Diagnostiek bij kinderen <15 met IPAV
Uitgangsvraag
Wat moet er minimaal aan aanvullende diagnostiek gebeuren bij kinderen?
Aanbeveling
In de anamnese bij kinderen dient men te vragen naar bijkomende klachten of een a-typisch beloop op grond waarvan een IPAV onwaarschijnlijk is en specifieke oorzaken van PAV moeten worden overwogen. De volgende punten zijn hierbij van belang: koorts (infectieuze oorzaak); otorrhoe (otitis media); pijn (otitis media, herpes zoster oticus); blaasjes rondom het oor of in de mond (herpes zoster oticus); andere KNO- klachten, zoals gehoorverlies, evenwichtsstoornissen, vertigo en/of tinnitus; bijkomende neurologische verschijnselen, zoals fotofobie, dubbelzien, gevoelsstoornissen, spraakstoornissen passend bij dysartrie of afasie; recente tekenbeet, erythema migrans, hoofd- en/of nekpijn, klachten van de extremiteiten, zoals radiculopathie of artritis (ziekte van Lyme); risicofactoren voor HIV-infectie.
Bij algemeen lichamelijk onderzoek bij kinderen dient specifiek aandacht te worden geschonken aan ziekten die met een perifere aangezichtsverlamming geassocieerd kunnen zijn (waterpokken, leukemie, etc.).
Het KNO-onderzoek bij kinderen met een perifere aangezichtsverlamming omvat 1) inspectie van de huid rond oorschelp, gehoorgang en van de mondholte op de aanwezigheid van vesiculae (herpes zoster oticus), 2) palpatie van de parotis- en halsregio om focale pathologie als parotitis en tumoren vast te stellen en 3) otoscopie om otitis media acuta of cholesteatoom vast te stellen.
Neurologisch onderzoek bij kinderen dient te worden uitgevoerd om een perifere aangezichtsverlamming te onderscheiden van een centrale aangezichtsverlamming. Hierbij dienen kracht, coördinatie en aanwezigheid van meningeale prikkeling beoordeeld te worden en de volgende hersenzenuwen: N. III, IV, VI (oogbewegingen), N. V (sensibiliteit gelaat), N. VIII (gehoor/evenwicht) en N. IX. Bij het bepalen van de graad van de aangezichtsverlamming moet onderscheid gemaakt worden tussen HB graad IV of hoger (niet volledig kunnen sluiten van het oog) dan wel een House Brackmann graad II – III (oog nog volledig te sluiten).
Bij kinderen dient bij een geïsoleerde acute perifere aangezichtsverlamming Lyme- serologie te worden ingezet. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis dient bij kinderen te worden ingezet bij een recente tekenbeet of erythema migrans in de anamnese, dubbelzijdige perifere aangezichtsverlamming, meningeale prikkelings-verschijnselen of aanwezigheid van Borrelia antistoffen in bloed. Bij negatieve serologie, kort bestaande klachten (minder dan twee weken) en het ontbreken van alternatieve diagnose voor de parese dient dit onderzoek na drie weken herhaald te worden.
Bij aanwezigheid van vesiculae op de huid rond de uitwendige gehoorgang of in de mondholte (sensibele innervatie gebied N. VII) bij kinderen kan de diagnose herpes zoster oticus op klinische gronden worden gesteld en is geen aanvullende diagnostiek noodzakelijk.
Bij kinderen met een verhoogd risico op een HIV-infectie (zoals ouders afkomstig uit endemisch gebied) is serologisch onderzoek op HIV-infectie geïndiceerd.
Overwegingen
Ten aanzien van de associatie HIV-infectie en perifere aangezichtsverlamming zijn alleen studies bij volwassenen beschikbaar. Het is onduidelijk of de gevonden associatie geëxtrapoleerd kan worden naar kinderen. Het lijkt logisch om analoog aan het advies voor volwassenen bij kinderen uit een risicogroep voor HIV laagdrempelig serologie voor HIV in te zetten.
Serologisch onderzoek naar een recente infectie of reactivatie van varicella zoster virus is niet geïndiceerd omdat dit bekend ongevoelig is en er pas na vervolgonderzoek een uitspraak gedaan kan worden. Bij twijfel kan men virale kweek ofwel PCR uit blaasjesvocht inzetten.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 3 |
Wanneer bij anamnese bijkomende klachten of symptomen, en dus een atypisch beloop wordt vastgesteld, is een IPAV onwaarschijnlijk en moet aan andere oorzaken van perifere aangezichtsverlamming worden gedacht.
B Peitersen 2002 C Inamura 1994, Eshel 1988 D Holland 2001, Roob 1999, CBO Richtlijn Lyme borreliose 2004 |
|
Niveau 3 |
Bij een recidief IPAV is de prognose ongunstiger.
C Eidlitz-markus 2001 |
|
Niveau 4 |
Bij kinderen met een Lyme-geassocieerde perifere aangezichtsverlamming zijn vaak geen andere tekenen van de ziekte van Lyme aanwezig. Daarom is bij alle kinderen met perifere aangezichtsverlamming aanvullend onderzoek naar de ziekte van Lyme noodzakelijk.
D Holland 2001, Roob 1999 D CBO Richtlijn Lyme-borreliose 2004 |
|
Niveau 4 |
Bij aanwezigheid van vesiculae op de huid rond de uitwendige gehoorgang of in de mondholte kan de diagnose herpes zoster oticus op klinische gronden worden gesteld.
D Roob 1999 |
|
Niveau 3 |
Bij risicofactoren voor HIV-infectie is serologisch onderzoek op HIV-infectie geïndiceerd bij patiënten met IPAV.
C Belec 1988, Eshel 1988, Snider 1983 |
Samenvatting literatuur
Anamnese
Voorgeschiedenis: indien sprake is van een recidief perifere aangezichtsverlamming is de prognose ongunstiger (Eidlitz-markus 2001).
Koorts: bij koorts moet gedacht worden aan een infectieuze oorzaak van de perifere aangezichtsverlamming.
Snelheid ontstaan klachten: een idiopatische perifere aangezichtsverlamming heeft vaak een acuut begin met eventuele verergering binnen twee dagen. Een geleidelijk ontstane langzaam progressieve perifere aangezichtsverlamming past niet bij een IPAV en is een alarmsymptoom (bijvoorbeeld passend bij cholesteatoom).
Loopoor: otorrhoe wijst op een infectieuze oorzaak als otitis media, al of niet met cholesteatoom.
Pijn: hevige (peri)auriculaire pijn kan duiden op otitis media acuta (OMA) als oorzaak, danwel herpes zoster oticus (het syndroom van Ramsay Hunt).
Blaasjes: aanwezigheid van blaasjes rondom het oor of in de mond aan de ipsilaterale kant van de aangezichtsverlamming wijst op herpes zoster oticus.
Andere KNO-klachten: klachten als gehoorverlies, evenwichtsstoornissen, vertigo en tinnitus zijn niet bij IPAV behorende symptomen en vragen om nadere diagnostiek.
Klachten passend bij Lyme: altijd wordt geïnformeerd naar een recente tekenbeet, of erythema migrans, hoofd- en of nekpijn (meningeale prikkeling), en klachten van de extremiteiten (radiculopathie, artritis) als aanwijzingen voor de ziekte van Lyme (CBO Richtlijn Lyme borreliose).
Bijkomende neurologische verschijnselen: fotofobie of dubbelzien/loensen, gevoelsstoornissen in het gelaat, spraakstoornissen (dysarthrie en of afasie bij centrale oorzaak).
Risicofactoren HIV- infectie: n de anamnese is tevens aandacht voor risicofactoren voor een ongediagnosticeerde HIV-infectie, bijvoorbeeld bij kinderen van ouders uit endemische gebieden.
(Holland 2001, Inamura 1994, CBO Richtlijn Lyme borreliose 2004, Peitersen 2002, Roob 1999, Eshel 1988).
Lichamelijk onderzoek
Een volledig lichamelijk onderzoek is aanbevolen om aanwijzingen voor systeemziekten (primaire waterpokkeninfectie, leukemie, etc) te achterhalen.
Bij het KNO-onderzoek moet otoscopie goede boordeling van de gehoorgang en trommelvliezen toelaten om een otitis media met of zonder cholesteatoom uit te sluiten. Bij twijfel wordt laagdrempelig de KNO-arts geconsulteerd. Ook de hals- en parotisregio worden gepalpeerd voor aanwijzingen naar parotitis en lymfomen en andere focale pathologie. Er wordt beoordeeld of er sprake is van vesiculae in het sensibele N. VII gebied en hiertoe wordt ook de mondholte geïnspecteerd.
Het onderscheid tussen een perifere versus centrale aangezichtsverlamming is besproken in de inleiding.
Bij jonge kinderen is het beoordelen van de graad van uitval van de aangezichtsmusculatuur soms moeilijk. Belangrijk onderscheid voor het inzetten van therapie is het niet volledig kunnen sluiten van het oog (bijvoorbeeld te testen middels de dreigreflex). Bij het niet volledig kunnen sluiten van het oog spreekt men van een HB-graad IV of hoger.
Secundair aan het niet kunnen sluiten van het ooglid kunnen lokaal klachten ontstaan. Er moet actief gezocht worden naar aanwijzingen voor een rood oog of visusklachten. Dit zijn alarmsymptomen.
Beoordeling van de overige hersenzenuwen vooral N. III, IV, VI (oogbewegingen), N. V (sensibiliteit gelaat), N. VIII (gehoor/evenwicht), en N. IX (symmetrie palatum molle)
Testen van kracht, coördinatie en meningeale prikkeling zijn belangrijk.
Bij neurologisch onderzoek wordt verder beoordeeld of er sprake is van een dubbelzijdige aangezichtsverlamming (Holland 2001, Roob 1999).
Aanvullend onderzoek
De incidentie van neuroborreliose bij kinderen met acute aangezichtsverlamming is hoog. Bij een aanzienlijk deel (34%) van de kinderen met acute aangezichtsverlamming worden in de literatuur geen andere tekenen van de ziekte van Lyme (bij anamnese of lichamelijk onderzoek (tekenbeet, erythema migrans, arthritis)) gevonden (Christen 1993, Peltomaa 1998). Ten tijde van het opstellen van de richtlijn is in Nederland via het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde signalering gaande van neuroborreliose bij kinderen.
In de richtlijn Lyme-borreliose wordt voor kinderen geadviseerd om ook bij geïsoleerde perifere aangezichtsverlamming Lyme-serologie in te zetten. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis inclusief antistofbepaling wordt bij kinderen aangeraden wanneer er sprake is van een recente tekenbeet of erythema migrans (EM), dubbelzijdige perifere aangezichtsverlamming, meningeale prikkelingsverschijnselen of aanwezigheid van Borrelia antistoffen in bloed. Voor een juiste interpretatie van de intrathecale antistofproductie gaat onderzoek van de liquor cerebrospinalis op Borrelia-antistoffen altijd gepaard met onderzoek van antistoffen in het bloed.
Indien klinisch, op grond van de aanwezigheid van vesiculae op de huid van de uitwendige gehoorgang of in de mondholte, de diagnose herpes zoster oticus zeker lijkt, hoeft geen serologisch onderzoek te worden ingezet.
Referenties
- Belec L, Georges AJ, Vuillecord E Martin PM. Peripheral facial paralysis indicating HIV infection. Lancet 1988;2(8625):1421-2.
- CBO Richtlijn Lyme borreliose 2004.
- Eshel G, Lahat E, Azizi E. Peripheral facila nerve paralysis in children: the value of routine diagnostic work-up studies. Clin Neurol Neurosurg 1988;90:339-42.
- Eidlitz-Markus T, Gilai A, Mimouni M, Shuper A. Recurrent Facial nerve palsy in paediatric patients. Eur J Pediatr. 2001;160:659-663.
- Holland NJ, Weiner GM. Recent developments in Bells palsy. BMJ 2001;329:553-7.
- Inamura H, Aoyagi M, Tojima H, Kohsyu H, Koike Y. Facial nerve palsy in children: clinical aspects of diagnosis and treatment. Acta Otolaryngol Suppl. 1994;511:150-2.
- Peitersen E. Bells palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol 2002; 549 Suppl:4-30.
- Roob G, Fazekas F, Hartung H-P. Peripheral facial palsy: etiology, diagnosis and treatment. Eur Neurol 1999;41:3-9.
- Snider WD, Simpson DM, Nielson S, et al. Neurological complications of acquired immunodeficiency syndrome: analysis of 50 patients. Ann Neurol 1983;14:403-18.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-05-2009
Laatst geautoriseerd : 25-05-2009
Geplande herbeoordeling : 01-01-2014
Uiterlijk in 2013 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).’
Aanleiding
Een aangezichtsverlamming is een sterk mutilerende aandoening, met grote gevolgen voor het dagelijks functioneren van de patiënt. De belangrijkste vraag is of het een idiopathische perifere aangezichtsverlamming (IPAV) betreft, of dat het gaat om een verlamming van centrale origine danwel een perifere aangezichtsverlamming in het kader van een andere aandoening, zoals bijvoorbeeld een ontsteking of tumor in het hoofd-halsgebied. De IPAV herstelt bij ongeveer 85% van de patiënten bijna compleet. De prognose is beter naarmate de verlamming minder ernstig en de patiënt jonger is en naarmate het herstel sneller begint. Er is onvoldoende overeenstemming over het ‘per exclusionem’ diagnostiseren van deze aandoening. Er is geen eenduidig beleid ten aanzien van de diagnostiek, met als mogelijk belangrijkste gevolgen onderdiagnostiek en ook het missen van alternatieve diagnoses. Als gevolg hiervan vindt mogelijk onvoldoende behandeling plaats. Op dit moment lijkt het al of niet verrichten van diagnostiek en/of inzetten van een behandeling te worden bepaald door de individuele voorkeur van de arts die door de patiënt bezocht wordt.
Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van de IPAV. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een IPAV. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met een IPAV.
De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door inadequate diagnostiek/behandeling; het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek, het moment van verwijzen door huisartsen en over wanneer en hoe behandeld moet worden. Tot slot heeft de richtlijn tot doel uitspraken te doen over adequate behandeling van lange termijn gevolgen; wat is zinvol en wat niet en op welk moment?
Het doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met IPAV valt. Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en patiënten en tussen behandelaars onderling.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met een IPAV betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, arts-microbiologen, neurologen, oogartsen, plastisch chirurgen, radiologen, fysiotherapeuten, logopedisten en psychologen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met IPAV betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.
Kernredactie
Dr. P.P.G. van Benthem, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)
Dr. M. van der Flier, kinderarts, Erasmus Medisch Centrum/Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Drs. R.S. Holscher, neuroloog, Antonius Ziekenhuis, Sneek
Dr. J.A. de Ru, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Mw. drs. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids-zorg CBO, Utrecht
Werkgroep
Mw. dr. C.H.G. Beurskens, fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Mw. dr. A.H. Brandenburg, arts-microbioloog, Laboratorium voor de Volksgezondheid
Friesland, Leeuwarden
Dr. J.Q.P.J. Claessen, KNO-arts, Martini Ziekenhuis, Groningen
Mw. drs. E. Driessen, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
Mw. drs. L. Liauw, radioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Dr. E.H.M. Hartman, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Prof.dr. H.A.M. Marres, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Prof.dr. M.P. Mourits, oogarts, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam
Mw. J.C.G.E. Verheij, logopedist, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Drs. A.L. Verdaasdonk, huisarts te Elst (Utr)
Prof.dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum, Groningen
Prof.dr. M.J. Zwarts, klinisch neurofysioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Klankbordgroep
Dr. P.P. Devriese, KNO arts
Prof.dr. K. Graamans, KNO-arts
Prof.dr. P. Heymans, psycholoog
Dr. H. Kuiper, neuroloog
Prof.dr. J.J. Manni, KNO-arts
Prof.dr. J.P.A. Nicolai, plastisch chirurg
Dr. P. Portegies, neuroloog
Dr. A.C.T.M. Vossen, viroloog
Dr. Th.F.W. Wolfs, kinderarts
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.
Werkwijze
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, drie werkgroepleden en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 3 april 2008 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, Cinahl en Psycinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1989 tot november 2006. Voor enkele onderwerpen zoals voor diagnostische vragen is gezocht vanaf 1984. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Facial-Nerve-Diseases” or "Bell-Palsy" or "Facial-Hemiatrophy" or "Facial-Nerve-Injuries" or "Facial-Neuralgia" or "Herpes-Zoster-Oticus" or "Melkersson-Rosenthal-Syndrome" or "Mobius-Syndrome" or "Facial-Paralysis" or "Facial-Nerve-Injuries" or explode "Facial-Pain".
Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden (idiopathic near facial*) or (idiopathic near facial*) or (idiopathic near (facial* or palsy)) or (idiopathic near bell*), (near als operator zorgt ervoor dat beide woorden in dezelfde zin staan).
Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.
De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende modules weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht
[Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies]
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.