Terug naar zoekresultaten

Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)

Volgen
Initiatief: NVVH Aantal modules: 16
Bijlagen
Download richtlijn

Voorkomen van wondinfecties in de lies na arteriële chirurgie

Beoordeeld: 01-04-2025

Uitgangsvraag

Wat is de aanbevolen strategie om wondinfecties in de lies te voorkomen bij chirurgiesche behandeling van perifeer arterieel vaatlijden?

 

De uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

  1. Wat is de aanbevolen chirurgische benadering van de arteria femoralis bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden?
  2. Welke peri- en postoperatieve maatregelen worden aanbevolen om de kans op wondinfecties te verminderen?

Aanbeveling

Sluit lieswonden na arteriële chirurgie intracutaan.

 

Overweeg behandeling van de gesloten lieswond middels negatieve druk therapie.

 

Maak geen routinematig gebruik van drains, oplosbare matjes met antibiotica en fibrinelijm bij lieswonden.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek gedaan naar de voor- en nadelen van mediale benadering van de arteria femoralis ten opzichte van laterale benadering in patiënten met perifeer arterieel vaatlijden die een operatie ondergaan. Infectie werd als cruciale uitkomstmaat gedefinieerd en seroom als belangrijke uitkomstmaat. Er werd één gerandomiseerde studie gevonden. Door de brede betrouwbaarheidsintervallen was de bewijskracht zeer laag, waardoor de literatuur geen richting kan geven aan de besluitvorming. De aanbevelingen worden gebaseerd op aanvullende argumenten en expert opinie, waar mogelijk onderbouwd met (indirect) bewijs. Er zijn drie aanvullende studies, die niet volledig aan de PICO van deze module voldeden, over het voorkomen van liesinfecties na deze benadering.

De eerste studie is een meta-analyse van Canteras (2020), waarin transversale en verticale liesincisie met elkaar werden vergeleken bij de benadering van de femoraal arterie. De studie omvatte patiënten die een chirurgische toegang nodig hadden voor een endovasculaire behandeling (TEVAR/EVAR/TAVI), hetgeen inmiddels overwegend percutaan wordt verricht. Uit de analyse bleek dat transversale incisie minder vaak was geassocieerd met wondcomplicaties zoals infectie en seroom. Dit suggereert een transversale benadering indien dit mogelijk is.

 

Een andere belangrijke publicatie is de meta-analyse van Gwilym (2021), waarin de effectiviteit van verschillende wondbehandelingen werden geëvalueerd bij het voorkomen van infecties na liesincisie in de vaatchirurgie. Een van de onderzochte wondbehandelingen betrof negatieve druktherapie (NPWT). De resultaten toonden aan dat NPWT significant de incidentie van wondinfecties verminderde in vergelijking met conventionele behandeling. Er werd geconcludeerd dat NPWT een effectieve maatregel zou kunnen zijn om wondinfecties te voorkomen, echter het aantal diepe infecties was niet verschillend, dus dit moet per patiënt worden overwogen en kan eventueel bij hoog-risico patiënten ingezet worden (GIVE study group, 2020). Verder bleek uit de meta-analyse van Gwilym (EJVES 2021) dat het intracutaan sluiten van de lieswonden in vergelijking met gebruik van transdermale hechtingen of staples leidt tot een significante reductie van wondinfecties (OR 0.33, 95% CI 0.17-0.65). Daarentegen leidt het achterlaten van plaatjesrijk plasma of oplosbare matjes met antibiotica niet tot minder wondinfecties, evenals het gebruik van drains of fibrine lijm.

De derde studie is de meta-analyse van Kirkham (2023) die verschillende strategieën onderzocht die gericht zijn op het voorkomen van postoperatieve wondinfecties na revascularisatie chirurgie. Er werden meerdere strategieën vergeleken waaronder antibiotische profylaxe, antiseptische technieken en NPWT die allen geassocieerd waren met vermindering van wondinfecties. 

Om de kans op wondinfecties in de lies na arteriële chirurgie te reduceren zou een patiënt preoperatief antibioticaprofylaxe moeten krijgen en een incisie die vervolgens intracutaan gesloten wordt. Aanvullende behandeling middels NPWT dient overwogen te worden bij hoog risicopatiënten. Bij toegang in het kader van endovasculaire behandeling van de aorta heeft een transversale incisie de voorkeur ten opzichte van een longitudinale incisie. Deze behandelingen vinden heden ten dage echter voor al endovasculair plaats.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het voorkomen van oppervlakkige en/of diepe wondinfecties is belangrijk voor patiënten. Indien er verschil zou zijn met betrekking tot oppervlakkige en diepe wondinfecties en/of seroomvorming zou het eventueel veel verlies van kwaliteit van leven kunnen beperken, echter is er nog geen goede strategie om dit te kunnen voorkomen. Onderzoek naar deze complicaties blijft van zeer groot belang. Mogelijk dat het meer liberaal gebruik van endovasculaire mogelijkheden de liesincisie zou kunnen voorkomen (Nasr, 2019).

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten voor het geven van antibiotische profylaxe zijn beperkt. De kosten van NPWT zijn wat hoger. Als hier echter wondinfecties mee voorkomen kunnen worden, dan worden deze kosten snel terug verdiend (Bloom, 2022).

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het gebruik van antibioticaprofylaxe is standaard bij de meeste arteriële operaties. Ook het intracutaan sluiten van wonden is gangbaar in meeste ziekenhuizen. Het gebruik van NPWT vergt wel enige training van chirurgen en verpleegkundigen. Deze pleister worden vaak ook nog in de thuissituatie gebruikt, waardoor patiënten geïnstrueerd moeten worden hoe hier mee om te gaan.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het intracutaan sluiten van een lieswond na arteriële chirurgie brengt geen extra kosten met zich mee. Bovendien lossen deze hechtingen vanzelf op en is het niet nodig voor een patient om op de polikliniek terg te komen alleen om de hechtingen te verwijderen. NPWT leidt tot minder wondinfecties, met name minder oppervlakkige wondinfecties, maar brengt wel extra kosten met zich mee. Ook dienen de vaatchirurgen en verpleegkundigen hier enige ervaring mee op te doen en moet de patiënt die met dit systeem naar huis gaat goed geïnstrueerd worden. Overige toevoegingen, zoals drains, gebruik van oplosbare matjes met antibiotica en fibrinelijm hebben geen voordeel bij routinematig gebruik.

Onderbouwing

Postoperative wound infections are a cause of morbidity and increase in healthcare costs after surgery. In particular, infections in the groin can be very serious especially in the context of prosthetic infections with risk of leg loss or mortality. An incision in the groin provides access to the arteria femoralis communis and is often performed within vascular surgery. The incidence of wound complications in the groin after arterial surgery is around 9% (Gwilym, 2021). The approach to the artery in the groin (medial or lateral) was initially identified as a risk factor for the development of postoperative infection. It is unclear which is the best approach. Negative pressure therapy, local application of antibiotics, intracutaneous wound closure, drains, fibrin glue and various dressing materials are also used to reduce the risk of wound infection in the groin.

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of a medial approach of the femoral artery on infection as compared to a lateral approach in patients with peripheral arterial disease undergoing peripheral arterial reconstruction.

 

Source: Ploeg, 2009.

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of a lateral approach of the femoral artery on seroma as compared to a medial approach in patients with peripheral arterial disease undergoing peripheral arterial reconstruction.

 

Source: Ploeg, 2009.

Description of studies

Ploeg (2009) compared the lateral versus the direct approach of the common femoral artery in a double-blind randomized clinical trial. The study population included all patients who underwent an exploration of the common femoral artery for either a central or a peripheral arterial reconstruction, between May 2002 and December 2005. The vertical medial approach with sparing of the lymphatics was compared with a vertical lateral approach in which the lymphatics were cut. A vertical skin incision in the groin was performed in the same manner in both groups at the level of the common femoral artery. The study included 100 operations in 81 patients in the lateral approach group versus 98 operations in 90 patients in the medial approach group. Results were reported per operation. The primary endpoint of this study was the occurrence of wound infection at any given time during the study period. The secondary endpoint in this study was reoperation or death during the study period. In addition, the study reported lymphorrhea. Examination of the wound took place 1, 2, and 6 weeks after surgery by an independent observer at the ward or at the outpatient clinic. Risk of bias of the study was considered low.

 

Results

Infection (critical outcome)

Number of infections according to Szilagyi classification are outlined in table 1.

 

 

Szilagyi grade

Medial approach

N=98

Lateral approach

N=100

RR (95% CI)

At 1 week

I

II

22 (22.4%)

14 (14.3%)

18 (18.0%)

10 (10.0%)

1.25 (0.71, 2.18)

1.43 (0.67, 3.06)

At 2 weeks

I

II

14 (14.3%)

8 (8.2%)

12 (12.0%)

11 (11.0%)

1.19 (0.58, 2.44)

0.74 (0.31, 1.77)

At 6 weeks

I

II

4 (4.1%)

2 (2.0%)

5 (5.0%)

1 (1.0%)

0.82 (0.23, 2.95)

2.04 (0.19, 22.14)

 

Seroma

Ploeg (2009) reported lymphorrhea. At one week, lymphorrhea occurred after 28/98 operations (28.6%) with medial approach versus 25/100 (25%) with lateral approach. At 2 weeks, Ploeg reported 13/98 (13.3%) versus 16/100 (16%) in medial versus lateral approach, and at 6 weeks 3/98 (3.1%) versus 5/100 (5.0%).

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence for all outcomes was based on a randomized controlled trial and therefore started high.

 

The level of evidence regarding the outcome measures infection and seroma were downgraded by three levels to VERY LOW due to the wide confidence intervals crossing both limits of clinical decision-making, indicating large uncertainty of the reported effect sizes (imprecision, -3).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the benefits and harms of a medial approach as compared to a lateral approach of the femoral artery in patients with peripheral arterial disease undergoing peripheral arterial reconstruction?

P: patients with peripheral arterial disease undergoing peripheral arterial reconstruction.

I: medial approach of the femoral artery.

C: lateral approach of the femoral artery.

O: infection, seroma.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered infection as a critical outcome measure for decision making, and seroma as an important outcome measure for decision making.

 

The working group did not define the outcome measures listed above a priori, but used the definitions used in the studies.

 

The working group defined 25% as a minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcomes (relative risk ≤0.80 or ≥0.25).

 

Search and select (Methods)

On the April 17th, 2024, relevant search terms were used to search for systematic reviews and RCTs comparing medial and lateral approach for of the femoral artery in patients undergoing peripheral arterial reconstruction in the databases Embase.com and Ovid/Medline. The search resulted in 387 unique hits. Studies were selected based on the following criteria: (1) randomized controlled trials in (2) patients with peripheral arterial disease undergoing treatment in which the femoral artery was exposed, (3) comparing medial with lateral approach. Twelve publications were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eleven publications were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one publication was included.

 

Results

One randomized trial was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.

  1. Bloom JA, Tian T, Homsy C, Singhal D, Salehi P, Chatterjee A. A Cost-Utility Analysis of the Use of Closed-Incision Negative Pressure System in Vascular Surgery Groin Incisions. Am Surg. 2023 Jun;89(6):2237-2246. doi: 10.1177/00031348221087395. Epub 2022 Apr 7. PMID: 35392664.
  2. Groin wound Infection after Vascular Exposure (GIVE) Study Group. Groin wound infection after vascular exposure (GIVE) multicentre cohort study. Int Wound J. 2021 Apr;18(2):164-175. doi: 10.1111/iwj.13508. Epub 2020 Nov 25. PMID: 33236858; PMCID: PMC8244001.
  3. Gwilym BL, Dovell G, Dattani N, Ambler GK, Shalhoub J, Forsythe RO, Benson RA, Nandhra S, Preece R, Onida S, Hitchman L, Coughlin P, Saratzis A, Bosanquet DC. Editor's Choice - Systematic Review and Meta-Analysis of Wound Adjuncts for the Prevention of Groin Wound Surgical Site Infection in Arterial Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 Apr;61(4):636-646. doi: 10.1016/j.ejvs.2020.11.053. Epub 2021 Jan 7. PMID: 33423912.
  4. Nasr B, Della Schiava N, Thaveau F, Rosset E, Favre JP, Salomon du Mont L, Alsac JM, Hassen-Khodja R, Reix T, Allaire E, Ducasse E, Soler R, Guyomarc'h B, Gouëffic Y. The Common Femoral Artery Bifurcation Lesions: Clinical Outcome of Simple Versus Complex Stenting Techniques - An Analysis Based on the TECCO Trial. Ann Vasc Surg. 2020 Apr;64:2-10. doi: 10.1016/j.avsg.2019.10.031. Epub 2019 Oct 17. PMID: 31629851.
  5. Ploeg AJ, Lardenoye JW, Peeters MP, Hamming JF, Breslau PJ. Wound complications at the groin after peripheral arterial surgery sparing the lymphatic tissue: a double-blind randomized clinical trial. Am J Surg. 2009 Jun;197(6):747-51. doi: 10.1016/j.amjsurg.2008.04.014. Epub 2008 Oct 17. PMID: 18929355.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Ploeg, 2009

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Singel center, the Netherlands

 

Funding and conflicts of interest:

No statements of funding and conflict of interest.

Inclusion criteria:

All patients who underwent an exploration of the femoral artery for either a central or a peripheral arterial reconstruction.

 

Exclusion criteria:

All patients in which the femoral artery was explored in

previous operations were excluded.

 

N total at baseline:

Medial:

90 patients,

98 operations

Lateral:

81 patients,

100 operations

 

Important prognostic factors2:

Age, median (range:

medial: 70 (36–91)

lateral: 69 (44–94)

 

Sex:

medial: 64.4% M

lateral: 60.5% M

 

Diabetes mellitus

medial: 25.6%

lateral: 19.8%

 

Severe claudication

medial: 42.9%

lateral: 46.0%

 

Ischemic rest pain

medial: 26.5%

lateral: 30.0%

 

Groups were comparable at baseline.

Medial approach with sparing of the lymphatics

 

 

The medial approach included a straight-down approach of the femoral artery through the subcutis, holding the lymphatics

until the artery was reached.

 

A vertical skin incision in

the groin was performed in the same manner in both groups at the level of the common femoral artery.

 

 

 

 

Lateral approach in

which the lymphatics were cut

 

The lateral approach included a vertical skin incision after which the

subcutis was cut approximately 5 cm lateral of the skin incision straight down until the fascia lata was reached; from there, the artery was explored medially, whereas the

skin and subcutis holding the lymphatics were kept medial.

 

 

Length of follow-up:

6 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

Wound infection

Per operation

Week 1

Szilagyi I

Medial: 22/98 (22.4%)

Lateral: 18/100 (18.0%)

 

Szilagyi II

Medial: 14/98 (14.3%)

Lateral: 10/100 (10.0%)

 

Szilagyi III

none

 

Week 2

Szilagyi I

Medial: 14/98 (14.3%)

Lateral: 12/100 (12.0%)

 

Szilagyi II

Medial: 8/98 (8.2%)

Lateral: 11/100 (11.0%)

 

Szilagyi III

none

 

Week 6

Szilagyi I

Medial: 4/98 (4.1%)

Lateral: 5/100 (5.0%)

 

Szilagyi II

Medial: 2/98 (2.0%)

Lateral: 1/100 (1.0%)

 

Szilagyi III

none

 

Seroma

Lymphorrhea

1 week

Medial: 28 (28.6%)

Lateral: 25 (25.0%)

 

2 weeks

Medial: 13 (13.3%)

Lateral: 16 (16.0%)

 

6 weeks

Medial: 3 (3.1%)

Lateral: 5 (5.0%)

Authors’ conclusions:

Using a lateral vertical incision for the approach of the common femoral artery did not decrease the incidence of postoperative wound complications.

 

Risk of bias tabel

Study reference

 

(first author, publication year)

Was the allocation sequence adequately generated?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the allocation adequately concealed?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Blinding: Was knowledge of the allocated

interventions adequately prevented?

 

Were patients blinded?

 

Were healthcare providers blinded?

 

Were data collectors blinded?

 

Were outcome assessors blinded?

 

Were data analysts blinded?

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Are reports of the study free of selective outcome reporting?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Overall risk of bias

If applicable/necessary, per outcome measure

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOW

Some concerns

HIGH

 

Ploeg, 2009

Definitely yes;

 

Randomization was performed before the study by computer

randomization.

Definitely yes;

 

The approach of the femoral artery

(lateral or direct) to be used was assigned with numbered sealed envelopes to be opened after skin incision.

Definitely yes;

 

Examination of the wound took place 1, 2, and 6 weeks

after surgery by an independent observer at the ward or at

the outpatient clinic. Because the skin incision in both

groups was at the same location and the patient and the

blinded observer were not aware of the randomization, this

study was considered a double-blind trial.

Definitely yes;

 

No loss to follow-up for main outcomes.

Probably yes;

 

All relevant outcomes were reported.

Probably yes;

 

No problems noted.

LOW

 

Exclusie tabel

Reference

Reason for exclusion

Antoniou GA, Onwuka CC, Antoniou SA, Russell D. Meta-analysis and trial sequential analysis of prophylactic negative pressure therapy for groin wounds in vascular surgery. J Vasc Surg. 2019 Nov;70(5):1700-1710.e6. doi: 10.1016/j.jvs.2019.01.083. Epub 2019 May 22. PMID: 31126768.

Wrong comparison

Bennett KM, Levinson H, Scarborough JE, Shortell CK. Validated prediction model for severe groin wound infection after lower extremity revascularization procedures. J Vasc Surg. 2016 Feb;63(2):414-9. doi: 10.1016/j.jvs.2015.08.094. Epub 2015 Oct 30. PMID: 26526055.

Wrong study design

Bloom JA, Tian T, Homsy C, Singhal D, Salehi P, Chatterjee A. A Cost-Utility Analysis of the Use of Closed-Incision Negative Pressure System in Vascular Surgery Groin Incisions. Am Surg. 2023 Jun;89(6):2237-2246. doi: 10.1177/00031348221087395. Epub 2022 Apr 7. PMID: 35392664.

Wrong comparison

Canteras M, Baptista-Silva JC, do Carmo Novaes F, Cacione DG. Transverse versus vertical groin incision for femoral artery approach. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 22;4(4):CD013153. doi: 10.1002/14651858.CD013153.pub2. PMID: 32319682; PMCID: PMC7175778.

Wrong comparison

Gwilym BL, Dovell G, Dattani N, Ambler GK, Shalhoub J, Forsythe RO, Benson RA, Nandhra S, Preece R, Onida S, Hitchman L, Coughlin P, Saratzis A, Bosanquet DC. Editor's Choice - Systematic Review and Meta-Analysis of Wound Adjuncts for the Prevention of Groin Wound Surgical Site Infection in Arterial Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 Apr;61(4):636-646. doi: 10.1016/j.ejvs.2020.11.053. Epub 2021 Jan 7. PMID: 33423912.

Wrong comparison

Gwilym BL, Ambler GK, Saratzis A, Bosanquet DC; Groin wound Infection after Vascular Exposure (GIVE) Study Group. Groin Wound Infection after Vascular Exposure (GIVE) Risk Prediction Models: Development, Internal Validation, and Comparison with Existing Risk Prediction Models Identified in a Systematic Literature Review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 Aug;62(2):258-266. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.05.009. Epub 2021 Jul 8. PMID: 34246547.

Wrong comparison

Gwilym BL, Locker DT, Matthews EK, Mazumdar E, Adamson G, Wall ML, Bosanquet DC. Systematic review of groin wound surgical site infection incidence after arterial intervention. Int Wound J. 2023 Apr;20(4):1276-1291. doi: 10.1111/iwj.13959. Epub 2022 Oct 2. PMID: 36184849; PMCID: PMC10031242.

Wrong comparison

Kirkham AM, Candeliere J, McIsaac DI, Stelfox HT, Dubois L, Gill HL, Brandys T, Nagpal SK, Roberts DJ. Efficacy of Strategies Intended to Prevent Surgical Site Infection After Lower Limb Revascularization Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 2023 Sep 1;278(3):e447-e456. doi: 10.1097/SLA.0000000000005867. Epub 2023 Mar 30. PMID: 36994744.

Wrong comparison

Kuyumdzhiev S, Kuyumdzhieva G, Tiwari A. Comparison of transverse versus longitudinal skin incisions for femoral endarterectomy and patchplasty. Vascular. 2022 Dec;30(6):1168-1173. doi: 10.1177/17085381211051483. Epub 2021 Dec 4. PMID: 34866514.

Wrong comparison

Svensson-Björk R, Hasselmann J, Acosta S. Evaluation of inguinal vascular surgical scars treated with closed incisional negative pressure wound therapy using three-dimensional digital imaging-A randomized controlled trial on bilateral incisions. Wound Repair Regen. 2018 Jan;26(1):77-86. doi: 10.1111/wrr.12615. Epub 2018 Mar 7. PMID: 29381241.

Wrong comparison

Svensson-Björk R, Zarrouk M, Asciutto G, Hasselmann J, Acosta S. Meta-analysis of negative pressure wound therapy of closed groin incisions in arterial surgery. Br J Surg. 2019 Mar;106(4):310-318. doi: 10.1002/bjs.11100. Epub 2019 Feb 6. PMID: 30725478.

Wrong comparison

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-04-2025

Laatst geautoriseerd  : 01-04-2025

Geplande herbeoordeling  : 01-04-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • Harteraad

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met (chronisch) perifeer arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit(en).

 

Werkgroep

  • Dr. B. (Bram) Fioole (voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. C. (Çagdas) Ünlü, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Drs. J.L. (Jorg) de Bruin, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Prof. dr. B.M.E. (Barend) Mees, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Drs. D.A.F. (Daniel) van den Heuvel, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Dr. S.W. (Sanne) de Boer, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Dr. R. (Rinske) Loeffen), Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. M.E.L. (Marie-Louise) Bartelink, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • E. (Emilien) Wegerif, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • J. (Jenny) Zwiggelaar, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie / Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • G. (Gilaine) Kleian, Harteraad
  • P.A.H. (Patricia) van Mierlo – van den Broek, MANP, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland / VS Vaatchirurgie Netwerk

Met ondersteuning van:

  • Dr. W. (Wouter) Harmsen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2023)
  • Dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2023)
  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2023)
  • M. (Mitchel) Griekspoor, MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2023)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Hoofdfunctie

Project Tekstveld

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke Financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intell. Belangen en reputatie

Overige belangen

Ondernomen actie

Bram Fioole (vz.)

Vaatchirurg

Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden

Opleider vaatchirurgie en algemene heelkunde Maasstadziekenhuis, onbetaald

 

Secretaris Stichting DEAll (stichting ter bevordering van wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de vaatchirurgie en interventieradiologie), onbetaald.

 

Geen.

Geen.

Stichting DEAll/FOREST trial/projectleider-> ja

Getinge/DISCOVER trial/projectleider-> ja

Cook/Zephyr registry/ projectleider -> ja

Geen.

Geen.

Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.

Marie-Louise Bartelink

* 80% huisartsdocent en -onderzoeker, associate professor

* 20% huisartsdocent

 

Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden

Geen.

Geen.

Geen.

ZonMw - EBM-leren in de huisartspraktijk, kwalittatieve studies - Projectleider

Geen.

Geen.

Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.

Patricia van Mierlo – van den Broek

Verpleegkundig Specialist in het specialisme Algemene Gezondheidszorg werkzaam bij de afdeling Vaatchirurgie.

 

Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden

Als vrijwilliger werkzaam (onbetaald) als collectant voor een aantal goede doelen (KWF en dierenbescherming)

Geen.

Geen.

Betrokken bij de "FOREST"-trial (randomized comparison of FemORal drug-Eluting balloons and Stents), een gerandomiseerd prospectief multicenter onderzoek waarbij de langere termijn resultaten van drug-eluting ballonnen en stents in het AFS traject onderzocht wordt (NL57055.101.16).

Deze trial wordt gesponsord door de stichting DEAII (Dutch Endovascular Alliance).

 

Geen.

Geen.

Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.

Emilien Wegerif

Arts onderzoeker

Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden

 

Eigenaresse Caro-Jo Amsterdam, eenmanszaak betaald

Caro-Jo Amsterdam is een Chaar sierraden merk

 

Ik heb geen financiële belangen bij de uitkomsten van de publicaties

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.

Jenny Zwiggelaar

*Fysiotherapeut, hart-vaat-long gespecialiseerd

 

*Projectmedewerker Chronisch ZorgNet

 

Beide functies in loondienst

Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden

 

Geen.

Geen, enkel de bekende werkrelaties.

Geen.

Geen.

Geen persoonlijk belangen of reputatiegewin. Ik treed in deze werkgroep als afgevaardigde van de beroepsgroep KNGF en zal enkel de kennis vanuit ChronischZorgnet (voorheen ClaudicatioNet) meebrengen.

 

Chronisch ZorgNet is op de hoogte en ondersteund de inbreng in deze werkgroep. Vanuit KNGF is de duidelijke opdracht om alle fysiotherapeuten met de specialisatie PAV te vertegenwoordigen. Dit zal naar verwachting ook beter zichtbaar worden bij het invoeren van het aantekenregister Vaat (als onderdeel van deelregistratie hart-vaat-long-fysiotherapeut). Er is een open en prettige communicatie onderling en geen belangenverstrengeling.

 

Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.

Rinske Loeffen

Internist vasculair geneeskundige

Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden

 

* Redactielid Focus Vasculair (onbetaald)

* Werkgroep Tabaksontmoediging NVALT (onbetaald)

* Werkgroep SKMS project Stop met Roken Zorg (onbetaald)

* Werkgroep Acute boekje vasculaire geneeskunde (onbetaald).

 

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.

Sanne de Boer

Interventieradioloog

Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden

* Verschillende wetenschappelijke en beleidscommissies binnen de NVIR (onbetaald)

* Institutioneel contract met Brainlab voor consultant werkzaamheden

* Institutioneel contract met MUMC/CTCM

* Incidenteel consultant werkzaamheden voor Philips, ook via institutioneel contract.

 

Zie nevenwerkzaamheden.

Geen.

 

Geen.

Geen.

Geen restricties. Onderwerp van advieswerk valt buiten de afbakening van de richtlijn.

Çagdas Ünlü

Vaatchirurg

Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden

 

Projectleider CLEARPATH, studie na antistolling na endovasculaire behandeling ZonMw subsidie

Geen.

Geen.

ZonMw (Clearpath)

Geen.

Geen.

Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.

Daniel van den Heuvel

Interventie Radioloog

Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden

 

Proctor voor bedrijf LimFlow SA, Parijs. Betaald.

Adjudicator voor Bioreact studie, Biotronic. Betaald.

Zie nevenwerkzaamheden. Verder geen persoonlijke financiële belangen.

Geen.

Philips/Illumenate BTK PMS. Effectiviteit en veiligheid van de Stellarex .014 Ballon bij patiënten met kritieke ischemie ->ja.

Micromedical/Heal study, PMS. Effectiviteit en veiligheid van de Microstent bij patiënten met kritieke ischemie -> ja.

Philips/REPEAT study. Reproduceerbaarheid van 2D perfusie angiografie-> ja.

Geen.

Geen.

Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.

Jorg de Bruin

Vaatchirurg

Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden

 

EMC; Klinisch en wetenschappelijk werk vaatchirurgie in academisch ziekenhuis

Geen conflict of specifiek belang.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.

Ilse Verstraaten

Beleidsadviseur Harteraard (betaald)

Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden

 

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.

 

Gilaine Kleian

Junior projectmedewerker, Harteraad

Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden

 

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen.

Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.

 

Barend Mees

Vaatchirurg

Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden

 

* Secretaris bestuur Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie  * Lid Commissie Richtlijnen NVvH  * Council Member European Society for Vascular Surgery * Member ESVS Steering Guideline Committee * Director European Vascular Course. * Bestuur Stichting Drie Lichten * Lid Onderzoekspijler Dutch Cardiovascular Alliance * Lid adviesraad Marfan patienten * Consultancy werkzaamheden voor Philips, Bentley Innomed.

Geen.

Geen.

* Regmed XB: Cardiovascular Moonshot (Moonshot leader)    * EU-Horizon 2020: PAPA-ARTIS (local PI) * InScIte: XS-graft (onderzoeksleider) * Philips: SAVER-registry (National PI) * ID3: Supersurg trial (local PI) * Cook: Zephyr registry (local PI) * Philips: FORS registry (local co-PI) * ZonMw: GENPAD study (local PI)

*Ontwikkelaar van de mazeBox, een training tool voor endovasculaire technieken.

Geen.

Geen restricties voor deelname aan richtlijn. Genoemde onderzoek valt buiten de afbakening van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Harteraad voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de schriftelijke knelpuntenanalyse en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt. 

  

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz 

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst.

Module 

Uitkomst raming 

Toelichting 

Module: Voorkomen van wondinfecties in de lies na arteriële chirurgie 

Geen substantiële financiële gevolgen 

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen waarschijnlijk een kostenbesparend effect zullen hebben.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met (chronisch) perifeer arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit(en). Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. [Review Manager 5.4] werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 14 en 15.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Beeldvorming bij follow-up na interventies