Uitgangsvraag

Welke medicamenteuze therapie is het meest effectief en veilig bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden om de doorgankelijkheid van het behandelde vaattraject te behouden na een endovasculaire behandeling?

Aanbeveling

Iedere patiënt met PAV krijgt een vorm van antitrombotische therapie, waarbij clopidogrel als eerste keus wordt geadviseerd door de werkgroep. Een goed alternatief voor clopidogrel is ASA/DIP.

 

Iedere patient patiënt krijg postprocedureel een profylactische dosering LMWH gedurende de opnameduur. Bij een dagopname is dat één dosering en bij een klinische opname maximaal drie dagen.

Inleiding

Reocclusie en restenose is een veel voorkomend probleem na een succesvolle endovasculaire behandeling. De vraag is welke antitrombotische therapie het meest effectief is voor het behoud van de doorgankelijkheid na een endovasculaire ingreep. Antitrombotische therapieën hebben invloed op de bloedstolling waarbij twee hoofdklassen kunnen worden onderscheiden:

1.         Antistollingsmedicatie (OAC):

a.   vitamine K antagonisten (VKA);

b.  LMWH/heparine;

c.   nieuwe orale anticoagulantia (NOAC).

2.         Trombocytenaggregatie remmers (TAR):

a.   acetylsalicylzuur (ASA);

b.  clopidogrel;

c.   dipyridamol (DIP).

Conclusies

ASA/DIP versus placebo

Zeer laag

GRADE

Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat het gebruik van ASA/DIP kan leiden tot minder occlusie na PTA bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden ten opzichte van een placebo.

 

Bronnen (Robertson, 2012; Heiss, 1990; Study group, 1994)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat het gebruik van ASA/DIP kan leiden tot minder amputaties na PTA bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden ten opzichte van een placebo.

 

Bronnen (Robertson, 2012; Heiss, 1990; Study group, 1994)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat het gebruik van ASA/DIP even effectief is als een placebo in het voorkomen van mortaliteit na PTA bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden.

 

Bronnen (Robertson, 2012; Heiss, 1990; Study group, 1994)

 

ASA/DIP versus ASA

Zeer laag

GRADE

Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat het gebruik van ASA/DIP kan leiden tot minder occlusie na PTA dan enkel toepassing van ASA.

 

Bronnen (Robertson, 2012; Hess, 1978)

 

Hoge dosering ASA versus lage dosering ASA

Laag

GRADE

Het gebruik van ASA bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden lijkt zowel in hoge (900 tot 1000mg) als in lage dosering (50 tot 300mg) even effectief in het voorkomen van occlusie na PTA.

 

Bronnen (Robertson, 2012; Heiss, 1990; Minar, 1995; Ranke, 1994; Weichert, 1994)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat het gebruik van een hoge dosering ASA (900 tot 1000mg) meer gastro-intestinale bijwerkingen kan geven dan in lage dosering (50 tot 300mg) bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden na PTA.

 

Bronnen (Robertson, 2012; Heiss, 1990; Minar, 1995; Ranke, 1994; Weichert, 1994)

 

DIP versus VKA

Zeer laag

GRADE

Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat het gebruik van een VKA het risico op occlusie kan verminderen ten opzichte van behandeling met ASA/DIP bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden na PTA.

 

Bronnen (Robertson, 2012; Do, 1994; Pilger, 1991)

 

Laagmoleculaire heparine (LMWH) vs. ongefractioneerde heparine

Matig

GRADE

Het lijkt aannemelijk dat het gebruik van LMWH de kans op occlusie vermindert ten opzichte van het gebruik van ongefractioneerd heparine bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden na PTA.

 

Bronnen (Robertson, 2012; Schweizer, 2001)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat het gebruik van LMWH gelijk is aan het gebruik van ongefractioneerd heparine in het voorkomen van amputaties bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden na PTA.

 

Bronnen (Robertson, 2012; Schweizer, 2001)

 

Laagmoleculaire heparine (LMWH) met ASA versus ASA

Zeer laag

GRADE

Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat het gebruik van ASA effectiever is ten opzichte van LMWH/ASA in het voorkomen van occlusie bij patiënten met claudicatio intermittens na PTA.

 

Bronnen (Robertson, 2012; Koppensteiner, 2006)

 

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van LMWH/ASA effectiever is ten opzichte van ASA in het voorkomen van occlusie bij patiënten met kritieke ischemie na PTA.

 

Bronnen (Robertson, 2012; Koppensteiner, 2006)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De review van Robertson includeerde 22 gerandomiseerde trials met daarin 3529 patiënten. Hiervan hadden zeventien trials met name betrekking op patiënten met claudicatio intermittens, vijf trials hadden betrekking op patiënten met kritieke ischemie en één trial op patiënten met kritieke ischemie of claudicatio intermittens en diabetes. Voor vijftien trials was niet duidelijk of de allocatie van de behandeling was geblindeerd, voor twaalf trials was de randomisatieprocedure niet duidelijk beschreven en in zeven trials waren patiënten niet geblindeerd voor hun behandeling.

 

Resultaten: acetylsalicylzuur met Dipyridamol (ASA/DIP) vs. placebo

Twee trials (N=356) onderzochten behandeling met ASA/DIP ten opzichte van een placebobehandeling. Een meta-analyse van deze trials laat zien dat de odds ratio op occlusie 0,69 is, in het voordeel van de behandeling met ASA/DIP, maar niet significant verschilt van placebo (95%-BI: 0,44 tot 1,10; I2= 0,0%). Uitkomsten op occlusie voor andere meetmomenten, namelijk direct na de behandeling gemeten en na één, drie, zes en twaalf maanden, zijn slechts in één studie beschreven (N=223). De uitkomsten waren zonder een herkenbaar patroon, zowel in het voordeel van de behandeling met ASA/DIP als in het voordeel van de placebo, maar geen van de gevonden verschillen was significant. Deze zelfde studie onderzocht ook het verschil in aantal amputaties en overlijden. In de interventiegroep kwam slechts één amputatie voor en vijf keer in de controlegroep (OR: 0,21; 95%-BI: 0,02 tot 1,79) en overlijden in beide groepen tweemaal (OR: 1,07; 95%-BI: 0,15 tot 7,70). Eén studie (N=133) onderzocht het effect van een hogere dosering ASA namelijk 330 mg, gecombineerd met DIP ten opzichte van een placebobehandeling. De odds ratio op occlusie was significant lager na behandeling met ASA (330mg)/DIP ten opzichte van de placebo (OR: 0,40; 95%-BI: 0,19 tot 0,84).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat occlusie is met drie niveaus verlaagd gezien de verschillende onduidelijkheden en beperkingen in de onderzoeksopzet op het gebied van de randomisatieprocedure, blindering en selectieve uitval; de tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaten amputatie en overlijden is met drie niveaus verlaagd gezien de verschillende onduidelijkheden in de onderzoeksopzet op het gebied van de randomisatieprocedure, blindering en selectieve uitval; en twee niveaus vanwege het geringe aantal patiënten en incidenten (imprecisie). Er werd geen informatie gegeven over bloedingen, of bijwerkingen.

 

Resultaten

ASA met Dipyridamol (ASA/DIP) versus ASA

Eén studie (N=101) onderzocht het effect van ASA/DIP versus ASA. Deze studie had onvoldoende beschreven hoe de randomisatie was georganiseerd of de wijze waarop de toewijzing van de interventie was geblindeerd voor de uitkomstbeoordelaar. De combinatietherapie leek beter tegen occlusie te beschermen dan enkel ASA, maar dit verschil was niet significant verschillend (OR: 0,43; 95%-BI: 0,17 tot 1,14). Er werden geen andere uitkomstmaten gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat occlusie is met drie niveaus verlaagd gezien de onduidelijkheden omtrent de randomisatieprocedure en blindering; en twee niveaus vanwege het geringe aantal patiënten (imprecisie). Er werden geen resultaten beschreven over restenose, bloedingen, amputatie, bijwerkingen of overlijden

 

Hoge ASA versus lage dosering ASA

Vier studies (N=930) deden onderzoek naar het effect van een hoge dosering ASA ten opzichte van een lagere dosering. De meest gehanteerde dosering in de hogere doseringsgroep was 900 of 100 mg, met uitzondering van één studie waarin 330mg werd toegepast in combinatie met Dipyridamol. De lage dosering varieerde tussen de 50 tot 300 mg. Uitkomsten op occlusie werden gemeten na één tot 24 maanden, maar verschilde op geen moment significant van de lagere dosering. Na één maand was in drie studies (N=798) de odds ratio 1,45 (95%-BI: 0,63 tot 3,36; I2=0%) en na 24 maanden in één studie (N=216) 1,07 (95%-BI: 0,62 tot 1,85) beide in het voordeel van de lage dosering. Twee studies (N=575) rapporteerde de gastro-intestinale bijwerkingen. De odds op een dergelijke bijwerking was 85% hoger dan bij een lage dosering ASA (OR: 1,85; 95%-BI: 1,15 tot 2,98; I2=84%) in een fixed effects model. Echter, een random effects model is gezien de hoge heterogeniteit meer valide. Bij een dergelijk model is het verschil niet significant (OR: 2,54; 95%-BI: 0,54 tot 11,99; I2=84%).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat occlusie is met één niveau verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet van de verschillende studies op het gebied van de randomisatieprocedure en blindering. Er werd geen informatie gegeven over restenose, bloedingen, het aantal amputaties, bijwerkingen of overlijden.

 

ASA/DIP versus vitamine K antagonisten (VKA)

Twee studies (N=289) vergeleken het gebruik van ASA/DIP ten opzichte van een VKA (fenprocoumon). Eén van deze studies includeerde patiënten die niet behandeld konden worden met een standaard katheterinterventie, en daarom laser-angioplastiek ondergingen. Deze patiëntgroep had specifieke kenmerken waarbij een verhoogd risico op occlusie voorkomt. In de tweede studies was er een disbalans in het aantal femoropopliteale occlusies aan het begin van de studie. Uitkomsten op occlusie werden gemeten na één, drie, zes, twaalf en 24 en 36 maanden, maar liet geen significant verschil zien in het voordeel van een van beide groepen. De odds ratio was in een meta-analyse na één maand 2,73 (95%-BI: 0,71 tot 10,51; I2=0%) en na 36 maanden in één studie gemeten (N=129) 1,21 (95%-BI: 0,59 tot 2,48), beide in het voordeel van de VKA. De gerapporteerde bijwerkingen werden toegeschreven aan de ingreep in plaats van de medicatie. Bijwerkingen van de medicatie zijn niet beschreven, net als uitkomsten op restenose, het aantal amputaties of overlijden.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat vasculaire laesie is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet randomisatieprocedure, blindering en vergelijkbaarheid op baseline; vanwege het lage aantal patiënten (impressie); en de specifieke patiëntengroep (indirectheid). Er werd geen informatie gegeven over bloedingen, het aantal amputaties, bijwerkingen (ten gevolgen van de interventie), of overlijden.

 

Laagmoleculaire heparine (LMWH) vs. ongefractioneerd heparine

Eén studie (N=172) onderzocht het gebruik van LMWH (nadroparin calcium) ten opzichte van ongefractioneerd heparine. De blindering van de allocatie en de randomisatieprocedure waren onvoldoende beschreven waardoor het onduidelijk is wat het risico op bias is. Daarnaast werden de patiënten en behandelaars niet geblindeerd voor de toewijzing van de interventie. Binaire restenose (laesie >50%) kwam significant minder voor bij gebruik van LMWH na drie weken, drie en zes maanden. De odds ratio op binaire restenose was na drie weken 0,42 (95%-BI: 0,21 tot 0,83) en na zes maanden 0,35 (95%-BI: 0,19 tot 0,65). Dit was specifieke voor de femoropopliteale arteries. In beide groepen kwamen drie amputaties voor (3/86) (OR: 1,00; 95%-BI: 0,20 tot 5,10).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat occlusie is met één niveau verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet. De bewijskracht voor de uitkomstmaat amputatie is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet; en met twee niveaus vanwege het zeer geringe aantal patiënten en incidenten (imprecisie). Uitkomsten voor bloedingen, bijwerkingen of overlijden werden niet beschreven.

 

Laagmoleculaire heparine (LMWH) in combinatie met ASA versus ASA

Eén studie onderzocht het gebruik van LMWH/ASA ten opzichte van ASA bij patiënten met claudicatio intermittens (N=196) en kritieke ischemie (N=79). De blindering van de allocatie was onvoldoende beschreven waardoor het onduidelijk is of dit heeft geleid tot bias. De patiënten en behandelaar waren niet geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling wat mogelijk heeft geleid tot bias. De groep met claudicatio intermittens bestond voor 73% uit rokers en bij kritieke ischemie voor 53%. Deze disbalans maakt dat de resultaten niet zondermeer te vergelijken zijn tussen de twee groepen. Uit de resultaten bleek dat patiënten met claudicatio intermittens vaker binaire restenose hadden wanneer zij worden behandeld met de combinatietherapie van LMWH/ASA (OR: 1,73; 95%-BI: 0,97 tot 3,08). Bij patiënten met kritieke ischemie bleek te combinatietherapie binaire restenose juist significant te voorkomen (OR: 0,15; 95%-BI: 0,06 tot 0,42). Het is onduidelijk of het verschil in het gevonden effect is toe te schrijven aan de verschillen in patiëntkarakteristieken.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat occlusie is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet; disbalans in patiëntengroepen (indirectheid); het geringe aantal patiënten (imprecisie). Uitkomsten voor bloedingen, amputaties, bijwerkingen of overlijden werden niet beschreven.

 

Resultaten: overige vergelijkingen

Naast bovengenoemde vergelijkingen werden ook de volgende vergelijkingen gemaakt: 1) VKA vs. Suloctidil/VKA; 2) ticlopidine vs. VKA; 3) cilostazol/ASA vs. ticlopidine/ASA; 4) taprostene vs. ASA/DIP; 5) abciximab vs. placebo; 6) clopidogrel/ASA vs. LMWH; 7) lipo-ecraprost vs. placebo; 8) batroxobine vs. ASA; 9) candesartan vs. Quinapril.

 

Voor geen van deze middelen werd een overtuigend effect gevonden op één van de gedefinieerde uitkomsten. Dit was het gevolg van het lage aantal deelnemers in de meta-analyse dan wel individuele studies, de beperkingen in de studieopzet en onduidelijkheid rondom de geschatte effecten van wege het brede betrouwbaarheidsinterval. Gezien het feit dat de middelen in de vergelijkingen niet allemaal in Nederland verkrijgbaar zijn, is er geen uitgebreide beschrijving van opgenomen.

 

Kosteneffectiviteit

Er is één studie gevonden waarin de kosteneffectiviteit van medicatie is vergeleken met revascularisatie (Holler 2006). Hierin werd pholleostaglandin E1 vergeleken met PTA of bypass. De resultaten toonde aan dat dit middel minder kosteneffectief is dan PTA of bypass. Echter, dit middel wordt in Nederland niet toegepast. Zodoende is deze informatie niet meegewogen in de literatuuranalyse.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

 

Welke medicamenteuze behandeling is het meest effectief en veilig bij met PAV patiënten aansluitend op een endovasculaire behandeling?

 

P:         Patiënten met PAV die recentelijk een endovasculaire behandeling hebben ondergaan

I:          Medicamenteuze behandeling ter voorkoming van restenose/occlusie (primaire patency)

C:         Een andere vorm van medicamenteuze therapie of placebo

O:         Restenose/occlusie (primaire uitkomstmaat); bloedingen, amputatie, bijwerkingen of overlijden (secundaire uitkomstmaat)

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte restenose/occlusie en bloedingen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en amputatie of overlijden voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 80 treffers op. Systematische reviews werden geïncludeerd wanneer in meerdere databases is gezocht, de studieselectie reproduceerbaar is en de risk of bias beschreven is. De reviews moesten gaan over patiënten met PAV die recentelijk (binnen vijf dagen) een vorm van antitrombotische therapie kregen ten opzichte van een andere vorm van antitrombotische therapie of niets doen en tenminste resultaten presenteerde over vasculaire occlusie, restenose, bloedingen, amputatie, bijwerkingen of overlijden. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie negentien reviews voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens achttien reviews geëxcludeerd (zie exclusietabel), en één review definitief geselecteerd.

 

Vervolgens is een nieuwe zoekactie uitgevoerd om de geïncludeerde review actueel te maken. De review van Robertson had gezocht tot februari 2012. Voor de update is er op 30 december 2014 gezocht naar recente literatuur in Medline (OVID), Embase en CENTRAL (onderdeel van de Cochrane Library) naar gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT’s). De literatuurzoekactie leverde 237 treffers op. RCT’s werden geïncludeerd wanneer ze aansloten op inclusiecriteria van de geselecteerde systematische reviews. Vijftien artikel werden geselecteerd op basis van de titel of samenvatting. Na raadpleging van de volledige tekst werden alle artikelen geëxcludeerd (zie exclusietabel).

 

(Resultaten)

Eén systematische review is opgenomen in de literatuuranalyse (Robertson, 2012). De review van Roberston onderzocht alle mogelijke antitrombotische therapieën. De evidence tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden.

Referenties

  1. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002 Jan 12;324(7329):71-86. Erratum in: BMJ 2002 19;324(7330):141. PMID: 11786451
  2. Greenhalgh J, Bagust A, Boland A, et al. Clopidogrel and modified-release dipyridamole for the prevention of occlusive vascular events (review of Technology Appraisal No. 90): a systematic review and economic analysis. Health Technol Assess. 2011:15:1-178.
  3. Holler D, Claes C, Von DS. Cost-utility analysis of treating severe peripheral arterial occlusive disease. Int J Angiol 2006;15:25-33.
  4. Robertson L, Ghouri MA, Kovacs F. Antiplatelet and anticoagulant drugs for prevention of restenosis/reocclusion following peripheral endovascular treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD002071. PMID: 22895926.

Evidence tabellen

Research question: Anticoagulants

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size:

Comments

Robertson, 2012

 

SR and meta-analysis of RCT’s

 

Literature search up to February 2012 and updated on December 30, 2014

 

A: Ansel, 2006

B: Baumgartner, 2007

C: Do, 1994

D: Dörffler-Melly, 2005

E: Duda, 2001

F: Heinz, 1996

G:Heiss, 1990

H: Hess, 1978

I: Iida, 2008

J:Koppensteiner, 2006

K: Mahler, 1987

L: Minar, 1995

M: Nehler, 2007

N: Pilger, 1991

O: Ranke, 1994

P: Schindler, 2008

Q: Schneider, 1987

R: Schweizer, 2001

S: Study group, 1994

T: Tan, 2008

U: Wang, 2011

V: Weichert, 1994

W: Burdess, 2010

X: Stroble, 2013; Tepe, 2012

 

 

Study design: RCT

 

Country:

A: USA

B: Europe

C: Switzerland

D: Switzerland

E: Germany

F: Germany

G: Germany

H: Germany

I:Japan

J: Austria

K: Switzerland

L: Austria

M: United Kingdom and United States

N: Austria

O: Germany

P: Germany

Q: Switzerland

R: Germany

S: Sweden

T: China

U: China

V: Germany

W: United Kingdom

X: Germany

 

 

 

Source of funding:

Not reported.

 

Inclusion criteria SR:

RCT’s, patients with symptomatic PAD treated by endovascular revascularisation

of the pelvic or femoropopliteal arteries. Interventions were anticoagulant, antiplatelet or other vasoactive drug therapy

compared with no treatment, placebo or any other vasoactive drug.

 

22 studies included, and 3 RCT’s from the update on December 30, 2014

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N

A: 51

B: 392

C: 160

D: 98

E: 70

F: 19

G: 199

H: 101

I: 127

J: 275

K: 123

L: 216

M: 284

N: 129

O: 216

P: 22

Q: 197

R: 172

S: 223

T: 103

U: 129

V: 223

W: 113

X: 80

 

Mean age (±SD)

A: 69.1

B: not reported

C: 68 ± 8

D: 71 ± 11

E: median age 68 [range 28-86]

F: 56 ± 4, 59 ± 11 and 66 ± 7

G: 35 to 85

H: not reported

I: 70 ± 9 and 70 ± 8

J: 69.9 ± 10 and 72.0 ± 11 y

K: 66 and 65

L: 65 ± 10 and 66 ± 10

M: 71 and 73

N: not reported

O: 61 ± 12 and 62 ± 12

P: 63 and 68

Q: not reported

R: 66 ± 12.3 and 67 ± 11.8

S: 67% and 60%

T: 70 ± 8 and, 60 ± 9

U: 69.5 ± 6.9 and 70.7 ± 7.4

V: not reported

W: 68 ±2 and 68 ±2

X: 69.8 ±8.8 and 70.2 ±11.4

 

Sex (Male):

A: 68.6%

B: not reported

C: 62%

D: 45% and 47%

E: 56%

F: 58%

G:67%

H: not reported

I: 28%

J:42%

K: 58%

L: 56%

M: 70%

N: not correctly reported*

O: 75% and 72%

P: 73%

Q: not reported

R: 50% and 57%

S: 67% and 60%

T: 64%

U:36%

V: not reported

W: 78% and 78%

X: 48% and 58%

 

Groups comparable at baseline?

Other relevant characteristics like smoking, diabetes and indication were consistently reported. Therefore it is unclear if and how groups were comparable at baseline.

A: abciximab 0.25 mg/kg bolus followed by 10 μg/min infusion for 12 hours.

B: abciximab 0.25 mg/kg bolus plus maintenance at 0.125 μg/kg per minute for 12 hours.

C: phenprocoumon, for 1 year

D: abciximab bolus of 0.25 mg per kilogram body weight after wire passage of the occlusion, followed by an infusion of 0.125 μg/kg per minute up to a maximum dose of 10 mg per minute for 12 hours

E: abciximab at the start of urokinase infusion as an intravenous bolus injection of 0.25 mg per kilogram of body weight, followed by an intravenous infusion of 0.125 μg/kg per minute for 12 hours.

F: low-dose Taprosten, 2 hours before PTA (50 ng/kg/min), followed

by 12.5 ng/kg/min for 8 hours, followed by placebo for 16 hours; a total of 12,000 ng/ kg Taprosten, for 24 hours after PTA

G: ASA 330 mg and DIP 75 mg, for 6 months

H: ASA 330 mg x 3 times per day, for 14 days

I: oral cilostazol 200 mg daily

J: LMWH dalteparin 2500 IU subcutaneously once daily + 100 mg aspirin

orally

K: oral anticoagulation + suloctidil 600 mg daily dose

L: 1000 mg/d aspirin

M: 60 μg ecraprost administered intravenously ≤ 72 hours of revascularisation and then on each of 5 days per week for a total of 8 weeks

N: 3 x 330 mg ASA/75 mg DIP daily

O: 1000 mg ASA capsules

P: 16 mg candesartan/ twice daily

Q: ticlopidine 2 x 500 mg/day

R: weight adjusted subcutaneous nadroparin calcium (LMWH, Fraxiparine) therapeutic dose followed by adjunctive oral aspirin 200 mg/day for 6 months

S: ASA 25 mg and dipyridamole 200 mg given twice daily as a combination tablet (Asasantin)

T: clopidogrel 75 mg and aspirin 100 mg daily

U: batroxobin 5 IU/0.5 mL by IV drip: 2 doses before and 4 doses after arterial

angioplasty procedure

V: ASA 300 mg daily for 6 months

W: clopidogrel 600 mg prior surgery and 75mg for 3 days and ASA 75 mg

X: clopidogrel 300 mg and 500mg ASA prior surgery and 75mg clopidogrel and ASA 100 mg for 6 months

 

 

A: placebo bolus and infusion

B: placebo

C: ASA 75 mg and DIP 200 mg twice daily, for 1 year

D: placebo

E: urokinase alone

F.I: high-dose Taprosten, a total of 24,000 ng/kg Taprosten in the same

modality as group I, for 24 hours after PTA

F.II: intravenous placebo infusion with identical modality as groups I

and II but treated with capsules containing a combination of ASA/DIP (330 /75 mg), for 24 hours after PTA

G.I: ASA 100 mg and DIP 75 mg

G.II: placebo

H: ASA 330 mg + DIP 75 mg x 3 times per day, for 14 days

I: ticlopidine 200 mg daily

J: 100 mg aspirin orally

K: oral anticoagulation + placebo

L: 1000 mg/d aspirin

M: placebo

N: phenprocoumon (target INR not reported)

O: 50 mg ASA capsules

P: 10 mg quinapril/ twice daily

Q: VKA post PTA

R: intravenous treatment with full heparinisation (UFH, Liquemin) followed by

adjunctive oral aspirin for 6 months

S: placebo

T: LMWH 5000 IU daily for 1 week then warfarin 2.5 mg daily

U: same dose of placebo (normal saline solution)

V: ASA 1000 mg daily for 6 months

W: placebo and ASA 75mg

X: placebo and ASA 100mg

 

End-point of follow-up:

 

A: 9 months

B: 6 months

C: 1 year

D: 6 months

E: 90 days

F: 3 months

G: not reported

H: 14 days

I: 1, 3 and 6 to 12 months, every 3 months afterwards

J: 1, 3, 6 and 12 months

K: not reported

L: 24 months

M: 12 months

N: 36 months after endovascular treatment

O: 12 months

P: 6 months

Q:12 months

R: 6 months

S: 3 months

T: not reported

U: 12 months

V: 6 months

W: 3 days

X: 6 months

 

No complete outcome data available?

N total ( n of intervention: n of control)

A: 0 (0:0)

B: not reported

C: 20 (not reported)

D: 4 (not reported)

E: 0 (0:0)

F: 1 (not reported)

G: 43 (not reported)

H: 0 (0:0)

I: 16 (9:6)

J: 20 (15:5)

K: 24 (not reported)

L: 9 (not reported)

M: 38

N: 38

O: 44 (not reported)

P: not reported

Q:16 (10:6)

R: 4 (3:1)

S: not reported

T: 4 (0:4)

U: 8 (not reported)

V: not reported

W: 5 (not reported)

X: 7 (3 clopidogrel and 4 placebo, could not be contacted)

 

 

ASA/DIP vs. placebo

Effect measure: Odds Ratio [95% CI]

 

Occlusion, immediate (N=223): 2.15 [0.19 to 24.07]

Occlusion, 1 month (N=223): 0.60 [0.29 to 1.23]

Occlusion, 3 months (N=223): 0.78 [0.40 to 1.49]

Occlusion, 12 months (N=223): 1.24 [0.72 to 2.14]

Amputation, 1 month (N=223): 0.21 [0.02 to 1.79]

Death, 1 month (N=223): 1.07 [0.15 to 7.70]

Bleeding, 1 month (N=223): 1.52 [0.47 to 4.96]

 

Occlusion, 6 months :

Pooled effect (N=356) ( fixed effects model):

0.69 [0.44 to 1.10] favoring ASA/DIP

Heterogeneity (I2): 0.0%

 

ASA/DIP vs. ASA

Effect measure: Odds Ratio [95% CI]

 

Occlusion, 14 days (N=101): 0.43 [0.17 to 1.14]

 

High-dose ASA (900-1000mg) vs. low-dose ASA (50-300mg)

Pooled outcomes (fixed effects model): Odds Ratio [95% CI]

 

Occlusion, 1 month (N=798):

1.45 [0.63 to 3.36] favoring low-dose ASA

Heterogeneity (I2): 0%

 

Occlusion, 3 months (N=798):

1.38 [0.85 to 2.23] favoring low-dose ASA

Heterogeneity (I2): 0%

 

Occlusion, 6 months (N=930):

0.99 [0.71 to 1.31] favoring high-dose ASA

Heterogeneity (I2): 0 %

 

Occlusion, 12 months (N=595):

0.98 [0.64 to 1.48] favoring high-dose ASA

Heterogeneity (I2): 0%

 

Side effects (gastrointestinal) (N=575):

1.85 [0.15 to 2.98] favoring high-dose ASA

Heterogeneity (I2): 84%

 

ASA/DIP vs. VKA (phenprocoumon)

Pooled outcomes (fixed effects model): Odds Ratio [95% CI]

 

Occlusion, 1 month (N=289):

2.73 [0.71 to 10.51] favoring VKA

Heterogeneity (I2): 0%

 

Occlusion, 3 months (N=289): 0.90 [0.41 to 1.99] favoring ASA/DIP

Heterogeneity (I2): 72%

 

Occlusion, 6 months (N=289):

0.78 [0.43 to 1.41] favoring ASA/DIP

Heterogeneity (I2): 68 %

 

Occlusion, 12 months (N=289):

0.65 [0.40 to 1.06] favoring ASA/DIP

Heterogeneity (I2): 38%

 

LMWH (nadroparin calcium) versus UFH

Effect measure: Odds Ratio [95% CI]

Occlusion/restenosis

more than 50%, 3 weeks (N=172): 0.42 [0.21, 0.83]

Occlusion/restenosis

more than 50%, 3 months (N=172): 0.43 [0.22, 0.82]

Occlusion/restenosis

more than 50%, 6 months

Amputation, 6 months (N=172): 1.00 [0.20, 5.10]

 

LMWH (dalteparin) plus aspirin versus aspirin alone

Effect measure: Odds Ratio [95% CI]

 

Occlusion/restenosis more than 50%, 12 months

Intermittent claudication (N=196): 1.73 [0.97, 3.08]

Critical limb ischaemia (N=79): 0.15 [0.06, 0.42]

 

ASA= acetylsalicylic acid

DIP= dipyridamole

VKA= vitamin K antagonists

LMWH = low molecular weight heparin

UHF= unfractionated heparin

 

Brief description of author’s conclusion:

There is limited evidence suggesting that restenosis/reocclusion at six months following peripheral endovascular treatment is reduced by use of antiplatelet drugs compared with placebo/control, but associated information on bleeding and gastrointestinal side effects is lacking.

 

 

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/no/unclear

Robertson, 2012

Yes, PICO construct

Yes, multiple database, mesh terms and grey literature

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear, no evidence

Yes, no conflicts

Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s


Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Benjo, 2014

Conference abstract

Saurav, 2014

Conference abstract

Chen, 2013

Betreft geen geschikte populatie (cardiac diseases), andere meer recente review beschikbaar.

Sfyroeras, 2013

Secundaire preventie

Paikin, 2011

Betreft geen geschikte populatie (geen PAV)

Twine, 2010

Update beschikbaar (Chowdhury, 2014)

Brown, 2008

Update beschikbaar (Robertson, Geraghty en Chowdhury).

Wong, 2006

Preventie van trombose valt buiten het bestek van de richtlijn.

Dörffler-Melly, 2005

Update beschikbaar (Roberson, 2012)

Collins, 2004

antithrombotic therapy for the patency of vascular grafts following lower extremity bypass operations

2000

Dorffler-Melly, 2011

Update beschikbaar (Geraghty, 2011)

Dorffler-Melly, 2008

Update beschikbaar (Bedenis, 2015)

Girolami, 2000

Recentere versie beschikbaar (efficacy of conservative adjuvant therapy after revascularisation procedures 1997)

Tangelder, 1999

Mogelijk relevant, maar andere literatuur is meer recent.

Zhang HL, 2014

Lettre

Liang GZ, 2012

Chinees

Wang J, 2011

Geincludeerd in Robertson

Wang J, 2010

Geincludeerd in Robertson

Soga Y, 2009

Opgenomen in review van Warner

Iida O, 2008

Geincludeerd in Robertson

Tan JY, 2008

Chinees

Belch JJ, 2011

Geïncludeerd in review van Bedenis

Monaco M, 2012

Geïncludeerd in review van Bedenis

Belch JJF, 2010

Geïncludeerd in review van Bedenis

Overwegingen

Er zijn weinig kwalitatief goede studies om een definitief antwoord te geven op de vraag wat de beste antitrombotische therapie is bij patiënten met PAV om de doorgankelijkheid van een interventie te bevorderen. Het effect van medicatie, niet specifiek na een interventie, op cardiovasculaire eindpunten is daarentegen goed onderzocht. Behandeling van patiënten met perifeer vaatlijden met een TAR (met name ASA) verlaagt het risico op cardiovasculaire eindepunten met 23% (Anti trombotic Trialist' Collaboration meta-analysis, 2002). De CAPRIE studie toonde aan dat clopidogrel vergeleken met ASA zelfs een verdere reductie geeft van cardiovasculaire events bij patiënten met bewezen hart- en vaatziekten, waarbij bij de subgroep met PAV de hoogste absolute risicoreductie met 5,4% werd gerapporteerd. Zowel de NICE guideline (2012) als de ACCF/AHA guideline (2013) adviseren daarom ook een vorm van TAR bij patiënten met perifeer vaatlijden. De NICE guideline beschouwt beide opties (ASA of clopidogrel) verdedigbaar. Vanwege de hogere kosten is in de richtlijn van 2005 clopidogrel nog ontraden. Op dit moment zijn echter de kosten van clopidogrel lager dan van ASA/DIP. In een systematic review werd geconcludeerd dat bij patiënten met PAV clopidogrel kosteneffectief is ten opzichte van ASA ter voorkoming van vasculaire occlusies. (Greenalgh, 2011)

 

Door het feit dat TAR geïndiceerd is bij perifeer vaatlijden, zijn alle (oude) studies die een middel met placebo hebben vergeleken niet van toepassing voor onze vraagstelling. Een studie (Hess 1978; combinatie ASA/DIP vergeleken met alleen ASA) liet een betere doorgankelijkheid zien na 14 dagen bij het combinatiepreparaat. Echter, het effect was niet statistisch significant en er waren in totaal 101 patiënten geïncludeerd. De overige studies hadden een korte follow-up periode (14 tot 30 dagen) en het aantal geïncludeerde patiënten was vaak laag. In de meeste studies zijn geen getallen bekend van bloedingscomplicaties en lange termijn effecten. Er zijn geen studies die het effect van NOAC's hebben onderzocht bij perifeer vaatlijden ten aanzien van de doorgankelijkheid.

 

Zolang er geen betere onderzoeksresultaten beschikbaar zijn, kan er geconcludeerd worden dat alle patiënten met PAV, met of zonder endovasculaire interventie met ASA of clopidogrel behandeld dienen te worden. De werkgroep geeft de voorkeur aan clopidogrel omdat deze als monotherapie kan worden toegepast (geen maagbescherming nodig), in kosten is gedaald en gunstigere uitkomsten heeft als middel als secundaire preventie. Helaas is er geen directe vergelijking beschikbaar met ASA voor wat betreft primaire patency van endovasculaire interventies.

 

LMWH zijn bewezen effectief. Echter in de literatuur is er onduidelijkheid over de dosering en duur. Om die reden kiest de werkgroep voor een profylactische dosering, zoals die thans vaak gebruikelijk is.Voor een effectieve medicamenteuze ondersteuning van de endovasculaire behandeling is het belangrijk dat de patiënt nadrukkelijk wordt geïnformeerd over werking, evt. bijwerkingen en het belang van zelfmanagement en therapietrouw.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-08-2016

Laatst geautoriseerd : 05-08-2016

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en door het Zorginstituut Nederland (ZiNL).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beschrijft de optimale, tevens doelmatige zorg bij patiënten met chronisch arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit en ondersteunt de besluitvorming bij deze patiënten. Hierdoor kan ongewenste praktijkvariatie teruggedrongen worden. Tevens bevorderen richtlijnen de eenduidigheid, transparantie en toetsbaarheid van het handelen van vaatchirurgen en andere bij het zorgproces betrokken medische professionals en draagt daardoor bij aan verbetering van veiligheid van de zorg. Herziening van de richtlijn PAV past binnen de doelstelling om de groei van specialistische zorg voor PAV terug te dringen, zoals besproken in de Kwaliteits- en doelmatigheidsagenda medisch specialistische zorg 2014.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van patiënten met PAV zijn betrokken: vaatchirurgen, interventieradiologen, vasculair internisten, specialisten ouderen geneeskunde, geriaters, huisartsen, praktijkondersteuners cardiovasculair risicomanagement, fysiotherapeuten, vasculaire verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants en vaatlaboranten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PAV.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. A.C. Vahl, voorzitter, vaatchirurg en klinisch epidemioloog, NVvH
  • Prof. dr. J.A.W. Teijink, vaatchirurg, NVvH
  • Dr. B.H.P. Elsman, vaatchirurg, NVvH
  • Prof. dr. J.A. Reekers, interventieradioloog, NVvR
  • Dr. H. Monajemi, internist, NIV
  • Dr. M.E.L. Bartelink, huisarts-epidemioloog, NHG
  • Drs. A. Auwerda, beleidsadviseur, De Hart&Vaatgroep
  • Dr. E. Rouwet, vaatchirurg, NVvH
  • Drs. H. Stokvis, klinisch geriater, NVKG

 

Meelezers:

  • Dr. A.T.A. Ronne Mairuhu, internist, NIV
  • Dr. H. Gijsbers, fysiotherapeut, KNGF
  • Prof. dr. W. Mali, interventieradioloog, NVvR
  • Dr. H. van Overhagen, interventieradioloog, NVvR

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut).

 

Overzicht van belangen

 

Financiële belangen

Overige belangen

Besluit

Vahl

geen

geen

 

Reekers

geen

geen

 

Bartelink

geen

geen

 

Teijink

geen

Oprichter en voorzitter ClaudicationNet, landelijk netwerk voor GLT en leefstijlbeinvloeding bij CI

Uitgesloten bij formulering van aanbeveling over conservatieve therapie

Elsman

geen

geen

 

Auwerda

geen

geen

 

Rouwet

geen

geen

 

Monajemi

geen

geen

 

Stokvis

geen

geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van De Hart&Vaatgroep in de werkgroep op te nemen. Er werd een focusgroep georganiseerd waarin door de werkgroep geformuleerde vragen werden gesteld en waarin gevraagd werd knelpunten in de zorg te benoemen. Een verslag van de focusgroep is terug te vinden onder ‘aanverwant’. Voor meer draagvlak is vervolgens een enquête uitgezet door De Hart&Vaatgroep onder een grotere groep patiënten. De resultaten hiervan vindt u eveneens onder ‘aanverwant’. De uitkomsten van de focusgroep en enquête zijn meegenomen in de overwegingen en/of de aanbeveling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org/agree-ii), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de diverse stakeholders tijdens en na een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden onder aanverwanten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse en prioritering zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de database van Guideline International Network, en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand internationaal gehanteerde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te  vinden in de risk of bias tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

 

Kosteneffectiviteitsanalyse

Parallel aan de richtlijnontwikkeling is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar studies waarin de kosteneffectiviteit van de behandeling wordt geëvalueerd door het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iMTA) in opdracht van het Zorginstituut Nederland. De resultaten die betrekking hebben op de aanbevelingen van de richtlijn zijn opgenomen in de richtlijn als additionele uitkomst. Dit is per vergelijking samengevat. Voor een overzicht van de gebruikte methoden voor het zoeken, selecteren en evalueren van de literatuur en voor een uitgebreid overzicht van de resultaten als mede de methodologische validiteit en toepasbaarheid, wordt verwezen naar het rapport wat als aanverwant product bij de richtlijn wordt gepubliceerd (Burgers, 2015). De uitkomstmaat kosteneffectiviteit is meegewogen bij het formuleren van de aanbevelingen.

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs (effecitiviteit en kosteneffectiviteit) en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling en audit

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Literatuur

  • Atkins D, Eccles M, Flottorp S, et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group. BMC Health Serv Res. 2004 22;4(1):38. PMID: 15615589
  • Everdingen JJE van, Dreesens DHH, Burgers JS, et al. Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2014.
  • Burgers LT, Luyendijk M, Poley MJ, Severens JL, Redekop WK. Systematic review of cost-effectiveness analyses of treatments of peripheral artery disease. Repport: iMTA. 2015

Zoekverantwoording

Database(s): Medline, Embase, Cochrane

Datum: 13-08-2014

Periode: 2000-heden

Talen: geen beperking

 

Database

Zoektermen

Totaal

Medline (OVID)

2000-heden

1 exp peripheral arterial disease/ or peripheral vascular diseases/ (13196)

2 Intermittent claudication/ (7019)

3 (Pvd or pvod or paod or poad).ti,ab. (2459)

4 (Claudication or claudicant*).ti,ab. (8138)

5 Peripheral vascular disease.ti,ab. (7034)

6 Peripheral arter* disease.ti,ab. (7562)

7 Peripheral arter* occlusive disease.ti,ab. (1653)

8 Critical limb isch?emia.ti,ab. (2207)

9 Fontaine stage.ti,ab. (276)

10 Arterial Occlusive Diseases/ (24983)

11 limit 10 to yr="2003 - 2010" (4467)

12 limit 10 to yr="2003 - 2010" [niet als term in NICE-richtlijn, na 2010 = term peripheral arterial disease] (4467)

13 "Leg"/bs [niet als term in NICE-richtlijn] (24783)

14 or/1-9,12-13 (57514)

15 limit 14 to yr="2000 -Current" [voor oude richtlijn is gezocht t/m mei 2002] (26738)

20 "Aspirin"/ (38577)

21 exp Anticoagulants/ (187512)

22 exp Platelet Aggregation Inhibitors/ (91979)

23 ("acetylsalicylic acid*" or aspirin*).ti,ab. (44271)

24 ascal.ti,ab. (16)

25 clopidogrel.ti,ab. (8092)

26 "Vitamin K"/ai (1595)

27 (VKA or "vitamin K").ti,ab. (9236)

28 NOAC*.ti,ab. (288)

29 (Anticoagulant* or "Platelet Aggregation Inhibitor*" or NOAC*).ti,ab. (43338)

30 (acenocoumarol* or sintrom* or fenprocoumon* or marcoumar* or warfarin* or nadroparine* or daltepari* or enoxaparin* or tinzaparine*).ti,ab,hw. [samen met de VKA zijn dit de "oude" OACs] (26909)

31 (dabigatran* or pradaxa* or apixaban* or eliquis* or rivaroxaban* or xarelto*).ti,ab,hw. [NOACs] (2421)

32 ("Low molecular weight heparin*" or lmwh).ti,ab. (9881)

33 "Graft Occlusion, Vascular"/pc (1478)

34 or/20-33 (311338)

35 15 and 34 (2357)

36 exp Catheterization/ or PTA.ti,ab. (193669)

37 bypass*.ti,ab. (109552)

38 exp vascular surgical procedures/ (189209)

39 angioplast*.ti,ab. (37060)

40 Stents/ (48851)

41 Stent*.ti,ab. (65749)

42 surgery.fs. or surg*.ti. (1793688)

43 "Graft Occlusion, Vascular"/pc (1478)

44 36 or 37 or 38 or 39 or 40 or 41 or 42 (2021067)

45 35 and 44 (921)

46 (infrainguinal adj3 bypass*).ti,ab. and 35 (52)

47 45 or 46 (921)

48 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (218516)

49 47 and 48 (49) – 45 uniek

50 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1404505)

51 45 and 50 (285) – 245 uniek

52 49 or 51 (299)

80 SR,

444 trials (nog niet)

Totaal 524

Embase (Elsevier)

'peripheral vascular disease'/mj OR 'artery disease'/mj OR 'peripheral occlusive artery disease'/exp/mj OR 'leg blood flow'/exp/mj OR ('peripheral artery' NEAR/1 disease):ab,ti OR ('peripheral arterial' NEAR/1 disease):ab,ti OR pvd:ab,ti OR pvod:ab,ti OR paod:ab,ti OR poad:ab,ti OR claudication:ab,ti OR claudicant*:ab,ti OR 'peripheral vascular disease':ab,ti OR ('critical limb' NEAR/1 isch?emia):ab,ti OR (fontaine NEAR/1 stage):ab,ti AND [embase]/lim AND ('artery catheterization'/exp/mj OR 'vascular surgery'/exp/mj OR 'arterial stent'/exp/mj OR bypass*:ab,ti OR angioplast*:ab,ti OR stent*:ab,ti OR 'graft occlusion'/mj/dm_pc OR (infrainguinal NEAR/3 bypass*):ab,ti) AND ('acetylsalicylic acid'/mj OR 'anticoagulant agent'/exp/mj OR 'acetylsalicylic acid':ab,ti OR 'acetylsalicylic acids':ab,ti OR aspirin*:ab,ti OR ascal:ab,ti OR clopidogrel:ab,ti OR vka:ab,ti OR 'vitamin k':ab,ti OR anticoagulant*:ab,ti OR 'platelet aggregation inhibitor':ab,ti OR 'platelet aggregation inhibitors':ab,ti OR noac*:ab,ti OR acenocoumarol*:ab,ti OR sintrom*:ab,ti OR fenprocoumon*:ab,ti OR marcoumar*:ab,ti OR warfarin*:ab,ti OR nadroparine*:ab,ti OR dalteparin*:ab,ti OR enoxaparin*:ab,ti OR tinzaparine*:ab,ti OR dabigatran*:ab,ti OR pradaxa*:ab,ti OR apixaban*:ab,ti OR eliquis*:ab,ti OR rivaroxaban*:ab,ti OR xarelto*:ab,ti OR 'low molecular weight heparin':ab,ti OR 'low molecular weight heparins':ab,ti OR lmwh:ab,ti)

 

('meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de)) (52) – 35 uniek

 

('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it AND [2000-2014]/py (260) – 192 uniek

 

Cochrane (Wiley)

#1            ('peripheral artery' near/1 disease):ab,ti or ('peripheral arterial' near/1 disease):ab,ti or pvd:ab,ti or pvod:ab,ti or paod:ab,ti or poad:ab,ti or claudication:ab,ti or claudicant*:ab,ti or 'peripheral vascular disease':ab,ti or ('critical limb' near/1 isch?emia):ab,ti or (fontaine near/1 stage):ab,ti

#2            bypass*:ab,ti or angioplast*:ab,ti or stent*:ab,ti

#3            #1 and #2

#4            (infrainguinal near/3 bypass*):ab,ti

#5            #3 or #4

#6            acetylsalicylic acid':ab,ti or 'acetylsalicylic acids':ab,ti or aspirin*:ab,ti or ascal:ab,ti or clopidogrel:ab,ti or vka:ab,ti or 'vitamin k':ab,ti or anticoagulant*:ab,ti or 'platelet aggregation inhibitor':ab,ti or 'platelet aggregation inhibitors':ab,ti or noac*:ab,ti or acenocoumarol*:ab,ti or sintrom*:ab,ti or fenprocoumon*:ab,ti or marcoumar*:ab,ti or warfarin*:ab,ti or nadroparine*:ab,ti or dalteparin*:ab,ti or enoxaparin*:ab,ti or tinzaparine*:ab,ti or dabigatran*:ab,ti or pradaxa*:ab,ti or apixaban*:ab,ti or eliquis*:ab,ti or rivaroxaban*:ab,ti or xarelto*:ab,ti or 'low molecular weight heparin':ab,ti or 'low molecular weight heparins':ab,ti or lmwh:ab,ti

#7            #5 and #6 Publication Year from 2000 to 2014

6 SR, 4 niet uniek, 2 niet relevant.

39 trials – 7 uniek

 

 

Database(s): Medline, Embase, Cochrane

Datum: 30-12-2014

Periode: 2008-heden

Talen: geen beperking

 

Database

Update van reviews van Robertson ( 2012-CD002071); Brown (2008- CD000535) en Geraghty - (2011- CD000536) – alleen trials

Zoektermen

Totaal

Medline

(OVID)

2008-dec. 2014

 

1 exp peripheral arterial disease/ or peripheral vascular diseases/ (13966)

2 Intermittent claudication/ (7184)

3 (Pvd or pvod or paod or poad).ti,ab. (2527)

4 (Claudication or claudicant*).ti,ab. (8399)

5 Peripheral vascular disease.ti,ab. (7292)

6 Peripheral arter* disease.ti,ab. (8092)

7 Peripheral arter* occlusive disease.ti,ab. (1686)

8 Critical limb isch?emia.ti,ab. (2370)

9 Fontaine stage.ti,ab. (283)

10 Arterial Occlusive Diseases/ (25321)

11 limit 10 to yr="2003 - 2010" (4537)

12 limit 10 to yr="2003 - 2010" [niet als term in NICE-richtlijn, na 2010 = term peripheral arterial disease] (4537)

13 "Leg"/bs [niet als term in NICE-richtlijn] (25162)

14 or/1-9,12-13 (59359)

15 limit 14 to yr="2000 -Current" [voor oude richtlijn is gezocht t/m mei 2002] (28182)

16 "Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infrainguinal bypass surgery (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin Study)".m_titl. (2)

17 (Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease).m_titl. (3)

18 16 or 17 (5)

19 14 and 18 (5)

20 "Aspirin"/ (39734)

21 exp Anticoagulants/ (192619)

22 exp Platelet Aggregation Inhibitors/ (94567)

23 ("acetylsalicylic acid*" or aspirin*).ti,ab. (45875)

24 ascal.ti,ab. (16)

25 clopidogrel.ti,ab. (8632)

26 "Vitamin K"/ai (1680)

27 (VKA or "vitamin K").ti,ab. (9649)

28 NOAC*.ti,ab. (370)

29 (Anticoagulant* or "Platelet Aggregation Inhibitor*" or NOAC*).ti,ab. (44932)

30 (acenocoumarol* or sintrom* or fenprocoumon* or marcoumar* or warfarin* or nadroparine* or daltepari* or enoxaparin* or tinzaparine*).ti,ab,hw. [samen met de VKA zijn dit de "oude" OACs] (28075)

31 (dabigatran* or pradaxa* or apixaban* or eliquis* or rivaroxaban* or xarelto*).ti,ab,hw. [NOACs] (2751)

32 ("Low molecular weight heparin*" or lmwh).ti,ab. (10171)

33 "Graft Occlusion, Vascular"/pc (1538)

34 or/20-33 (320238)

35 15 and 34 (2459)

36 exp Catheterization/ or PTA.ti,ab. (199476)

37 bypass*.ti,ab. (113476)

38 exp vascular surgical procedures/ (196279)

39 angioplast*.ti,ab. (37741)

40 Stents/ (50751)

41 Stent*.ti,ab. (68653)

42 surgery.fs. or surg*.ti. (1862962)

43 "Graft Occlusion, Vascular"/pc (1538)

44 36 or 37 or 38 or 39 or 40 or 41 or 42 (2098470)

45 35 and 44 (963)

46 (infrainguinal adj3 bypass*).ti,ab. and 35 (55)

47 45 or 46 (963)

48 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (235659)

49 47 and 48 (51)

50 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1479917)

51 45 and 50 (299)

52 limit 51 to yr="2008 -Current" (145) – 134 uniek

237

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Embase (Elsevier)

'peripheral vascular disease'/mj OR 'artery disease'/mj OR 'peripheral occlusive artery disease'/exp/mj OR 'leg blood flow'/exp/mj OR ('peripheral artery' NEAR/1 disease):ab,ti OR ('peripheral arterial' NEAR/1 disease):ab,ti OR pvd:ab,ti OR pvod:ab,ti OR paod:ab,ti OR poad:ab,ti OR claudication:ab,ti OR claudicant*:ab,ti OR 'peripheral vascular disease':ab,ti OR ('critical limb' NEAR/1 isch?emia):ab,ti OR (fontaine AND stage:ab,ti)

 

AND [embase]/lim

 

AND ('artery catheterization'/exp/mj OR 'vascular surgery'/exp/mj OR 'arterial stent'/exp/mj OR bypass*:ab,ti OR angioplast*:ab,ti OR stent*:ab,ti OR 'graft occlusion'/mj/dm_pc OR (infrainguinal NEAR/3 bypass*):ab,ti)

 

AND ('acetylsalicylic acid'/mj OR 'anticoagulant agent'/exp/mj OR 'acetylsalicylic acid':ab,ti OR 'acetylsalicylic acids':ab,ti OR aspirin*:ab,ti OR ascal:ab,ti OR clopidogrel:ab,ti OR vka:ab,ti OR 'vitamin k':ab,ti OR anticoagulant*:ab,ti OR 'platelet aggregation inhibitor':ab,ti OR 'platelet aggregation inhibitors':ab,ti OR noac*:ab,ti OR acenocoumarol*:ab,ti OR sintrom*:ab,ti OR fenprocoumon*:ab,ti OR marcoumar*:ab,ti OR warfarin*:ab,ti OR nadroparine*:ab,ti OR dalteparin*:ab,ti OR enoxaparin*:ab,ti OR tinzaparine*:ab,ti OR dabigatran*:ab,ti OR pradaxa*:ab,ti OR apixaban*:ab,ti OR eliquis*:ab,ti OR rivaroxaban*:ab,ti OR xarelto*:ab,ti OR 'low molecular weight heparin':ab,ti OR 'low molecular weight heparins':ab,ti OR lmwh:ab,ti) A

 

AND ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it

 

AND [2008-2014]/py (132) – 93 uniek

Cochrane (Wiley)

#1            ('peripheral artery' near/1 disease):ab,ti or ('peripheral arterial' near/1 disease):ab,ti or pvd:ab,ti or pvod:ab,ti or paod:ab,ti or poad:ab,ti or claudication:ab,ti or claudicant*:ab,ti or 'peripheral vascular disease':ab,ti or ('critical limb' near/1 isch?emia):ab,ti or (fontaine near/1 stage):ab,ti

#2            bypass*:ab,ti or angioplast*:ab,ti or stent*:ab,ti or PTA:ti,ab or surg*:ti

#3            #1 and #2

#4            (infrainguinal near/3 bypass*):ab,ti

#5            #3 or #4

#6            acetylsalicylic acid':ab,ti or 'acetylsalicylic acids':ab,ti or aspirin*:ab,ti or ascal:ab,ti or clopidogrel:ab,ti or vka:ab,ti or 'vitamin k':ab,ti or anticoagulant*:ab,ti or 'platelet aggregation inhibitor':ab,ti or 'platelet aggregation inhibitors':ab,ti or noac*:ab,ti or acenocoumarol*:ab,ti or sintrom*:ab,ti or fenprocoumon*:ab,ti or marcoumar*:ab,ti or warfarin*:ab,ti or nadroparine*:ab,ti or dalteparin*:ab,ti or enoxaparin*:ab,ti or tinzaparine*:ab,ti or dabigatran*:ab,ti or pradaxa*:ab,ti or apixaban*:ab,ti or eliquis*:ab,ti or rivaroxaban*:ab,ti or xarelto*:ab,ti or 'low molecular weight heparin':ab,ti or 'low molecular weight heparins':ab,ti or lmwh:ab,ti

#7            #5 and #6 Publication Year from 2008 to 2014 – 19 trials – 10 uniek