Stepped care en bewustwording kosten

Beoordeeld: 01-04-2025

Uitgangsvraag

Wat is de aanbevolen behandelstrategie van perifeer arterieel vaatlijden in relatie tot de kosten?

Aanbeveling

Maak gebruik van stepped care om patiënten met perifeer arterieel vaatlijden optimaal te behandelen.

Overwegingen

Bij patiënten met PAV worden in eerste instantie de risicofactoren op atherosclerose behandeld middels medicatie. Patiënten met claudicatio intermittens klachten worden door de huisarts verwezen naar een fysio- of oefentherapeut voor een behandeling middels leefstijlbegeleiding en gesuperviseerde looptraining. Pas als na enkele maanden blijkt dat deze behandeling onvoldoende resultaat oplevert, zal de patiënt verwezen worden naar de polikliniek vaatchirurgie voor nadere beeldvormende diagnostiek en endovasculaire of chirurgische revascularisatie. Bij patiënten met kritieke ischemie is echter directe verwijzing naar de polikliniek vaatchirurgie geïndiceerd. Behandeling van patienten met claudicatio intermittens klachten volgens het stepped care principe leidt in Nederland tot significante kostenreductie.

Principes bij de stapsgewijze behandeling van patiënten met PAV:

Stepped care betreft een stappenplan van steeds intensievere vormen van zorg, waarbij het niet de bedoeling is om alle stappen af te lopen, maar juist om met zo weinig mogelijk stappen het gewenste resultaat te bereiken.
De initiële behandeling van patiënten met PAV is gericht op goedkopere, niet-invasieve therapie. De behandeling van patiënten met PAV bestaat in eerste instantie uit medicamenteuze therapie van de risicofactoren op atherosclerose (secundaire preventie) en leefstijlbegeleiding (onder andere stoppen met roken, voedingsadviezen en het stimuleren van fysieke inspanning).
Door medicamenteuze secundaire preventie en leefstijladviezen kan een ernstig beloop van PAV mogelijk voorkomen worden, hetgeen de totale zorgkosten op de lange termijn verlaagt.
Start bij patiënten met claudicatio intermittens altijd eerst oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut met specifieke deskundigheid (zie KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden). Overweeg om direct te starten met een endovasculaire behandeling met aanvullende gesuperviseerde looptraining bij patiënten met claudiactio intermittens klachten waarbij een langdurig ziekteverzuim niet aanvaardbaar is of bij patiënten met een verwacht inspanningsniveau dat niet met gesuperviseerde looptraining alleen behaald kan worden.
Patiënten met kritieke ischemie moeten direct verwezen worden naar de polikliniek vaatchirurgie. Deze patiënten komen in aanmerking voor revascularisatie om de kans op amputatie te reduceren. Amputaties en de daaropvolgende revalidatie zijn duur en ingrijpend. Ze brengen niet alleen directe medische kosten met zich mee, maar ook langdurige zorg- en revalidatiekosten. In geval van kwetsbare ouderen is het soms beter om terughoudend te zijn met een chirurgische interventies (multidisciplinaire benadering en samen beslissen). Zie hiervoor de module kwetsbare ouderen.

Onderbouwing

Achtergrond

Voor de behandeling van patiënten met PAV bestaat een stappenplan volgens welke zij behandeld dienen te worden (stepped care). Bij stepped care wordt een patiënt de meest effectieve, minst belastende en meest doelmatige vorm van behandeling aangeboden die mogelijk is in relatie tot de aard en de ernst van de aandoening. Stepped care is een van de methoden om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden.

Conclusies / Summary of Findings

Bij de behandeling van patiënten met PAV wordt een stappenplan van steeds intensievere en invasievere vormen van zorg gevolgd, waarbij het niet de bedoeling is om alle stappen af te lopen, maar juist om met zo weinig mogelijk stappen het gewenste resultaat te bereiken. Stepped care moet bij patiënten met PAV leiden tot optimale zorg en beheersing van de kosten.

Samenvatting literatuur

Er is voor deze vraag geen literatuuronderzoek uitgevoerd. Door de aard van de vraag is een systematische literatuuranalyse niet zinvol. De aanbevelingen zijn gebaseerd op expert opinion van de werkgroep, waar mogelijk onderbouwd met niet-systematisch gezochte literatuur en literatuur uit andere modules.

Referenties

Klaphake S, Fakhry F, Rouwet EV, van der Laan L, Wever JJ, Teijink JA, Hoffmann WH, van Petersen A, van Brussel JP, Stultiens GN, Derom A, den Hoed TT, Ho GH, van Dijk LC, Verhofstad N, Orsini M, Hulst I, van Sambeek MR, Rizopoulos D, van Rijn MJJE, Verhagen HJM, Hunink MGM. Long-term Follow-up of a Randomized Clinical Trial Comparing Endovascular Revascularization Plus Supervised Exercise With Supervised Exercise Only for Intermittent Claudication. Ann Surg. 2022 Dec 1;276(6):e1035-e1043. doi: 10.1097/SLA.0000000000004712. Epub 2020 Dec 23. PMID: 33378308.
Koelemay MJW, van Reijen NS, van Dieren S, Frans FA, Vermeulen EJG, Buscher HCJL, Reekers JA; SUPER Study Collaborators; SUPER Study Data Safety Monitoring Committee. Editor's Choice - Randomised Clinical Trial of Supervised Exercise Therapy vs. Endovascular Revascularisation for Intermittent Claudication Caused by Iliac Artery Obstruction: The SUPER study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Mar;63(3):421-429. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.09.042. Epub 2022 Feb 10. PMID: 35151572.
Fokkenrood HJ, Scheltinga MR, Koelemay MJ, Breek JC, Hasaart F, Vahl AC, Teijink JA. Significant Savings with a Stepped Care Model for Treatment of Patients with Intermittent Claudication Fokkenrood, H.J.P. et al.European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Volume 48, Issue 4, 423 –429
Hageman D, Fokkenrood HJP, Essers PPM, Koelemay MJW, Breek JC, Vahl AC, Scheltinga MRM, Teijink JAW. Improved Adherence to a Stepped-care Model Reduces Costs of Intermittent Claudication Treatment in The Netherlands Hageman, D. et al.European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Volume 54, Issue 1, 51 - 57

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2025

Laatst geautoriseerd : 01-04-2025

Geplande herbeoordeling : 01-04-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Patiëntenfederatie Nederland
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Harteraad

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom patiënten met (chronisch) perifeer arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit(en).

Werkgroep

Dr. B. (Bram) Fioole (voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. C. (Çagdas) Ünlü, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Drs. J.L. (Jorg) de Bruin, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Prof. dr. B.M.E. (Barend) Mees, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Drs. D.A.F. (Daniel) van den Heuvel, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Dr. S.W. (Sanne) de Boer, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Dr. R. (Rinske) Loeffen), Nederlandse Internisten Vereniging
Dr. M.E.L. (Marie-Louise) Bartelink, Nederlands Huisartsen Genootschap
E. (Emilien) Wegerif, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
J. (Jenny) Zwiggelaar, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie / Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
G. (Gilaine) Kleian, Harteraad
P.A.H. (Patricia) van Mierlo – van den Broek, MANP, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland / VS Vaatchirurgie Netwerk

Met ondersteuning van:

Dr. W. (Wouter) Harmsen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2023)
Dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2023)
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2023)
M. (Mitchel) Griekspoor, MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf 2023)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Hoofdfunctie	Project Tekstveld	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intell. Belangen en reputatie	Overige belangen	Ondernomen actie
Bram Fioole (vz.)	Vaatchirurg	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Opleider vaatchirurgie en algemene heelkunde Maasstadziekenhuis, onbetaald Secretaris Stichting DEAll (stichting ter bevordering van wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de vaatchirurgie en interventieradiologie), onbetaald.	Geen.	Geen.	Stichting DEAll/FOREST trial/projectleider-> ja Getinge/DISCOVER trial/projectleider-> ja Cook/Zephyr registry/ projectleider -> ja	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Marie-Louise Bartelink	* 80% huisartsdocent en -onderzoeker, associate professor * 20% huisartsdocent	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Geen.	Geen.	Geen.	ZonMw - EBM-leren in de huisartspraktijk, kwalittatieve studies - Projectleider	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Patricia van Mierlo – van den Broek	Verpleegkundig Specialist in het specialisme Algemene Gezondheidszorg werkzaam bij de afdeling Vaatchirurgie.	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Als vrijwilliger werkzaam (onbetaald) als collectant voor een aantal goede doelen (KWF en dierenbescherming)	Geen.	Geen.	Betrokken bij de "FOREST"-trial (randomized comparison of FemORal drug-Eluting balloons and Stents), een gerandomiseerd prospectief multicenter onderzoek waarbij de langere termijn resultaten van drug-eluting ballonnen en stents in het AFS traject onderzocht wordt (NL57055.101.16). Deze trial wordt gesponsord door de stichting DEAII (Dutch Endovascular Alliance).	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Emilien Wegerif	Arts onderzoeker	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Eigenaresse Caro-Jo Amsterdam, eenmanszaak betaald Caro-Jo Amsterdam is een Chaar sierraden merk	Ik heb geen financiële belangen bij de uitkomsten van de publicaties	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Jenny Zwiggelaar	Fysiotherapeut, hart-vaat-long gespecialiseerd Projectmedewerker Chronisch ZorgNet Beide functies in loondienst	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Geen.	Geen, enkel de bekende werkrelaties.	Geen.	Geen.	Geen persoonlijk belangen of reputatiegewin. Ik treed in deze werkgroep als afgevaardigde van de beroepsgroep KNGF en zal enkel de kennis vanuit ChronischZorgnet (voorheen ClaudicatioNet) meebrengen.	Chronisch ZorgNet is op de hoogte en ondersteund de inbreng in deze werkgroep. Vanuit KNGF is de duidelijke opdracht om alle fysiotherapeuten met de specialisatie PAV te vertegenwoordigen. Dit zal naar verwachting ook beter zichtbaar worden bij het invoeren van het aantekenregister Vaat (als onderdeel van deelregistratie hart-vaat-long-fysiotherapeut). Er is een open en prettige communicatie onderling en geen belangenverstrengeling.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Rinske Loeffen	Internist vasculair geneeskundige	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	* Redactielid Focus Vasculair (onbetaald) * Werkgroep Tabaksontmoediging NVALT (onbetaald) * Werkgroep SKMS project Stop met Roken Zorg (onbetaald) * Werkgroep Acute boekje vasculaire geneeskunde (onbetaald).	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Sanne de Boer	Interventieradioloog	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	* Verschillende wetenschappelijke en beleidscommissies binnen de NVIR (onbetaald) * Institutioneel contract met Brainlab voor consultant werkzaamheden * Institutioneel contract met MUMC/CTCM * Incidenteel consultant werkzaamheden voor Philips, ook via institutioneel contract.	Zie nevenwerkzaamheden.	Geen.		Geen.	Geen.	Geen restricties. Onderwerp van advieswerk valt buiten de afbakening van de richtlijn.
Çagdas Ünlü	Vaatchirurg	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Projectleider CLEARPATH, studie na antistolling na endovasculaire behandeling ZonMw subsidie	Geen.	Geen.	ZonMw (Clearpath)	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Daniel van den Heuvel	Interventie Radioloog	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Proctor voor bedrijf LimFlow SA, Parijs. Betaald. Adjudicator voor Bioreact studie, Biotronic. Betaald.	Zie nevenwerkzaamheden. Verder geen persoonlijke financiële belangen.	Geen.	Philips/Illumenate BTK PMS. Effectiviteit en veiligheid van de Stellarex .014 Ballon bij patiënten met kritieke ischemie ->ja. Micromedical/Heal study, PMS. Effectiviteit en veiligheid van de Microstent bij patiënten met kritieke ischemie -> ja. Philips/REPEAT study. Reproduceerbaarheid van 2D perfusie angiografie-> ja.	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Jorg de Bruin	Vaatchirurg	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	EMC; Klinisch en wetenschappelijk werk vaatchirurgie in academisch ziekenhuis	Geen conflict of specifiek belang.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Ilse Verstraaten	Beleidsadviseur Harteraard (betaald)	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Gilaine Kleian	Junior projectmedewerker, Harteraad	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan de richtlijn.
Barend Mees	Vaatchirurg	Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden	* Secretaris bestuur Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie * Lid Commissie Richtlijnen NVvH * Council Member European Society for Vascular Surgery * Member ESVS Steering Guideline Committee * Director European Vascular Course. * Bestuur Stichting Drie Lichten * Lid Onderzoekspijler Dutch Cardiovascular Alliance * Lid adviesraad Marfan patienten * Consultancy werkzaamheden voor Philips, Bentley Innomed.	Geen.	Geen.	* Regmed XB: Cardiovascular Moonshot (Moonshot leader) * EU-Horizon 2020: PAPA-ARTIS (local PI) * InScIte: XS-graft (onderzoeksleider) * Philips: SAVER-registry (National PI) * ID3: Supersurg trial (local PI) * Cook: Zephyr registry (local PI) * Philips: FORS registry (local co-PI) * ZonMw: GENPAD study (local PI)	*Ontwikkelaar van de mazeBox, een training tool voor endovasculaire technieken.	Geen.	Geen restricties voor deelname aan richtlijn. Genoemde onderzoek valt buiten de afbakening van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Harteraad voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de schriftelijke knelpuntenanalyse en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module: Stepped care en bewustwording kosten	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen mogelijk een kostenbesparend effect hebben door het vergroten van bewustwording met betrekking tot de kosten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met (chronisch) perifeer arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit(en). Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. [Review Manager 5.4] werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 14 en 15.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)