Endovasculair femoropopliteale traject PAV
Uitgangsvraag
Wat is de meest kosteneffectieve strategie bij de behandeling in het femoropopliteale traject van patiënten met claudicatio intermittens?
Aanbeveling
Bij een endovasculaire behandeling in het femoropopliteale traject wordt het routinematig plaatsen van een stent (bare metal, gecovered of drug-eluting) niet aanbevolen. Voor het gebruik van een drug-eluting balloon voor de PTA is onvoldoende bewijs van voldoende kwaliteit.
Overwegingen
Wanneer GLT onvoldoende resultaat heeft opgeleverd kan een endovasculaire behandeling of voortzetting van GLT overwogen worden. De literatuur toont aan dat het gebruik van primaire stents of een DEB in het femoropopliteale segment bij patiënten met claudicatio intermittens geen bewezen toegevoegde waarde heeft voor de loopafstand. De kosteneffectiviteitsevaluatie geeft één resultaat dat een DEB effectiever is en goedkoper. Echter, in de Nederlandse situatie is toepassing van DEB juist duurder. Daarbij werden de effectiviteitsmeting ook gedaan zonder klinische eindpunten zoals de loopafstand. Voor binairy restenose en patency worden er echter wel voordelen gerapporteerd. De studies die hiernaar hebben gekeken hebben meestal een kleine patiëntenpopulatie, een klinisch minder relevant eindpunt zoals amputatie bij claudicatio intermittens, korte follow-up en industrie sponsoring en industrie datamanagement. Door niet primair drug-eluting stents of drug-eluting ballonnen te gebruiken wordt de patiënt echter niet suboptimaal behandeld. Van drug-eluting stents en drug-eluting ballonnen in het femoropopliteale segment zijn geen nadelige effecten, anders dan die van bare metal stents of standaard ballonnen bekend.
Patiënten geven aan behoefte te hebben aan informatie over de behandelingen: over mogelijke complicaties en over het verwachte resultaat. Met name ook over de mogelijkheid dat een behandeling soms geen goed resultaat oplevert en over wat er mis kan gaan (de risico’s). Eerlijke informatie aan de patiënt maakt gedeelde besluitvorming mogelijk en bereidt de patiënt erop voor dat het resultaat soms kan tegenvallen.
Per behandelmogelijkheid geeft de zorgverlener informatie over:
- de effectiviteit/verwacht resultaat op korte en lange termijn;
- mogelijke complicaties en bijwerkingen;
- voor- en nadelen van de behandeling;
- nazorg;
- met wie contact opgenomen kan worden bij (spoedeisende) vragen tijdens en na kantooruren.
Informatie hierover is gewenst via verschillende kanalen: mondeling en schriftelijk, maar ook bijv. via websites.
Tevens is het belangrijk de patiënt te informeren over het belang van looptraining, het structureel inpassen van looptraining in zijn/haar leven, óók na het ondergaan van een ingreep.
Onderbouwing
Achtergrond
Het doel van de behandeling bij patiënten met claudicatio intermittens is het verbeteren van de loopafstand. Hoewel er verschillende methoden zijn om de verbetering van de loopafstand te objectiveren blijft de beleving van de verbetering en de gewenste loopafstandsverbetering individueel bepaald. De behandeling moet hierop afgestemd zijn.
Patiënten met CI zijn primair gebaat bij leefstijlinterventies, zoals stoppen met roken, gewichtsafname en het vergroten van de fysieke activiteit (NHG-standaard, NICE richtlijn). Voor een deel van de patiënten geeft dit onvoldoende verbetering van de klachten. Een aanvullende behandeling kan endovasculair zijn zoals een percutane transluminale angioplastiek (PTA) met of zonder het plaatsen van een stent. Echter het primair plaatsen van een stent om betere uitkomst te verkrijgen is niet eenduidig en wordt verschillend toegepast.
Conclusies
BMS versus PTA
Kwaliteit van leven
|
Zeer laag GRADE |
Een verschil in de kwaliteit van leven tussen het toepassen van een BMS stent en PTA kon niet worden aangetoond nog worden uitgesloten. Dit is vastgesteld op basis van literatuur met zeer lage bewijskracht.
Bronnen (Jens, 2014; Sabeti, 2007; Laird, 2010) |
Loopafstand
|
Zeer laag GRADE |
De bewijskracht van de literatuur is zeer laag en kan niet uitsluiten dan wel aantonen dat de toepassing van een stent in het femoropopliteale traject de loopafstand verbetert ten opzichte van de toepassing van een PTA alleen.
Bronnen (Jens, 2014; Dick, 2009; Krankenberg, 2007; Laird, 2010; Schillinger, 2006) |
Restenose
|
Matig GRADE |
Er is redelijk vertrouwen dat de toepassing van een stent in het femoropopliteale traject leidt tot 19% tot 34% minder restenose dan bij de toepassing van PTA bij patiënten met perifeer vaatlijden.
Bronnen (Jens, 2014; Greenberg, 2004; Dick, 2009; Brancaccio, 2012; Schillinger, 2006; Krankenberg, 2007; Becquemin, 2003; Zdanowski, 1999; Chalmers, 2013; Rastan, 2013) |
Amputatie
|
Zeer laag GRADE |
Het is niet duidelijk of de toepassing van een stent of PTA in het femoropopliteale traject het risico op amputaties vermindert. Dit is vastgesteld op basis van literatuur met zeer lage bewijskracht.
Bronnen (Jens, 2014; Grenacher, 2004; Becquemin, 2003; Cejna, 2001; Schillinger, 2006 FII-FIV; Greenberg, 2004; Saxon, 2008; Krankenberg, 2007; Chalmers, 2013; Rastan, 2013) |
DES versus PTA
Er zijn geen uitkomsten over kwaliteit van leven of restenose.
Loopafstand
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat het toepassen van DES of PTA een gelijk effect hebben op de loopafstand binnen een jaar bij patiënten met PAV met klachten ten gevolge van vaatlijden in het in het femoropopliteale traject.
Bronnen (Jens, 2014; Dake, 2011; Dake, 2013) |
Amputatie
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat het risico op een amputatie hoger is na de toepassing van een DES ten opzichte van PTA bij patiënten met PAV in het femoropopliteale traject.
Bronnen (Jens, 2014; Dake, 2011; Dake, 2013) |
DEB versus PTA
Er zijn geen uitkomsten over kwaliteit van leven.
Loopafstand
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat DEB en PTA een gelijk effect hebben op de loopafstand bij patiënten met PAV in het femoropopliteale traject.
Bronnen (Jens, 2014; Scheindert, 2014) |
Restenose
|
Matig GRADE |
Er is redelijk vertrouwen dat het risico op binaire restenose binnen zes maanden meer dan twee keer zo klein is na de toepassing van een DEB ten opzichte van PTA bij patiënten met PAV in het femoropopliteale traject.
Bronnen (Jens, 2014; Werk, 2008; Werk, 2012; Scheindert, 2014) |
Amputatie
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat het risico op een amputatie hoger is na de toepassing van een DEB ten opzichte van PTA bij patiënten met PAV in het femoropopliteale traject.
Bronnen (Jens, 2014; Werk, 2008; Werk, 2012; Tepe, 2008; Scheindert, 2014; Fanelli, 2014) |
DES versus BMS
Er zijn geen uitkomsten over kwaliteit van leven of loopafstand.
Restenose
|
Zeer laag GRADE |
Er zijn zeer beperkte aanwijzingen dat een DES en een BMS een gelijk effect hebben op het risico op restenose bij patiënten met PAV in het femoropopliteale traject.
Bronnen (Jens, 2014; Duda, 2006; Lammer, 2013) |
Amputatie
|
Zeer laag GRADE |
Het is niet duidelijk of de toepassing van dat een DES of een BMS het risico op amputaties vermindert bij patiënten met PAV in het femoropopliteale traject.
Bronnen (Jens, 2014; Lammer, 2013) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
De review includeerde 30 publicaties waarin 23 RCT’s werden beschreven. De update van de literatuur voegde daar nog twee RCT’s aan toe (Scheinert, 2015; Rosenfield, 2015) en twee publicaties van reeds geïncludeerde RCT’s waarin additionele uitkomsten werden gepresenteerd (Fanelli, 2014; Lammer, 2015).
Vijftien RCT’s (twintig publicaties; 2.156 patiënten) vergeleken PTA in combinatie met een BMS ten opzichte van PTA alleen. Eén RCT (twee publicaties; 474 patiënten) vergeleek een DES versus PTA. Zes RCT’s (867 patiënten) vergeleken een DEB versus PTA. Vier RCT’s (acht publicaties; 354 patiënten) vergeleken een BMS versus een DES.
De RCT’s includeerden gezamenlijk 3.487 patiënten die CI (gemiddeld aandeel 85%) danwel KI (gemiddeld aandeel 15%) hadden (het totaal aantal patiënten wijkt af doordat sommige studiearmen voor meerdere vergelijkingen zijn gebruikt). De gemiddelde leeftijd lag tussen de 66 en 73 jaar met een aandeel mannen tussen de 44% en 82%. In twee RCT’s hadden geen van de patiënten diabetes, terwijl dit aandeel voor de overige RCT’s tussen de 12% en 48% lag. Uitkomsten zijn gerapporteerd op het gebied van loopafstand, kwaliteit van leven, restenosis, (revascularisatie) en amputaties.
Resultaten
BMS versus PTA
De resultaten zijn in de primaire publicaties op heterogene wijze gepresenteerd en uitkomsten op verschillende momenten gemeten. De heterogeniteit beperkte de mogelijkheid om een meta-analyse uit te voeren, behalve voor de uitkomsten restenose en amputatie .
Kwaliteit van leven is gemeten in twee RCT’s. Sabeti et al. (2007) gebruikten hiervoor de SF-36 na zes en twaalf maanden. Laird et al. (2012) gebruikten de SF-8 na twaalf en 36 maanden. De uitkomsten waren voor beide groepen vrijwel gelijk; er werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen de twee behandelgroepen.
Vier RCT’s beschreven het effect van BMS op de loopafstand (Dick, 2009; Krankenberg, 2007; Laird, 2010; Schillinger, 2006). Dit werd onderzocht op een loopband na zes, twaalf en 24 maanden. Na twaalf maanden vond de RCT van Krankenberg een statistisch significante verbetering in het voordeel van de PTA-groep. Echter, Schillinger et al. (2006) vonden op hetzelfde meetmoment een verbetering in het voordeel van de BMS-groep. Twee RCT’s gebruikten een vragenlijst om de loopafstand te onderzoeken. Dick et al. (2009) vonden een significant voordeel voor de BMS-groep na zes en twaalf maanden, terwijl Laird et al. (2010) een grotere loopafstand vonden na 24 en 36 maanden in de PTA-groep.
Restenose is in meta-analyses met een fixed-effects model met 175 tot 675 patiënten onderzocht na drie, zes en twaalf maanden. Patiënten in de BMS-groep hadden statistisch significant minder restenose dan patiënten in de PTA-groep. Na zes maanden was het relatieve risico op restenose gemiddeld RR=0,43 (95%-BI: 0,28 tot 0,66; I2=6%) en na twaalf maanden RR=0,81 (95%-BI: 0,67 tot 0,98; I2=38%). Met andere woorden, na zes maanden was het risico op restenose 54% lager na BMS ten opzichte van PTA, en na twaalf maanden 19% lager. Echter, wanneer een random-effects model wordt gebruikt zijn de resultaten van de meta-analyses na drie en twaalf maanden niet langer statistisch significant verschillend.
Het risico op amputatie is in meta-analyses met 248 tot 530 patiënten onderzocht. Hieruit blijkt dat er na één en na twaalf maanden geen statistisch significant verschil is in minor, major of in totaalaantal amputaties, waarbij de richting van het effect wisselend is. Het gepoolde resultaat voor minor en totaalaantal amputaties geeft aan dat dit type amputaties minder voorkomen in BMS-groep (bijvoorbeeld totaalaantal amputaties na één maand: RR=0,40; 95%-BI 0,13 tot 1,25; I2=0%) terwijl het aantal grote amputaties juist 34% minder voorkwam in de PTA-groep (aantal grote amputaties na één maand: RR=1,34; 95%-BI 0,09 tot 19,58; I2=33%).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd gezien het feit dat de toewijzing van de interventie niet was geblindeerd voor de patiënt of behandelaar en het geringe aantal patiënten/onderzoeksgegevens (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat loopafstand is met drie niveaus verlaagd gezien het feit dat de toewijzing van de interventie niet was geblindeerd voor de patiënt of behandelaar, de tegenstrijdige resultaten zowel in het voordeel van de BMS als de PTA-groep en het geringe aantal patiënten/onderzoeksgegevens (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat restenose is met één niveau verlaagd omdat er niet voor alle meetmomenten een klinische relevant effect is gevonden. Er is niet afgetrokken voor studiebeperkingen omdat blindering van de patiënt of behandelaar op de uitkomst een zeer beperkte rol speelt.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat amputatie is met drie niveaus verlaagd vanwege de tegenstrijdige effecten die gevonden zijn (inconsistentie) en het niet significante resultaat dat zowel een klinisch relevant effect voor de BS-groep aangeeft als een klinisch relevant effect voor de PTA-groep (inconsistentie). De bewijskracht is niet verlaagd voor studiebeperkingen omdat blindering van de patiënt of behandelaar op de uitkomst een zeer beperkte rol speelt.
DES versus PTA
Eén RCT (Dake, 2011; Dake, 2013) met daarin 411 patiënten onderzocht het verschil in effectiviteit tussen een DES en PTA. Daarin zijn geen uitkomsten op het gebied van kwaliteit van leven onderzocht. Een PTA werd uitgevoerd bij 238 patienten, welke in 120 gevallen niet succesvol was. Deze patiënten werden na randomisatie verdeeld over BMS; n=59 of DES; n=61.
De loopafstand is gemeten met een vragenlijst. Na twaalf maanden was de gemiddelde loopafstand in de DES-groep 58,8% toegenomen en in de PTA-groep 57,7%. Dit verschil is niet statistisch significant (gemiddeld verschil = -0,1; 95% BI van -100 tot 100%). Patency was significant beter in de primaire DES groep (83,1% versus 32,8% in de PTA-groep). Hierbij waren de 120 patiënten met een niet geslaagde PTA meegerekend als een onsuccesvolle patency. Wanneer de groep met niet geslaagde PTA werd uitgesloten van de analyse bleef het verschil significant in het voordeel van de DES groep (patency PTA groep = 65.3%) Het gemiddelde verschil was 50,3% in het voordeel van de DES groep (95% BI 42,7 tot 57,8%).
Na twaalf maanden is het aantal minor en major amputaties vergeleken. Een minor amputatie kwam voor bij één van 219 patiënten met een DES en kwam niet voor onder de 221 patiënten met PTA. Het leidde tot een niet significant verschil in het voordeel van de PTA-groep (RR=3,03; 95%-BI: 0,12 tot 73,91).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor loopafstand en amputaties is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en het geringe aantal events (n=1) (imprecisie).
DEB versus PTA
Zes RCT’s onderzochten de vergelijking tussen een DEB en PTA. Geen van de RCT’s onderzocht het effect op kwaliteit van leven. Eén RCT onderzocht loopafstand in een vragenlijst (Scheindert, 2014). Daarin werd geen verschil gevonden op deze uitkomstmaat na zes, twaalf of 24 maanden.
In een meta-analyse met 223 patiënten werd binaire-restenose na zes maanden onderzocht. Hieruit bleek een significant lager risico op restenose in het voordeel van de DEB-groep (RR=0,37; 95%-BI: 0,23 tot 0,61; I2=0%). Amputaties werden onderzocht in meta-analyses met 176 tot 648 patiënten. Na zes maanden waren in totaal vier amputaties uitgevoerd (driemaal na DEB en eenmaal na PTA). Na twaalf maanden moesten 3/398 patiënten behandeld met DEB een amputatie ondergaan en 3/250 na PTA. De verschillen waren niet significant.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor kwaliteit van leven, loopafstand en amputaties is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en het geringe aantal patiënten (imprecisie) waarbij er geen klinisch relevante verschillen zijn aangetoond of konden worden uitgesloten. De bewijskracht voor restenose is met één niveau verlaagd omdat er geen klinische relevant verschillen zijn aangetoond of konden worden uitgesloten.
DEB versus BMS
De effectiviteit van de DEB is vergleken met de toepassing van BMS in vier RCT’s waarvan de resultaten in zeven publicaties zijn beschreven. Geen van de RCT’s onderzocht het effect op de kwaliteit van leven of de loopafstand.
Binaire restenose (restenose van >50%) werd gemeten na zes, negen, twaalf, achttien en 24 maanden. De richting van effect schommelde in beide richtingen. Op geen van de meetmomenten werd een statistisch significant effect in het voordeel van één van beide toepassingen gevonden.
Het aantal amputaties werd slechts beschreven in één studie na een follow-up periode van een maand. In deze periode waren er geen amputaties voorgevallen en kon geen verschil in effect worden bepaald.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor restenose is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, heterogene resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor amputaties is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Kosteneffectiviteit
Hunink et al. (1995) onderzochten met behulp van een beslismodel de kosteneffectiviteit van PTA en bypass bij patiënten met CI en KI voor de Amerikaanse situatie. Daaruit bleek dat PTA de initiële therapie zou moeten zijn. Muradin et al. (2001) maakten dezelfde vergelijking en concludeerden dat in de Amerikaanse context een initiële behandeling met PTA meer kosteneffectief is.
Gebruikmakend van een beslismodel werd in de NICE-richtlijn de levenslange kosteneffectiviteit van dertien behandelmogelijkheden waaronder primair en selectief geplaatste stents berekend. Hieruit bleek dat een primaire stentplaatsing minder effectief is en gepaard gaat met hogere kosten vergeleken met selectieve stentplaatsing.
Simpson et al. (2014) hebben een economische evaluatie uitgevoerd, uitgaande van het NHS perspectief, waarin de levenslange kosteneffectiviteit van (drug eluting) stents en ballonen zijn onderzocht. De DEB (paclitaxel) was het meest effectief op de uitkomst doorgankelijkheid en terugkeer van symptomen ten opzichte van de andere behandelingen. Daarnaast waren de totale kosten van een DEB (paclitaxel) ook lager vergeleken met de meeste andere strategieën. De procedurekosten van de drug eluting balloon vergeleken met de goedkoopste procedure waren £410 hoger. Zij concludeerden dat toepassing van een DEB (paclitaxel) de meest gewenste therapie zal zijn aangezien het de hoogste levenslange effectiviteit (6,120 QALY) heeft tegen de laagste levenslange kosten (£12.668).
Alles bij elkaar lijkt PTA een gewenste eerste keuze ten opzichte van een bypass. PTA met selectieve stents mag gezien worden als kosteneffectief tegenover primaire/routinematige stentplaatsing. Van de verschillende endovasculaire behandelingen lijkt een DEB met paclitaxel een goede optie. Let wel op, deze resultaten zijn afkomstig van slechts één studie niet rekening houdend met de Nederlandse kosten en effectiviteit. Onlangs verschenen twee RCT’s waarin werd geconcludeerd dat, ofschoon de restenose graad bij de DEB lager was, de functionele uitkomstmaten (loopafstand en kwaliteit van leven) niet verschillend waren (Tepe, 2015; Rosenfeld, 2015). Vooralsnog is er geen reden om over te stappen op DEB bij een PTA als behandeling van een eerste stenose.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is uit gegaan van een systematische review welke is aangevuld met een update van de literatuur om de volgende wetenschappelijke vraagstelling te beantwoorden:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van endovasculaire behandelingen bij patiënten geïndiceerd voor een endovasculaire behandeling van een laesie in het femoropopliteale traject?
P: Patiënten geïndiceerd voor een endovasculaire behandeling in het femoropopliteale traject
I: Endovasculaire behandelingen (percutane transluminale angioplastiek (PTA), bare metal stent (BMS), drug eluting stent (DES), drug eluting balloon (DEB))
C: Alternatieve therapie
O: Loopafstand, kwaliteit van leven, restenose/revascularisatie en kosteneffectiviteit. Behoud van het been/amputatie is meegenomen als secundaire uitkomstmaat.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
Er is uitgegaan van een recent gepubliceerde systematische review van hoge kwaliteit die antwoord geeft op de onderzoeksvraag en waarbij GRADE methodiek is toegepast. Deze review is op 11 februari 2015 geüpdatet volgens de originele zoekstrategie door te zoeken in de databases Medline (OVID) en Embase. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.
De literatuurzoekactie leverde 385 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de selectiecriteria zoals beschreven in de review die de basis vormt van deze uitgangsvraag: RCT’s waarin patiënten met PAV, zowel CI of KI, werden behandeld voor vaatlijden boven de knie; het femoropopliteale traject. De volgende vergelijkingen zijn geïncludeerd 1) BMS versus PTA, 2) DES versus PTA, 3) DEB versus PTA, of 4) DES versus een BMS. Uitkomsten werden beoordeeld op het gebied van kwaliteit van leven, loopafstand, vasculaire laesie (restenose, revascularisatie) en amputatie.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zeven studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens vier studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en drie studies definitief geselecteerd. Eén extra studie die wel aan de inclusiecriteria voldeed maar niet werd geïdentificeerd in de zoekactie werd toegevoegd door de werkgroep.
(Resultaten)
Naast de systematische review van Jens et al. zijn drie additionele onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De evidence tabellen hiervan en de beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden.
Referenties
- Dake MD, Ansel GM, Jaff MR, et al. Investigators. Paclitaxel-eluting stents show superiority to balloon angioplasty and bare metal stents in femoropopliteal disease: twelve-month Zilver PTX randomized study results. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4(5):495-504. PubMed PMID: 21953370.
- Dake MD, Ansel GM, Jaff MR, et al. PTX Investigators. Sustained safety and effectiveness of paclitaxel-eluting stents for femoropopliteal lesions: 2-year follow-up from the Zilver PTX randomized and single-arm clinical studies. J Am Coll Cardiol. 2013;61(24):2417-27. PubMed PMID:23583245.
- Dick P, Wallner H, Sabeti S, et al. Balloon angioplasty versus stenting with nitinol stents in intermediate length superficial femoral artery lesions. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74(7):1090-5. doi: 10.1002/ccd.22128. PubMed PMID: 19859954.
- Fanelli F, Cannavale A. Endovascular treatment of infrapopliteal arteries: Angioplasty vs stent in the drug-eluting era. Eur Radiol 2014;24(4):793-8.
- Jens S, Conijn AP, Koelemay MJ, et al. Randomized trials for endovascular treatment of infrainguinal arterial disease: systematic review and meta-analysis (Part 1: Above the knee). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;47(5):524-35. doi: 10.1016/j.ejvs.2014.02.011. Epub 2014 Mar 20. Review. PubMed PMID: 24656874.
- Hunink MGM, Wong JB, Donaldson MC, Meyerovitz MF, De Vries J, Harrington DP. Revascularization for femoropopliteal disease: A decision and cost- effectiveness analysis. J Am Med Assoc 1995; 274: 165-171.
- Krankenberg H, Schlüter M, Steinkamp HJ, et al. Nitinol stent implantation versus percutaneous transluminal angioplasty in superficial femoral artery lesions up to 10 cm in length: the femoral artery stenting trial (FAST). Circulation. 2007 Jul 17;116(3):285-92. Epub 2007 Jun 25. PubMed PMID: 17592075.
- Laird JR, Katzen BT, Scheinert D, et al. Nitinol stent implantation vs. balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral and proximal popliteal arteries of patients with claudication: three-year follow-up from the RESILIENT randomized trial. J Endovasc Ther. 2012;19(1):1-9. doi: 10.1583/11-3627.1. PubMed PMID: 22313193.
- Laird JR, Katzen BT, Scheinert D, et al.; RESILIENT Investigators. Nitinol stent implantation versus balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popliteal artery: twelve-month results from the RESILIENT randomized trial. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3(3):267-76. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS. 109.903468. Epub 2010 May 18. PubMed PMID: 20484101.
- Lammer J, Zeller T, Hausegger KA, et al. Sustained benefit at 2 years for covered stents versus bare-metal stents in long SFA lesions: the VIASTAR trial. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015;38(1):25-32. PMID: 25472936.
- Muradin GSR, Hunink MGM. Cost and patency rate targets for the development of endovascular devices to treat femoropopliteal arterial disease. Radiology 2001; 218: 464-469.
- Rosenfield K, Jaff MR, White CJ, et al. Trial of a Paclitaxel-Coated Balloon for Femoropopliteal Artery Disease. N Engl J Med. 2015;373(2):145-53. PMID: 26106946.
- Sabeti S, Czerwenka-Wenkstetten A, Dick P, et al. Quality of life after balloon angioplasty versus stent implantation in the superficial femoral artery: findings from a randomized controlled trial. J Endovasc Ther. 2007;14(4):431-7. PubMed PMID: 17696615.
- Scheinert D, Schulte KL, Zeller T, et al. Paclitaxel-releasing balloon in femoropopliteal lesions using a BTHC excipient: twelve-month results from the BIOLUX P-I randomized trial. J Endovasc Ther. 2015;22(1):14-21. PMID: 25775674.
- Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, et al. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med. 2006;354(18):1879-88. PubMed PMID: 16672699.
- Simpson EL, Kearns B, Stevenson MD, Cantrell AJ, Littlewood C, Michaels JA. Enhancements to angioplasty for peripheral arterial occlusive disease: Systematic review, cost-effectiveness assessment and expected value of information analysis. Health Technol Assess 2014; 18: I-XX+1-251.
- Tepe G, Beschorner U, Ruether C, Fischer I, Pfaffinger P, Noory E, Zeller T. Drug-Eluting Balloon Therapy for Femoropopliteal Occlusive Disease: Predictors of Outcome With a Special Emphasis on Calcium. J Endovasc Ther. 2015;22(5):727-33.PMID: 26250747.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
|
Jens, 2014
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to November 2013 (updated on February 11, 2015 by the Knowledge Centre)
A: Chalmers, 2013 B: Sabeti, 2007; Schillinger, 2006, Schilinger, 2007 C: RESILIANT (Laird 2010; Laird, 2012) D: Dick, 2009 E: Krankenberg, 2007 F: Brancaccio, 2012 G: Saxon, 2003; Saxon, 2008 H: Greenberg, 2004 I: Rastan, 2013 J: Grenacher, 2004 K: Grimm, 2001 L: Cejna, 1999; Cejna, 2001 M: Zdanowski, 1999 N: Vroegindeweij, 1997 O: Bequemin, 2003 P: Zilver PTX(Dake, 2011; Dake, 2013) Q: Werk, 2008 R: Tepe, 2008 S: Werk, 2012 T: Fanelli, 2012, 2014*** U: Lammer, 2013, 2014*** V: SIROCCO I (Duda 2002; Duda 2006) W: SIROCCO II (Duda 2005; Duda 2006) X: Scheinert 2014*** Y: Rosenfield, 2015***
Study design: RCT
Setting and Country: Not reported
Source of funding: Systematic review: Non-commercial (ZonMw Grant 171102025)
Comparison 1 A: Industry sponsored B: No C: Industry sponsored D: No E: Industry sponsored F: No G: Industry sponsored H: No I: Industry sponsored J: Not reported K: Not reported L: Not reported M: Not reported N: Not reported O: Industry sponsored
Comparison 2 P: Industry sponsored
Comparison 3 Q: Industry sponsored R: Industry sponsored S: Industry sponsored T: No X: Industry sponsored Y: Industry sponsored
Comparison 4 U: Industry sponsored V: Industry sponsored W: Industry sponsored
|
Inclusion criteria SR: RCTs evaluating pts with IC or CLI treated for ATK arterial stenosis or occlusion. Studies comparing (1) BS versus PTA, (2) DES versus PTA, (3) DEB versus PTA, (4) DES versus BS Reporting on . Quality of life, walking capacity evaluated by treadmill or questionnaire, change in Rutherford classification, TLR, bypasses performed, binary restenosis (or patency), late lumen loss, stenosis grade, amputation, death, major adverse cardiac events and event-free survival for follow-up periods of at least 1 month. Outcomes for the PTA strategy were only eligible when bailout stenting was not considered as a failure in data analysis.
Exclusion criteria SR: No additional criteria
23 clinical trials included (30 publications)
3 clinical trials were added with the update
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age Comparison 1 A: 150 pts, 68 yrs B: 104 pts, 67 yrs C: 206 pts, 67 yrs D: 73 pts, 69 yrs E: 244 pts, 66 yrs F: 50 pts, 73 yrs G: 197 pts, 67 yrs H: 266 pts, 68 yrs I: 246 pts, 73 yrs J: 116 pts, 67 yrs K: 53 pts, 69 yrs L: 141 pts, 67 yrs M: 32 pts, age not reported N: 51 pts, 64 yrs O: 227 pts, 66 yrs Comparison 2 P: 474 pts, 68 yrs Comparison 3 Q: 87 pts, 69 yrs R: 102 pts, 68 yrs S: 91 pts, 71 yrs T: Not reported X: 101 pts, 69 yrs Y: 543 pts, 68 yrs
Comparison 4 U: 141 pts, 69 yrs V: 36 pts, 66 yrs W: 57 pts, 67 yrs P: 120 pts, age not reported
Sex: Comparison 1 A: 82% Male B: 53% Male C: 69% Male D: 68% Male E: 69% Male F: 46% Male G: 76% Male H: 65% Male I: 64% Male J: 65% Male K: not reported L: 62% Male M: 44% Male N: 71% Male O: 63% Male Comparison 2 P: 65% Male Comparison 3 Q: 60% Male R: 64% Male S: 62% Male T: not reported X: 63% Male Y: 63% Male
Comparison 4 P: - U: 71% Male V: 75% Male W: 70% Male O: 142 (63)
Groups comparable at baseline? No, groups are not fully comparable. Patients have different comorbidities and PAD has proceeded in different stages. |
Describe intervention:
1: Bare metal stent (BS) A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, O
2: Drug-eluting stent (DES) P
3: Drug-eluting balloon (DEB) Q, R, S, T, X, Y
4: Drug-eluting stent (DES) P, U, V, W
|
Describe control:
1: Balloon angioplasty (PTA)
2: Balloon angioplasty (PTA)
3: Balloon angioplasty (PTA)
4: Bare metal stent (BS)
|
End-point of follow-up:
A: 3, 6, 12 months B: 1, 3, 6, 12, 24, 36 months C: 6, 12, 36 months D: 3, 6, 12 months E: 12 months F: 6, 12 months G: 12 months H: 9 months I: 6, 12 months J: 1, 6, 12, 24 months K: 12, 24 months L: 1, 6, 12, 24 months M: 12 months N: 1 months O: 1, 12 months P: 1, 6, 12, 24 months Q: 6, 18-24 months R: 6, 12, 24 months S: 6, 12 months T: 6 months U: 1, 12, 24*** months V: 1, 12, 18, 24, 25 months W: 1, 6, 12, 18, 24, 25 months X: 6, 12, 24 months Y: 12 months
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) Overall: 11/25 (48%) RCTs had more than 20% drop-out
|
1. BARE METAL STENT VS PTA
Quality of life
Quality of life SF-36** 6 months (all domains) Sabeti 2007 (n=102): not significant
12 months (emotional role) Sabeti 2007 (n=102): not significant
Quality of life SF-8** 12 months Laird 2010 (n=171): BS: 5.7 (11.2) PTA: 5.9 (11.2) Not significant
36 months SF-8** Laird 2010 (n=171): BS: 5.4 (11.3) PTA: 6.9 (12.2) Not significant
Walking distance
Walking distance –treadmill (meters)** 6 months Schillinger 2006 (n=101): BS: mean 363 m PTA: mean 270 m p-value=0.04 (BS)
12 months Schillinger 2006 (n=101): BS: mean 387m PTA: mean 267 m p-value =0.04 (BS) Krankenberg 2007 (n=136) BS: median change 20m PTA: median change 52m p-value =0.028 (PTA)
24 months Schillinger 2006 (n=101): BS: median 302 (IQR 99-700) PTA: median 196 (IQR 77-355) p-value =0.12 (not significant)
Walking distance – questionnaire (meters)** 6 months Dick 2009 (n=68): BS: 800 m PTA: 600 m p-value =0.002 (BS)
12 months Dick 2009 (n=68): BS: 800 m PTA: 500 m p-value =0.042 (BS) Laird 2010 (n=171) BS: 25.6 (34.6) PTA: 29.4 (37.4) p-value=0.51 not significant
36 months Laird 2012 (n=171) BS: 19.4 (32.9) PTA: 21.9 (36.1) Not significant
Occlusion/restenosis Pooled effect (random effects model):
Restenosis 3 months RR [95% CI] (n=175) 0.42 [0.12, 1.42] Heterogeneity (I2): 35%
6 months RR [95% CI] (n=221) 0.44 [0.28, 0.70] Heterogeneity (I2): 6%
12 months RR [95% CI] (n=675) 0.81 [0.67, 0.98] Heterogeneity (I2): 38%
TLR (Mean Difference) 6 months Schillinger 2006 (n=266): MD= 1.8 (-6.4 to10.2%)
12 months Laird 2010 (n=206) BS: 87.3% PTA: 77.3% p-value=0.09
36 months Laird 2012 (n=206) BS: 75.5% PTA: 70.1% Not significant
Binary restenosis (RR) 6 months Schillinger 2006 (n=104), RR [95%-CI]: 0.45 [0.20, 0.94] (BS) Laird 2010 (n=206): BS: 94.2% PTA: 85.6% p-value=0.08
Binary restenosis 12 months Schillinger 2006 (n=104), RR [95% CI]: 0.40 [0.19, 0.80] (BS) Laird 2010 (n=206): BS: 81.3% PTA: 66.9% p-value=0.05 (BS) Grimm 2001 (n=53): BS: 75.0% PTA: 84.2% p-value>0.41
24 months Grimm 2001 (n=53): BS: 72.4% PTA: 77.2% p-value>.41 Schillinger 2007 (n=104): 0.52 (95%CI 0.24-0.93)
Trend over 24 months Grenacher 2004 (n=124*): p-value=0.3 Cejna 2001 (n=154*) p-value=0.6
Amputation Pooled effect (random effects model):
1 month: RR [95% CI] Minor (n=505): 0.49 [0.16, 1.48] Heterogeneity (I2): 0% Major (n=381): 1.34 [0.09, 19.58] Heterogeneity (I2): 33% Total (n=381): 0.40 [0.13, 1.25] Heterogeneity (I2): 0%
12 months: RR [95% CI] Minor (no pooled results; n=301): 0.99 [0.20, 4.79] Major (n=530): 1.33 [0.14, 12.24] Heterogeneity (I2): 27% Total (no pooled results; n=248): 1.00 [0.14, 6.91]
Death Pooled effect (random effects model):
1 month: RR [95% CI] (n=278) 0.64 [0.06, 6.84] Heterogeneity (I2): 16%
6 months: RR [95% CI] (no pooled results; n=291) 1.04 [0.10, 11.26]
12 months: RR [95% CI] (n=897) 2.08 [0.84, 5.13]
2. DES VS PTA
Quality of life No data
Walking distance – questionnaire (meters)** 12 months Dake 2011 (n=unclear) DES: 58.8 m PTA: 57.7 m Not significant
Occlusion/restenosis 12 months Dake 2011 (n=443) 0.55 [0.33, 0.90]
Amputation
12 months Minor Dake 2011 (n=440): RR: 3.03 [0.12, 73.91] Major Dake 2011 (n=440): No amputations Total Dake 2011 (n=440): RR: 3.03 [0.12, 73.91]
Death
12 months: RR [95% CI]: Dake 2011 (n=440) RR: 2.27 [0.71, 7.26] 24 months: RR [95% CI]: Dake 2013 (n=440) RR: 2.23 [0.99, 5.03]
3. DEB VS PTA
Quality of life No data
Walking distance - questionnaire Scheinert 2014 (n=101)
6 months DEB: 35.3 ± 32.5 PTA: 36.0 ± 35.1 p-value=0.69 12 months DEB: 29.7 ± 26.1 PTA: 34.6 ± 35.3 p-value=0.97 24 months DEB: 40.8 ± 29.5 PTA: 40.3 ± 32.0 p-value=0.78
Occlusion/restenosis Free from TLR 12 months Werk 2012 (n=85): HR: 0.274 (0.075 to 0.0996) Roosenfield 2015 (n=476) RR: 0.99 [0.77, 1.27]
TLR 24 months Fanelli 2014 (n=50) DEB: 12.2% PTA: 35.3% p-value < 0.05 Roosenfield 2015 (n=156) RR: 1.01 [0.67, 1.53]
Restenosis 18-24 months Werk 2008 (n=38) 0.32 [0.07, 1.41]
Pooled effect (random effects model)
Restenosis 6 months: RR [95% CI]; (n=223) 0.37 [0.23, 0.61] Heterogeneity (I2): 0%
TLR Pooled effect (random effects model):
6 months RR [95% CI] (n=173) 0.20 [0.10, 0.42] Heterogeneity (I2): 0% 18-24 months RR [95% CI] (n=189) 0.27 [0.16, 0.47] Heterogeneity (I2): 0%
Amputation Pooled effect (random effects model):
6 months RR [95% CI]: Minor Werk 2012 (n=84) No minor amputations Major (n=273) 1.38 [0.08, 23.58] Heterogeneity (I2): 41% Total (n=
2.87 [0.11, 72.29] Heterogeneity (I2): 0%
12 months RR [95% CI]: Minor Werk 2012 (n=85) No amputations Major (n=172) 0.31 [0.01, 7.44] Total amputations (n=648) RR: 0.81 [0.17, 3.88] Heterogeneity (I2): 0%
Death Pooled effect (random effects model):
6 months RR [95% CI] (n=365) 0.76 [0.21, 2.80] Heterogeneity (I2): 0% 12 months RR [95% CI] (n=606) 0.60 [0.24, 1.51] Heterogeneity (I2): 0% 24 months RR [95% CI] (n=170) 1.29 [0.47, 3.52] Heterogeneity (I2): 21%
4. DES VS BS
Quality of life No data
Walking distance No data
Occlusion/restenosis
Free from TLR/TVR Duda 2006 (n=93) No significant trend over 25 months
Binary restenosis Dake 2011 (n=124) Significant trend over 12 months in the advantages DES Lammer 2013 (n=141) 12 months DES: 70.9% BS: 55.1% p-value=0.11
6 months, RR [95% CI] Duda 2006 (n=87) 1.07 [0.16, 7.27] 9 months, RR [95% CI] Duda 2006 (n=78) 0.64 [0.15, 2.68] 12 months, RR [95% CI] Lammer 2013 (n=117) 0.46 [0.26, 0.82] 18 months, RR [95% CI] Duda 2006 (n=77) 0.22 [0.01, 4.28] 24 months, RR [95% CI] Duda 2006 (n=73) 1.09 [0.46, 2.58]
Amputation
1 month Minor/Major Lammer 2013 (n=141) No amputations
Death
1 month Lammer 2013 (n=141) No death 6 months, RR [95% CI] Lammer 2013 (n=141) 1.93 [0.19, 20.12] 12months, RR [95% CI] Lammer 2013 (n=141) 3.43 [0.75, 15.63] |
IC: intermittent claudication CLI: critical limb ischemia ATK: above the knee BS: bare metal stent PTA: angioplasty DES: drug-eluting stent DEB: drug-eluting balloon TLR: target lesion revascularization TVR: target vessel revascularization EFS: event-free survival; is defined as free from death, target vessel revascularization, major or minor amputation, or myocardial infarction.
* Data are based on the number of limbs, and not on the number of pts ** only reported outcomes if the difference between groups was measured *** RCT additional to publication of Jens 2014
|
|
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Brodmann, 2013 |
Conference abstract. |
|
Zeller, 2013 |
Dubbele publicatie met trial reeds geïncludeerd in de review (Rastan A, Krankenberg H, Baumgartner I, Blessing E, Muller- Hulsbeck S, Pilger E, et al. Stent placement versus balloon angioplasty for the treatment of obstructive lesions of the popliteal artery: a prospective, multicenter, randomized trial. Circulation 2013;127(25):2535e41. |
|
Zeller, 2013 |
Zelfde RCT als beschreven door Rastan et al. 2013. Deze publicatie geeft geen additionele follow-up of uitkomst. |
|
Zeller, 2013 |
Zelfde RCT als beschreven door Rastan et al. 2013. Deze publicatie geeft geen additionele follow-up of uitkomst. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-08-2016
Laatst geautoriseerd : 05-08-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en door het Zorginstituut Nederland (ZiNL).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn beschrijft de optimale, tevens doelmatige zorg bij patiënten met chronisch arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit en ondersteunt de besluitvorming bij deze patiënten. Hierdoor kan ongewenste praktijkvariatie teruggedrongen worden. Tevens bevorderen richtlijnen de eenduidigheid, transparantie en toetsbaarheid van het handelen van vaatchirurgen en andere bij het zorgproces betrokken medische professionals en draagt daardoor bij aan verbetering van veiligheid van de zorg. Herziening van de richtlijn PAV past binnen de doelstelling om de groei van specialistische zorg voor PAV terug te dringen, zoals besproken in de Kwaliteits- en doelmatigheidsagenda medisch specialistische zorg 2014.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van patiënten met PAV zijn betrokken: vaatchirurgen, interventieradiologen, vasculair internisten, specialisten ouderen geneeskunde, geriaters, huisartsen, praktijkondersteuners cardiovasculair risicomanagement, fysiotherapeuten, vasculaire verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants en vaatlaboranten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PAV.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. A.C. Vahl, voorzitter, vaatchirurg en klinisch epidemioloog, NVvH
- Prof. dr. J.A.W. Teijink, vaatchirurg, NVvH
- Dr. B.H.P. Elsman, vaatchirurg, NVvH
- Prof. dr. J.A. Reekers, interventieradioloog, NVvR
- Dr. H. Monajemi, internist, NIV
- Dr. M.E.L. Bartelink, huisarts-epidemioloog, NHG
- Drs. A. Auwerda, beleidsadviseur, De Hart&Vaatgroep
- Dr. E. Rouwet, vaatchirurg, NVvH
- Drs. H. Stokvis, klinisch geriater, NVKG
Meelezers:
- Dr. A.T.A. Ronne Mairuhu, internist, NIV
- Dr. H. Gijsbers, fysiotherapeut, KNGF
- Prof. dr. W. Mali, interventieradioloog, NVvR
- Dr. H. van Overhagen, interventieradioloog, NVvR
Met ondersteuning van:
- Dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut).
Overzicht van belangen
|
|
Financiële belangen |
Overige belangen |
Besluit |
|
Vahl |
geen |
geen |
|
|
Reekers |
geen |
geen |
|
|
Bartelink |
geen |
geen |
|
|
Teijink |
geen |
Oprichter en voorzitter ClaudicationNet, landelijk netwerk voor GLT en leefstijlbeinvloeding bij CI |
Uitgesloten bij formulering van aanbeveling over conservatieve therapie |
|
Elsman |
geen |
geen |
|
|
Auwerda |
geen |
geen |
|
|
Rouwet |
geen |
geen |
|
|
Monajemi |
geen |
geen |
|
|
Stokvis |
geen |
geen |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van De Hart&Vaatgroep in de werkgroep op te nemen. Er werd een focusgroep georganiseerd waarin door de werkgroep geformuleerde vragen werden gesteld en waarin gevraagd werd knelpunten in de zorg te benoemen. Een verslag van de focusgroep is terug te vinden onder ‘aanverwant’. Voor meer draagvlak is vervolgens een enquête uitgezet door De Hart&Vaatgroep onder een grotere groep patiënten. De resultaten hiervan vindt u eveneens onder ‘aanverwant’. De uitkomsten van de focusgroep en enquête zijn meegenomen in de overwegingen en/of de aanbeveling.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org/agree-ii), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.zorginstituutnederland.nl).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de diverse stakeholders tijdens en na een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden onder aanverwanten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse en prioritering zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de database van Guideline International Network, en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand internationaal gehanteerde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te vinden in de risk of bias tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen, 2004).
Kosteneffectiviteitsanalyse
Parallel aan de richtlijnontwikkeling is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar studies waarin de kosteneffectiviteit van de behandeling wordt geëvalueerd door het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iMTA) in opdracht van het Zorginstituut Nederland. De resultaten die betrekking hebben op de aanbevelingen van de richtlijn zijn opgenomen in de richtlijn als additionele uitkomst. Dit is per vergelijking samengevat. Voor een overzicht van de gebruikte methoden voor het zoeken, selecteren en evalueren van de literatuur en voor een uitgebreid overzicht van de resultaten als mede de methodologische validiteit en toepasbaarheid, wordt verwezen naar het rapport wat als aanverwant product bij de richtlijn wordt gepubliceerd (Burgers, 2015). De uitkomstmaat kosteneffectiviteit is meegewogen bij het formuleren van de aanbevelingen.
Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs (effecitiviteit en kosteneffectiviteit) en de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling en audit
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Literatuur
- Atkins D, Eccles M, Flottorp S, et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group. BMC Health Serv Res. 2004 22;4(1):38. PMID: 15615589
- Everdingen JJE van, Dreesens DHH, Burgers JS, et al. Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2014.
- Burgers LT, Luyendijk M, Poley MJ, Severens JL, Redekop WK. Systematic review of cost-effectiveness analyses of treatments of peripheral artery disease. Repport: iMTA. 2015
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Toepassen
- Overige