Uitgangsvraag

Welke medicamenteuze therapie is het meest effectief en veilig bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden om de doorgankelijkheid van het behandelde vaattraject, door middel van bypass chirurgie te behouden?

Aanbeveling

Iedere patiënt met PAV krijgt een vorm van antitrombotische therapie, waarbij clopidogrel als eerste keus wordt geadviseerd door de werkgroep. Een goed alternatief voor clopidogrel is ASA/DIP.

 

Iedere patient krijg postprocedureel een profylactische dosering LMWH gedurende opnameduur. Bij een dagopname is dat één dosering en bij een klinische opname maximaal drie dagen.

 

Patiënten met een veneuze bypass krijgen VKA gedurende 2 jaar.

 

Patiënten met een kunststof bypass distaal van de knie krijgen naast clopidogrel ook ASA.

Inleiding

Als er besloten wordt tot een operatieve interventie staan ons verschillende technieken ter beschikking, afhankelijk van de lengte van het te behandelen en/of te overbruggen vaattraject. In specifieke gevallen kan een bypass worden overwogen. Het voorkeursmateriaal is een eigen vene van de patiënt (in de regel de ipsilaterale VSM: richtlijn 2005). Een bypass kan occluderen op de korte en langere termijn. Een antitrombotische therapie zou de doorgankelijkheid van de bypass kunnen verbeteren.

Conclusies

Vitamine K antagonist (VKA) vs. geen VKA

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat occlusie minder voorkom bij gebruik van een VKA bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden na bypasschirurgie ten opzichte van geen VKA.

 

Bronnen (Geraghty, 2011; Arfvidsson, 1990; Johnson, 2002; Kretschmer, 1992; Sarac, 1998)

 

Matig

GRADE

Het risico op een amputatie in patiënten met perifeer arterieel vaatlijden lijkt lager te zijn na gebruik van een VKA tot vijf jaar na bypasschirurgie ten opzichte van geen VKA.

 

Bronnen (Geraghty, 2011; Arfvidsson, 1990; Johnson, 2002; Kretschmer, 1992; Sarac, 1998)

 

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat het risico op overlijden lager is bij gebruik van een VKA voor patiënten met perifeer arterieel vaatlijden na bypasschirurgie  ten opzichte van geen VKA.

 

Bronnen (Geraghty, 2011; Arfvidsson, 1990; Johnson, 2002; Kretschmer, 1992; Sarac, 1998)

 

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de kans op bloedingen hoger is bij gebruik van een VKA bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden na bypasschirurgie ten opzichte van geen VKA.

 

Bronnen (Geraghty, 2011; Arfvidsson, 1990; Johnson, 2002; Kretschmer, 1992; Sarac 1998)

 

VKA vs. ASA of dipyridamol

Matig

GRADE

Occlusie lijkt minder voor te komen gebruik van een VKA ten opzichte van ASA/DIP na een bypassoperatie met autologe vene bij.

 

Bronnen (Geraghty, 2011; BOA, 2000; Schneider, 1979)

 

Laagmoleculaire heparine (LMWH) vs. heparine

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat LMWH tijdens en na bypassoperaties in patiënten met perifeer arterieel vaatlijden de kans op occlusie verlagen ten opzichte van gebruik van heparine.

 

Bronnen (Geraghty, 2011; Norgren, 2004; Samama, 1994; Swedenborg, 1996)

 

Laagmoleculaire heparine (LMWH) vs. ASA en dipyridamol

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat LMWH tijdens en na bypassoperaties in patiënten met perifeer arterieel vaatlijden de kans op occlusie verlagen ten opzichte van gebruik van ASA/DIP.

 

Bronnen (Geraghty, 2011; Edmondson, 1994)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat LMWH na bypassoperaties in patiënten met perifeer arterieel vaatlijden de kans op overlijden verhoogd ten opzichten van gebruik van ASA/DIP.

 

Bronnen (Geraghty, 2011; Edmondson, 1994)

 

Laagmoleculaire heparine (LMWH) vs. placebo

Laag

GRADE

Er zijn voorzichte aanwijzingen dat laagmoleculaire heparine en een placebo even effectief zijn in het voorkomen van oclussie bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden na bypassoperaties.

 

Bronnen (Geraghty, 2011; Jivegard, 2005)

 

ASA of ASA in combinatie met dipyridamol (ASA/DIP) vs. geen therapie of placebo

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van ASA of ASA/DIP de occlusie vermindert bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden na bypassoperaties. Zeker bij de toepassing van kunststof.

 

Bronnen (Bedenis, 2015; Clyne, 1987; Donaldson, 1985; Goldman, 1984; Green, 1982; Kohler, 1984; McCollum, 1991)

 

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat het risico op bloedingen en bijwerkingen groter is bij het gebruik van ASA of ASA/DIP ten opzichte van geen therapie of placebo bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden na bypass operaties.

 

Bronnen (Bedenis, 2015; Clyne, 1987; Donaldson, 1985; Goldman, 1984; Green, 1982; Kohler, 1984; McCollum, 1991)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of het gebruik van ASA of ASA/DIP de kans op overlijden vergroot of verlaagd ten opzichte van geen therapie of placebo bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden na bypass operaties.

 

Bronnen (Bedenis, 2015; Clyne, 1987; Donaldson, 1985; Goldman, 1984; Green, 1982; Kohler, 1984; McCollum, 1991)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of het gebruik van ASA of ASA/DIP de kans op amputaties vergroot of verlaagd ten opzichte van geen therapie of placebo bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden na bypass operaties.

 

Bronnen (Bedenis, 2015; Clyne, 1987; Donaldson, 1985; Goldman, 1984; Green, 1982; Kohler, 1984; McCollum, 1991)

 

ASA of ASA in combinatie met dipyridamol (ASA/DIP) versus pentoxifylline (PTX)

Zeer laag

GRADE

Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat de kans op doorgankelijkheid wordt vergroot wanneer na een bypassoperatie PTX wordt gegeven in plaats van ASA of ASA/DIP.

 

Bronnen (Bedenis, 2015; Lucas, 1984; Raithel, 1987)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of bij gebruik van PTX de kans op bijwerkingen vergroot of verlaagd ten opzichte van het gebruik van ASA of ASA/DIP na een bypassoperatie bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden.

 

Bronnen (Bedenis, 2015; Lucas, 1984; Raithel, 1987)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of pentoxifylline of ASA of ASA/DIP de kans op overlijden vergroot of verlaagd na een bypassoperatie bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden.

 

Bronnen (Bedenis, 2015; Lucas, 1984; Raithel, 1987)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of pentoxifylline of ASA of ASA/DIP de kans op een amputatie vergroot of verlaagd na een bypassoperatie bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden.

 

Bronnen (Bedenis, 2015; Lucas, 1984; Raithel, 1987)

 

Clopidogrel in combinatie met ASA versus ASA

Matig

GRADE

Het is waarschijn dat de toepassing van clopidgogrel/ASA de kans op doogankelijkheid vergoot ten opzichte van het gebruik ASA alleen bij bypassoperatie met kunststof bypass materiaal onder de knie.

 

Bronnen (Bedenis, 2015; CASPAR trial, 2010)

 

Matig

GRADE

Het is waarschijnlijk dat de toepassing van clopidgogrel/ASA de kans op  bloedingen vegroot ten opzichte van ASA bij het gebruik bij bypassoperatie met autologe bypass materiaal.

 

Bronnen (Bedenis, 2015; CASPAR trial, 2010)

 

Matig

GRADE

Het is waarschijnlijk dat de toepassing van clopidgogrel/ASA de kans op  amputaties verlaagt ten opzichte van hetz gebruik van ASA alleen bij bypass operaties met kunststof bypass materiaal onder de knie.

 

Bronnen (Bedenis, 2015; CASPAR trial, 2010)

 

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat de kans op overlijden wordt verlaagd door het gebruik van ASA na een bypassoperatie ten opzichte van clopidogrel/ASA.

 

Bronnen (Bedenis, 2015; CASPAR trial, 2010)

Samenvatting literatuur

OAC en TAR na bypass chirurgie

De review van Geraghty includeerde veertien gerandomiseerde trials met daarin 4970 patiënten. Onder andere de Nederlandse BOA-trial was geïncludeerd. De studiepopulaties bestonden zowel uit patiënten met claudicatio intermittens als patiënten met kritieke ischemie. Het aandeel claudicanten varieerde van 15% tot 83%. Voor zeven studies was geen informatie gegeven over de ziektestatus van de patiënten. In alle studies lag de gemiddelde leeftijd van patiënten boven 60 jaar.

 

De methodologische validiteit was slechts in twee RCT’s goed (laag risico op bias). In vijf studies was de randomisatieprocedure onvoldoende beschreven en in zeven studies was niet duidelijk of de allocatie geblindeerd was. Behandelaars, patiënten of de uitkomstbeoordelaar waren niet geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling in tien studies en dit was onvoldoende beschreven in twee studies. Vier studies hadden een verhoogd risico op bias vanwege onvolledige follow-up van patiënten, en drie studies hadden een verhoogd risico op bias vanwege selectieve uitkomstrapportage. In de review van Geragthy zijn de uitkomsten berekend als de peto odds ratio. De odds ratio is een kansverhouding dat een uitkomst zich voordoet tegenover de kans dat een uitkomst zich niet voordoet. De peto odds ratio is bijna gelijk aan een odds ratio, maar wordt anders berekend waardoor deze meer geschikt is voor zeldzame uitkomsten. Wanneer het achtergrond risico laag is, zoals in onderstaande tekst, mag de (peto) odds ratio worden geïnterpreteerd als het relatieve risico.

 

De review van Bedenis (2015) includeerde zestien gerandomiseerde trials met daarin 5683 patiënten. Daarin werden onder andere de BOA en de CASPAR trial geïncludeerd. In zeven van de geïncludeerde had ongeveer 30% claudicatio intermittens en ongeveer 70% kritieke ischemie. In drie studies was deze verdeling ongeveer gelijk (50/50). Eén studiepopulatie bestond bijna geheel uit patiënten met kritieke ischemie (>95%). De overige studies hebben geen informatie over de ziektestatus van de patiënten beschreven. In vijftien studies was de leeftijd boven de 60 jaar, en waarvan in negen studies de gemiddelde leeftijd boven de 65 jaar was.

 

De methodologische validiteit was slechts in één studie volledig wat een laag risico op bias impliceert. In de overige studies was de beschrijving van de gebruikte onderzoeksdesign vaak onvolledig beschreven waardoor niet kon worden bepaald wat het risico op bias zal zijn. Dit geldt voor belangrijke items zoals de blindering van de allocatie, de randomisatiemethode en het blinderen van de studiedeelnemers.

 

Resultaten

VKA versus geen VKA

Vier studies (N=890) onderzochten de effectiviteit van VKA versus geen VKA. Uit gepoolde analyses met drie (n=276) tot vier studies (N=890) na drie, zes en twaalf maanden en na twee of vijf jaar bleek dat occlusie minder vaak voorkwam in de interventiegroep met een VKA. Echter, dit verschil was enkel na twaalf maanden significant verschillend (peto OR: 0,70; 95%-BI: 0,49 tot 0,99; I2=66%). Het aantal amputaties was na drie, en zes maanden en na twee en vijf jaar significant lager in de interventiegroep in twee (N=212) tot drie (N=276) studies. De peto odds ratio varieerde tussen 0,27 (95%-BI: 0,10 tot 0,72; I2=49%) na drie maanden tot 0,50 (95%-BI: 0,26 tot 0,96; I2=45%) na twee jaar. Drie studies (N=268) beschreven mortaliteit na drie, zes en twaalf maanden en na twee en vijf jaar. Mortaliteit bleek minder vaak voor te komen in de interventiegroep, maar was enkel na twaalf maanden significant lager (peto OR: 0,45; 95%-BI: 0,21 tot 0,97: I2=0%).

 

In de vier studies werden acht incidenten beschreven waarbij patiënten vanwege bloedingen in het ziekenhuis moesten worden opgenomen. Deze waren allen in de interventiegroep.

 

De resultaten zijn daarnaast nog apart geanalyseerd voor autologe vene en voor kunststof bypasses in subgroep-analyses. Bij bypasschirurgie met autologe vene werden de eindpunten gemeten na drie en twaalf maanden en na twee en vijf jaar. Uit meta-analyses met drie (N=243 tot 586) tot vier (N=650) studies bleek geen significant verschil in het risico op occlusie tussen de interventiegroep met VKA en de controlegroep zonder VKA. Een uitzondering hierop was de meting na zes maanden waaruit bleek dat het risico op occlusie significant lager was na gebruik van VKA (peto-OR: 0,40; 95%-BI: 0,17 tot 0,95; I2=0%). Het risico op amputatie was in een meta-analyse met twee studies (N=176) na vijf jaar significant in het voordeel van de interventiegroep met VKA (peto-OR: 0,29; 95%-BI: 0,14 tot 0,60; I2=0%). Op andere meetmomenten was dit verschil niet significant. Er was op geen van de meetmomenten een significant verschil in het risico op overlijden tussen de interventie- en controlegroep.

 

Bij bypass chirurgie met kunststof werd tevens gemeten na drie en twaalf maanden en na twee en vijf jaar. Het risico op occlusie was lager in de interventiegroep, maar enkel na vijf jaar was dit verschil significant (peto-OR: 0,43; 95%-BI: 0,26 tot 0,73; I2=42%). Het risico op amputatie of overlijden was in één studie onderzocht (N=33). Deze onderzoeksgroep lijkt te klein om een zeldzame uitkomstmaat te kunnen onderzoeken. Geen van de uitkomsten was significant verschillend.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat occlusie is met twee niveaus verlaagd vanwege de beperkingen in de studie-opzet (de studies waren onder andere niet geblindeerd of de blindering was onvoldoende beschreven) en de onnauwkeurige resultaten (imprecision). De bewijskracht voor de uitkomstmaten amputatie is met één niveau verlaagd vanwege inconsistente resultaten (een klinisch relevant verschil wordt niet voor alle meetmomenten gevonden). Er is voor deze uitkomstmaat niet afgetrokken voor beperkingen in de studieopzet, aangezien het niet waarschijnlijk is dat de beperkingen in de studieopzet hebben geleid tot meer amputaties. De bewijskracht voor de uitkomstmaten overlijden en bloedingen is met twee niveaus verlaagd gezien de zeer lage incidentie van de uitkomsten.

 

VKA versus ASA/DIP

Twee studies (N=1637), waaronder de BOA trial, onderzochten het gebruik van een VKA ten opzichte van ASA of ASA/DIP na drie, zes, twaalf en 24 maanden. Het effect op occlusie varieerde tussen een peto odds ratio van 0,89 (95%-BI: 0,69 tot 1,15) en 0,99 (95%-BI: 0,81 tot 1,22), en was niet significant.

 

Subgroep-analyses werden uitgevoerd voor de toepassing van een VKA ten opzichte van ASA bij bypasschirurgie met autologe vene of kunststof. Een meta-analyse van twee studies (N=1637) liet zien dat VKA een significant lager risico op occlusie gaf bij gebruik van autologe vene, na drie, zes, twaalf en 24 maanden. De peto-odds ratio bij het gebruik van autologe vene liep uiteen van 0,71 na zes maanden (95%-BI: 0,53 tot 0,92) tot 0,59 (95%-BI: 0,46 tot 0,76) na 24 maanden. Daarnaast bleek dat bij kunststof bypass het risico op occlusie juist significant hoger was bij gebruik van de een VKA. Na twaalf maanden was de peto-odds ratio 1,33 (95%-BI: 1,02 tot 1,74) en na 24 maanden 1,41 (95%-BI: 1,11 tot 1,80).

 

Er werden geen uitkomsten beschreven over bloedingen, amputaties of overlijden.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is met één niveau verlaagd gezien de beperkingen in het studiedesign. In de BOA trial was toewijzing van de interventie niet geblindeerd en in de studie van Schneider waren meerdere beperkingen in het design.

 

Laagmoleculaire heparine (LMWH) vs. heparine

Drie studies onderzochten het gebruik laagmoleculaire heparine (LMWH) ten opzichte van heparine. Uitkomsten op occlusie werden gemeten na 24 uur, na tien en 30 dagen (Norgren, 2004; Samama, 1994; Swedenborg, 1996). In de RCT’s van Nogren en Swedenborg werd heparine direct voor de operatie gegeven. Postoperatief werd in beide groepen anderen middelen gebruikt zoals ASA, clopidogrel, maar ook heparine of LMWH. De RCT van Samama gaf de heparine perioperatieve en tweemaal daags tot tien dagen postoperatief. Een meta-analyse van twee studies (N=507) presenteerde een significante peto odds ratio van 0,54 (95%-BI: 0,33 tot 0,90; I2=4%) voor occlusie na 30 dagen in het voordeel van LMWH. Het verschil was ook significant in het voordeel van LMWH na tien dagen, maar hiervoor was enkel het resultaat van één studie beschikbaar. Resultaten werden niet apart gepresenteerd voor autologe en kunststof vene. Er werden geen andere uitkomsten dan occlusie gepresenteerd.


Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is met twee niveaus de korte follow-up duur, waardoor en geen direct bewijs is voor de effecten over een lange termijn (indirectheid).

 

LMWH versus ASA/DIP

Eén studie onderzocht onder 200 patiënten het effect van een behandeling van drie maanden met laagmoleculaire heparine ten opzichte van ASA/DIP (Edmondson, 1994). Occlusie was gemeten na zes en twaalf maanden. Op beide metingen was een significant voordeel voor LMWH, maar op twaalf maanden was dit verschil niet meer statistisch significant voor een klinisch relevant verschil (peto odds ratio: 0,52; 95%-BI: 0,29 tot 0,96). Gedurende de follow-up overleden 9/94 deelnemers uit de laagmoleculaire heparine-groep en 2/106 in de ASA/DIP groep. Er kwamen geen bloedingen voor.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor oclussie is met twee niveaus verlaagd  gezien de beperkingen in de studieopzet (patiënten werden niet geblindeerd voor de toewijzing van de interventie), en één niveau vanwege impressisie (geen klinisch relevant verschil na 12 maanden). De bewijskract voor overlijden is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet (patiënten werden niet geblindeerd voor de toewijzing van de interventie), en twee niveaus vanwege impressie (zeer kleine aantallen, en geen klinisch relevant verschil na 12 maanden).

 

LMWH versus placebo

Eén studie zonder beperkingen in de studieopzet onderzocht onder 227 studiedeelnemers laagmoleculaire heparine ten opzichte van een placebo (Jivegard, 2005). Na één, drie en twaalf maanden was er geen significant verschil tussen de twee behandelopties in het voorkomen van occlusie. Andere uitkomsten werden niet gepresenteerd. Resultaten werden niet apart gepresenteerd voor autologe en kunststof vene.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet (patiënten werden niet geblindeerd voor de toewijzing van de interventie) en twee niveaus vanwege impressie (zeer kleine aantallen, en geen klinisch relevant verschil na twaalf maanden).

 

ASA of ASA/DIP versus geen therapie of placebo

Zes studies onderzochten bij 966 patiënten de effectiviteit van ASA of ASA/DIP ten opzichte van een placebo (Clyne, 1987; Donaldson, 1985; Goldman, 1984; Green, 1982; Kohler, 1984; McCollum, 1991). De studies waren dubbelblind uitgevoerd. In drie studies was de blindering van de allocatie van de behandeling niet duidelijk beschreven waardoor het onduidelijk is of de methode bias heeft geïntroduceerd. Daarnaast had één studie een aanzienlijke studie-uitval (42%).

 

Alle geïncludeerde studies onderzochten de passeerbaarheid van de aders op twaalf maanden en bijwerkingen van de therapie. Hieruit bleek dat de passeerbaarheid significant verbeterde na gebruik van ASA of ASA/DIP ten opzichte van de placebobehandeling (OR: 0,42; 95%-BI: 0,22 tot 0,83; I2=68%). Bijwerkingen kwamen meer voor in de interventiegroep (58 in de interventiegroep, 36 in de controlegroep), maar het verschil was niet significant, ondanks dat er wel een duidelijke trend in het voordeel van de placebobehandeling met een odds ratio van 1,55 (95%-BI: 1,00 tot 2,41; I2=0%). Daarnaast was in zes studies specifiek gekeken naar het aantal gastro-intestinale bijwerkingen. Deze kwamen in totaal 90 keer voor (54 in de interventiegroep, 36 in de controlegroep), maar dit aantal was niet significant verschillend tussen de twee groepen (OR: 1,44; 95%-BI: 0,92 tot 2,24; I2=0%). Het aantal ernstige bloeding was gemeten in twee studies (N=598). Dit aantal was hoger in de interventiegroep (19 vs. 9) maar niet significant verschillend (OR: 1,88; 95%-BI: 0,85 tot 4,16; I2=0%). Het risico op overlijden was in twee studies (N=750) gemeten en was voor beide behandelgroepen vrijwel gelijk (OR: 0,84; 95%-BI: 0,56 tot 1,26; I2=0%). Amputaties was slechts in één studie gemeten (N=148) en kwam minder voor na behandeling ASA of ASA/DIP, maar het verschil was niet significant (OR: 0,55; 95%-BI: 0,21 tot 1,44).

 

Een subgroepanalyse van twee (N=642) en vier (N=222) studies waarbij de effectiviteit apart was beoordeeld voor autologe vene en kunststof implantaten, liet zien dat met name patiënten behandeld met een kunststof implantaat significant betere passeerbaarheid hebben na gebruik van ASA ten opzichte van een placebobehandeling. Meting na één, drie, zes en twaalf maanden toonde alleen een significant verschil aan in het voordeel van de behandelgroep. De odds ratio op passeerbaarheid bij kunststof vene na 12 maanden was 0,19 (95%-BI: 0,10 tot 0,36). De toepassing van ASA na een bypass met autologe vene was enkel na twaalf maanden significant beter (OR: 0,69; 95%-BI: 0,48 tot 0,99). Op andere meetmomenten, één, drie, zes en vierentwintig maanden, was dit verschil niet significant.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat passeerbaarheid is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet. De bewijskracht is niet verlaagd vanwege de hoge heterogeniteit (inconsistentie) omdat deze verklaard werd door de klinische verschillen.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet; vanwege het feit dat het betrouwbaarheidsinterval zowel de grens met een niet significant verschil aanduidde (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ernstige bloedingen is met twee niveaus verlaagd gezien het feit dat het betrouwbaarheidsinterval zowel een voordeel in de richting van de interventie als een klinische relevant effect in het voordeel van de controlebehandeling aanduidde (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat amputaties is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet; met twee niveaus vanwege het lage aantal studiedeelnemers bij het evalueren van een zeldzame uitkomstmaat (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat overlijden is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet; met twee niveaus vanwege het lage aantal studiedeelnemers bij het evalueren van een zeldzame uitkomstmaat (imprecisie).


ASA of ASA/DIP versus pentoxifylline (PTX)

Twee studies (N=151) onderzochten de effectiviteit van ASA of ASA/DIP ten opzichte van PTX (Lucas, 1984; Raithel, 1987). De studie van Lucas had veel klinische heterogeniteit in de toepassing van de bypasses wat betreft materialen, enkele en meerdere bypasses. De studie van Raithel beschreef onvoldoende hoe de allocatie van de behandeling was geblindeerd waardoor het niet duidelijk is de methode heeft geleid tot bias.

 

Een meta-analyse kon worden uitgevoerd voor de meting van occlussie van het transplantaat na zes maanden. Hieruit bleek dat het oclussie mogelijk kleiner was in de groep behandeld met pentoxifylline, maar het betrouwbaarheidsinterval sloot de effectiviteit van beide interventies niet uit (OR: 1,32; 95%-BI: 0,56 tot 3,11; I2=0%). Voor meetmomenten na één, drie en twaalf maanden waren slechts resultaten van één studie beschikbaar. Hiermee kon de effectiviteit van de behandeling niet worden aangetoond nog worden uitgesloten. Eén studie onderzocht het verschil in bijwerkingen en het effect op het aantal amputaties dan wel overlijden. Echter, vanwege de kleine onderzoeksgroep (n=118) en de lage prevalentie van de uitkomstmaten kon geen verschil worden aangetoond dan wel uitgesloten.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat oclussie, bijwerkingen, amputaties en overlijden is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet; met twee niveaus vanwege het feit dat een klinische relevant verschil niet kon worden aangetoond nog worden uitgesloten (imprecisie). Er waren geen uitkomsten voor en bloedingen.

 

Clopidogrel in combinatie met ASA versus ASA

Eén studie met daarin 851 patiënten onderzocht de effectiviteit van clopidogrel/ASA ten opzichte van ASA in een populatie met autologe en kunststof bypass materiaal over een periode van 24 maanden. Deze studie, de CASPAR trial, heeft een laag risico op bias dankzij de valide methodologische studieopzet.

 

De doorgankelijkheid (patency) was voor beide groepen niet significant verschillend (OR 0,95; 95%-BI 0,69 tot 1,31). Een subgroep-analyse toonde aan dat clopidogrel/ASA wel een significant kleinere kans geeft op laesies bij toepassing bij een bypass met kunststof bypass materiaal (OR 0,53; 95%-BI 0,32 tot 0,88; NNT=150 minder per 1000). Daarnaast kwamen er ook meer bloedingen voor bij de toepassing van clopidogrel/ASA dan bij ASA alleen (OR 2,65; 95%-BI 1,69 tot 4,15). Kleine en gemiddeld grote bloedingen kwamen significant meer voor clopidogrel/ASA dan bij ASA, terwijl het aantal grote bloedingen niet significant verschilde. Een subgroep-analyse liet bij 598 patiënten zien dat bij autoloog bypass materiaal het aantal bloedingen significant hoger was na clopidogrel/ASA (OR 2,46; 95%-BI 1,33 tot 4,53; NNT=68 meer per 1000) terwijl dit bij kunststof bypass materiaal meer gelijk verdeeld was. Vergelijkbare resultaten werden gevonden voor de subgroep voor gemiddeld grote bloedingen (autologe vene: OR 5,75; 95%-BI 1,26 tot 26,17). Voor de uitkomstmaat amputaties leek er geen verschil te zijn. Een subgroep-analyse toonde echter aan dat amputaties significant minder voorkwamen bij patiënten die clopidogrel/ASA kregen na een bypass behandeling met kunststof vene (OR 0,44; 95%-BI 0,21 tot 0,91). Bij autologe vene was er geen significant verschil. Overlijden kwam minder voor na het gebruikt van ASA maar dit verschil was niet significant. Een effect kan daarom niet worden aangetoond nog worden uitgesloten.


Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat doorgankelijkheid (patency), bloedingen en amputatie is met één niveau verlaagd. De resultaten zijn gebaseerd op een valide onderzoeksopzet, en tonen een significant verschil aan. Door het maken van subgroepen gaat de power echter omlaag en is de optimal information size echter niet meer gehaald (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaat overlijden is met twee niveaus verlaagd omdat er geen klinisch relevant verschil kon worden aangetoond nog worden uitgesloten (imprecisie).

 

Resultaten: overige vergelijkingen

Naast bovengenoemde vergelijkingen werden ook de volgende vergelijkingen gemaakt: 1) ASA/DIP vs. indobufen; 2) ticlopidine versus placebo; 3) ASA versus prostaglandin E1; en 4) ASA versus naftidrofuryl.

 

Voor elk van deze vergelijkingen was steeds maar één trial beschikbaar met daarin 99 tot 113 patiënten. Voor geen van deze middelen werd een overtuigend effect gevonden op één van de gedefinieerde uitkomsten. Dit was het gevolg van het lage aantal deelnemers in de meta-analyse dan wel individuele studies wat waarschijnlijk leidde tot de onduidelijkheid rondom de geschatte effecten van wege het brede betrouwbaarheidsintervallen. Gezien het feit dat de middelen in de vergelijkingen niet allemaal in Nederland verkrijgbaar zijn, is er geen uitgebreide beschrijving van opgenomen.

 

Kosteneffectiviteit

Er is één studie gevonden waarin de kosteneffectiviteit van medicatie is vergeleken met revascularisatie (Holler, 2006). Hierin werd pholleostaglandin E1 vergeleken met PTA of bypass. De resultaten toonde aan dat dit middel minder kosteneffectief is dan PTA of bypass. Echter, dit middel wordt in Nederland niet toegepast. Zodoende is deze informatie niet meegewogen in de literatuuranalyse.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

 

Welke medicamenteuze behandeling is het meest effectief en veilig bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden patiënten aansluitend op bypasschirurgie?

 

P:         Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden die recentelijk behandeld zijn met bypasschirurgie

I:          Medicamenteuze behandeling ter behandeling van vasculaire laesies (secundaire preventie)

C:         Een andere vorm van medicamenteuze therapie of placebo

O:         Vasculaire occlusie en bloedingen (primaire uitkomstmaat); amputatie, bijwerkingen of overlijden (secundaire uitkomstmaat)

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

 

De literatuurzoekactie leverde 80 treffers op. De reviews werden geïncludeerd wanneer ze systematisch waren uitgevoerd, primaire preventie onderzochten bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden in de vorm van antitrombotische therapieën ten opzichte van een andere vorm van een antitrombotische therapie of niets doen en tenminste resultaten presenteerde over vasculaire occlusie, restenose, bloedingen, amputatie, bijwerkingen of overlijden. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie negentien reviews voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeventien reviews geëxcludeerd (zie exclusietabel), en twee reviews definitief geselecteerd.

 

Vervolgens is een nieuwe zoekactie uitgevoerd om de geïncludeerde reviews actueel te maken. Zodoende is er op 30 december 2014 gezocht naar literatuur vanaf 2008 in Medline (OVID), Embase en CENTRAL (onderdeel van de Cochrane Library) gezocht naar gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT’s). De literatuurzoekactie leverde 237 treffers op. RCT’s werden geïncludeerd wanneer ze aansloten op inclusiecriteria van de geselecteerde systematische reviews. Vijftien artikelen werden geselecteerd op basis van de titel of samenvatting. Na raadpleging van de volledige tekst werden alle artikelen geëxcludeerd (zie exclusietabel).

 

(Resultaten)

In totaal zijn twee systematisch reviews opgenomen in de literatuuranalyse waarin een vorm van antitrombotische therapie na bypasschirurgie is onderzocht (Bedenis, 2015; Geraghty, 2012). De review van Geraghty onderzocht de effectiviteit en veiligheid van antitrombotische therapieën na bypasschirurgie. De review van Bedenis et al. onderzocht de effectiviteit en veiligheid van antiplaatjesmiddelen na bypasschirurgie. Ondanks de distinctie tussen de twee behandelingen zijn enkele RCT’s in beide reviews opgenomen, namelijk wanneer de RCT een vergelijking maakt tussen anticoagulantia en een trombocytenaggregatieremmer.

 

De evidence tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit van beide reviews kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden.

Referenties

  1. Bedenis R, Lethaby A, Maxwell H, et al. Antiplatelet agents for preventing thrombosis after peripheral arterial bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 19;2:CD000535. PMID: 25695213.
  2. Geraghty AJ, Welch K. Antithrombotic agents for preventing thrombosis after infrainguinal arterial bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011 15;(6):CD000536. PMID: 21678330.
  3. Holler D, Claes C, Von DS. Cost-utility analysis of treating severe peripheral arterial occlusive disease. Int J Angiol 2006; 15: 25-33.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size:

Comments

 

Geraghty, 2011

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to August 2010 and updated on December 30, 2014

 

A: Arfvidsson, 1990

B: BOA, 2000

C: Cole, 1993

D: Edmondson, 1994

E: Jivegard, 2005

F: Johnson, 2002

G: Kretschmer, 1992

H: Logason, 2001

I: Norgren, 2004

J: Nydahl, 1992

K: Samama, 1994

L: Sarac, 1998

M: Schneider 1979

N: Swedenborg, 1996

 

Stage of the disease (% claudication):

A: 21%

B: 50% vs 52%

C: not reported

D: 51% vs 56%

E: not reported

F: not reported

G: 49% vs 53%

H: 15% vs 18%

I:43% (total group)

J: 71% vs 83%

K:not reported

L: not reported

M: not reported

N: not reported

 

 

Inclusion criteria SR:

Randomised controlled clinical trials in which participants were randomly allocated to receive either anticoagulant therapy versus placebo, one anticoagulant regimen versus another, or anticoagulant therapy versus an alternative treatment for all patients undergoing femoropopliteal or femorodistal bypass grafting for the treatment of IC and CLI.

 

Exclusion criteria SR:

Quasi randomised trials, trials including patients undergoing bypass surgery for trauma

 

14 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A: 116 patients, 71 ± 1 vs 73 ± 1 years

B: 2690 patients, 69 ± 10 vs 69 ± 10 years

C: 28 patients, age not reported

D: 200 patients, 66.8 vs 68.4 years

E: 284 patients, 73 vs 74 years

F: 614 patients, age not reported

G: 130 patients, 62.5 vs 62.3 years

H: 314 patients, 74 vs 73 years

I: 464 patients, 40-96 years (median, 74 years)

J: 13 patients, 62 vs 74 years

K: 199 patients, 72.4 vs 71.4 years

L: 56 patients, 69.4 vs 66.2 years

M: 213 patients, age not reported

N: 18 patients, age not reported

 

Sex (% Male):

A: 61% vs 65%

B: 65% vs 63%

C: not reported

D: 65% vs 70%

E: 55% vs 55%

F: not reported

G: 79% vs 78%

H: not reported

I: 78% (total group)

J: not reported

K: 2.3

vs. 2.0 m/f ratio

L: 81% vs 75%

M: not reported

N: not reported

 

Groups comparable at baseline?

A: yes

B: yes

C: unclear

D: yes

E: yes

F: unclear

G: yes

H: yes

I:unclear

J: no

K:yes

L: Patient characteristics differed in a higher percentage of diabetes mellitus in the aspirin group (53% vs 79%)

M: yes

N: yes

 

A: dicoumarol two days postoperatively (dose missing)

B: coumarin derivatives (phenprocoumon or acenocoumarol)

C: Heparin was administered intravenously during operation at a dose of 100 IU/kg

D: 2500 IU LMWH (Fragmin) sc once daily

E: dalteparin 5000 iu by a subcutaneous injection of 0.2mls once daily for 3 months

F: warfarin approximately 5 mg/day

G: coumarin-derivatives (phenprocoumon)

H: Dextran 70, 2500mls

I: enoxaparin 40mg

J: unfractionated heparin 5000 IU

K: unfractionated heparin 5000 IU

L: warfarin and aspirin 325 mg/d

M: coumarins (Quick, aim 25% to 30%)

M2: aspirin 1g/dipyridamole 225 mg

N: LMWH (Fragmin)

 

 

A: no anticoagulation

B: aspirin 80 mg daily

C: ancrod

D: aspirin 300 mg and dipyridamol 100 mg e, both three times per day for three months

E: 0.2ml placebo injection for 3 months

F: not reported

G: no anticoagulation

H: LMWH 40mg (enoxaparin), daily for seven days

I: unfractionated heparin 5000 IU iv

J: antithrombin 1500 IU

K: LMWH (Enoxaparin)

L: only aspirin 325 mg/d

M: aspirin 1g

N: unfractionated heparin in a dose of 70 anti-Xa activity U/kg

 

End-point of follow-up:

 

A: 5 years

B: 24 months

C: not reported

D: 12 months

E: 12 months

F: 5 years

G: 10 years

H: 3 months

I:30 days

J:not reported

K:30 days

L: 3 years

M: 2 years

N: not reported

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

A: not reported

B: not reported

C: not reported

D: not reported

E: not reported

F: not reported

G: not reported

H: 28 patients were excluded post randomisation

I: not reported

J: The study was planned to include 20 patients, but was stopped after inclusion of 13 patients, because all patients receiving antithrombin presented intraoperative graft thrombosis.

K: not reported

L: not reported

M: not reported

N: not reported

 

 

 

VKA versus no VKA

Pooled outcomes (fixed effects model): peto odds Ratio [95% CI]

 

Occlusion 3 months (N=276): 0.65 [0.30, 1.40]

Heterogeneity (I2): 30%

 

Occlusion 6 months (N=276):

0.54 [0.28, 1.03]

Heterogeneity (I2): 15%

 

Occlusion 12 months (N=890): 0.70 [0.49, 0.99]

favouring VKA

Heterogeneity (I2): 66%

 

Occlusion 24 months (N=890): 0.76 [0.56, 1.05]

Heterogeneity (I2): 29%

 

Occlusion 5 years (N=833): 0.80 [0.61, 1.07]

Heterogeneity (I2): 53%

 

Limp loss 3 months (N=276): 0.27 [0.10, 0.72]

favouring VKA

Heterogeneity (I2): 49%

 

Limp loss 6 months (N=276): 0.29 [0.11, 0.76]

favouring VKA

Heterogeneity (I2): 12%

 

Limp loss 12 months (N=276): 0.48 [0.21, 1.11]

Heterogeneity (I2): 0%

 

Limp loss 24 months (N=276): 0.50 [0.26, 0.96]

favouring VKA

Heterogeneity (I2): 45%

 

Limp loss 5 years (N=212): 0.36 [0.19, 0.69]

favouring VKA

Heterogeneity (I2): 81%

 

Death 3 months (N=276): 0.20 [0.04, 1.04]

Heterogeneity (I2): 0%

 

Death 6 months (N=276): 0.36 [0.10, 1.31]

Heterogeneity (I2): 0%

 

Death 12 months (N=276): 0.45 [0.21, 0.97]

favouring VKA

Heterogeneity (I2): 0%

 

Death 24 months (N=276): 0.66 [0.38, 1.15]

Heterogeneity (I2): 0%

 

Death 5 years (N=212): 0.36 0.60 [0.35, 1.05]

Heterogeneity (I2): 53%

 

 

VKA versus ASA/DIP

Pooled outcomes (fixed effects model): peto odds Ratio [95% CI]

 

Occlusion 3 months (N=2741): 0.89 [0.69, 1.15]

Heterogeneity (I2): 0%

 

Occlusion 6 months (N=2741):

0.99 [0.81, 1.22]

Heterogeneity (I2): 10%

 

Occlusion 12 months (N=2741): 0.92 [0.77, 1.11]

Heterogeneity (I2): 7%

 

Occlusion 24 months (N=2741): 0.91 [0.77, 1.08]

Heterogeneity (I2): 9%

 

LMWH versus UFH

Occlusion 24 hours (N=313):

1.38 [ 0.39, 4.80]

 

Occlusion 10 days (N=199): 0.34 [ 0.16, 0.74 ]

Favouring LMWH

 

Pooled outcomes (fixed effects model): peto odds Ratio [95% CI]

 

Occlusion 30 days (N=507): 0.54 [0.33, 0.90]

Favouring LMWH

Heterogeneity (I2): 4%

 

LMWH versus ASA/DIP

Occlusion 6 months (N=200):

0.39 [ 0.20, 0.78 ]

Favouring LMWH

 

Occlusion 12 months (N=200): 0.52 [0.29, 0.96]

Favouring LMWH

 

LMWH versus no LMWH

Occlusion 1 month (N=239):

0.69 [0.27, 1.78]

 

Occlusion 3 months (N=239):

0.75 [0.39, 1.44]

 

Occlusion 12 months (N=207):

0.97 [0.56, 1.69]

 

VKA versus ASA

Occlusion 3 months (N=1637): 0.65 [0.46, 0.92]

favoring VKA

Heterogeneity (I2): 0%

 

Occlusion 6 months (N=1637):

0.71 [0.53, 0.95]

favoring VKA

Heterogeneity (I2): 10%

 

Occlusion 12 months (N=1637): 0.65 [0.49, 0.85]

favoring VKA

Heterogeneity (I2): 7%

 

Occlusion 24 months (N=1637): 0.59 [0.46, 0.76]

favoring VKA

Heterogeneity (I2): 9%

ASA= aspirin

DIP = dipyridamole

LMWH= Low molecular weight heparin

UFH= unfractionated heparin

VKA= Vitamin K antagonist

 

Subgroup analysis for VKA vs. no VKA

Subgroup 1: Venous graft

Subgroup 2: Prosthetic grafts

 

Pooled outcomes (fixed effects model): peto odds Ratio [95% CI]

 

Occlusion

 

Subgroup 1 (N=243 – 650)

3 months: 0.44 [0.14, 1.42]

6 months: 0.40 [0.17, 0.95]

12 months: 0.75 [0.49, 1.14]

24 months: 0.80 [0.55, 1.17]

5 years: 1.00 [0.71, 1.40]

 

Subgroup 2 (N=240)

12 months: 0.59 [0.31, 1.13]

24 months: 0.72 [0.40, 1.29]

5 years: 0.43 [0.26, 0.73]

Favouring VKA

 

Limb loss

 

Subgroup 1 (N=179)

3 months: 0.35 [0.08, 1.62]

6 months: 0.35 [0.08, 1.62]

12 months: 0.43 [0.11, 1.65]

24 months: 0.44 [0.18, 1.07]

5 years: 0.29 [0.14, 0.60]

 

Subgroup 2 (N=33)

No pooled results (1 trial available)

12 months: 0.46 [ 0.06, 3.65 ]

24 months: 1.44 [ 0.25, 8.42 ]

5 years: 0.87 [ 0.20, 3.82 ]

 

Death

 

Subgroup 1 (N=179)

3 months: 0.11 [0.00, 5.55]

6 months: 0.40 [0.04, 4.08]

12 months: 0.48 [0.18, 1.31]

24 months: 0.62 [0.32, 1.23]

5 years: 0.55 [0.30, 1.00]

 

Subgroup 2 (N=33)

No pooled results (1 trial available)

12 months: 0.46 [ 0.06, 3.65 ]

24 months: 1.12 [ 0.24, 5.14 ]

5 years: 0.97 [ 0.25, 3.84 ]

 

Conclusion of review authors:

This review demonstrates that antithrombotic drug treatments also vary in their effects on patency depending on the type of graft used. The initial pooled analyses would suggest that all patients undergoing infrainguinal bypass surgery might benefit from VKA in terms of patency rates, limb salvage and survival at three, six, 12 and 24 months regardless of graft type (although the effect does not reach statistical significance for graft occlusion or survival). However, since graft type has a major influence on patency the effects of antithrombotic treatments on venous and artificial grafts must be considered separately.

 

 

 

Bedenis, 2015

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to June 2014 and updated on December 30, 2014

 

A: Becquemin, 1997

B: BOA trial, 2000

C: Clyne, 1987

D: D’ Addato, 1992

E: Donaldson, 1985

F: Edmondson, 1994

G: Goldman, 1984

H: Green, 1982

I: Gruss 1991

J: Kohler, 1984

K: Lucas, 1984

L: McCollum, 1991

M: Noppeney, 1988

N: Raithel, 1987

O: Schneider, 1979

P: CASPAR trial, 2010

 

Stage of the disease (% claudication):

A: <30%

B: 50% vs 52%

C: 30%

D: 33.9% vs 24.6%

E: not reported

F: 56% vs 51%

G: 36% vs 10%

H: 12% vs 13% vs 25%

I:not reported

J: 40% (16 vs 19)

K: 28.6% vs 50%

L: not reported

M: not reported

N: 5.1% vs 3.4%

O: not reported

P: not reported (ABPI= 0.44 vs 0.46)

 

Inclusion criteria SR:

Randomized trials investigating antiplatelet therapy versus placebo, one antiplatelet regimen versus another or antiplatelet therapy versus an alternative treatment in patients undergoing femoropopliteal or femorodistal bypass grafting for the treatment of intermittent claudication and critical limb ischaemia.

 

Exclusion criteria SR:

Quasi randomized trials.

 

16 studies included and no additional trials from the update on December 30, 2014

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A: 243 patients, 67.1 vs 67.7 years

B: 2690 patients, 69 ± 10 vs 69 ± 10 years

C: 140 patient, age not reported

D: 113 patient, 66.6 vs 65.6 years

E: 65 patients, 59.3 vs 60.0 years

F: 200 patients, 66.8 vs 68.4 years

G: 53 patients, 64.3 vs 63.2 years

H: 49 patients, age not reported

I:100, age not reported

J: 88 patients, 66 ± 12 vs 66 ±10 years

K: 97 patients, 66.1 ± 9.9 vs 68.5 ± 8.2 years

L:559 patients, 66 years

M: 99 patients, age not reported

N: 118 patients, 67.2 (42-87) years

O:91 patients, 66.5 ± 8.7 vs. 65.6 ±8.5

P: 851 patients,

 

Sex (M):

A: not reported

B: 65% vs 63%

C: 76%

D: 86% vs 82%

E: 82% vs 78%

F: 65% vs 70%

G: 73% vs 87%

H: not reported

I:not reported

J:not reported

K: 71.4% vs 80%

L: 75% vs 75%

M: not reported

N: 75%

O: not reported

P: 75.5% vs 75.8%

 

Groups comparable at baseline?

A: yes except: distal anastomosis with a larger rate of tibial grafts in the TIC group

B: yes

C: yes

D: yes

E: yes

F: yes

G: no

H: unclear

I: unclear

J:unclear

K: no, the number of patients critical ischemia was higher in the PTX group

L:yes

M:no, the patients in the naftidrofuryl group were significantly older than the ASA group

N: no, there were significantly more diabetic patients included in the ASA group than in the pentoxifylline group.

O: yes

P: yes

A: TIC 250 mg daily

B: aspirin 80 mg daily

C: 300 mg ASA, 200 mg DIP

D: 400 mg IND daily or 900 mg ASA combined with 225 mg DIP

E: three times daily 330 mg ASA and 75 mg DIP

F: 300 mg aspirin and 100 mg dipyridamole, both

three times per day for three months

G: ASA/DIP in a regime of 300 mg ASA once and 75 mg DIP 3 times daily

H: 325mg ASA once daily combined with 75 mg DIP three times per day

H2: 325 mg ASA once daily

I: intravenous heparin, 15’000 IE and 0,2 ng/kg/min continuously combined with orally administered ASA 3 x 500 mg/die for ten days

K: ASA/DIP therapy (1050 mg + 150 mg daily)

J: ASA 325 mg once a day and DIP 75 mg 3 times daily

L: ASA/DIP vs placebo 300 mg + 150 mg 2 x daily per oral

M: ASA 1500mg daily orally

N: three times 500 mg ASA per day

O: ASA 1 g

O2: ASA 1 g and dipyridamole 225 mg

P: Clopidogrel + ASA: ASA 75 - 100 mg/day plus clopidogrel 75 mg/day

 

 

A: placebo

B: coumarin derivatives (phenprocoumon or acenocoumarol)

C: no specific anti-thrombotic treatment or placebo

D: 400 mg IND daily, started 2 days before surgery

E: placebo

F: 2500 IU low molecular weight heparin (LMWH, Fragmin), once daily

G: placebo

H: placebo

I: intravenous heparin, 15’000 IE and 0,2 ng/kg/min continuously, for ten days

J:placebo

K: PTX (1200 mg/d)

L: placebo

M: naftidrofuryl 600 mg daily orally

N: 400 mg pentoxifylline daily

O: coumarins (Quick, aim 25-30%)

P: ASA + placebo: ASA 75 - 100 mg/day plus placebo 1 tablet/day

 

 

End-point of follow-up:

 

A: two years

B: 24 months

C: 12 months

D: 36 months

E: 12 months

F: 12 months

G: 12 months

H: 12 months

I: not reported

J: 24 months

K: 6 months

L:5 years

M:12 months

N: 12 months

O:24 months

P: 6 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

J: 88 (42%) It was not clear from the paper which arm of the study the withdrawals came from but there were 37 participants withdrawn out of the 88 randomised (42%).

 

ASA or ASA/DIP vs nothing

Pooled outcomes (fixed effects model): odds Ratio [95% CI]

 

Patency 12 months (N=966): 0.42 [0.22, 0.83]

Favouring ASA or ASA/DIP

Heterogeneity (I2):72%

 

Mortality (N=750):

0.84 [0.56, 1.26] Heterogeneity (I2): 0%

 

Side effects (N=966):

1.55 [1.00, 2.41]

Heterogeneity (I2): 0%

Favouring placebo/nothing

 

Major bleeding (N=598):

1.88 [0.85, 4.16]

Heterogeneity (I2): 0%

 

Gastrointestinal side-effects (N=966):

1.44 [0.92, 2.24 ]

Heterogeneity (I2): 0%

 

Cardiovascular events (N=811):

1.27 [0.43, 3.80] Heterogeneity (I2): 52%

 

No pooled outcomes: odds ratio [95% CI]

Amputation (N=148):

0.44 [0.19, 1.01]

 

ASA or ASA/DIP versus pentoxifylline (PTX)

 

No pooled outcomes

Patency 12 months (N=118): 0.91 [0.38, 2.15]

 

No pooled outcomes: odds ratio

Gastric side effects (N=118)

18.04 [5.07, 64.17]

 

No pooled outcomes: odds ratio

Limb amputation (N=118 )

0.38 [0.07, 2.04]

 

No pooled outcomes: odds ratio

Mortality (N=118)

2.11 [0.50, 8.88]

 

Clopidogrel/ASA versus ASA

 

No pooled outcomes

Patency 24 months (N=851): 0.95 [0.69, 1.31]

 

No pooled outcomes

Bleeding total (N=851)

OR 2.65 [1.69, 4.15]

Bleeding moderate (N=851)

OR 4.13 [1.37, 12.45]

 

Bleeding severe (N=851):

OR 1.82 [0.61, 5.48]

 

No pooled outcomes

Limb amputation (N=851)

OR 0.67 [0.41, 1.08]

 

No pooled outcomes

Mortality (N=851)

OR 1.44 [0.76, 2.72]

 

ABPI= ankle-brachial pressure index

ASA= aspirin

DIP = dipyridamole

IND= indobufen

 

Subgroup analysis for ASA or ASA/DIP vs nothing

Subgroup 1: Venous graft

Subgroup 2: Prosthetic grafts

 

Pooled outcomes (fixed effects model): odds Ratio [95% CI]

 

Primary graft patency

 

Subgroup 1 (N=620 - 644):

1 month: 0.76 [0.26, 2.25]

3 months: 0.85 [0.54, 1.35]

6 months: 0.88 [0.59, 1.31]

12 months: 0.69 [0.48, 0.99]

24 months: 1.03 [0.32, 3.28]

 

Subgroup 2 (N=157 - 222)

1 month: : 0.14 [0.04, 0.51]

3 months: 0.31 [0.14, 0.66]

6 months: 0.21 [0.11, 0.41]

12 months: 0.19 [0.10, 0.36]

Favouring ASA or ASA/DIP

 

Subgroup analysis for Clopidogrel/ASA versus ASA

Subgroup 1: Venous graft

Subgroup 2: Prosthetic grafts

 

No pooled outcomes

 

Patency at 24 months

Subgroup 1 (N=598):

OR 1.47 [0.93 to 2.31]

Subgroup 2 (N=253):

OR 0.53 [0.32 to 0.88]

 

No pooled outcomes

Bleeding mild

Subgroup 1 (N=598):

OR 2.46 [1.33, 4.53]

Subgroup 2 (N=253):

OR 1.86 [0.67, 5.21]

 

Bleeding moderate

Subgroup 1 (N=598):

OR 5.75 [1.26, 26.17]

Subgroup 2 (N=253):

OR 2.50 [0.48, 13.13]

 

Bleeding severe

Subgroup 1 (N=598):

OR 2.75 [0.72, 10.47]

Subgroup 2 (N=253):

OR 0.48 [0.04, 5.41]

 

No pooled outcomes

Limb amputation

Subgroup 1 (N=598):

OR 0.91 [0.48, 1.73]

Subgroup 2 (N=253):

OR 0.44 [0.21, 0.91]

 

No pooled outcomes

Mortality

Subgroup 1 (N=598):

OR 1.43 [0.69, 2.97]

Subgroup 2 (N=253):

OR 1.49 [0.41, 5.40]

 

 

Conclusion of review authors:

There is evidence to suggest that the administration of platelet inhibitors such as ASA or ASA/DIP will result in improved venous and prosthetic graft patency compared to no treatment. However, patients with a prosthetic graft may benefit more from ASA or ASA/DIP administration than those with a venous graft, but this

needs further investigation.

 

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/no/unclear

Bedenis, 2015

Yes, PICO construct

Yes, multiple database, mesh terms and grey literature

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear, no evidence

Yes, no conflicts

Geraghty, 2011

Yes, PICO construct

Yes, multiple database, mesh terms and grey literature

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear, no evidence

Yes, no conflicts

Table of quality assessment for systematic reviews of RCT


Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Benjo, 2014

Conference abstract

Saurav, 2014

Conference abstract

Chen, 2013

Betreft geen geschikte populatie (cardiac diseases), andere meer recente review beschikbaar.

Sfyroeras, 2013

Secundaire preventie

Paikin, 2011

Betreft geen geschikte populatie (geen PAV)

Twine, 2010

Update beschikbaar (Chowdhury, 2014)

Brown, 2008

Update beschikbaar (Robertson, Geraghty en Chowdhury).

Wong, 2006

Preventie van trombose valt buiten het bestek van de richtlijn.

Dörffler-Melly, 2005

Update beschikbaar (Roberson, 2012)

Collins, 2004

antithrombotic therapy for the patency of vascular grafts following lower extremity bypass operations

2000

Dorffler-Melly, 2011

Update beschikbaar (Geraghty, 2011)

Dorffler-Melly, 2008

Update beschikbaar (Bedenis, 2015)

Girolami, 2000

Recentere versie beschikbaar (efficacy of conservative adjuvant therapy after revascularisation procedures 1997)

Tangelder, 1999

Mogelijk relevant, maar andere literatuur is meer recent.

Zhang HL, 2014

Lettre

Liang GZ, 2012

Chinees

Wang J, 2011

Geincludeerd in Robertson

Wang J, 2010

Geincludeerd in Robertson

Soga Y, 2009

Opgenomen in review van Warner

Iida O, 2008

Geincludeerd in Robertson

Tan JY, 2008

Chinees

Belch JJ, 2011

Geïncludeerd in review van Bedenis

Monaco M, 2012

Geïncludeerd in review van Bedenis

Belch JJF, 2010

Geïncludeerd in review van Bedenis

Overwegingen

Evenals in de richtlijn 2005 wordt ook nu bevestigd dat een vorm van antitrombotische therapie nuttig kan zijn voor de doorgankelijkheid van een bypass. Uit de analyse blijkt ook dat anti trombotische therapie  een gunstig effect heeft op amputaties en overleving, terwijl de bijwerkingen – ook de ernstige – meevallen. De vraag is alleen welke vorm van anti trombotische therapie het meest effectief, praktische en kosteneffectief is. Helaas is er geen onderzoek naar het effect van NOAC’s. In één trial is een gunstig effect van de combinatie ASA/clopidogrel bij kunststof bypasses distaal van de knie beschreven. LMWH hebben een bewezen gunstig effect, maar zijn vanwege de subcutane toediening onpraktisch om langere tijd toe te dienen. Het kan echter een goed middel zijn om tijdens de ziekenhuisopname de doorgankelijkheid te verbeteren. Wat het effect na ontslag (en het stoppen van LMWH) dan is, is niet bekend. In de trials wordt het toedienen van ASA vaak gecombineerd met dipyridamol. Dipyridamol heeft een bewezen additioneel effect op ASA, maar de combinatie is duurder dan clopidogrel. Een nadeel is het hoge percentage patiënten die hoofdpijn als bijwerking ervaren. Het is helaas niet direct onderzocht of de combinatie ASA/DIP kan vervangen worden door clopidogrel. Dit zou een interessante optie kunnen zijn, nu dit middel “betaalbaar” is geworden. In de CAPRIE trial is dit middel bewezen effectief als secundaire preventie bij patiënten met PAV ten opzichte van ASA. Evenals in de module over endovasculaire behandelingen geeft de werkgroep de voorkeur aan clopidogrel als basis behandeling bij patiënten met PAV die een interventie hebben gehad, waarbij de volgende strategie word aanbevolen:

  • clopidogrel na een kunststof bypass:

1.   alternatief: ASA/DIP;

2.   clopidogrel + ASA bij een bypass onder de knie.

  • VKA na een veneuze bypass;
  • peri- en postoperatief LMWH toedienen.

 

Voor een effectieve medicamenteuze ondersteuning na bypass chirurgie is het belangrijk dat de patiënt nadrukkelijk wordt geïnformeerd over werking, evt. bijwerkingen en het belang van therapietrouw.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-08-2016

Laatst geautoriseerd : 05-08-2016

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en door het Zorginstituut Nederland (ZiNL).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beschrijft de optimale, tevens doelmatige zorg bij patiënten met chronisch arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit en ondersteunt de besluitvorming bij deze patiënten. Hierdoor kan ongewenste praktijkvariatie teruggedrongen worden. Tevens bevorderen richtlijnen de eenduidigheid, transparantie en toetsbaarheid van het handelen van vaatchirurgen en andere bij het zorgproces betrokken medische professionals en draagt daardoor bij aan verbetering van veiligheid van de zorg. Herziening van de richtlijn PAV past binnen de doelstelling om de groei van specialistische zorg voor PAV terug te dringen, zoals besproken in de Kwaliteits- en doelmatigheidsagenda medisch specialistische zorg 2014.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van patiënten met PAV zijn betrokken: vaatchirurgen, interventieradiologen, vasculair internisten, specialisten ouderen geneeskunde, geriaters, huisartsen, praktijkondersteuners cardiovasculair risicomanagement, fysiotherapeuten, vasculaire verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants en vaatlaboranten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PAV.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. A.C. Vahl, voorzitter, vaatchirurg en klinisch epidemioloog, NVvH
  • Prof. dr. J.A.W. Teijink, vaatchirurg, NVvH
  • Dr. B.H.P. Elsman, vaatchirurg, NVvH
  • Prof. dr. J.A. Reekers, interventieradioloog, NVvR
  • Dr. H. Monajemi, internist, NIV
  • Dr. M.E.L. Bartelink, huisarts-epidemioloog, NHG
  • Drs. A. Auwerda, beleidsadviseur, De Hart&Vaatgroep
  • Dr. E. Rouwet, vaatchirurg, NVvH
  • Drs. H. Stokvis, klinisch geriater, NVKG

 

Meelezers:

  • Dr. A.T.A. Ronne Mairuhu, internist, NIV
  • Dr. H. Gijsbers, fysiotherapeut, KNGF
  • Prof. dr. W. Mali, interventieradioloog, NVvR
  • Dr. H. van Overhagen, interventieradioloog, NVvR

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut).

 

Overzicht van belangen

 

Financiële belangen

Overige belangen

Besluit

Vahl

geen

geen

 

Reekers

geen

geen

 

Bartelink

geen

geen

 

Teijink

geen

Oprichter en voorzitter ClaudicationNet, landelijk netwerk voor GLT en leefstijlbeinvloeding bij CI

Uitgesloten bij formulering van aanbeveling over conservatieve therapie

Elsman

geen

geen

 

Auwerda

geen

geen

 

Rouwet

geen

geen

 

Monajemi

geen

geen

 

Stokvis

geen

geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van De Hart&Vaatgroep in de werkgroep op te nemen. Er werd een focusgroep georganiseerd waarin door de werkgroep geformuleerde vragen werden gesteld en waarin gevraagd werd knelpunten in de zorg te benoemen. Een verslag van de focusgroep is terug te vinden onder ‘aanverwant’. Voor meer draagvlak is vervolgens een enquête uitgezet door De Hart&Vaatgroep onder een grotere groep patiënten. De resultaten hiervan vindt u eveneens onder ‘aanverwant’. De uitkomsten van de focusgroep en enquête zijn meegenomen in de overwegingen en/of de aanbeveling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org/agree-ii), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de diverse stakeholders tijdens en na een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden onder aanverwanten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse en prioritering zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de database van Guideline International Network, en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand internationaal gehanteerde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te  vinden in de risk of bias tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

 

Kosteneffectiviteitsanalyse

Parallel aan de richtlijnontwikkeling is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar studies waarin de kosteneffectiviteit van de behandeling wordt geëvalueerd door het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iMTA) in opdracht van het Zorginstituut Nederland. De resultaten die betrekking hebben op de aanbevelingen van de richtlijn zijn opgenomen in de richtlijn als additionele uitkomst. Dit is per vergelijking samengevat. Voor een overzicht van de gebruikte methoden voor het zoeken, selecteren en evalueren van de literatuur en voor een uitgebreid overzicht van de resultaten als mede de methodologische validiteit en toepasbaarheid, wordt verwezen naar het rapport wat als aanverwant product bij de richtlijn wordt gepubliceerd (Burgers, 2015). De uitkomstmaat kosteneffectiviteit is meegewogen bij het formuleren van de aanbevelingen.

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs (effecitiviteit en kosteneffectiviteit) en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling en audit

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Literatuur

  • Atkins D, Eccles M, Flottorp S, et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group. BMC Health Serv Res. 2004 22;4(1):38. PMID: 15615589
  • Everdingen JJE van, Dreesens DHH, Burgers JS, et al. Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2014.
  • Burgers LT, Luyendijk M, Poley MJ, Severens JL, Redekop WK. Systematic review of cost-effectiveness analyses of treatments of peripheral artery disease. Repport: iMTA. 2015

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.