bell, 5 acust.neur. |
Duur > 12mnd; Geen verb HB en zenuwgeleiding laatste 3 mnd; |
Electr stimulatie 4 spieren elk 30 min 1ste mnd, 1 uur 2de mnd, 2 uur 3de mnd, 4de mnd 6 uur ged in slaap, 5de en 6de mnd resp 30 en 60 min + 6 uur ‘s nachts |
nvt |
6 mnd |
HBscore (I-VI); klinische restscore op 12 items; geleidingssnelh (ms) |
2 graden HB verbetering; klin restscore 45 vs 74; Lat tijd 5.3 vs 6.4 ms |
|
De behandeltijd en freq. s zeer lang. Disbalans kosten-effectiviteit! |
|
Bernardes et al,Pro-Fono Recvista At. Cient. 2004; 16:151-8 |
C |
retrosprctief |
147 |
109 niet-traum, 38 trauma; lft 38; 65 m, 82 v |
Ther tijd |
Isometrische oef met mass aangedane zijde, 1 x pw, thuis dag |
nvt |
1 jaar |
HB SB score |
In subgroep 1 (< 30 dgn), herstelden 51/80 tot HB I, II; in de andere groep 5/12 |
geen |
Sign verbetering mbt de niet-traum. groep die <30 dgn begint met therapie ivm groep > 90 dgn. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-05-2024
Laatst geautoriseerd : 25-05-2009
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Uiterlijk in 2013 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).’
Aanleiding
Een aangezichtsverlamming is een sterk mutilerende aandoening, met grote gevolgen voor het dagelijks functioneren van de patiënt. De belangrijkste vraag is of het een idiopathische perifere aangezichtsverlamming (IPAV) betreft, of dat het gaat om een verlamming van centrale origine danwel een perifere aangezichtsverlamming in het kader van een andere aandoening, zoals bijvoorbeeld een ontsteking of tumor in het hoofd-halsgebied. De IPAV herstelt bij ongeveer 85% van de patiënten bijna compleet. De prognose is beter naarmate de verlamming minder ernstig en de patiënt jonger is en naarmate het herstel sneller begint. Er is onvoldoende overeenstemming over het ‘per exclusionem’ diagnostiseren van deze aandoening. Er is geen eenduidig beleid ten aanzien van de diagnostiek, met als mogelijk belangrijkste gevolgen onderdiagnostiek en ook het missen van alternatieve diagnoses. Als gevolg hiervan vindt mogelijk onvoldoende behandeling plaats. Op dit moment lijkt het al of niet verrichten van diagnostiek en/of inzetten van een behandeling te worden bepaald door de individuele voorkeur van de arts die door de patiënt bezocht wordt.
Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van de IPAV. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een IPAV. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met een IPAV.
De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door inadequate diagnostiek/behandeling; het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek, het moment van verwijzen door huisartsen en over wanneer en hoe behandeld moet worden. Tot slot heeft de richtlijn tot doel uitspraken te doen over adequate behandeling van lange termijn gevolgen; wat is zinvol en wat niet en op welk moment?
Het doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met IPAV valt. Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en patiënten en tussen behandelaars onderling.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met een IPAV betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, arts-microbiologen, neurologen, oogartsen, plastisch chirurgen, radiologen, fysiotherapeuten, logopedisten en psychologen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met IPAV betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.
Kernredactie
Dr. P.P.G. van Benthem, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)
Dr. M. van der Flier, kinderarts, Erasmus Medisch Centrum/Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Drs. R.S. Holscher, neuroloog, Antonius Ziekenhuis, Sneek
Dr. J.A. de Ru, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Mw. drs. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids-zorg CBO, Utrecht
Werkgroep
Mw. dr. C.H.G. Beurskens, fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Mw. dr. A.H. Brandenburg, arts-microbioloog, Laboratorium voor de Volksgezondheid
Friesland, Leeuwarden
Dr. J.Q.P.J. Claessen, KNO-arts, Martini Ziekenhuis, Groningen
Mw. drs. E. Driessen, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
Mw. drs. L. Liauw, radioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Dr. E.H.M. Hartman, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Prof.dr. H.A.M. Marres, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Prof.dr. M.P. Mourits, oogarts, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam
Mw. J.C.G.E. Verheij, logopedist, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Drs. A.L. Verdaasdonk, huisarts te Elst (Utr)
Prof.dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum, Groningen
Prof.dr. M.J. Zwarts, klinisch neurofysioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Klankbordgroep
Dr. P.P. Devriese, KNO arts
Prof.dr. K. Graamans, KNO-arts
Prof.dr. P. Heymans, psycholoog
Dr. H. Kuiper, neuroloog
Prof.dr. J.J. Manni, KNO-arts
Prof.dr. J.P.A. Nicolai, plastisch chirurg
Dr. P. Portegies, neuroloog
Dr. A.C.T.M. Vossen, viroloog
Dr. Th.F.W. Wolfs, kinderarts
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Expertisegroep
Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep IPAV
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Ingels * |
KNO-arts, Radboudumc, Nijmegen
|
dr. K. Ingels is tevens werkzaam bij Eyelift en Neuscorrectie-specialist, waar respectievelijk ooglidcorrecties en Neuscorrecties worden uitgevoerd (geen patiënten met aangezichtsverlamming). |
Geen |
Geen restrictie |
|
Smit |
Plastisch chirurg AUMC |
UEMS vertegenwoordiger; onbetaald |
The Breast trial / The breast trail 2. Geen rol bij deze richtlijn
|
Geen restrictie |
|
Ruizendaal |
Arts-microbioloog, Radboudumc (4 dagen per week, betaald) |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Zijl |
0,9 FTE KNO-arts Erasmus MC 0,1 FTE KNO-arts Boerhaave kliniek en Eyelift.nl (klinieken voor cosmetische aangezichtschirurgie) |
Lid kerngroep aangezichtschirurgie KNO Vereniging Lid werkgroep kennisagenda aangezichtschirurgie |
Geen |
Geen restrictie |
|
Schmidt-Grotenhuis |
KNO-arts Maasstad ziekenhuis 0,6FTE |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Hinte |
Fysiotherapeut, gezondheidswetenschapper, Radboudumc Nijmegen (34u pw). |
Betaald: |
Geen |
Geen restrictie |
|
Driessen |
Plastisch chirurg in Amsterdam UMC 0.8FTE |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Kleiss |
KNO-arts Rijnstate Arnhem (0.8 FTE) |
Accreditatie Commissie KNO Vereniging Lid werkgroep kennisagenda aangezichtschirurgie NvKNO |
Geen |
Geen restrictie |
|
van der Laan |
KNO-arts |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Kerremans |
Arts-microbioloog vrijgevestigd werkend via MSB Alrijne; laboratorium is eigendom van Eurofins; |
Lid Commissie kwaliteit NVMM onbezoldigd |
Geen |
Geen restrictie |
|
Oonk |
KNO-arts bij Gelre ziekenhuizen (betaald). |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Cats |
Kennisinstituut FMS/NVN |
Ik werk als kinderneuroloog in het Gelre ziekenhuis Apeldoorn. Ik heb geen nevenwerkzaamheden |
Geen |
Geen restrictie |
|
Free |
KNO-arts/Otoloog, Pediatrische KNO, Voorzitter CI team Noord-Nederland, UMCG Groningen, afdeling KNO heelkunde |
Lid Voortgangstoets commissie KNO-vereniging |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (april, 2021) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. (Review Manager 5.4) werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 3. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 4. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.