Uitgangsvraag

Wat is de meest kosteneffectieve strategie bij de behandeling in het femoropopliteale en crurale traject van patiënten met kritieke ischemie?

Aanbeveling

Bij een endovasculaire behandeling in het crurale traject wordt het routinematig plaatsen van een stent (bare metal of drug-eluting) niet aanbevolen. Voor het gebruik van een DEB voor de PTA is onvoldoende bewijs van voldoende kwaliteit.

Inleiding

Angioplastiek van crurale vaten, vaak aangedaan bij vaatlijden in combinatie met diabetes mellitus, is bewezen effectief bij de behandeling van kritieke ischemie. Het kan een goed alternatief zijn voor bypass chirurgie. Gerandomiseerde studies laten zien dat voor de klinische uitkomstmaten namelijk het voorkomen van amputatie en overlijden, angioplastiek gelijkwaardig is aan bypass chirurgie. De plaats van primaire stentplaatsing in crurale vaten, voor het verkrijgen van betere klinische uitkomsten is niet eenduidig.

Conclusies

Voor behandeling in het infragenuale/crurale traject.

 

BMS versus PTA

Restenose/revascularisatie, amputatie en overlijden

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of een bare stent of PTA effectiever is het voorkomen van restenose, amputaties of overlijden bij PAV in het crurale traject.

 

Bronnen (Jens, 2014; Bosiers, 2009; Rand, 2011; Brodmann, 2011; Randon, 2010; Tepe, 2010)

 

DES versus PTA

Restenose/revascularisatie

Zeer laag GRADE

Er is zeer laag vertrouwen dat DES het risico op restenose en reïnterventie van de behandelde laesie verlagen ten opzichte van behandeling met PTA bij PAV in het crurale traject.

 

Bronnen (Jens, 2014; Tepe, 2010; Scheinert, 2012)

 

Amputatie

Zeer laag GRADE

Er is zeer laag vertrouwen dat behandeling met DES een lager risico op amputaties (zowel minor, major als totale amputaties) vergeleken met PTA. Echter, een verschil in amputaties kan aan de hand van de beschikbare studies niet worden vastgesteld.

 

Bronnen (Jens, 2014; Tepe, 2010; Scheinert, 2012)

 

Overlijden

Zeer laag GRADE

Het verschil in risico op overlijden tussen behandeling met DES en PTA kan niet worden vastgesteld aan de hand van de beschikbare studies voor behandeling in het crurale traject.

 

Bronnen (Jens, 2014; Scheinert, 2012; Tepe, 2010)

 

DEB versus PTA

Restenose/revascularisatie

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzing dat drug-eluting balloons een lager risico geven op binaire restenose en reïnterventie van de behandelde laesie dan behandeling met PTA in het crurale traject.

 

Bronnen (Jens, 2014; Liistro, 2013; Zeller, 2014)

 

Amputatie

Zeer laag

GRADE

Uit de beschikbare studies kan geen aanwijzing worden gevonden voor een positief dan wel negatief effect van gebruik van DEB op het risico op amputaties in vergelijking met PTA.

 

Bronnen (Jens, 2014; Liistro, 2013; Zeller, 2014)

 

Overlijden

Laag GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat het risico op overlijden na behandeling met een drug eluting balloon of PTA gelijk is.

 

Bronnen (Jens, 2014; Liistro, 2013; Zeller, 2014)

 

DES versus BMS

Restenose/revascularisatie

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat behandeling met DES een lager risico geeft op binaire restenose en reïnterventie van de behandelde laesie dan behandeling met PTA in het crurale traject.

 

Bronnen (Jens, 2014; Tepe, 2010; Rastan, 2011; Falkowski, 2009)

 

Amputatie

Zeer laag GRADE

Uit de studies kan niet worden vastgesteld of gebruik van de DES het risico op amputaties op korte termijn (2-6 mnd.) mogelijk kunnen verhogen (aantal minor en totaalaantal amputaties) of verlagen (aantal major amputaties). Wel zijn er indicaties dat het gebruik van DES het risico op amputaties (het aantal minor, major en totaalaantal amputaties) op de lange termijn (≥12 mnd.) kunnen verminderen.

 

Bronnen (Jens, 2014; Bosiers, 2012; Tepe, 2010; Rastan, 2011/2012)

 

Overlijden

Zeer laag GRADE

De data uit de verschillende studies kan geen verschil aantonen in risico op overlijden tussen behandelingen van vaatlijden met DES en met bare stents.

 

Bronnen (Jens, 2014; Rastan, 2011; Rastan, 2012; Tepe, 2010)

 

DEB versus DES

Restenose, amputatie en overlijden

Zeer laag

GRADE

Uit de studieresultaten kan niet worden vastgesteld of er een verschil bestaat in effect op binaire restenose en reïnterventie, amputatie of overlijden, zes maanden na behandeling met drug-eluting balloons of drug-eluting stents in het crurale traject.

 

Bronnen (Siablis, 2014)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De review van Jens et al. (2014) includeerde twaalf RCT’s (dertien publicaties). De update van de zoekactie voegde daar nog één RCT aan toe (Zeller, 2014), en een publicatie van een reeds geïncludeerde RCT met follow-up data (Fanelli, 2014).

Zes RCT’s (zes publicaties; 379 patiënten) vergeleken PTA in combinatie met een BMS ten opzichte van PTA alleen. Twee RCT’s (drie publicaties; 228 patiënten) vergeleken een DES versus PTA. Drie RCT’s (vijf publicaties, >490 patiënten) vergeleken het gebruik van een DEB versus PTA met een standaard ballon. Vier RCT’s (vijf publicaties; 381 patiënten) vergeleken het plaatsen van een BMS versus een DES.

 

De RCT’s includeerden gezamenlijk 1.503 patiënten waarvan meer dan 90% leed aan kritieke ischemie. De gemiddelde leeftijd in de studies varieerde tussen 69 en 76 jaar. Het aantal mannen in de studies varieerde tussen 48 en 80%. De randomisatieprocedure (manier van toewijzing en geheimhouding van toewijzing) waren in de trials goed uitgevoerd of onvoldoende beschreven. Blindering van de interventie was slechts in één trial mogelijk.

 

Uitkomsten zijn gerapporteerd op het gebied van kwaliteit van leven, restenosis/revascularisatie, amputatie/behoud van het been en overlijden. Echter, de door de werkgroep gedefinieerde primaire uitkomstmaat kwaliteit van leven is in geen van de trials meegenomen.

 

Resultaten

BMS versus PTA

Vijf (Brodmann, 2011, n=54; Rand, 2011, n=89; Randon, 2011, n=38; Bosiers, 2009, n=117; Tepe, 2010, n=30) van de zes trials die BMS vergeleken met PTA rapporteerden de vastgestelde uitkomstmaten. Door verschillen in follow-up duur was het vaak niet mogelijk om de resultaten van deze verschillende trials te poolen in een meta-analyse. Het effect op kwaliteit van leven is in geen van de trials onderzocht. Een meta-analyse (n=111) van de studies Tepe (2010) en Bosiers (2009) geeft aan dat patiënten behandelt met PTA na zes maanden een significant kleinere kans hebben op binaire restenose (restenose >50%) RR=1,69 (95%BI: 1,17 tot 2,44; I2=0%). Echter, de studies Tepe (2010) en Rand (2011) laten ook een resultaat in het voordeel van de BMS-groep, maar niet significant, effect zien na twee en negen maanden.

 

Het aantal revascularisaties van de behandelde laesies verschilde in geen enkele studie tussen patiënten met PTA of BMS (follow-up twee tot negen maanden). Ook een meta-analyse (n=166) van de halfjaar-uitkomsten van Tepe (2010) en Rand (2011) vond geen significant effect RR=1,69 (95%BI: 0,41 tot 4,68; I2=37%). Geen enkele studie vond een significant verschil in het risico op minor of major amputatie of totaalaantal amputaties (follow-up 2-48 maanden) tussen BS en PTA.

 

Overlijden is gerapporteerd na één, drie, negen, twaalf, 24 en 24-48 maanden. In geen van de studies is er een verschil gevonden in risico op overlijden tussen groepen met BMS of PTA.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten binaire restenose, revascularisatie, amputatie en overlijden is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

DES versus PTA

Twee studies (Tepe, 2010, n=28; Scheinert, 2012, n=200) vergeleken de effectiviteit van DES met PTA. De patiënten in de eerste studie zijn allen gediagnosticeerd met Fontaine IV; in de tweede studie loopt de ernst van de aandoening uiteen van Fontaine II tot Fontaine IV. Verschillende studies vonden aanwijzingen dat restenose minder vaak voorkomt na behandeling met een DES. Een significant verschil in de kans op binaire restenose is gerapporteerd door Tepe (2010) RR=0,14 (95% BI0,02 tot 0,93) twee maanden na de behandeling en door Scheinert (2012) RR=0,53 (95% BI: 0,32 tot 0,90) twaalf maanden na de behandeling in het voordeel van de DES. Ook na zes maanden rapporteerde Tepe (2010) minder restenoses bij patiënten met DES, echter dit verschil was niet significant. De kans op revascularisaties van de behandelde laesie was in beide studies niet significant verschillend tussen DES en PTA. Het aantal minor, major en totaalaantal amputaties verschilde niet significant gemeten twee, zes en 24-48 maanden na de behandeling. Ook vonden beide studies geen significant verschil in het risico op overlijden binnen een jaar na de behandeling.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten binaire restenose, amputatie en overlijden is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, het geringe aantal patiënten (imprecisie) en publicatiebias.

 

DEB versus PTA

Twee (Liistro, 2013, n=132, Zeller, 2014, n=358) van de drie studies naar de effectiviteit van de DEB versus PTA rapporteerden door de werkgroep gedefinieerde primaire uitkomstmaten. Liistro et al. onderzochten patiënten met diabetes mellitus. Een meta-analyse van de resultaten van Liistro (2013) en Zeller (2014) (n=471) laat geen significant verschil zien in het risico op binaire restenose (RR=0,64; 95% BI: 0,21 tot 1,98; I2=91%; n=240) of op revascularisatie van de behandelde laesie (RR=0,60; 95% BI: 0,29-1,27; I2=69%) binnen een jaar na de behandeling. Ook is er geen significant verschil gevonden in het risico op een minor (Liistro, 2013), major (meta-analyse van Liistro (2013) en Zeller (2014)) of totaal aantal amputaties (Liistro, 2013) binnen een jaar na de behandeling. Resultaten waren respectievelijk minor amputaties RR=0,91 95% BI: 0,52 tot 1,59; n=133; major amputaties (pooled effect) RR= 1,65; 95% BI: 0,35 tot 7,76; I2=25%; n=471) of totaal aantal amputaties RR=0,86; 95% BI: 0,50 tot 1,50; n=133). De kans op overlijden binnen een jaar na de behandeling verschilde niet tussen de twee behandelgroepen. Het gepoolde effect van beide studies was RR=1,34 (95% BI: 0,70 tot 2,57; I2= 0%; n=470).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten restenose en revascularisatie is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet en de tegenstrijdige resultaten (inconsistentie). Voor de uitkomstmaten minor, major en totale amputatie is de bewijskracht met drie niveaus verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet, tegenstrijdige resultaten en het geringe aantal major amputaties (imprecisie). Voor overlijden is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd vanwege onzekerheid rond het gepoolde effect dat een mogelijk positief effect niet aantoont of uitsluit (imprecisie).

 

DES versus BMS

Vier studies (Tepe, 2010, n=30; Rastan, 2011/2012, n=161; Falkowski, 2009, n=50; Bosiers, 2012, n=140) vergeleken de effecten van behandeling met DES met BMS. De ernst van de aandoening liep zeer uiteen in de verschillende studies. Deelnemers in drie studies zijn gediagnosticeerd met een ernstige vorm van perifeer arterieel vaatlijden categorie Fontaine IV (Tepe, 2010), FIII of FIV (Bosiers, 2012; Rastan, 2011/2012). In de studie van Falkowski (2009) bestaat de onderzoekspopulatie echter voor het merendeel uit patiënten met claudicatio intermittens en zijn er relatief weinig deelnemers met een ernstige vorm van vaatlijden (20% FIII; 12% FIV). Geen van de studies rapporteerde effecten van de behandeling op kwaliteit van leven.

 

Uit een meta-analyse van de studies Tepe (2010), Falkowski (2009) en Rastan (2012) blijkt de DES significant betere resultaten te geven dan de BMS RR=0,31 (95%-BI: 0,17 tot 0,56; I2=13%; n=200) een half jaar na de behandeling. Een positief effect van de DES wordt ook aangetoond in een meta-analyse van Rastan (2012) en Bosiers (2009) waarin de resultaten twaalf maanden na de behandeling worden gepoold RR=0,53 (95%-BI 0,29 tot 0,94); I2=0%. Het aantal revascularisaties van de behandelde laesie na twee maanden was gelijk in beide groepen (Tepe, 2010). Na een half jaar zijn er in de studie van Falkowski significant minder revascularisaties nodig geweest bij patiënten behandeld met de drug-eluting stent. In de studie van Rastan (2012) was het aantal revascularisaties in beide groepen nagenoeg gelijk. Effecten van behandeling met DES en BMS op minor, major en totale amputaties is onderzocht door Tepe (2010) en Rastan (2011/2012). Zij rapporteren bij verschillende follow-up momenten (twee maanden tot 1016 dagen) geen significant verschil. De vier studies vonden geen verschil in risico op overlijden tussen beide groepen (follow-up zes tot 48 maanden).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten binaire restenose en revascularisatie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en het geringe aantal patiënten en/of cases (imprecisie). Voor de uitkomstmaten amputatie en overlijden is de bewijskracht met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet, tegenstrijdige studieresultaten (inconsistentie) en het geringe aantal deelnemers en cases (imprecisie).


DEB versus DES

Eén studie (Siablis, 2014, n=50) vergeleek toepassing van DEB met DES bij patiënten met PAV Rutherford 3 tot 5 en een laesie van 70 tot 220 mm. De eerste auteur van de studie was verbonden aan Medtronic Invatec welke belangen heeft bij beide interventies. De primaire uitkomst was restenose >50% in de behandelde vaten. Kwaliteit van leven werd niet gemeten. Dit kwam na zes maanden significant minder voor bij patiënten met een DES dan met een DEB. Echter, bij het berekenen van een RR was dit verschil net niet meer significant, mogelijk door andere afrondingen (RR= 2,07; 95%-BI: 0,99 tot 4,32). Uitkomsten voor amputaties, restenose of overlijden konden een verschil noch worden aangetoond, noch worden uitgesloten (amputatie: RR= 0,50; 95%-BI: 0,05 tot 5,17 / restenose RR= 0,79; 95%-BI: 0,21 tot 2,90 / overlijden RR= 0,67; 95%-BI: 0,12 tot 3,65).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht is voor alle uitkomstmaten met drie niveaus verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijk over de blindering van de effectbeoordelaar) en met twee niveaus vanwege het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

Kosteneffectiviteit

Er zijn geen relevante gegevens over de kosteneffectiviteit van behandelingen voor patiënten met vaatlijden (CI of KI) in het crurale gebied.

Zoeken en selecteren

Er is uitgegaan van een systematische review welke is aangevuld met een update van de literatuur bij het beantwoorden van de uitgangsvraag met de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

 

Wat zijn de (on)gunstige effecten van endovasculaire behandelingen bij patiënten geïndiceerd voor endovasculaire behandeling van een laesie in het crurale traject?

 

P:         Patiënten geïndiceerd voor endovasculaire behandeling in het crurale traject

I:          Endovasculaire behandelingen (percutane transluminale angioplastiek (PTA), bare metal stent (BMS), drug eluting stent (DES), drug eluting balloon (DEB))

C:         Alternatieve therapie

O:         Loopafstand, kwaliteit van leven, restenosis/revascularisatie, kosteneffectiviteit, behoud van het been/amputatie en overlijden

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Een recent gepubliceerde systematische review vormt de basis, namelijk de review van Jens et al. (2014). De review is van hoge kwaliteit, geeft antwoord op de uitgangsvraag en heeft de GRADE systematiek toegepast. Een update van de review is uitgevoerd waarbij aan de hand van de originele zoekstrategie een update is uitgevoerd in de databases Medline (OVID) en Embase. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

 

De zoekactie leverde 386 treffers op. Selectie van studies vond plaats op basis van criteria beschreven in de review: RCT’s waarin verschillende behandelingen van patiënten voor vaatlijden onder de knie (crurale traject) worden vergeleken, nl. 1). BMS versus PTA, 2). DES versus PTA, 3). DEB versus PTA en 4). DES versus BMS.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie negen studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en twee studies definitief geselecteerd (Zeller, 2014; Fanelli 2014).

 

(Resultaten)

Naast de review van Jens et al. (2014) zijn twee aanvullende studies opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van alle studies zijn opgenomen in de evidence tabel. Deze tabel en de beoordeling van de individuele studiekwaliteit kunt u vinden onder het tabblad Onderbouwing.

Referenties

  1. Fanelli F, Cannavale A, Corona M, et al. The "DEBELLUM"--lower limb multilevel treatment with drug eluting balloon—randomized trial: 1-year results. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014;55(2):207-216. PMID: 24670828.
  2. Hinchliffe RJ, Brownrigg JR, Andros G, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Mills JL, Reekers J, Shearman CP, Zierler RE, Schaper NC; International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Effectiveness of revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2015. PMID: 26342204
  3. Jens S, Conijn AP, Koelemay MJ, et al. Randomized trials for endovascular treatment of infrainguinal arterial disease: systematic review and meta-analysis (Part 2: Below the knee). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;47(5):536-544. PMID: 24650395.
  4. Siablis D, Kitrou PM, Spiliopoulos S, et al. Paclitaxel-coated balloon angioplasty versus drug-eluting stenting for the treatment of infrapopliteal long-segment arterial occlusive disease: the IDEAS randomized controlled trial. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(9):1048-56. PMID: 25234679.
  5. Zeller T, Baumgartner I, Scheinert D, et al. Drug-eluting balloon versus standard balloon angioplasty for infrapopliteal arterial revascularization in critical limb ischemia: 12-month results from the IN.PACT DEEP randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2014;14;64(15):1568-1576. PMID: 25301459.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Jens, 2014

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs  

 

Literature search of the review up to 5 November 2013. Updates for this guideline on February 2015.

 

A: Brodmann, 2011

B: Rand, 2006

C: Rand, 2011

D: Randon, 2010

E: Bosiers, 2009

F: Tepe, 2010

G: Scheinert, 2012

H: Fanelli, 2012/2014*

I: Liistro, 2013

J: Rastan, 2011/2012

K: Falkowski, 2009

L: Bosiers, 2012

M: Zeller, 2014*

N: Siablis, 2014*

 

Study design:

RCT

 

Setting and Country: Review: Academic Medical Center Amsterdam, The Netherlands

Individual studies: Not reported

 

Source of funding:

Review: non-commercial,

ZonMw grant 171102025

A: No

B: No

C: Industry sponsored

D: No

E: Industry sponsored

F: Not reported

G: Industry sponsored

H: No

I: No

J: Industry sponsored

K: Not reported

L: Industry sponsored

M: Industry sponsored

N: The leading author serves as a proctor for the industry

 

 

Inclusion criteria SR:

RCT in patients with critical limb ischemia treated for BTK arterial stenosis or occlusion

Exclusion criteria SR: no additional exclusion criteria

 

13 clinical trials included (14 publications)

 

Important patient characteristics at baseline:

Number of patients; characteristics: age & sex

 

N, mean age

Comparison 1

A: 54 pts, 73 yrs

B: 51 pts, 72 yrs

C: 89 pts, 72 yrs

D: 38 pts, 72 yrs

E: 117 pts, 74 yrs

F: 30 pts, 75 yrs

Comparison 2

F: 28 pts, 71 yrs

G: 200 pts, 73 yrs

Comparison 3

H: 30 lesions in the infrapopliteal (below the knee) region

I: 132 pts, 75 yrs

M: 358 pts, 72 yrs

Comparison 4

F: 30 pts, 73 yrs

J: 161 pts, 73 yrs

K: 50 pts, 69 yrs

L: 140 pts, 76 yrs

Comparison 5

N: 50 pts, 75 yrs (DEB) and 68 yrs (DES)

 

Sex:

Comparison 1

A: 48% male

B: -

C: 65% male

D: 53% male

E: 62% male

F: 60% male

Comparison 2

F: 57% male

G: 72% male

Comparison 3

H: -

I: 80% male

M: 74% male

Comparison 4

F: 53% male

J: 66% male

K: 58% male

L: 64% male

Comparison 5

N: 76% male

 

 

Disease stage (Fontaine stage II/III/IV or IC/CLI):

A: 0/39/61

B: 0/24/76

C: 0/12/88

D: 0/13/87

E: 0/27/73

F: 0/0/100

Comparison 2

F: 0/0/100

G: FII-FIV

Comparison 3

H: FII-FIV

I: FIII-FIV

M: RF4-6

Comparison 4

F: 0/0/100

J: 53/47

K: 68/20/12

L: 0/45/55

Comparison 5

N: RF3-5

 

Groups comparable at baseline?

No, there are differences in disease stage and comorbidities.

 

1: Bare stent (BS)

A, B, C, D, E, F

 

2: Drug-eluting stent (DES)

G, F

 

3: Drug-eluting balloon (DEB)

H, I, M

 

4: Drug-eluting stent (DES)

J, K, F, L

 

5: Drug-eluting balloon (DEB)

N

 

 

 

1: Balloon angioplasty (PTA)

 

2: Balloon angioplasty (PTA)

 

 

3: Balloon angioplasty (PTA)

 

 

4: Bare stent (BS)

 

5: Drug-eluting stent (DES)

 

End-point of follow-up:

 

A: 12 months

B: 3, 6 months

C: 3, 9 months

D: 6, 12, 24 months

E: 1, 6 months

F: 2, 6, 24-48 months

G: 6 weeks, 6, 12 months

H: 6 months

I: 12 months

J: 6, 12, 33 months

K: 6 months

L: 6, 12 months

M: 12 months

N: 6 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

Unclear

N: 4 (3/25 and 1/25)

 

 

Comparison 1: BS-PTA

 

QoL

No results

 

Amputation

Minor

2 months

Tepe. 2010 (n=21), RR=0.18 [0.01-3.41]

3 months

Rand 2011 (n=65), RR=0.97 [0.21-4.45]

6 months

Tepe. 2010 (n=18), RR=0.20 [0.01-3.66]

9 months

Rand 2011                (n=43), RR=1.26 [0.43-3.73]

24 months

Randon 2010 (n=38), RR=1.38 [0.09-20.38]

24-48 months

Tepe 2010                (n=27), RR=1.39 [0.28-7.05]

Major

1 month

Bosiers 2009 (n=117), RR=0.95 [0.14-6.52]

2 months

Tepe 2010 (n=21), RR=0.91 [0.07-12.69]

3 months

Rand 2011 (n=65), RR=2.91 [0.32-26.53]

6 months

Tepe 2010 (n=18), RR=2.00 [0.22-18.33]

9 months

Rand 2011                (n=43), RR=3.16 [0.69-14.52]

12 months

Brodmann 2011 (n=54), no amputations

24 months

Randon 2010 (n=38), RR=2.06 [0.39-10.95]

24-48 months

Tepe 2010                (n=27), RR=0.93 [0.15-5.67]

Total

2 months

Tepe 2010 (n=21), RR=0.30 [0.04-2.46]

3 months

Rand 2011 (n=65), RR=1.45 [0.45-4.68]

6 months

Tepe 2010 (n=18), RR=0.67 [0.14-3.09]

9 months

Rand 2011                (n=43), RR=1.80 [0.85-3.84]

24 months

Randon 2010 (n=38), RR=1.83 [0.47-7.08]

24-48 months

Tepe 2010                (n=27), RR=1.16 [0.40                - 3.41]

 

Binary restenosis/TLR

Binary restenosis

2 months

Tepe 2010 (n=20), RR=0.68 [0.31        - 1.51]

6 months

Pooled effect (random effects model; n=111): RR [95% CI]= 1.69 [1.17-2.44]

Heterogeneity (I2): 0%

9 months

Rand 2011                (n=47), RR=0.69 [0.27                - 1.74]

TLR

2 months

Tepe 2010                (n=20), RR=0.82 [0.06                - 11.33]

3 months

Rand 2011                (n=65), RR=1.00 [0.06                - 15.99]

6 months

Pooled effect (random effects model; n=166): RR [95% CI] =1.38 [0.41-4.68]

Heterogeneity (I2): 37%

9 months

Rand 2011                (n=43), RR=1.47 [0.59 - 3.66]

               

Death

1 month

Bosiers 2009 (n=117), RR=0.95 [0.06-14.83]

3 months

Rand 2011                (n=73), RR=1.54 [0.40-5.96]

9 months

Rand 2011 (n=53), RR=1.21 [0.40-3.69]               

12 months

Brodmann 2011 (n=54), RR=0.79 [0.22-2.81]

24 months

Randon 2010 (n=38), RR=0.59 [0.18-1.94]

24-48 months

Tepe 2010 (n=27), RR=2.79 [0.33        - 23.53]

 

 

Comparison 2: DES-PTA

 

QoL

No results

 

Binary restenosis/TLR

Binary restenosis

2 months

Tepe 2010                (n=20), RR=0.14 [0.02                - 0.93]

6 months

Tepe 2010                (n=18), RR=0.40 [0.04                - 3.66]

12 months

Scheinert 2012 (n=141), RR=0.53 [0.32 - 0.90]

TLR

2 months

Tepe 2010                (n=20), RR=0.82 [0.06                - 11.33]

12 months

Scheinert 2012 (n=141), RR=0.60 [0.27 - 1.35]

 

Amputation

Minor

2 months

Tepe 2010 (n=21), RR=0.45 [0.05        - 4.28]

6 months

Tepe 2010 (n=19), RR=0.90 [0.16        - 5.13]

24-48 months

Tepe 2010 (n=27), RR=0.93 [0.15        - 5.67]

Major

2 months

Tepe 2010 (n=21), RR=0.91 [0.07        - 12.69]

6 months

Tepe 2010 (n=19), RR=0.90 [0.07        - 12.38]

24-48 months

Tepe 2010 (n=27), RR=0.46 [0.05        - 4.53]

Total

2 months

Tepe 2010 (n=21), RR=0.61 [0.13        - 2.92]

6 months

Tepe 2010 (n=19), RR=0.90 [0.24        - 3.38]

24 months

Scheinert 2012 (n=165), RR=0.69 [0.34 - 1.38]

24-48 months

Tepe 2010 (n=27), RR=0.70 [0.19        - 2.54]

 

Death

12 months

Scheinert 2012 (n=200), RR=0.85 [0.39 - 1.88]

24-48 months

Tepe 2010. (n=27), RR=0.93 [0.06 - 13.37]

 

 

Comparison 3: DEB-PTA

 

QoL

No results

 

Amputation

Minor

12 months

Liistro 2013 (n=133), RR= 0.91 [0.52. 1.59]

Major

12 months

Pooled effect (random effects model; n=471): RR [95% CI]= 1.65 [0.35. 7.76]

Heterogeneity (I2): 25%

Total

12 months

Liistro 2013 (n=133), RR= 0.86 [0.50. 1.50]

 

Binary restenosis/TLR

Binary restenosis

12 months

Pooled effect (random effects model; n=240): RR [95% CI]= 0.64 [0.21. 1.98]

Heterogeneity (I2): 91%

Occlusion rate

Zeller 2014 (n=92), RR= 0.71 [0.25. 2.06]

TLR

12 months

Pooled effect (random effects model; n=471): RR [95% CI]= 0.60 [0.29. 1.27]

Heterogeneity (I2): 69%

 

Death

12 months

Pooled effect (random effects model; n=470): RR [95% CI]= 1.34 [0.70. 2.57]

Heterogeneity (I2): 0%

 

Comparison 4: DES-BS

 

QoL

No results

 

Amputation

Minor

2 months

Tepe 2010 (n=22), RR=3.00 [0.14        - 66.53]

6 months

Tepe 2010 (n=19), RR=4.55 [0.25        - 83.70]

12 months

Rastan 2011 (n=125), RR=0.51 [0.05 - 5.46]

Rastan 2011† (n=52), RR=0.79 [0.05 - 12.01]

24-48 months

Tepe 2010                (n=28), RR=0.67 [0.13                - 3.40]

1016 days

Rastan 2012 (n=151), RR=0.20 [0.02 - 1.65]

Rastan 2012† (n=69), RR=0.27 [0.03 - 2.49]

Major

2 months

Tepe 2010 (n=22), RR=0.95 [0.07        - 13.41]

6 months

Tepe 2010 (n=19), RR=0.59 [0.06        - 5.48]

12 months

Rastan 2011 (n=125), RR=0.66 [0.06 - 7.05]

Rastan 2011† (n=52), RR=0.98 [0.06 - 14.81]

24-48 months

Tepe 2010                (n=28), RR=0.62 [0.06                - 6.07]

1016 days

Rastan 2012 (n=151), RR=0.39 [0.04 - 3.40]

Rastan 2012† (n=69), RR=0.37 [0.04 - 3.18]

Total

2 months

Tepe 2010 (n=22), RR=2.00 [0.21        - 18.98]

6 months

Tepe 2010 (n=19), RR=1.35 [0.29        - 6.34]

12 months

Rastan 2011 (n=125), RR=0.51 [0.10 - 2.67]

Rastan 2011† (n=52), RR=0.79 [0.12 - 5.21]

24-48 months

Tepe 2010                (n=28), RR=0.60 [0.18                - 2.04]

1016 days

Rastan 2012 (n=151), RR=0.22 [0.05 - 0.98]

Rastan 2012† (n=69), RR=0.23 [0.05 - 1.04]

 

Binary restenosis/TLR

Binary restenosis

2 months

Tepe 2010 (n=22). RR [95%BI]= 0.20 [0.03. 1.45]

6 months

Pooled effect (random effects model; n=200): RR [95% CI] =0.31 [0.17-0.56]

Heterogeneity (I2): 13%

12 months

Pooled effect (random effects model; n=121): RR [95% CI] =0.53 [0.29-0.94]

Heterogeneity (I2): 0%

TLR

2 months

Tepe 2010 (n=22), RR=1.00 [0.07. 14.05]

6 months

Falkowski 2009 (n=50), RR=0.21 [0.07. 0.65]

12 months

Rastan 2012 (n=125), RR=0.55 [0.22. 1.41]

 

Death

6 months

Rastan 2011 (n=161), RR=1.45 [0.62 - 3.35]

12 months

Rastan 2011 (n=161), RR=1.23 [0.59 - 2.54]

Rastan 2011† (n=75), RR=0.88 [0.38 - 2.04]

24-48 months

Tepe 2010 (n=28), RR=0.33 [0.04        - 2.83]

1016 days

Rastan 2012 (n=151), RR=0.93 [0.52 - 1.67]

Rastan 2012† (n=69), RR=0.82 [0.39 - 1.70]

 

Comparison 5: DEB-DES

 

Qol

No results

 

Amputation

Sibalis 2014 (n=50), RR= 0.50 [0.05, 5.17]

 

TLR

Sibalis 2014 (n=44), RR= 2.07 [0.99, 4.32]**

 

Reocclusion

Sibalis 2014 (n=44), RR= 0.79 [0.21, 2.90]

 

Death

6 months

Sibalis 2014 (n=50), RR= 0.67 [0.12, 3.65]

Abbreviations:

BTK= below the knee

BS= bare stent

CI=confidence interval

CLI= critical limb ischemia

DES= drug-eluting stent

DEB= drug-eluting balloon

QoL= quality of life

F=Fontaine classification

LLL=late lumen loss

PTA= balloon angioplasty; percutaneous transluminal angioplasty

Qol=Quality of life

Pts=patients

RF=Rutherford classification

RR=risk ratio

TLR= target lesion revascularisation

Yrs=years

 

 

*The studies Zeller 2014 and Fanelli 2014 were added to the table as a result of the update of the review Jens 2014 on February 2015.

 

** Results of this analysis are significant when odds ratio or mean difference are calculated. The results of the RR are not significant due to round up of numbers.

 

† Patients with Fontaine stage 3 and 4 only

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Brodmann, 2013

Congres abstract

Kitrou, 2014

Congres abstract, studie van Siablis (2014)

Scheinert, 2014

Congres abstract

Schulte, 2013

Congres abstract

Schulte, 2013

Congres abstract

Zeller, 2014

Congres abstract

Zolkin, 2011

Geen relevant vergelijking (PTA met bypass operatie)

 

Overige evidencetabellen afhankelijk van type uitgangsvraag.

Evidence_chart2_PAV

Overwegingen

Patiënten met KI hebben meestal stenosen en occlusies op meerdere niveaus, waardoor in sommige gevallen voor bypasschirurgie moet worden gekozen. Echter bij patienten met geisoleerde crurale afwijkingen, bijvoorbeeld bij diabetes, is een primaire endovasculaire behandeling een uitstekende keuze (Hinchliffe, 2015). Het gebruik van primaire stents of drug-eluting ballonnen in de crurale vaten bij patiënten met kritieke ischemie, heeft geen bewezen toegevoegde waarde voor de klinische uitkomst, maar is wel kosten verhogend. Voor een aantal niet klinische eindpunten, zoals totale restenose, binaire restenose van 50% of meer en patency worden er echter wel voordelen gerapporteerd. De studies die hiernaar hebben gekeken hebben meestal een kleine patiëntenpopulatie, een niet klinisch eindpunt, korte follow-up en industrie sponsoring en industrie datamanagement. Door niet primair DES of DEB te gebruiken wordt de patiënt echter niet suboptimaal behandeld. Van drug-eluting stents zijn geen nadelige effecten, anders dan die van BMS bekend. Een recente studie over DEB in de crurale vaten is voortijdig afgebroken in verband met een verhoogde kans op amputatie.

 

Er zijn geen studies die de kosteneffectiviteit hebben onderzocht. De absolute kosten van DES en DEB zijn hoger dan die voor PTA of een BS. Het is uit de studies niet duidelijk welke methode het meest effectief is.

 

Uit de patiëntenraadpleging blijkt dat patiënten behoefte hebben aan informatie over de behandelingen: over mogelijke complicaties en over het verwachte resultaat. Met name ook over de mogelijkheid dat een behandeling soms geen goed resultaat oplevert en over wat er mis kan gaan (de risico’s). Eerlijke informatie aan de patiënt maakt gedeelde besluitvorming mogelijk en bereidt de patiënt erop voor dat het resultaat soms kan tegenvallen.

 

Per behandelmogelijkheid is het gewenst dat de zorgverlener informatie over:

  • de effectiviteit/verwacht resultaat op korte en lange termijn;
  • mogelijke complicaties en bijwerkingen;
  • voor- en nadelen van de behandeling;
  • nazorg;
  • met wie contact opgenomen kan worden bij (spoedeisende) vragen tijdens en na kantooruren.

 

Informatie hierover is gewenst via verschillende kanalen: mondeling en schriftelijk, maar ook bijvoorbeeld via websites.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-08-2016

Laatst geautoriseerd : 05-08-2016

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en door het Zorginstituut Nederland (ZiNL).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beschrijft de optimale, tevens doelmatige zorg bij patiënten met chronisch arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit en ondersteunt de besluitvorming bij deze patiënten. Hierdoor kan ongewenste praktijkvariatie teruggedrongen worden. Tevens bevorderen richtlijnen de eenduidigheid, transparantie en toetsbaarheid van het handelen van vaatchirurgen en andere bij het zorgproces betrokken medische professionals en draagt daardoor bij aan verbetering van veiligheid van de zorg. Herziening van de richtlijn PAV past binnen de doelstelling om de groei van specialistische zorg voor PAV terug te dringen, zoals besproken in de Kwaliteits- en doelmatigheidsagenda medisch specialistische zorg 2014.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor zorgverleners die primair bij de behandeling van patiënten met PAV zijn betrokken: vaatchirurgen, interventieradiologen, vasculair internisten, specialisten ouderen geneeskunde, geriaters, huisartsen, praktijkondersteuners cardiovasculair risicomanagement, fysiotherapeuten, vasculaire verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants en vaatlaboranten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PAV.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. A.C. Vahl, voorzitter, vaatchirurg en klinisch epidemioloog, NVvH
  • Prof. dr. J.A.W. Teijink, vaatchirurg, NVvH
  • Dr. B.H.P. Elsman, vaatchirurg, NVvH
  • Prof. dr. J.A. Reekers, interventieradioloog, NVvR
  • Dr. H. Monajemi, internist, NIV
  • Dr. M.E.L. Bartelink, huisarts-epidemioloog, NHG
  • Drs. A. Auwerda, beleidsadviseur, De Hart&Vaatgroep
  • Dr. E. Rouwet, vaatchirurg, NVvH
  • Drs. H. Stokvis, klinisch geriater, NVKG

 

Meelezers:

  • Dr. A.T.A. Ronne Mairuhu, internist, NIV
  • Dr. H. Gijsbers, fysiotherapeut, KNGF
  • Prof. dr. W. Mali, interventieradioloog, NVvR
  • Dr. H. van Overhagen, interventieradioloog, NVvR

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut).

 

Overzicht van belangen

 

Financiële belangen

Overige belangen

Besluit

Vahl

geen

geen

 

Reekers

geen

geen

 

Bartelink

geen

geen

 

Teijink

geen

Oprichter en voorzitter ClaudicationNet, landelijk netwerk voor GLT en leefstijlbeinvloeding bij CI

Uitgesloten bij formulering van aanbeveling over conservatieve therapie

Elsman

geen

geen

 

Auwerda

geen

geen

 

Rouwet

geen

geen

 

Monajemi

geen

geen

 

Stokvis

geen

geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van De Hart&Vaatgroep in de werkgroep op te nemen. Er werd een focusgroep georganiseerd waarin door de werkgroep geformuleerde vragen werden gesteld en waarin gevraagd werd knelpunten in de zorg te benoemen. Voor meer draagvlak is vervolgens een enquête uitgezet door De Hart&Vaatgroep onder een grotere groep patiënten.  De uitkomsten van de focusgroep en enquête zijn meegenomen in de overwegingen en/of de aanbeveling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org/agree-ii), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (http://www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de diverse stakeholders tijdens en na een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden onder aanverwanten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse en prioritering zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de database van Guideline International Network, en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand internationaal gehanteerde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te  vinden in de risk of bias tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

 

Kosteneffectiviteitsanalyse

Parallel aan de richtlijnontwikkeling is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar studies waarin de kosteneffectiviteit van de behandeling wordt geëvalueerd door het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iMTA) in opdracht van het Zorginstituut Nederland. De resultaten die betrekking hebben op de aanbevelingen van de richtlijn zijn opgenomen in de richtlijn als additionele uitkomst. Dit is per vergelijking samengevat. Voor een overzicht van de gebruikte methoden voor het zoeken, selecteren en evalueren van de literatuur en voor een uitgebreid overzicht van de resultaten als mede de methodologische validiteit en toepasbaarheid, wordt verwezen naar het rapport wat als aanverwant product bij de richtlijn wordt gepubliceerd (Burgers, 2015). De uitkomstmaat kosteneffectiviteit is meegewogen bij het formuleren van de aanbevelingen.

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs (effecitiviteit en kosteneffectiviteit) en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling en audit

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Literatuur

  • Atkins D, Eccles M, Flottorp S, et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group. BMC Health Serv Res. 2004 22;4(1):38. PMID: 15615589
  • Everdingen JJE van, Dreesens DHH, Burgers JS, et al. Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2014.
  • Burgers LT, Luyendijk M, Poley MJ, Severens JL, Redekop WK. Systematic review of cost-effectiveness analyses of treatments of peripheral artery disease. Repport: iMTA. 2015

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.